社区居民伤害个案调查表

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1、社区居民伤害个案调查表国标码口口口口口口病例编码口口口口1.一般情况1.1姓名：家长姓名：1.2性别（1）男（2）女口1.3出生日期：年月日1.4户籍（1）常住（2）暂住（满一年）口1.5家庭住址：省市县区（乡镇）街道（行政村）居委会（自然村）1.6民族（1）汉族（2）满族（3）蒙古族（4）回族（5）藏族（6）苗族（7）壮族（8）维吾尔族（9）其他口1.7婚姻状况（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶口1.8文化程度（1）大学及以上（2）大中专（3）高中（4）初中（5）小学（6）文盲口2.意外伤

2、害情况2.1车祸（车辆伤）2.1.1车辆种类（1）汽车（2）自行车（3）摩托车（4）其他车辆口2.1.2次数：口2.1.3是否到医院诊治或在家中休息（1）是（2）否口2.1.4伤害程度（1）轻伤（2）中度伤（3）重伤（4）致残口2.2中毒2.2.1原因（1）吃不洁、变质食物（2）服药过量（3）吃错药（4）农药中毒（5）误服鼠药（6）煤气中毒（7）从事有害作业（8）其他口2.2.2地点（1）家中（2）单位（3）其他地点口2.2.3次数：口2.2.4是否到医院诊治或在家休息（1）是（2）否口2.2.5

3、伤害程度（1）轻度中毒（2）中度中毒（3）重度中毒（4）致残口2.3跌落伤2.3.1原因（1）骑车（2）玩耍（3）走路（4）体育运动（5）上下楼（6）被绊倒（7）高空作业（8）其他口2.3.2形式（1）自伤（2）他伤口2.3.3地点（1）家中（2）单位（3）其他地方口2.3.4部位（1）上肢（2）下肢（3）头面部（4）躯干口2.3.5次数：口2.3.6是否到医院诊治或在家中休息（1）是（2）否口2.3.7伤害程度（1）轻伤（2）中度伤（3）重伤（4）致残口2.4烧烫伤2.4.1原因（1）开水（2）

4、饭食（3）火灾（4）洗澡烫伤（5）爆炸（6）其他口2.4.2次数：口2.4.3部位（1）上肢（2）下肢（3）头面部（4）躯干口2.4.4是否到医院诊治或在家中休息（1）是（2）否口2.4.5伤害程度（1）I度烧伤（2）Ⅱ度烧伤（3）Ⅲ度烧伤（4）致残口2.5钝/锐器伤（刀割伤、砸伤、挤压伤）2.5.1原因（1）打架（2）玩耍（3）劳动（4）家务（5）运动（6）被打劫口22.5.2部位（1）上肢（2）下肢（3）头面部（4）躯干口2.5.3是否到医院诊治或在家中休息（1）是（2）否口2.5.4伤害程度

5、（1）I度伤（2）Ⅱ度伤（3）Ⅲ度伤（4）致残口2.6电击伤2.6.1原因（1）触摸电器（2）雷电击伤（3）其他口2.6.2次数：口2.6.3是否到医院诊治或在家中休息（1）是（2）否口2.6.4伤害程度（1）I度伤（2）Ⅱ度伤（3）Ⅲ度伤（4）致残口2.7动物/昆虫咬伤2.7.1动物/昆虫（1）狗（2）猫（3）鼠（4）蛇（5）蝎子（6）其他动物（7）蜜蜂口2.7.2次数：口2.7.3地点（1）家中（2）单位（3）其他地方口2.7.4是否到医院诊治或在家中休息（1）是（2）否口2.7.5伤害程度（

6、1）轻伤（2）中度伤（3）重伤（4）致残口2.8溺水／2.8.1原因（1）游泳（2）失足落水（3）洗东西（4）被推下水（5）自杀（6）救人（7）水上交通事放（8）其他口2.8.2次数：口2.8.3地点（1）游泳池（2）海滩（3）排水沟（4）江河湖泊（5）池塘（6）井（7）浴缸（8）储水池（9）其他口2.8.4转归情况（1）痊愈（2）致残（3）死亡口2.9自杀2.9.1原因（1）失恋（2）失业（3）失学（4）与人生气（5）家庭变故（6）夫妻争吵（7）工作压力（8）陷人经济困境（9）精神失常口2.9.

7、2次数：2.9.3医院救治结果（1）痊愈（2）致残（3）死亡口2.10他杀2.10.1原因（1）被谋杀（2）被陷害（3）误杀口2.10.2医院救治结果（1）痊愈（2）致残（3）死亡口3.小结：调查者单位：调查者：审查者：调查时间：年月日2