基本医疗保险关系转移接续申请表

《基本医疗保险关系转移接续申请表》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在应用文档-天天文库。

1、基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：冀石家庄第号单位医保编码:参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话户籍地址户籍类型①□居民□农业□非农业原参保地经办机构联系地址邮政编码③原参保地经办机构名称原参保地经办机构行政区划代码②现就业地工作单位(盖章)现参加的医疗保险类型□职工医保□居民医保□其他（请说明）代办人员信息（若本人办理，则不需填写）姓名与参保人关系联系电话联系地址邮政编码申请人（或代办人）（签字）：申请时间：年月日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。②根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填

2、写。③邮政编码:填写原参保地经办机构的邮政编码。2