第7章+医疗保险与医疗保障体系(2)

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第七章医疗保险与医疗保障体系(2)北京中医药大学管理学院公共事业管理教学部 第三节医疗保险模式一、国家医疗保险模式二、社会医疗保险模式三、储蓄医疗保险模式四、商业医疗保险模式 第三节医疗保险模式医疗保险制度应达到两个目的一、保障人们基本的医疗需求共济互助二、控制医疗费用 第三节医疗保险模式一、国家医疗保险国家医疗保险也称为全民医疗保险，是指医疗保险资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将由税收形成的医疗保险基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保险享受对象看病时，基本上不需支付费用。 一、国家医疗保险我国的公费医疗，前苏联和东欧国家所实行的全免费医疗，以及英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等国家所实行的资本主义福利型的全民医疗保险制度都属于此类。 特点：(1)保险基金主要来自国家财政拨款；(2)保险的覆盖面较广，一般能覆盖全体公民；(3)医疗机构主要为国家所有，并为大多数公民提供所需要的医疗服务(个体开业仅覆盖极少数人口)； 特点：(4)公民普遍享有免费的综合医疗服务；(5)医疗资源配置、医疗服务价格由国家计划制定，对医疗费用的控制较强。 优点：(1)较好的普遍性与公平性；(2)费用控制较好。 缺点：(1)服务效率低下；(2)需求过量；(3)筹资模式单一。 改革——以英国为例(1)建立内部市场，分离管理机构和服务机构；(2)发展全科医生持有者；(3)利用合同购买卫生保健服务；(4)建立自我管理的医院联合体； 第三节医疗保险模式二、社会医疗保险社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施，由雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，建立医疗保险基金，用于为雇员支付医疗费用的一种医疗保险制度。 特点：(1)由国家通过立法强制实施；(2)强调劳动者个人在医疗保险方面的责任，保险基金由国家、雇主和劳动者共同负担；(3)劳动者享受医疗保险的权利与医疗保险缴费义务相联系；(4)保险基金实行社会统筹，互助共济； 特点：(5)实行“现收现付”为主，基金管理的基本原则是“以支定筹、以收定付、当年收支平衡”，一般没有积累；(6)医疗保险一般由中介组织实施，政府对其实施宏观监督和管理，个人与医疗机构之间基本上没有现金交易。 优点：⑴增加了医疗保险资金的筹资渠道，减轻财政压力；⑵重视医疗保险中权利与义务的密切联系，有利于强化自我保障意识，体现效率原则；⑶可以在一定程度上实现个人收入的横向转移，体现社会公平原则。⑷切断现金流，有效抑制诱导消费。 缺点：①以现收现付方式筹集基金，基金没有积累，无法解决医疗费用负担的“代际转移”问题②因为主要实行第三方付费，医患双方缺乏费用意识，往往导致不合理费用的增加，医疗费用上涨过快。 改革：1、总额预算封顶，实行DRGs；2、医疗费用分担方面的措施；①扩大缴费基数②取消不应由医疗保险支出的项目③提高起付线标准④建立以家庭医生为中心的护理模式 第三节医疗保险模式三、储蓄医疗保险储蓄医疗保险模式是国家通过立法，强制劳动或劳资双方缴费，以雇员的名义建立保健储蓄账户，用于支付个人及家庭成员的医疗费用的一种医疗保险模式。以新加坡为典型代表。 特点：1、强制性。2、没有社会统筹，自我保障模式。3、对储蓄金的管理规定。 优点：1、个人责任感。2、解决费用负担的代际转移问题，有效控制费用的增长。 缺点：共济特点体现较少，大病风险的保障仍存在问题。 构成：1、保健储蓄计划个人帐户，工资总额的6%-8%，可继承，用来支付住院费用与高额门诊费用；2、健保双全计划大病统筹，不同年龄保费不同，用来支付巨额医疗费用；3、保健基金计划利用保健基金的利息进行医疗救助，对象是贫穷的居民； 值得学习的地方：⑴患者自付比例据病床不同而不同；⑵把公立机构划分为两个医疗集团；⑶卫生部有补贴的义务，但各集团有服务数量与服务质量的义务；⑷对预约时间与候诊时间的规定；⑸收入总量控制。 经验和启迪：⑴地域小，经济水平高，社会背景好，这种方式的医疗保险较好推行；⑵保证公平，同时兼顾效率；⑶三层防线，不仅解决老年医疗保险问题，也解决了大病问题与穷人医疗问题；⑷引入内部竞争，提高服务水平。 第三节医疗保险模式四、商业医疗保险模式商业医疗保险模式是将医疗保险作为一种特殊商品，由私营机构按市场法则自由经营的一种医疗保险模式。其筹资不是强制性的，而是由投保人自愿选择保险项目，并自愿交纳相应的医疗保险费，故也称之为自愿保险。 特点：⑴自愿投保，共同分担疾病风险；⑵市场需求不同产生不同险种；⑶契约关系；⑷以营利为目的； 优点：满足不同层次需求促使保险机构展开竞争提高卫生资源分配效率及卫生服务提供的效率 缺点：⑴医患双方信息不对称⑵社会公平性较差⑶以营利为目的，出现风险选择⑷不同人群享有的保障程度差别较大⑸费用上涨过快