关于开展全市农村留守儿童结对帮扶活动的实施方案

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1、附件1：一、留守儿童个人基本情况了解表填报单位（章）填报人：2016年月日留守儿童姓名性别出生年月身份证号码家庭常住地户籍所在地　　　　　　联系号码就读学校、年级、班级是否寄宿生是否中午在学校就餐是否落实帮扶措施　　　　　所在学校类别村小乡镇中心学校县城普通学校县城实验学校其他（注明）　　　　　　学习情况成绩优秀良好一般差　　　　　　健康状况健康重大疾病特殊疾病残疾等级其他　　　　　监护情况祖父母外祖父母亲友照顾代理家长其他　　　　　困难类别（可兼选）经济困难学习困难亲情缺失心理健康行为习惯　　　　　帮扶情况（可兼选）经济资助学习辅导社会妈妈监护村（居）党员干部其他志愿者帮扶　　

2、　　　—6—附件2：二、留守儿童家庭情况了解表填报单位（章）填报人：2016年月日家庭成员姓名年龄身份证号码健康情况学历何种职业就业详细地点年收入（元）户籍所在地现常住详细地址联系电话留守儿童∕∕∕∕父亲母亲其他主要成员祖父祖母外祖父外祖母是否单亲父母离异一方出走一方死亡一方失踪是否孤儿是否服刑人员子女其他—6—附件3：三、结对帮扶情况登记表学校（章）填报人：2016年月日留守儿童结对帮扶教师姓名年龄性别就读学校、年级、班级联系电话姓名年龄性别所在学校及职务联系电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

3、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　—6—附件4：四、留守儿童关爱工作情况了解表县（市、区）学校（幼儿园）主要负责人姓名职务电话号码关爱工作分管负责人姓名职务电话号码关爱专兼职工作人员数量（名）性别构成男（名）女（名）人员构成教师（名）党员干部（名）志愿者（名）其他（名）年龄构成20-30岁（名）30-40岁（名）40-50岁（名）50-60岁（名）关爱活动场所名称面积（平方米）设施设备名称数量关爱活动场所内图书（册）设施设备、图书合计总价（万元）共有留守儿童（名）已结成帮扶（对）—6—附件5：五、留守儿童基本情况汇总表县（市、区）乡（镇）

4、街道填报人：2016年月日留守儿童姓名性别出生年月身份证号码家庭常住地户籍所在地现监护人联系号码家庭年收入（元）就读学校、年级、班级是否寄宿生是否中午在学校就餐学习情况健康状况监护情况困难类别（可兼选）帮扶情况（可兼选）优秀良好一般差健康重大疾病特殊疾病残疾等级祖父母外祖父母亲友照顾代理家长经济困难学习困难亲情缺失心理健康行为习惯未落实帮扶经济资助学习辅导社会妈妈监护村居党员干部志愿者帮扶　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

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7、　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　—6—附件6：六、留守儿童关爱工作情况统计表县（市、区）学校（幼儿园）填报人：2016年月日学校留守儿童情况（名）已结成帮扶（对）志愿者性别构成（名）志愿者年龄构成（名）志愿者职业构成（名）关爱活动场所面积（m²）设施设备数量关爱活动场所图书（册）设施设备、图书合计总价（万元）幼儿园小学初中单亲外出双亲外出单亲家庭孤儿服刑人员子女男女20-30岁30-40岁40-50岁50-60岁教师党员干部志愿者其他合计—6—