异位妊娠的诊治-干预及补救措施

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异位妊娠的诊治、干预及补救措施上海天伦医院卢侠主任医师 异位妊娠的诊治、干预及补救措施异位妊娠(ectopicpregnancy)是指受精卵种植在正常子宫体腔内的后壁、前壁或侧壁正常受精卵种植部位以外的其他子宫部位和宫外的妊娠。宫外孕(extrauterinepregnancy)是指受精卵种植在子宫以外部位的妊娠。输卵管妊娠(tubalpregnancy)是指受精卵种植在输卵管内的妊娠。 异位妊娠的诊治、干预及补救措施持续性异位妊娠（persistentectopicpregnancy）对输卵管妊娠行保守性手术，若术中未完全清除胚囊，或残留有存活的滋养细胞而继续生长，致术后β-HCG不降或反而上升，称为持续性异位妊娠。重复性异位妊娠首次异位妊娠后，再次发生的异位妊娠 异位妊娠的诊治、干预及补救措施异位妊娠的常见部位输卵管妊娠:占90%以上,输卵管妊娠根据其发生部位又可分为间质部妊娠、峡部妊娠、壶腹部妊娠和伞部妊娠四种 异位妊娠的诊治、干预及补救措施特殊类型的异位妊娠输卵管残端妊娠宫颈妊娠卵巢妊娠腹腔妊娠宫内、宫外复合妊娠腹膜外妊娠阴道妊娠子宫肌层妊娠辅助生育技术后的异位妊娠重复性异位妊娠持续性异位妊娠异位妊娠中的滋养细胞疾病 异位妊娠的诊治、干预及补救措施其他罕见的异位妊娠子宫憩室妊娠子宫小囊妊娠子宫角妊娠残角或双角子宫的一角妊娠子宫切除后的异位妊娠腹膜后妊娠剖宫产后子宫瘢痕处妊娠多胎异位妊娠及异位多胎妊娠其他：如肝妊娠、脾妊娠等 异位妊娠的诊治、干预及补救措施复习异位妊娠的症状停经多为6-8周。20-30%无停经史。腹痛阴道流血晕厥与休克腹部包块 异位妊娠的诊治、干预及补救措施复习异位妊娠的体征一般情况贫血貌；休克征；体温腹部检查伪腹膜炎征；移动性浊音；可有包块盆腔检查后穹隆饱满或/及触痛；宫颈举痛或摇摆痛；子宫漂浮感；附件区包块 异位妊娠的诊治、干预及补救措施复习异位妊娠的诊断β-HCG测定超声检查后穹窿穿刺腹腔镜检查子宫内膜病理检查 异位妊娠的诊治、干预及补救措施异位妊娠的鉴别诊断与异常妊娠疾病的鉴别宫内妊娠流产，葡萄胎，绒毛膜上皮癌与停经、腹痛疾病的鉴别早孕合并黄体破裂，宫角妊娠，不全流产，难免流产，感染性流产与腹痛疾病的鉴别黄体破裂，卵巢囊肿蒂扭转，卵巢子宫内膜异位囊肿破裂，卵泡囊肿破裂，急性输卵管炎（含出血性输卵管炎），经血逆流，急性盆腔炎，痛经，急性阑尾炎，急性胃肠炎与盆腔包块疾病的鉴别卵巢囊肿，子宫肌瘤 异位妊娠的诊治、干预及补救措施腹腔镜检查术诊断输卵管妊娠的时机当疑为未破裂的输卵管妊娠而没有明确的腹腔内出血的体征时，腹腔镜检查术是有帮助的。假如病人情况稳定，腹腔镜检查可推迟在首次ß-HCG放免测定后48h进行，以便随访ß-HCG滴度。这段时间ß-HCG增长少于66%的病人，异位妊娠的发生率高，应密切随访；如果诊断性刮宫术没有发现妊娠产物，就有腹腔镜检查指征。诊断性腹腔镜检查显著缩短了诊断所需的时间，增加了显像的范围，因此减少了输卵管妊娠的临床误诊，使之低于4%。 异位妊娠的诊治、干预及补救措施期待疗法期待疗法是指对部分低危输卵管妊娠患者不进行任何特殊医疗手段干预，只密切动态地观察症状、体征、血ß-HCG水平、血孕酮水平、B超等变化，以等待其自然痊愈。宫内妊娠的自然淘汰率约占受孕数的75%，其中80%以上的受精卵或胚胎在自然凋亡过程中无临床症状。由于输卵管的内膜条件和肌壁血供远不如子宫，输卵管妊娠时胚胎着床部位不良，孕早期有更多的胚胎可因血供营养和激素支持不足而死亡，没有任何症状或症状轻微而自然吸收、消失。部分未破裂的输卵管妊娠也可能经历这一转归过程，不出现明显的临床表现而自行痊愈。 异位妊娠的诊治、干预及补救措施药物治疗的选择条件1.输卵管妊娠未破裂型或早期流产型，无明显腹痛和腹腔内出血征象，生命体征稳定。2.妊娠包块平均直径<4cm（甚至<5cm），（最好）无心管搏动。3.血ß-HCG水平<2000-3000U/L（甚至<5000U/L）。4.直肠子宫陷凹积液深度<3cm。5.血象及肝、肾功能正常。上述条件须每项符合，否则为药物治疗禁忌证。 异位妊娠的诊治、干预及补救措施药物治疗失败的原因在输卵管妊娠的药物治疗中，尽管适应证掌握正确，病例选择恰当，仍有5%~20%患者治疗失败，可能与下列因素有关。1.滋养细胞活力过强，血ß-HCG水平正处于快速上升阶段，虽然在用药前符合选择条件，但药物不能有效杀灭活力过强的滋养细胞，用药后血ß-HCG水平下降缓慢，甚至进行性升高，有的出现心管搏动，应及时改行手术治疗。2.血孕酮水平>10ug/L者，说明妊娠黄体功能较好，能提供足够水平的雌、孕激素来维持妊娠，这是药物治疗的不利因素。3.患者孕龄>60d，胎盘雏形形成，雌、孕激素水平进一步升高，胚胎活力增强，药物杀胚难以奏效。4.妊娠包块>5cm，说明病灶局部有出血并形成较大血肿，需行手术治疗。5.患者个体对细胞毒药物的耐受性差，药物毒性反应严重，不得不停止用药，放弃药物疗法。 异位妊娠的诊治、干预及补救措施腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的术式选择A腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的术式是选择保守性手术还是根治性手术，除了根据患者的病情和输卵管妊娠的部位来选择不同的术式外，还需在术中视输卵管局部损伤程度而定。输卵管未破裂或损伤程度轻，整条输卵管外形基本未变，则手术选择余地就较大，可以采取包括保守性及根治性手术在内的多种手术形式。但如输卵管局部损伤严重，破口较大，外形严重改变，估计输卵管功能丧失或合并有感染，则没有选择保守性手术的可能，而必须行输卵管切除术。 异位妊娠的诊治、干预及补救措施腹腔镜手术治疗输卵管妊娠的术式选择B患者安全与手术风险患方的生育要求患方的经济状况医务人员的技术水平医院的设备配置及血源的供给情况 异位妊娠的诊治、干预及补救措施异位妊娠的术后血HCG监测手术后48hβ-HCG水平下降不足65%的患者发生PEP的可能性较大;在第12天,如β-HCG仍未降到术前水平的10%以下时,提示可能发生PEP。血清β-HCG水平的高低与滋养细胞侵入输卵管壁的深度呈正相关;滋养细胞侵入输卵管壁的深度与停经时间、附件包块的大小无关。而药物治疗与保守手术治疗后β-HCG值的变化有明显差异。33.3%的患者药物治疗后β-HCG滴度呈下降趋势,60.0%的患者β-HCG滴度在药物治疗后的第3天,出现β-HCG值一过性升高现象,28.6%患者呈稳定不降的平台状。其中滴度下降者治疗全部成功。部分患者短期内β-HCG值一过性升高并不预示发生PEP,β-HCG持续不降比即刻下降者患PEP的风险更高。 异位妊娠的诊治、干预及补救措施各种治疗方法的持续性异位妊娠风险腹腔镜保守手术联合术中运用甲氨蝶呤治疗异位妊娠对预防持续性异位妊娠(PEP)较术后应用具有明显优势腹腔镜下行输卵管切开取胚术中应用垂体后叶素,能减少术中出血,缩短手术时间术后重复异位妊娠的发生率为12.59%,有流产史者>有盆腔炎史>有不孕史者;盆腔粘连及炎症等是术后重复性异位妊娠发生的主要原因,积极防治盆腔病变、严格的避孕措施和正确的手术治疗是防治重复性异位妊娠发生的重要手段腹腔镜保守手术治疗与药物保守治疗比较,具有术后恢复快,住院时间短,再次宫内妊娠率高的优点,值得临床推广与应用.异位妊娠合并失血性休克在积极有效抗休克同时,进行腹腔镜手术操作是安全可行的. 异位妊娠的诊治、干预及补救措施各种治疗方法对今后妊娠的影响在影响输卵管妊娠手术治疗后生育结局的因素中,宫内妊娠率腹腔镜手术明显优于开腹手术,保留输卵管的手术明显优于输卵管切除术,重复性异位妊娠率则是输卵管切除术低于保留输卵管手术。如患者没有引起输卵管妊娠的相关因素,则其生殖预后良好。保守性手术治疗输卵管妊娠对年轻而又希望生育的妇女保留生育功能有积极意义,特别对仅存一侧输卵管的妇女是保留生育功能的唯一希望。Bangsgaard报道在去除其他影响因素后,行保留输卵管的保守性手术的累积宫内妊娠率比输卵管切除术要高,分别是88.0%和66.0%。 异位妊娠的诊治、干预及补救措施各种治疗方法对今后妊娠的影响保守性手术并不增加重复性异位妊娠的危险性。输卵管保守手术成功的关键在于通过娴熟的手术技巧,术中充分止血,保持手术创面的湿润,缩短手术时间,避免手术的再损伤,认真对待对侧附件（保留健康的对侧附件,对侧输卵管有粘连,应分离,伞端闭锁者应做造口术）。后倾子宫行圆韧带缩短术成为前位,术后盆腔防粘连处理。王海英等认为在无不良病史无输卵管粘连的患者中,腹腔镜手术有利于保护其今后的生殖状态。 异位妊娠的诊治、干预及补救措施姚书忠等对424例输卵管妊娠患者经腹腔镜或剖腹手术治疗后患者生殖状况及其相关影响因素进行多重Logistic回归分析及χ2分析,提示盆腔炎、不孕、异位妊娠、输卵管手术、输卵管粘连、输卵管伞端闭锁是输卵管妊娠术后不孕及重复性异位妊娠的危险因素。积极预防盆腔病变,治疗不孕症是改善输卵管妊娠术后生殖状况的重要手段。MTX不增加自然流产率及胎儿畸形的发生,是安全的,药物非手术治疗与腔镜保守手术后生殖状态相似。 异位妊娠的诊治、干预及补救措施几种情况下的处理建议1肝肾功能异常减少和避免全身用药；手术中尽量“彻底”清除病灶；剥除黄体；药物的局部应用2病灶不明显全面探查；诊刮；局部用药；全身用药3术后β-HCG下降不满意MTX肌注；米非司酮口服；中药治疗；其他杀胚药；再次手术4术后β-HCG增高保守治疗；手术 自由讨论 谢谢各位参与！！！卢侠主任医师简介中山大学中山医学院、复旦大学上海医学院、上海交通大学医学院校友曾任上海市宝山区医学会理事，上海市虹口区医学会妇产科学组委员，中冶集团卫生系列高级职称评定委员会连续三届委员。