最新心脏瓣膜病幻灯片.ppt

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1、心脏瓣膜病第三篇循环系统疾病第八章心脏瓣膜病（ValvularHeartDisease）雷寒学时数：2学时讲授目的和要求1.掌握二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病理生理、临床表现及诊断方法2.熟悉二尖瓣和主动脉瓣膜病变的病因、鉴别诊断、并发症、治疗原则及手术适应证3.了解瓣膜病的检查方法及治疗上的新进展风湿热（临床表现）发热、多汗心脏炎，为本病最重要的表现关节炎，为多发、游走和不对称性皮肤病变，环形红斑和皮下结节舞蹈病等血常规和血沉血清抗链球菌抗体心肌标记物其他检查风湿热（实验室检查）1.主要表现：心脏炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节2.次要表现：发热和关节痛、急性期反应物质增加、心

2、电图示PR间期延长风湿热（诊断标准）类风湿性关节炎心肌炎心包炎风湿热（鉴别诊断）一般处理控制链球菌感染抗风湿治疗防治并发症风湿热（治疗）二尖瓣狭窄（mitralstenosis，MS）病因1.风湿（>90％）2.其它：钙化/退行性变、先天性、结缔组织病（SLE、RA）、多发性骨髓瘤等均少见。病理二尖瓣开放受限，瓣口横断面积减少二尖瓣狭窄的类型瓣膜交界处，占30%瓣叶游离缘，占15%腱索，占10%以上部位的结合，占45%病理1.瓣叶弥漫性纤维化；2.交界处融合；3.腱索增厚融合；4.二尖瓣口开放受限。病理生理正常人的二尖瓣口面积为4～6cm2，当面积减少一半即对跨瓣血流产生影响，从而定义

3、为狭窄。（轻度＞1.5cm2，中度1～1.5cm2，重度＜1cm2。）测量跨瓣压差可判断二尖瓣狭窄程度，重度时跨瓣压差可达20mmHg。二尖瓣狭窄→左房压力增高→左房增大→肺动脉高压→右心室增大与右心衰竭病理生理二尖瓣面积减小（≤1cm²）跨瓣压差增高（≥20mmHg）左房压增高（≥25mmHg）肺静脉压增高肺毛压增高肺间质水肿劳力性呼吸困难持续左房压增高肺动脉高压右室后负荷增加右心衰左房增大附壁血栓、房颤病理生理临床表现（症状）1.呼吸困难劳力性呼吸困难→阵发性夜间呼吸困难和端坐呼吸→急性肺水肿2.咯血包括：①突然大量咯血（重度二狭）；②血性痰或痰中带血丝；③大量粉

4、红色泡沫状痰（急性肺水肿）；④肺梗死伴咯血3.咳嗽以夜间更明显4.声嘶扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经所致（一）“二尖瓣面容”（双颧绀红）临床表现（体征）（二）二尖瓣狭窄的心脏体征1.心尖搏动正常或不明显2.舒张期震颤3.心尖区可闻及S1亢进和开瓣音，提示前叶柔顺、活动度好4.心尖区有低调的隆隆样舒张中晚期杂音，局限，不传导临床表现（体征）临床表现（体征）（三）肺动脉高压的心脏体征1.P2亢进或分裂；2.GrahamSteel杂音：相对性肺动脉瓣关闭不全时，在胸骨左缘第2肋间闻及的舒张早期吹风样杂音。临床表现（体征）（四）右心室扩大的心脏体征右心室扩大伴相对性三尖瓣关闭不全时，三尖瓣区闻

5、及SM，吸气时增强。并发症一、心房颤动二、急性肺水肿三、血栓栓塞四、右心衰竭五、感染性心内膜炎六、肺部感染实验室检查（X线检查，正前位）双心房影，肺动脉段突出，呈梨形心脏，肺淤血。左房二尖瓣狭窄X线检查左心房增大胸骨左缘第3肋间心浊音界增大，使心腰消失，如梨形，称二尖瓣型心风心病二狭，瓣口面积1.2cm2实验室检查（X线检查，右前斜位）增大的左房压迫食管下段后移右室增大，使心前间隙缩小实验室检查（心电图）重度二狭可有“二尖瓣型P波”，P波宽度>0.12s，伴切迹，QRS波群示电轴右偏和右心室肥厚实验室检查（超声心动图）为明确和量化二尖瓣狭窄的可靠方法1.M型：二尖瓣城墙样改变（EF斜率降

6、低，A峰消失。2.二维：左房增大；二尖瓣瓣叶增厚粘连，开放受限；二尖瓣前叶“圆顶样改变”。3.多普勒：舒张期二尖瓣血流速度增快。M型见“城垛样”改变M型超声见城垛样改变及前后叶同向运动。1.二尖瓣黏连狭窄及气球样改变;2.主动脉瓣黏连狭窄;3.左房内云雾状影二维超声鱼口样改变，舒张期二尖瓣口面积1.1cm2用超声心动图评价MS的程度（正常二尖瓣面积：4~6cm²）轻度狭窄中度狭窄重度狭窄二尖瓣口面积（cm²）1.5~2.01.0~1.4<1.0平均跨瓣压差（mmHg）<1010~20>20诊断心尖区舒张中晚期隆隆样杂音胸部X线示左房增大超声心动图示二尖瓣病变鉴别诊断心尖区有隆隆样舒张期

7、杂音需鉴别：1.经二尖瓣口的血流增加：严重二尖瓣反流，大量左→右分流先心病等2.Austin－Flint杂音：见于严重主动脉瓣关闭不全3.左房黏液瘤：舒张期杂音随体位改变，其前有肿瘤扑落音一、一般治疗1.预防风湿热复发：一般应坚持至患者40岁甚至终身应用苄星青霉素120万u，每月肌注一次2.预防感染性心内膜炎3.无症状者避免剧烈体育活动，定期（6～12个月）复查一次4.有临床症状者对症处理1.大量咯血：坐位，镇静剂，利尿及降低肺静脉