最新18项医疗核心制度.doc

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1、荆州市中医医院十八项医疗质量安全核心制度2017年3月42十八项核心制度一、首诊负责制度二、三级查房制度三、重危、疑难病例讨论制度四、会诊、转诊制度五、急危重患者抢救制度六、手术分级管理与审批制度七、术前讨论制度八、死亡病例讨论制度九、查对制度十、病历书写制度十一、医师值班交接班制度十二、分级护理制度十三、新业务、新技术管理办法十四、“危急值”报告制度十五、抗菌药物临床应用分级管理制度十六、手术安全核查制度十七、临床用血安全管理制度十八、信息安全管理制度42一、首诊负责制度1、医院首诊负责制（1）凡来医院就诊病人，均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围

2、内的病人如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救。（2）属下列情况可以转诊：①非诊疗范围内的病人；②病人及家属或单位要求转院者；③病情确需要住院或留观，但因为医院无床位，若病情允许转运时，首诊医院的首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患者家属在病历及知情书上签字同意，并落实好接收医院后方可转院。2、医师首诊负责制（1）首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。（2）对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详

3、细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。（3）对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。（4）如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在

4、接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。（5）对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。（6）对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢

5、救，及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。42（7）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。（8）因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。42二、三级查房制度1、病区实行三级医师查房制，三线医师由副高以上职称人员担任，二线医师由主治医师以上职称人员担任。2、科主任和三线医师每周查房1—2次，二线医师每日查房一次，新入院病人24小时内要有二线医师查房，一线医师对所管病员每日至少查房二次。二线、三线医师查房，应有一线

6、医师、护士长和有关人员参加。对于新入院的一般病人须在1小时内查看并下达医嘱。3、值班医生交班前和接班后，要查房一次，对病人病情做到心中有数，危重病人要床头交接班。4、节假日上午管床医生必须对所管病人查房。5、对危重病员，一线医师和值班医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请二线和三线医师临时检查病员。6、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X线片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的一线医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，要认真记录上级医师查房意见。二线、三线医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示

7、。7、查房的内容：（1）三线医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。教学查房要求运用中医基础理论及有关现代医学知识对疑难病的发生、诊断与鉴别诊断、治疗原则和方法、疾病预后转归等进行分析，介绍国内外有关动态。（2）二线医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士