中医住院病案首页质控考核细则

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中医住院病案首页质控考核细则（2017年版）一、病案信息完整性（100分）项目与分值必填项条件必填项分值基本信息（18.5分）个人信息 （15.5分） 医疗机构是0.5组织机构代码是0.5医疗付费方式是0.5住院次数是（多次出入院病案号唯一）0.5病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄是（≥1岁）0.5月龄是（＜1岁）国籍是0.5新生儿出生体重是（出生<28天）0.5新生儿入院体重是（出生<28天）出生地是0.5籍贯是0.5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0.5婚姻状况代码是0.5现住址是0.5电话号码是1现住址邮编是0.5户口地址是0.5户口地址邮编是0.5工作单位及地址是0.5工作单位电话是0.5工作单位邮编是0.5联系信息 （3分） 联系人姓名是1与患者的关系代码是0.5联系人地址是0.5电话号码是15 诊疗信息（53分）住院情况 （9.5分） 入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1转科科别是（有转科）0.5出院日期时间是1出院科别是1出院病房是1实际住院天数是1门急诊诊断 （4分）门急诊中医诊断名称是1门急诊中医诊断编码是1门急诊西医诊断名称是1门急诊西医诊断编码是1中医诊疗 （7分） 实施临床路径是1使用医疗机构中药制剂是1.5中医诊疗设备是1.5中医诊疗技术是1.5辨证施护是1.5出院诊断 （14.5分）西医诊断 （3分）疾病名称是1疾病编码是1入院病情是1中医诊断 （9分）中医主病名称是2中医主病编码是2中医主证名称是2中医主证编码是2入院病情是1损伤中毒（1分）外部原因是（主要诊断为损伤或中毒）0.5疾病编码0.5病理诊断（1.5分）病理诊断名称是（送病理检查）0.5病理诊断编码0.5病理号0.5手术与操作（5分）主要手术操作 （5分）手术/操作代码1⒈是（有手术操作）0.5手术/操作名称1⒉0.55 有多条手术操作时正确选择主要手术操作手术/操作日期时间0.5手术级别0.5手术者签名0.5Ⅰ助签名是（手术操作有助手）0.5Ⅱ助签名0.5手术切口愈合等级0.5麻醉方式是（手术操作有麻醉）0.5麻醉医师签名0.5诊疗信息（53分）其他（7分）药物过敏 （1.5分）有无药物过敏　是1过敏药物是（有药物过敏）0.5尸检（0.5分）死亡患者尸检是（住院死亡）0.5血型输血反应 （1分）ABO血型代码是（住院输血）0.5RhD血型代码0.5离院方式 （1.5分）离院方式是1拟接受医疗机构名称是（有明确接受医疗机构）0.5再住院计划 （1.5分）出院31天内再住院标志是1出院31天内再住院目的是（有再住院计划）0.5颅脑损伤昏迷 （1分）入院前昏迷时间是（颅脑损伤昏迷）0.5入院后昏迷时间0.5签名 （6分）科主任签名是三级医院可由病区负责医师代签1主任（副主任）医师签名是1主治医师签名是1住院医师签名是1责任护士签名是1编码员签名是1费用信息（28.5分）住院费用（元） (2分）住院总费用（元）是1自付费用是1综合医疗服务类 (4分）一般医疗服务费是0.5中医辩证论治费是1中医辨证论治会诊费是1一般治疗操作费是0.5护理费是0.55 其他费用是0.5诊断类 (2分）病理诊断费是0.5实验室诊断费是0.5影像学诊断费是0.5临床诊断项目费是0.5治疗类 (2.5分）非手术治疗项目费是0.5临床物理治疗费是0.5手术治疗费是0.5麻醉费是0.5手术费是0.5康复类(0.5分）康复费是0.5中医类 （中医和民族医医疗服务） (8分）中医诊断费是1   费用信息（28.5分）中医治疗费是2中医外治费是0.5中医骨伤治疗费是0.5针刺与灸法治疗费是0.5中医推拿治疗费是0.5中医肛肠治疗费是0.5中医特殊治疗费是0.5中医其他治疗费是1中药特殊调配加工费是0.5辨证施膳费是0.5西药类 (1分）西药费是0.5抗菌药物费用是0.5中药类 (4分）中成药费是1医疗机构中药制剂费是1中草药费是2血液和血液制品类 (2.5分）血费是0.5白蛋白类制品费是0.5球蛋白类制品费是0.5凝血因子类制品费是0.5细胞因子类制品费是0.5耗材类 (1.5分）检查用一次性医用材料费是0.5治疗用一次性医用材料费是0.5是0.55 手术用一次性医用材料费其他类(0.5分）其他费是0.5100注：必填栏不能为空项，费用没有可填写内容时填写“0”，其他项无可填写内容时填写“-”二、逻辑性校验指标出生日期>=入院日期出院日期>=入院日期住院天数=(出院日期-入院日期),且>=1入院日期=<手术日期<=出院日期血费>0时，RH非空；出院情况=4死亡的，尸检非空且值域范围：1-2；总费用=（1）+（2）+（3）+……+（26）住院天数>1,(1)一般医疗服务费>0;住院天数>1,(3)护理费>0;（10）手术治疗费>0时，手术编码非空；麻醉方式>0时，麻醉费>0；手术治疗费>=麻醉费+手术费治疗类别为‘1或2’且住院天数>1时，(12)中医诊断+(13)中医治疗+(14)中医其他>0治疗类别为‘1或2’且住院天数>1时，(13)中医治疗+（16）中成药费+（17）中草药费>0住院天数>1,（23）检查用一次性医用材料费+（24）治疗用一次性医用材料费+（25）手术用一次性医用材料费>0住院天数>1,（26）其他类<总费用治疗类别为‘1或2’时，疾病编码-中医主病。或治疗类别为‘3’时，疾病编码-西医主要诊断治疗类别为‘1或2’时，入院病情-中医主病。或治疗类别为‘3’时，入院病情-西医主要诊断治疗类别为‘1或2’时，出院情况-中医主病。或治疗类别为‘3’时，出院情况-西医主要诊断治疗类别为‘1或2’时，门（急）诊疾病编码-中医诊断。或治疗类别为‘3’时，门（急）诊疾病编码-西诊诊断（入院日期-出生日期<2天且入院途径为‘9’且新生儿入院体重不为空的除外）5