2016年优秀自制教具评选活动申报表.doc

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1、2016年中小学优秀自制教具评选活动作品申报表申请人单位全称：填表日期：年月日自制教具名称 制成日期 使用学科 制作人第一作者 性别 学历 从教专业 第二作者 性别 学历 从教专业 第三作者 性别 学历 从教专业 制作人联系方式 使用的主要材料及估价 外协项目及估价 自制教具介绍（特点、用途、制作方法、使用方法，并配图示说明，注明图题图号及相关的结构尺寸，可附页） 教学中的应用情况和效果 制作人所在单位意见    （盖章）年月日县（区）教育局意见    （盖章）年月日市级评选意见及结果     评选组长签名：年月日备注 2016年优秀自制教具评选活动幼儿园优秀自制玩教具参评作品申

2、报表作品名称：申报单位：申报者:作品类别：请在所选定的类别□内划“√”（每件作品只能申报一个作品类别）□运动类（YD）□科学类（KX）□建构类（JG）□语言阅读类（YUY）□美工类（MG）□表演类（BY）□角色类（JS）□益智类（YZ）□音乐类(YY)□其他类（QT）填表说明1．作品名称在一个展评作品名称下只能是一件玩教具或围绕某一具体教学内容的一组玩教具。2.申报单位申报单位应为第一作者所在幼儿园或学前教育机构。3．申报者申报者应是幼儿园教师或其他幼教工作者，可以以个人或多人合作的名义申报。多人合作作品应确定第一作者，其他为署名作者，总人数不得超过三人。作者姓名、次序和名称等各

3、种信息资料，一经上报不得更改，不能增加新成员。4.作品类别由申报者按照作品的应用领域在所列的10类中自行选择，每件作品只能申报一个作品类别。5．作品外形和结构用文字、图示、照片等方法介绍该作品的基本结构、整体造型、主要材料、外形尺寸。6．作品主要功能和特点介绍该作品适合领域、适用年龄、基本使用方法和主要作用。7．作品制作方法介绍该作品的制作过程，关键要领，可附图示说明。8．使用案例选择利用该作品有效开展教育和游戏活动、体现教育价值大、游戏功能强的典型活动案例。9．表格不够可另加附页。作品申报表申报单位概况园所名称办园类型地址邮编园所规模托班数小班数中班数大班数混龄班数负责人姓名电

4、话邮箱申报者概况第一作者姓名民族职称/职务学历性别年龄邮箱手机单位名称单位电话单位地址邮编第二作者姓名民族职称/职务学历性别年龄邮箱手机单位名称单位电话单位地址邮编第三作者姓名民族职称/职务学历性别年龄邮箱手机单位名称单位电话单位地址邮编作品外形和结构作品主要功能和特点作品制作方法使用案例申报者确认事宜本申报者对所申报材料的作者署名负责，同意主办单位根据需要公开、采用或出版所申报的材料。申报者签名：　　　　年　　月　　日　申报单位意见　　　　　　　　　　　　　　　　　单位盖章　　　　年　　月　　日　县（区）教育局意见县（区）教育局盖章　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

5、　备　注