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《迟莉丽教授辨治脾胃病学术思想和临床经验研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
位代码：１０４４１分类号：单２００９巧２６号：密级：学？？．７ｊ二’隊０山系中度紅葦、麵、±学位巧义、＾等中文题目：返莉丽教授辨治脾胃病学术思想和临床经验研究ｃＴｈｏｕｇｈｔａｎｄＣＭｎｃａｌ項文题目：ＴｈｅＲｅｓｅａｒｃｈｏｆＡｃａｄｅｍｉｉ＾ＳｔｏｍａｃｈＤｅｎｃｅｏｎＳｐｉｓｅａｓｅｓｒｌｅｅｎｋＥｘｐｅｉＰｒｏｆｅｓｓｏｒＣｈｉｌｉｂｙｉＬ申请人姓名王髓入学年月２００９年０９月学科专业中医内科学指导教师迟莉丽、学位类型临巧侯葦专Ｉｋ学位２０１６年５月２０曰 原创性声明本人郑垂声明：所北交的学位论义，是在巧师的巧皆Ｋ独立亢成的，义中除注明引用的内容外，不包含化何其化以经发表的科研成果。对木义削究做出重要贡献省，均己在文中切明确方式灰明。本产明的巧律责任完全山自己承担。。、玉／合ｔ批论文作巧签名王脈导帅籍ｌｌ秦写品ｉｌ关于学位论文使用授权的声明本人先念了解山东中辰药人学有关保留使用学位论义的规定，巧廬学校保掛或向国家缸关部口化构送交论文的复印件和１１１子版，允许被这閒和借闊。本人授权山东中医药大学可１＞１：＾将本学位论义的全部或部分内容编入巧关数据库进行检索，巧采、用影印或缩印其他担印弔段保存和汇编本学论。位义（密论义后）保在解密应遵守化规定（／｜！－。八、ｇ心Ｊ论文作籍名Ｌ＾导师簽＾：三者）｜］朋＾＾＾ 提要目的：中医药的继承和发展都离不开名中医。迟莉丽教授医理精湛，学识渊博，中西医贯通，师承全国名老中医隗继武教授，本文通过对迟莉丽教授学术专著、论文等资料的整理，研究迟莉丽教授辨治脾胃病的学术思想、临床经验，使迟莉丽教授的宝贵学术经验得以更好的继承和发扬，以提高治疗脾胃病的临床疗效。方法：收集迟莉丽教授从2014-4至2015-12月份的门诊病历及病房病历，迟教授学术专著、论文，并分析整理，撰写研究论文，从以下三方面总结研究:1.迟莉丽教授的学术思想包括辨证思路及治疗大法两部分2.迟莉丽教授的临床经验包括胃病、肠病两部分3.用药特点。结果：1.她在辨证方面强调遵循三大基本原则，即中西医结合、三因治宜、辨病求因。迟莉丽教授对舌诊的造诣颇深，认为病浅者辨苔，病深者辨舌，本研究深入总结了她辨舌诊病的经验。迟教授善从情志方面诊治疾病，重视从肝脾和肝胃论治，并阐发内经中“二阳之病发心脾”之论，治当宁心安神，阐发“诸气膹郁,皆属于肺”之论，当滋肺阴，宣肺气以畅情志之法。她精研六郁的症治之法。脾病从湿论治，倡导三焦同治，喜用芳香轻灵。2.在临床经验方面，迟师认为脾脏的病理特点是“阳气不足，阴气有余”，故脾病多虚、多寒。胃腑的病理特点是“阳常有余，阴常不足”，胃病多实、多热，论治胃病时尤重“胃阴、脾阳”的固护，她善用和法，认为脾胃是寒热虚实错杂证的易发脏腑。重视辨病与辨证相结合，辨证的基础上处处体现辨病用药的特色。治疗肠病方面，对于肠易激综合征，当以抑木扶土，自拟理肠饮加减疗效颇佳。对于功能性便秘，迟莉丽教授以阴阳为纲，以虚实为本，详辨阴凝还是阳结，重视增液及通腑。辨治溃疡性结肠炎，她认为“虚”、“毒”、“瘀”为的病机关键，其中脾气亏虚为发病之本、湿热痰毒为发病之标、气滞血瘀贯穿疾病始终，内疡痈脓的形成为局部病理变化，总结出三期论治的理论，发作期急则治标，以清利湿热毒瘀为主，缓解期标本兼治，健脾与清利湿热毒瘀同施，缓解期多见脾肾两虚，瘀阻肠络，治当补益脾肾，兼清余邪， 通络活血。3.用药方面，迟教授用药不求新奇，平淡中常显佳效，无论药味、药量皆斟酌妥帖，丝丝入扣。她善用甘润濡养，慎用燥烈之品，以芳香轻灵为主，避免重伐沉降等。本文总结分析其善用药对10余组。结论：迟教授珍贵的学术思想和丰富床经验，值得我们去继承和深入探研。关键词：迟莉丽教授；学术思想；临床经验；研究 TheResearchofAcademicThoughtandClinicalExperienceonSpleen-StomachDiseasesTreatedbyProfessorChiLiliSpeciality:internalmedicineoftraditionalChinesemedicine;Author:WangLuTutor:ChiLiliAbstractObjective:TheinheritanceanddevelopmentoftraditionalChinesemedicinecannotbeseparatedfromThefamousChinesemedicineclinicians.ProfessorChiLilihassuperbmedicineknowledge,andpracticeddiligently.sheisproficientintraditionalChinesemedicineandWesternmedicine.ShelearnfromprofessorWeiJiwu,whoisanolddoctoroftraditionalChinesemedicine.Basedontheacademicmonographs,papersandotherdatacollationofProfessorChiChiLili,thepaperstudyheracademicthought,clinicalexperience,tobetterinheritandcarryforwardvaluableacademicexperienceofProfessorChiLili.Methods:Bycollectingoutpatientandwardmedicalrecordsfrom2014-6to2015-12andheracademicmonographs,papers,thepurposeofthepaperistosummingupherdiagnosisandtreatmentexperience.academicthoughtsandherbalprescriptiondruglaws.BasedonProfessorChiLilicardrecords,academicthoughts.Thestudysummarizes:1.theacademicthoughtsofProfessorChiLili,includingwaysofdiagnosisandtreatmentofDafa;2ProfessorChiLili'sclinicalexperienceincludingstomachdisease,boweldisease.3.Summaryofthecharacteristicsofdrug.Results:1.ProfessorChiLiliattachesgreatimportancetotheorycombiningwithpractice,emphasizingthescientificsystemofTCMdiagnosisthinkinganddiagnosisshestressedfollowthreebasicprinciples,namelythecombinationofChineseandwesternmedicine,asappropriate,fordisease. ProfessorChiLiliquitedeepattainmentsoftonguediagnosis,thinkillbeshallowmoss,distinguishesthetonguediseasedeep,thisstudyfurthersummarizestheexperienceshedistinguishestheappealofthetongue.Lateprofessorgoodtreatmentfromtheaspectsofmoderndiseases,payattentiontotheliverandspleenandliverstomachdifferentiation,andelucidatestheCanonof"theoryofdisease,casesofYang",whenspleencalmingnerves,exposition"allgasdepression,arebelongtolung"theory,whenziYin,lungxuanlungqitochangofmodernlaw.Shelappingsixofdepressivedisordercuremethod.Spleendiseasefromthewettreatment,advocatingthesanjiao(tripleenergizer)pathogenesis,pleasedwithfragrantlightspirit.2.Inthetreatmentofspleenandstomachdisease,especiallyheavy"stomachYin,spleenYang"solidshield,herweightandmethod,inaword,attachimportancetotheactualsituationwasnotpathogenesis,attachimportancetothecombinationofdiseaseandsyndromedifferentiation,reflecteverywherediseaseonthebasisofdialecticalcharacteristicofmedicine.Boweldisease,treatmentforirritablebowelsyndrome,whentreatedfromliverandspleen,thelateprofessorthinkthatchangeistheprimarypathogenesis,whenthewoodupsoilsuppression.Forfunctionalconstipation,professorChiLiLiwithYinandYang,withtheactualsituationforthis,detaileddistinguishingYincoagulationorYangknot,valueincreasefluidandinnerparts.Treatingulcerativecolitis,shethinksthat"virtual","poison","bloodstasis"isthekey,thepathogenesisofthespleendeficiencyisthefoundationofthedisease,dampandhotsputumpoisonfortheonsetofstandard,qiandbloodstasisthroughoutthecourseofthediseasewithinthepyogenicabscessformationofpusaslocalpathologicalchanges,summarizesthetheoryofthethirdphaseofdifferentiation,episodeswilltaketemporary,giveprioritytowithqing,hotandhumidpoisonandbloodstasis,remissionseverely,spleenwithclear,hotandhumidpoisonandbloodstasis,remissionseemoretwovirtualspleenandkidney,bloodstasis resistancebowel,whenbenefitspleenandkidney,andyuqing,t2dmwithblood.3.Thedruguse,hermedicationisnotnovel,butisoftenshowbettereffect,considerappropriateforbothingredients,dosage,interesting.Sheismulti-purposepleasantembellishmoisten,carefuldry,totaste,giveprioritytowithfragrantlightspirit,avoidheavycuttingsubsidenceetc.Thispapersummarizesthegoodmedicineformorethan10groups.Conclusion:Itisworthforustoinheritandcontinuetoexploreherrichacademicideasandvaluableclinicalexperience.Keywords:ProfessorChiLili;academicthought;clinicalexperience;research 目录引言.................................................................1正文...................................................................21.学术思想.............................................................21.1辨证思路............................................................21.1.1科学系统的中医临床思维............................................21.1.2重视舌诊病浅者辨苔，病深者辨舌..................................31.2治疗大法............................................................81.2.1四时百病胃气为本...............................................81.2.2补脾养胃主之以甘...............................................91.2.3重视情志致病疏肝和胃健脾，勿忘宁心安神..........................91.2.4保胃气存津液...................................................141.2.5治重和法“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”.....................161.2.6治重通法“利其血气令其调和”..................................181.2.7重视六郁“一有拂郁百病生焉”...................................191.2.8祛湿有道化湿醒脾，治当三焦同治，重视芳香轻灵..................232.迟莉丽教授临床经验..................................................282.1迟莉丽教授论治胃病的经验...........................................282.1.1治重脾阳与胃阴...................................................282.1.2重视寒热虚实错杂病机.............................................292.1.3辨病用药.........................................................302.2迟莉丽教授论治肠病的经验...........................................322.2.1肠易激综合征与情志关系密切，治从肝脾............................322.2.2功能性便秘首辨阴阳虚实........................................332.2.3溃疡性结肠炎治从“虚”、“毒”、“瘀”理论......................363.用药特点............................................................393.1用药不求新奇平淡之中显佳效........................................393.2善用甘润濡养慎用燥烈之品..........................................39 3.3用药芳香轻灵避免重伐沉降..........................................393.4善用药对巧妙配伍.................................................40结语..................................................................43参考文献..............................................................45致谢..................................................................47发表论文..............................................................49 引言中医学是华夏之瑰宝，它有系统的理论体系，经过几千年临床实践检验，证明是正确的、科学的。她为防治疾病、保护健康和中华民族的繁衍昌盛作出了巨大贡献。她是我国优秀的文化遗产之一。而传承发扬她是我们新一代青年的使命，我国现代中医界名医名家辈出，他们继承前人智慧的结晶，又注入创新的源泉，有着各自独特的学术观点及诊疗经验，我的导师迟莉丽教授就是这样一位站在临床第一线的中医学者。迟莉丽教授师承隗继武教授，为第三批全国名老中医药专家学术经验继承人。在三十多年的临床实践中积累了丰富的诊疗经验，并形成了系统而完整的学术思想。迟莉丽教授博学多才，中西医汇通，悬壶桑梓，30年来孜孜以求于学术，兢兢业业于临床，其治学严谨，一丝不苟，未有一日之懈，她精研四典，旁及各家，临床上注重脾胃后天之本，认为资助后天，才能培滋先天，唯有调理脾胃，生化有源，才能补益五脏之不足。临床经验丰富,尤重舌诊，重视情志致病及六郁论治，擅长用中医药治疗消化系统疾病和内科各种疑难杂病,提倡中西医结合治疗疾病,临床疗效卓著。在长期的临床、教学、科研中，迟莉丽教授擅治消化系统疾病，对各类胃炎、消化性溃疡、功能性胃肠疾病、胆石症、胆囊炎、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、肝炎、肝硬化等均有丰富的治疗经验。她传承前辈经验并结合临床不断钻研融入新知，形成自己的诊疗特色，本人在读研期间伺诊左右，聆听她对临床案例辨证施治的心得，在导师的悉心指导下，更加深入研究掌握其学术思想及临证经验。1 正文1.学术思想1.1辨证思路1.1.1科学系统的中医临床思维内经有言“谨守病机,各司其属”，迟教授在临床辨证诊断中有三大基本原则，即中西医结合、三因治宜、辨病求因，她将辨证论治灵活运用，学以致用。1.1.1.1中西医结合迟莉丽教授中西医汇通，她重视西医生理病理机制，从不就盲目的拘泥于中医的四诊，她常强调西医的病机不容忽视，单纯辨证而完全脱离西医论治是荒缪的，因而作为一名合格的医生，西医基础必须扎实，在治疗上，中医和西医配合运用，往往获得更好的疗效。1.1.1.2三因治宜中医重视天地人，天者,时节、气候、六淫等，地者，地域环境、民俗乡风也，人者，体质也，指个体特色。迟莉丽教授重视三因治宜，如春当升发，病多肝郁、肝火，故春天升阳助阳，疏肝解郁，清肝滋肝。夏日天阳最盛，凡阴虚体质或素体阳盛者当不耐盛阳燥扰，当补虚泻实以治火邪，暑天伤津耗气，凡气阴素虚者当滋养气阴防暑避暑。长夏当治重痰湿，脾虚、痰湿体质或伤湿伤饮者常至长夏病情加重，当从湿治，故此时尤多藿朴三仁汤证。遇秋季禀肃杀之性，凡阴虚枯燥者不耐其性，当清养津液。冬天主收藏，阳虚寒盛者多发病，治当益阴以生阳，久病本虚者可在此时膏滋养之。患者来自的地域不同，气候及习俗不同亦能解释疾患，而治病重视体质贯穿迟教授诊病的始终，做到“以人为本，因人制宜”。1.1.1.3辨病求因要结合年龄、病史、发病因素、体质情况、环境、饮食习惯等因素，分析其病因，比如人的社会地位、工作性质、情志因素、饮食还是劳倦等，综合考虑，并分析其病机所在，正邪关系，并审因论治，如长期工作紧张当舒达肝气，长期熬夜耗伤阴血治当养心血而滋肝阴，饮酒者清利湿热等等。2 1.1.1.4学以致用，灵活运用所学治病必求于本，而治病之本，本于阴阳，迟教授重视体质学说，将临床上常见的[1]体质分为①阳盛体质：每易化热化火，病则阳愈亢，若为七情所伤，气机紊乱，易现心肝火旺，胃热炽盛等火热冲逆之证。若为饮食所伤亦多热化而现苔黄、便秘或下利热臭、吐酸等症。如怒气所伤则多现急躁易怒、头痛失眠等症②阳虚体质：病则多为心、脾、肾阳虚之证，且易导致正虚阳衰，心阳不振多发心悸、胸痹，并常见情志睡眠障碍。脾阳素虚，每易饮食失宜、水、谷代谢紊乱，肝气横逆犯脾，出现腹痛、反胃、肠鸣、泄泻等症;肾中内寄元阳元阴，肾阳不足常影响生殖发育，水液代谢，且影响其他脏腑功能③阴虚体质：病则阴愈虚，多见肝、肾、肺、胃阴虚之证，且易伤阴、化火、动风，易成劳嗽、消渴等证④痰湿体质：多见于肥人，病则痰湿愈盛，若阻遏肺脾气机，每易出现咳喘痰、水肿等证⑤湿热体质：多因于嗜酒、嗜食肥甘或感湿郁热所致。故湿热质病则多为肝胆、脾胃、膀胱、大肠湿热证⑥瘀血体质：多由于气或虚或滞或郁、血或寒或热，及饮食失宜，血液凝滞导致，久病入络，病久顽疾多责之瘀血，而瘀血不去，新血不生，常见阴血虚损，五劳虚极之证。迟教授灵活运用所学，结合具体病例进行分析，她常言学习的目的在于运用，切不可死记硬背，拘泥于教条。例如在胃者，胃脘痞胀堵闷，上下不通，纳谷失和；在脾者，纳而不化，胀满，口淡，疲倦；在肝者，胁肋胀满，气体走窜，郁郁不舒，常兼情志问题，或抑郁或焦虑，可兼见舌体颤抖，手心汗多，咽部不利，喜叹息等症。应从整体入手，全面的把握疾病，不要头痛医头，脚痛医脚，务必详询病史，力求找到致病的多方面因素，不要忽略重要细节，审因论治，治病求本，从病之源头治起。对疾病不能孤立地对待，当分析疾病转归并重视治未病，迟教授注重患者饮食起居的宣教，未病者防病，已病者防变。通过通俗易懂的语言，图文并茂的形式，将专业的医学知识传授给普通百姓，帮助人们轻松了解疾病的相关知识，获得必要的保健常识。1.1.2重视舌诊病浅者辨苔，病深者辨舌1.1.2.1辨舌质可决五脏之虚实,视舌苔可察六淫之深浅[2]“舌为脾胃之外侯,苔受胃气所熏蒸",舌象是疾病的一种比较敏感体征,舌象的变化能客观、准确地反映出正气盛衰、邪气性质、疾病进退,迟莉丽教授认为舌苔反应病情变化较为敏感，轻浅之病常从苔论治，而舌体的变化比如胖大、痿瘦，多主3 [3]久病。故病深者辨舌，而辨脏腑寒热重在观舌色及苔色。迟莉丽教授对舌诊的造诣颇深，她对唾液有无、舌体的胖瘦、老嫩、裂纹、颤抖、吐弄、点刺、神气及舌色，苔色及其滑燥、有无根，涩腻、厚腐，少苔无苔，舌苔之全偏及有无剥脱，苔的转化等等如何指导临床有着非常丰富的经验。本研究将深入总结迟莉丽教授辨舌诊病的经验。江笔花的《医镜》说:“凡病俱见于舌，⋯⋯舌尖主心，舌中主胃，舌边主肝胆，舌根主肾。”如心火多见舌尖红赤、芒刺、溃疡生疮等；食滞中焦，多见舌中部舌苔厚腻，胃热则舌中部苔黄厚；肝胆气滞血瘀，多见舌体两侧出现青紫或瘀斑瘀点，肝胆郁热为舌边红赤；肾气肾阴不足则可见苔根部剥脱等。当然，脏腑分区但并非绝对，因此，还需结合其他四诊，加以明鉴。迟教授认为辨寒热重在观舌色；色深者邪实，色浅者正虚。淡白舌红色偏多，标志着虚寒（脾肾阳虚）或气血两虚，若色白，全无血色，则称枯白舌，标志脏腑阳气已近衰竭。《舌苔统志》:“枯白舌⋯乃其脏腑之气血，不荣舌上也，白者，脏腑之极寒;枯者，阳气之败也”。舌色淡且无苔者多为病重。按照西医理论，淡白舌患者舌乳头内的微循环充盈不足，既是整体病变的一个部分，也是淡白舌形成的较为直接[5]的病理基础。淡白舌病人大都有贫血和血浆蛋白低下。对于红绛舌，迟师讲深赤色为实热；浅赤色为虚热，多见瘦小舌。颜色越深邪热越重。应当配合诊察舌苔以辨寒热虚实，若两者不一致时一般以舌色为准。舌色深红或者略暗，谓之绛舌。叶天士说:“其热传营，舌色必绛。”《辨舌指南》也指出:[4]“绛，深红也。心主营、主血，舌苔绛燥，邪已入营中。”西医理论认为充血或代谢亢进，临床上红绛舌常见于感染、发热、肿瘤、高血压病、甲亢等疾患。红绛舌的出现，反应内循环和肾功情况，崔景尧对50例病例的红绛舌归纳分析时发现其中有[5]38例患者出现酸中毒和氮质血症。大多数医家在临床中发现青色属寒，紫色属热。《辨舌指南》“青为寒，深青者为实寒，可兼见目青，浅青者虚寒。”“淡白而青者寒深。”当结合其他四诊以辨寒热。舌色发暗者,属久病伤气,无力推动血脉而致血瘀。舌质淡暗发青为气虚血瘀，或血有虚寒。舌边青色主木克土，宜疏肝和胃健脾。舌边瘀斑多肝郁气滞,瘀血内停之象。瘀血舌即舌质暗红，带有紫色，或舌上局部出现青紫色斑点的呈“瘀斑舌”或者“瘀点舌”。按照西医理论，患者均存在较为严重的舌体微循环障碍，全舌青4 紫多见于多种疾病所致的缺氧状态，如常年吸烟饮酒患者及肺气肿、肺心病、心功能衰竭、冠心病、先心病等病例，而舌上瘀斑瘀点等则多见于慢性病、恶性肿瘤、血液[6]病，这些疾病大多有凝血机制的障碍。在临床中，迟教授总结嗜酒舌的特点：舌色多嫩红略紫,舌体偏于胖大为酒湿之象。若色暗紫或赤红如玫瑰多为酒毒伤肝,血脉淤滞之象。若郁热伤阴，则舌体反瘦小。脾主肌肉，舌体的瘦萎多责之脾胃功能差，新病、轻浅之病不会累及舌体，多表现在舌苔上，无论胖大，还是痿瘦，多主久病。舌体胖大且厚，可见伸舌满口，称为胖大舌。常伴齿痕舌，亦有因舌质嫩而有齿痕者。舌体瘦小的，称为瘦薄舌，多因气血亏虚，阴液不足，故舌体不能充盈。迟师认为舌瘦小或为心虚，或为气血不足，或为内热消肉，气阴双竭。胖大者多主水浸，湿胜，痰溢，为体内水湿过盛,阳虚气化不利的表现,胀大而色暗者多属脾郁湿久,湿瘀互结；胀大而淡属脾虚湿困；胀大而红为湿热内蕴；齿痕舌兼苔白滑或黑滑，多水气浸润，寒湿，当温阳利水，苔黄腻满布，多湿气化热化浊，苔黄厚腻满口，多胃腑有积，湿热蕴结难消。当舌紫肿厚为酒毒上壅，舌赤胖大为心胃有热，多消谷善饥，舌体胖软呆板，多属阴虚证。《辨舌指南》“舌质坚敛而苍老，不论苔色，病多属实，舌质浮胖娇嫩，病多属虚”。老舌者，舌心绛干为胃热，舌尖绛干主心火；兼辨苔质，常兼见老黄苔、厚腐苔、黄腻苔，焦灰苔等。嫩者淡白或淡红，为脾虚，气血不足，若望之似有津液，抹之干燥者，多津液骤伤。舌红瘦，碎嫩，属心经虚热；舌枯小卷短，质焦紫，肝肾阴竭。迟教授认为苍老舌主邪实，多见于外感疫毒者及里热兼腑实者，多主邪气实且深，当明辨邪气性质峻剂驱邪。嫩舌多主脾虚，脾虚失健运当有厚腻之苔或气虚血淤舌色可偏暗，阳虚者舌体胖大水滑，阴虚者舌体瘦小少苔或无苔。舌表面有皱折隆起,为脾之气阴两虚。点刺均主热毒炽盛。正如《辨舌指南》中指出:“舌体上见点刺如草毒，常提示脏腑热邪亢盛，热邪充斥舌络”，叶天士认为芒刺舌多主上焦热极，点刺主心火、胆火、营热。舌尖主心火，舌边红伴鲜红刺，多主胆火。满布红点者为心火赤盛；大红点多主营热炽盛。若白苔满布，中有小红点刺，为暑湿或痰湿内蕴，热伏，宜凉透开泻。若黄厚苔燥刺，肚脐腹部胀满硬痛，主阳明里证，宜清之下之。若芒刺变黑变燥，主热入里，预后差。5 裂纹舌标志着脏腑气化不利,津液难布，或营阴亏虚，舌面失养，干涸而枯裂所致。软舌指萎软而难动，硬舌指强硬而呆板不灵活。“其伸缩展转，则筋之所为，肝之用也。”软舌者主气血不充或火盛灼伤津液而肝失濡养。体瘦萎软淡红者，心脾两虚，宜补气血；赤红者，宜清脏腑；深红而软，宜凉气血；灼红者，宜滋阴降火，绛红无苔、舌体痿软者，病邪深入难治。舌质板硬多主胃气消亡，多死候，常见于中风后，杂症若见舌红强硬多主脏腑的实热证，热邪炼液成痰内阻舌络，加之热极伤津舌体失养而见舌强语蹇，伴白苔干硬如砂皮者，主邪热在表，津液干燥；若见红舌积粉苔，不可妄投温燥化痰，多需甘寒以充津液，如五汁饮，增液汤等；有痰者舌灰白而硬：宜豁痰。迟师认为颤动舌多责之心脾与肝风。心脾气血不足者舌体微微蠕动，舌多淡红、嫩红而战。肝为风木之脏，主筋，肝阳、热极、阴虚、血虚皆可生风等，肝阴不能被濡养，虚风内动，多主久病，舌体颤抖动摇。另外，灰暗而战者，肝郁气滞血瘀；绛[6]红而战，心火内扰；紫暗而战，酒毒生风。西医理论认为颤抖多见于神经衰弱、失眠、心理素质差容易紧张容易受惊吓（肝阴不足或心胆气虚）、甲状腺功能亢进、酒毒、以及多种神经功能障碍（脑卒中、糖尿病周围神经病变等）。白苔多见于表证、寒证。有一分白苔,则有一分表证。若苔白厚少津,多为脾胃津液不足或湿阻津不上承。黄苔主里证、热证。浅黄苔主表寒证化热，或湿热初期，热势不甚。黄色主胃阳旺盛，若黄而厚腐、苔垢堆起则标志胃中饮食难化。黄如栗米，主胃热盛极；黄且腻满，多为湿热聚于中焦,痰湿热蕴或湿温化热之始。黄中带焦灰，胃阳盛极，阳盛阴虚之侯，须兼护胃阴。总之，深黄、老黄、焦黄、灰黑色，或起芒刺、扣之粗糙示胃热已重，邪已入腑、津液受伤的征候。伤寒由太阳表证内传阳明里证，则白苔渐干，由白转黄，由薄转厚，说明邪气有化热入里的趋势。黑苔主危象，或为热极或为寒盛。但要注意区别寒热,黑而润滑者为寒,黑而干燥、芒刺者为热。津液未伤可见舌质润泽，津液耗伤则舌质多为燥涩，而寒湿之证舌润，热燥之邪证舌燥，此常理也。润苔属阴，属表，属寒，属虚；过润为滑，为水寒内聚之象，为寒为湿为痰饮，全舌淡白滑嫩，无瘀点裂纹厚苔等，多为脾胃虚寒，水湿难化；滑而苔腻，湿与痰；咳而口中有津液者，多肺寒，舌根部白苔厚腻，为下焦寒水、真阳不宣。燥苔属阳，属里，属热，属实，一方面提示体内津液已伤，多见于感受温、燥邪，6 高热，过服温燥药物，及汗吐下、饮水不足等；另一方面提示体内痰饮、水湿之邪抑制脾阳，津液难以蒸化，舌体不得濡养。若舌痿软苔黄燥者，邪实而正虚主腹满而难[7]进食。[8]厚薄反映邪正盛衰、进退。疾病初起、轻浅者或恢复期，表现为薄白苔；胃气阴不足，可见舌过薄。苔薄质润,提示脾虚湿泛,水滑苔者,多为寒湿。腻苔多为脾胃湿聚或痰浊壅遏，若邪气过盛，与胃气上蒸于舌面形成厚苔。腐苔属胃中腐浊邪气熏蒸而成，多为阳热有余、食积痰浊或内痈等病证，亦可见于胃气衰败；腻苔为胃中阳气被阻，痰湿内盛胶着难去之侯，主病为:湿、痰、食、热、顽痰等。[9]西医之消化性溃疡及胃癌多见于腐苔，肖正华对比了620例慢性胃炎患者的胃粘膜和舌苔，总结出病情轻的患者胃镜下胃粘膜病变表现轻浅，以薄白苔为主;病情偏重的患者胃粘膜损伤多为糜烂或伴有胆汁反流，这时多见厚腻苔;正气不足的患者，胃镜下多表现为胃粘膜萎缩或者出血，常可见到剥落苔。舌红兼苔剥提示胃肾阴虚火旺，舌尖净无苔多属心阴亏损，舌前端光而无苔属肺之气阴并亏，若舌中光而无苔属脾胃气阴两虚。花剥苔见局部厚腻苔提示痰浊邪气未化而正气已伤。镜面舌，是胃气大伤之象。西医理论中肿瘤患者“化疗”或“放[10]疗”后的舌苔多为红绛光剥,干裂溃疡，多为阴亏之象。《灵枢》云“廉泉玉英者，津液之道也”胃热则廉泉开，故涎下也。唾液多，睡时流涎，责之胃热。《灵枢》足少阴循喉咙，夹舌本，至任脉廉泉穴而终，肾脏有疾，口热，舌干，咽痛，对于久病之舌干，唾液少，治之从肾脏。1.1.2.2指导辨治观舌象，以定病性,明病位辨六郁：气郁者，舌边青色，伴脾虚可见舌淡；血瘀者可见瘀血舌，舌下系脉怒张；痰湿者舌体胖大，苔质水滑，苔厚腻难化；火郁者，其舌红苔黄或干涩,生芒刺；食积者舌苔腻腐，口臭。迟教授在临床上，若见舌苔白厚腻，口粘腻，为痰湿内蕴，先行祛痰湿以醒脾胃，方用陈平汤加减；若舌红黄腻,脉滑，口干口粘口苦，口臭，则为湿热蕴结中焦,气机阻滞,即可用清热化湿法治疗,用黄连温胆汤加减;舌红苔腻，结合症状属寒热错杂者，方选半夏泻心汤；舌淡红晦暗、苔白滑腻，属肝郁脾虚者，柴芍六君子汤；舌淡，苔薄白，属中焦虚寒，黄芪建中汤；舌质青紫或见到瘀斑瘀点，治宜活血化瘀，配合失7 笑散合丹参散。舌尖红赤或起芒刺兼苔腻为心脾有热,当泄心脾之火,常用清胃散、导赤散加减，栀子、黄芩、黄连、竹叶之类；舌边红赤起芒刺,苔黄厚者为肝胃郁热,则泻肝火除胃热,常用龙胆泻肝汤之类，柴胡、白芍、知母、石膏之属；舌干红、苔干燥、少苔或剥脱，是阴津不足表现,如叶天士所说“胃燥气伤”,迟师则用沙参麦冬汤、益胃汤等滋阴之品。加减法：舌苔少、干燥者去柴胡；舌白腻减白芍，加半夏；舌红，加黄连、黄芩等；苔白者减蒲公英、黄连等寒性药物；舌边尖红、舌绛红者加银花、连翘、竹叶、栀子等清泄之品；舌绛红色深暗者加用赤芍、丹皮等凉血活血之品；舌质青紫或见到瘀斑瘀点，加用如葛根、丹参、红花、桃仁、川芎、赤芍等。舌暗苔腻者痰瘀互结，加用化痰、活血药；舌淡暗水滑者，湿瘀互结，加利湿活血、健脾行气之品；胆汁反流而见黄苔者，加用吴茱萸、黄连、苏叶等降逆清利。迟莉丽教授认为观舌有验证疗效的作用：比如治疗后腻苔渐化，是病势由重转轻，则可守方不变，腻苔已经全消，才可进补。若温燥过用，则出现舌干少津，甚则阴液大伤出现剥苔，当减温燥之品，兼护胃阴。少苔者舌苔渐长为有效，标志胃气渐复，但若出现腻苔则标志滋腻过用碍运。所以用药是否精当准确舌象可窥见一斑。西医理论认为，舌象形成尚与营养缺乏、体内激素失调、某些酵素的改变、微循环变化、唾液腺功能变化、及应用某些药物有关，比如干燥综合征患者舌质干燥，维[11]生素B缺乏、恶性贫血可导致舌上皮萎缩，逐渐形成镜面舌。传变与顺逆：迟莉丽教授认为凡其向荣润、薄苔发展,均为顺象,说明正气渐复,疾病向愈,反之则预后不佳。迟莉丽教授在长期的临床中,对脾胃病的诊治常通过观察舌体、舌苔变化,来判断病性之虚实,病位之深浅,寒热属性以及疾病的预后与转归,为脾胃病的辨证,提供了有力的临床依据。1.2治疗大法1.2.1四时百病胃气为本李东垣曾说“若脾胃之气既伤，而元气亦不能充，则诸病之所由生也”，迟莉丽教授从大量的临床实践中验证了内经“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”的理论，并推崇“四季脾旺不受邪”，“百病不已，宜从中治”之说，她认为人体的8 中和，有赖于脾胃的健运，治病先调人，治人重脾胃，脾胃作为人体先天之本，其功能所至，纳化饮食，生会营卫，充五脏、实四肢，外关九窍，内养心神，固护卫表，统摄血津等，皆以脾胃之气为本，脾胃健运，则五脏元真通畅，人即安和。迟老师常言，调体质，摄养生在此，决疑难，起危笃亦在于此。“胃气一败，百病难治”，迟教授在遣方用药时尤重“胃阴、脾阳”的固护，她常言“理气慎用刚燥，恐伤胃阴，养阴慎用滋腻，恐伤脾阳”。临床上时时处处考虑脾胃是否胜药，如桂附、苍术等燥烈之品，归芍地胶等滋腻之品，须明辨阴阳，方可用之。顾护脾胃，切勿过用寒凉。过用寒凉药物则有凉遏之弊，损伤脾阳则致湿不得以化，往往使病情迁延难愈。1.2.2补脾养胃主之以甘《素问·脏气法时论》:“脾欲缓,急食甘以缓之,用苦泻之,甘补之。”脾胃虚弱者常形体瘦削，《灵枢·邪气脏腑病形篇》说:“诸小者,阴阳形气俱不足,勿取以针,而调以甘药也。”补脾养胃主之以甘是其基本原则。甘温之品补脾气益脾阳,若胃阴不足又非甘温所宜,治胃多宜甘凉,须甘润之品滋养其阴。叶天士谓:“太阴湿土得阳始运,阳明燥土得阴自安。”脾为湿土喜燥而恶湿,其气主升,脾病多湿而其气易陷,治脾当宜甘温(热)、甘淡之品,补脾益气以助其升,温燥渗湿以助其运。甘与温者，气味都属阳,甘能补脾,温能益气,具有补益脾之气阳之功效。迟教授常用如人参、黄芪、白术、茯苓、山药、大枣、扁豆、薏苡仁、甘草等。胃为燥土喜润恶燥,其气主降,胃病多燥而其气易逆,治胃当宜甘寒(凉)之品,清燥润通以助其降。1.2.3重视情志致病疏肝和胃健脾，勿忘宁心安神1.2.3.1人体最大的“情感器官”迟莉丽教授常言消化系统是：人体最大的“情感器官”，这一方面与中医的情志与肝脾关系论述相契合，另一方面，这也符合西医有关脑肠轴的研究，脑肠肽是指存在于胃肠道内分泌细胞、肠道神经系统的肽类激素，并在中枢神经系统同时发现,目前已发现60余种。它们作为神经肽或神经内分泌或旁分泌物质,既调节着胃肠运动、[24]分泌吸收等复杂的功能,有与情绪密切有关。9 1.2.3.2重视肝脾与肝胃：脾为阴土，其性阴凝滞板，而肝木条达活泼，脾脏需要肝木的升发条达之性方能健运不息，升降适度。若肝气被郁，疏泄失司，气机不畅，则势必影响脾胃升降纳运而致病。1.病初气结在经，证见：胃脘（尤剑突下）痞胀，脘痛及胁肋隐痛，嗳气则舒，泛酸、呕恶，恶食，脉弦，发病情志因素关系密切。初病气滞为主，或素体偏实并无脾虚，主要影响升降气机而至痰食内滞，胃纳受损，当舒达肝气，调补中土，方选疏肝和胃方；2.病程稍久损伤脾胃，或素来脾运不健，或女子以血为本，容易血虚，则选用兼有健脾养血之效的逍遥丸，也是内经“见肝之病，知肝传脾，必先实脾”的体现；3.若肝郁日久，脾虚更甚，气虚且滞，更见气短困乏，大便稀溏等，临床上此证更加多见于更年期患者，方选柴芍六君子汤加减，这是我跟师的一点体会。肝木横逆阴伤证“厥阴之气上干，阳明之气失降”，肝木横逆犯胃，病位在胃，病源在肝，常表现为胃胀，气逆作呕，作嗳气或呃逆，排气后症状缓解。病初只须用柴胡疏肝饮或四逆散之类疏泄肝气即可。但若久病，病久多虚，不仅胃虚，而且肝也虚（肝阴虚），肝脏是体阴而用阳的，肝阴为本，肝阳为用。“肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之。”“郁结之处必有结热”，肝气郁滞日久则易化火灼阴。此时徒疏肝气，恐有劫阴之弊，阴愈伤，气血无所制，必更加横逆犯胃。故“欲平肝气，必须养肝，欲制肝逆，必须养胃”。治宜清滋肝胃。另外，气滞则血瘀，又久病入络，常兼瘀阻。一贯煎合金铃子散，治宜方中生地、枸杞、当归养肝阴，沙参、麦冬益胃阴，金铃子散疏肝缓急。其中辨证要点有五：1.痛多于胀，痛为隐痛、烧灼痛或刺痛。2.平素易激动，易紧张，或兼睡眠不佳3.口干口苦，便秘便干，肛门灼热，耳鸣，健忘等4.舌质偏红，苔薄黄或少苔，脉弦（可兼细、数、滑、弱），5.体质：形体多瘦，爪甲干枯，喜凉恶热燥。若思虑劳神过度,暗耗脾胃阴血,症见食饮无味,胃纳渐减,身体潮热,头痛头晕,舌质红或绛、少苔或无苔,大便干结,为脾胃阴伤之证。脾阴既伤,纳化无源，肾阴肾精受损，一则不能上济心火,二则不能滋填脑髓,则头晕健忘，乏力倦怠，心神不宁，阴火内灼，则烦乱不安，舌绛面红，法当滋养脾胃之阴，兼清浮火，常用益胃汤合左归丸加减。久病者重视虚、寒、热、瘀，虚寒最为多见当温补脾阳，但病久亦易有郁热，即10 “郁结之处必有结热”常选药物如：连翘蒲公英山栀黄连、升麻清利郁热。久病入络选药：三七、当归、葛根、丹参、川芎、红花、蒲黄等活血祛瘀。1.2.3.3二阳之病发心脾健脾宁心之法《素问.灵兰秘典论》言:“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”人的精神及情志活动和心有着十分密切的关系，脏腑的各项机能包括脾胃的运化亦受心神的调控。七情发于心而内应于五脏，若七情过极影响到心会导致心神失调，进一步影响脾胃功能，伤脾碍胃。中医学认为:“思出于心，两脾应之。”内经云“二阳之病发心脾”，张景岳注释为“气血虚寒，不能营养心脾者，最多心腹痛症，然必以积劳积损及忧思不遂者，乃有此病”迟莉丽教授常引张景岳之言阐述其中的奥妙，二阳病是如何归心脾的，便在这积劳积损及忧思不遂上，尤其现代人工作压力大，生活节奏快，物质与精神享受泛滥，人情事态的冷酷淡漠，许多人或为生活所迫而碌碌终日，或在生活中迷失而追求虚无的幻影，嗜欲无穷而忧患不止，内经所言尤为精辟，“以酒为浆，以妄为常，醉以入房，以欲竭其精，以耗散其真，不知持满，不时御神，务快其心，逆于生乐，起居无节”，穷苦的人们积劳而不遂，富足的人因迷茫而不遂，年轻人妄竭其精，老年人孤独易悲，总之，在这样一个大的社会背景下，心腹痛症（泛指消化系统疾患）与七情密切相关，思虑过度则劳神，暗耗心脾气血，而至脾胃虚损，气血化生乏源，而成气血虚寒，更加无能营养心脾，久而久之，而成虚劳之疾。脾为血液化生提供了物质基础,心是化生和运行血液的动力。两脏可以互相影响。本证既可见心悸、失眠、健忘等心气虚的证候,又有食欲减退、腹胀、大便稀薄,倦怠无力、浮肿、苔白润,脉细弱等脾虚证候。在妇女则月经不调,色淡量多,面色萎黄等。在治疗上，迟教授重视健脾宁心之法，对于久病成虚者，常使用归脾汤化裁补益心脾气血以养神,加以养心安神的药物，如炒枣仁、柏子仁、莲子肉、夜交藤等以安神定志。生龙骨牡蛎可重镇安神，有宜于心神动摇不安，多梦纷纭的患者，现代药理研究认为龙骨牡蛎具有抗抑郁焦虑作用显著，可有效地缓解躯体化症状，迟教授临床上也较为常用。若心火虚浮，则加用栀子、连翘、竹叶、竹沥、莲子心，阴血伤甚者，加用生地、丹皮之属滋阴降火。临床上迟教授创制疏肝宁心和胃1号方（丹皮9g栀子9g柴胡12g白芍15g半夏9g茯苓15g茯神15g生麦芽15g炒白术15g薄荷9g炙甘草6g龙骨30g牡11 蛎30g珍珠母30g）及疏肝宁心和胃2号方（丹皮9g栀子9g柴胡12g白芍15g半夏9g茯苓15g茯神15g生麦芽15g炒白术15g薄荷9g炙甘草6g酸枣仁30g柏子仁30g），两方均以丹栀逍遥散加减，加半夏祛痰消痞，益胃助运，生麦芽舒达肝气，养心消食。前方加龙牡、珍珠母重镇安神，后方加柏枣仁养心安神，前者重沉潜浮越之心神，后者重补血益肝养神。1.2.3.4从肺论治《素问·五脏生成》说:“诸气者,皆属于肺。”“诸气膹郁,皆属于肺”肺在志为悲为忧。诸经之气,归宗于肺,从而靠肺的宣降作用,布散于周身,而肺气宣肃失常，亦会导致气机壅滞，气化失常而成郁证。肺气郁滞与情志疾病互为因果，治疗上采用滋肺阴解肺郁之法。1.滋肺阴：《金医要略》谓:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。”患者多口舌干燥，双目干涩，舌瘦小干裂苔少，寸脉细弱，可伴悲喜无常，身颤，隗老常言：身体微颤者，必滋其阴。常合用百合地黄汤合甘麦大枣汤加减，共治脏燥，五内枯涸。2.宣肺气：常选用同时具有宣肺与疏肝作用的如荷叶、薄荷、苏梗等。1.2.3.5升阳清神心无凝滞畅少阳《素问》：“心者，君主之关，神明出焉”，心喜清明而恶阴翳，心为阳脏，五志为喜，五行属火，心阳充沛，其能主血养神功能正常，而使心神清明，使人精力充[25]沛、思维清晰。心失濡养表现为思维迟钝、情感不遂，心烦沮丧等症。东垣云“唯在调和脾胃，使心无凝滞”，迟教授认为神贵在清，而清则需通，心阳之升有赖少阳之升，常用桂枝甘草龙骨牡蛎汤合小柴胡汤加升阳解郁之品，随证加减，心阳不足加桂枝、甘草，桂枝宣通一身阳气，又可舒达肝气，木得桂而达。龙骨、牡蛎既可镇潜浮越的心神，又可软坚散结以祛邪，常加柴、葛行气解郁，使阳气条达，归、芍、芎养血和血，苓、术健脾益气，香附、枳壳理气，合欢皮解郁安神，夜交藤、丹参养血安神。1.2.3.6不忽视西医西药心理因素在治疗中不容忽视，抑郁焦虑较重者建议专业精神科医生诊治，必要时可服用黛力新、氟西汀、帕罗西汀、舍曲林等。1.2.3.7重视心理疏导12 迟莉丽教授特别注重情志因素，善于打开患者心结而治病，老师医德高尚，阅历丰富，她阅人无数，思维敏捷，能很快的抓住患者烦恼的根源，无论从患者自身性格的分析和把握，还是对于各种纷繁复杂社会关系的理解都很精准，她重视人的心理健康与平衡，重视人性格的发展与塑造，她的谆谆教导和慧言妙语，启发着患者意识到自身心理的问题及性格的弱点，并在老师的引导下走出心灵的雾霾，强大自己的人格。她常教导我们，医生时时刻刻面对患者，要想做一个合格的临床医师就要多看看心理学、哲学、社会学等。验案举隅：乔某，女，51岁，2015-1-21因“胃脘后嘈杂不适1年余，胸骨后堵闷1月余”就诊。患者平素性急易怒，冲动心烦，1年来嘈杂不适，嗳气，进食后胃胀不适，后背胀痛，时烧心反酸，口干不苦，胸闷，厌食油腻，无心悸短气，纳可，眠差，入睡困难，大便欠成形，绝经2年，既往慢性胆囊炎7年余，1月前胃镜示浅表性胃炎，舌淡红苔薄白，诊断：痞满（肝胃不和）。处方：柴胡12g炒枳实12g白芍15g半夏9g陈皮9g砂仁9g炒莱菔子15g生麦芽15g黄连6g吴茱萸3g薏苡仁15g郁金15g虎杖15g茯苓神各15g炙甘草6g7剂水煎服日一剂雷贝拉唑晚服1片，服药后诸证缓解。孙某，女，61岁，2014-12因“胃脘胀满隐痛4年余”就诊，患者平素心情烦躁，郁郁寡欢，现症见：胃脘胀满隐痛，无烧心反酸，口渴，喜热饮可缓解，自觉咽哑，有痰易咳，痰色灰白，时有头昏沉，乏力倦怠，纳谷不馨，入睡困难，大便偏稀，舌暗，苔薄白，脉弦。辅助检查：2014-10胃镜示浅表性胃炎。诊断：胃痛（肝郁脾虚）处方：柴胡12g白芍15g党参15g茯苓30g炒白术15g半夏9g陈皮9g砂仁9g香附12g薄荷9g桔梗12g合欢皮30g夜交藤15g吴茱萸30g生麦芽15g炙甘草6g7剂水煎服日一剂服药后诸证明显缓解。按：以上两案例，乔某气滞为主，或素体偏实并无脾虚，方选四逆散加减；孙某肝郁日久，损伤脾胃，脾虚更甚，气虚且滞，更见气短困乏，大便稀溏等，方选柴芍六君子汤加减。王某，女，41岁，2015-9-17因“反复脐腹胀满8月余”就诊，患者情绪不安，心烦急躁，易生闷气，每于生气后出现脐腹胀满不痛，以脐下及左下腹尤甚，肠鸣频，矢气少，大便日1-2行，便前腹隐痛，便后缓解，大便偶质稀，眠极差，入睡困难，13 多梦纷纭，眠浅易醒，难复入睡，神疲倦怠，纳欠佳，舌暗边红，苔厚腻，脉沉。经多家医院反复诊治，效差，各项检查无明显异常，HADS评分：A9D12。诊断：肠易激综合征（肝郁脾虚心神不宁）处方：疏肝宁心和胃1号方加当归9g合欢皮30g7剂水煎服日一剂，并与其心理疏导，配合耳针，建议精神卫生中心就诊，服药后腹胀基本消失，失眠、情绪明显缓解，大便次数减少，质粘腻，上方去龙牡、珍珠母，改生白术30g当归12g,酸枣仁30g柏子仁30g复诊诸证缓解，加减调治而愈。按：迟师总结情志病的几大临床特点：1.病由情志诱发，排除器质性病变2.躯体症状明显（胃肠系统居多），转移注意力可减轻3.各种类型的睡眠障碍4.反复多处就诊多药治疗罔效等。每遇此类患者迟师多进行对其焦虑抑郁量表打分以判断其焦虑抑郁程度，常配合心理疏导及耳针治疗，此案患者调肝解郁清热为主，配合健脾养血，重镇安心，“血者，人之神，不可不谨养”，而健脾则气血自充，龙骨牡蛎虽有镇潜心神之效亦有收敛之弊，复诊则去之，改2号方，以柏枣、当归益心滋肝养血。1.2.4保胃气,存津液迟教授在临床上重视脾胃阴津的濡养，从脾胃阴虚的成因、辨别、症状、治疗等方面结合临床做了深入的探讨，并推崇叶天士对脾胃阴虚证的治疗方法。早在《素问·生气通天论》“脾气不濡，胃气乃厚”。东汉医圣张仲景就明确提出“保胃气,[12][13]存津液”的理论,孙思邈《千金方》治多用甘寒多汁之品滋养胃阴。谬希雍认为：“世人徒知香燥温补为脾虚之法,不知甘寒滋润益阴有益于脾也。朱丹溪指出“脾土之阴受损，转输之官失职”，唐容川说:“试观饮食病,水谷不下,由于胃津干枯,则知[14]津液尤是融化水谷之本”。叶天土提出“胃易燥”,治胃不可采用温燥治脾之法。他关于“脾喜刚燥，胃喜柔润”的思想被广泛公认，具体用药上，叶天士本仲景麦门冬汤之意化裁，喜用甘凉之剂如麦冬、沙参、石斛、生地、玉竹、薏苡仁、花粉；甘平之剂如扁豆、莲肉、粳米、山药、茯苓；并倡“酸甘二济其阴”之法，常用乌梅、五味子、木瓜、甘草；并认为清补为要，适当使用荷叶、香豉、广皮、生麦芽行气悦[15]胃。华岫云总结其叶氏经验：“所谓胃宜降则和，非辛开苦降，非苦寒下夺以损胃[16]气，不过甘平或甘凉濡润，以养胃阴则津液来复，使之通降而已”。对于脾胃阴虚的成因，迟教授认为五脏亏虚,气血津液不足,实为脾胃阴虚的重要原因。脾胃的津血既可灌溉滋养五脏,五脏的盛衰亦影响脾脏。如五脏虚损,损及肾之14 真阴，必难以维持脾阴。久泻久痢、呕吐、汗出等,慢性消耗性疾病的后期或热性病患者之恢复期，亦皆易损脾胃之阴。对于脾阴与胃阴,迟教授认为从理论上说,两者应当有所不同。脾属脏,胃属腑,脏者,藏精气而不泻,腑者，传化物而不藏，脾阴多主营血,胃阴多主津液。脾阴虚多为内伤气血所致,胃阴虚多为热病伤津。胃主纳,脾主消，按照这个道理,脾阴虚则不思食,食入而不化,腹胀夜甚，水入不消，大便秘结，手足心热；胃阴虚则善饥却不纳食或口渴喜饮，干呕呃逆,胃中灼热。治法亦当不同。脾阴虚证治当重滋养阴血,胃阴虚治当生津泻热。但是,脾胃以膜相连,息息相关,其症状常可互见,治疗上亦无严格界限,迟教授认为脾阴与胃阴可一同论治,不必过细分开，因“胃阴”比较常用，以下统[17]称为胃阴。胃阴不足,燥热内生,虚热灼津，津液不行，常见：包括脘腹胀满,胃中嘈杂或灼热而痛、不思饮食,不纳饮食、干呕呃逆、口干唇燥咽燥、口舌糜烂、口渴喜饮,心中烦乱、手脚心热,皮肤干燥脱皮、肌肉消瘦或萎弱无力。大便秘结干结、舌干或裂,舌质红、苔少或舌心无苔,或舌质偏红或红绛,脉细数或弦数、细弱。此外尚可见消渴、失眠,以及各种神志病、痿症、低热、出血症。迟师认为胃阴虚之证,治疗起来往往颇为复杂,温补可助火劫津,滋阴又有滋腻碍运,当遵叶氏，清养胃阴，宜甘凉(或甘寒)滋润。养阴润胃,生津止渴，多用沙参麦冬汤或益胃汤加减,药用沙参、麦冬、生地、石斛、玉竹、花粉、生扁豆、葛根、甘草、五味子、黄精、淮山、莲肉、大枣等。口渴甚者,加用生石膏、知母,有虚热者加黄芩、地骨皮等。伤及心阴，心神不宁者加百合能养心安神,若大便燥结太甚者，若因胃强脾弱而致,胃强则燥热伤津,脾弱则不能为胃行其津液。可加润下之品，方用麻子仁丸加减。验案举隅：钱某，女，62岁，2015-2-4因“嗳气1年余”就诊，患者形体瘦削，1年来嗳气频，时有烧心反酸，时有干呕，时感积气于脘腹、右胁下，拍打后得得嗳气则舒，纳少，食欲差，眠差，入睡困难，大便偶伴不尽感，舌红，苔白腻中间剥脱，脉弦细，钡餐示胃炎，胃镜示萎缩性胃炎，未行病理检查。诊断：胃阴亏虚证处方：太子参30g沙参30g麦冬30g生地15g玉竹15g石斛15g半夏9麦芽30g郁金15g薏苡15 仁30g海螵蛸30g黄连6g木香9g甘草6g，14剂水煎服日一剂2周后诸证缓解，建议择期胃镜及病理检查。按：患者一派胃阴不足,虚热灼津之像，脘腹、右胁下不适为气滞之证，治宜宜甘凉滋润，养阴润胃，方选沙参麦冬汤加减，沙参、麦冬、太子参、生地、石斛、玉竹益胃滋阴、补气生津，半夏降逆化痰以治嗳气，麦芽升发舒达以行气滞，升降相因，郁金活血行气，薏苡仁补脾渗湿，海螵蛸制酸止痛，少用黄连苦燥清热，合半夏辛开苦降，木香善行肠道之气滞，诸药甘凉益胃，清滋而不壅滞，以补为主，兼顾虚实寒热升降，并治气血痰湿热邪，疗效显著。1.2.5治重和法“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”中医认为人体内外环境达到自然的平衡则治，失衡则病，强调“中和”，即自我稳定的动态平衡观，所以，医者治病的原则便是恢复和保持人体的中和，使之不偏不倚。迟教授认为无论上下、升降、寒热、动静等皆可归纳为阴阳，而治病之本，本于阴阳。当从整体论治，以和为贵，攻补有度，动静相因，燥湿相宜，升降有序。用药以平为期，清热不过用苦寒,补虚不可纯用甘温，亦不妄投分利,以防耗伤阴液。治疗中应当顺利脏腑的生理病理特点，比如治疗脾胃疾病，脾当升，胃当降，并重视健运脾阳及顾护胃阴。脾喜刚燥，宜升宜健，胃喜柔润，宜降宜和，治疗上应该顺其阴阳之性，虚证当补，甘温益气以健脾，甘凉滋润以养胃，并佐以辛散助运之品。实则驱邪以安胃，视其病邪之性质分而治之，或祛痰或通络或消导。重视升降、动静、燥湿、阴阳、收散、补泻，以和为贵。强调在选药时温凉润燥药性。讲究药物配伍之阴阳相济，君臣佐使，性味归经。通过方药的选用和药量的轻重实现气血的“调和”。内经中认为清阳主升，升已而降，浊阴主降，降已而升，阴为阳用，阳为阴用，升降相因，用药中我们也要遵循人体的升降规律，脾胃升降反作则“清气在下，则生飨泄，浊气在上，则生瞋胀。”五脏气机的升降出入运动,均有赖于脾胃的转枢作用,脾主升，引导肝之疏泄，肺之宣发；胃主降，引导心火下降，肺之肃降，肾之纳气。迟教授强调脾胃在气机升降中的重要作用,内经理论是其调升降学术思想的重要渊源。16 升降相因芳香化湿有升降：芳化之品配合淡渗之品,如藿香、佩兰、砂仁、豆蔻，配以薏苡仁、茯苓、泽泻等。舒肝降胃有升降：舒达肝气者如生麦芽，薄荷，荷叶，柴胡，降胃气者如半夏、干姜、吴茱萸、苏叶、枳实、厚朴，莱菔子等。清胃散火有升降：黄连苦寒下行泻火，升麻发散郁火。辛开苦降：半夏、干姜配黄连、黄芩。和降肺胃宜宣降：内经中有“诸痿喘呕、皆属于上”之说。治虽当和降肺胃，肃降肺胃配以宣肺发表、启舒肺机以升降相因。肃降胃气的药品多有苏叶、竹茹、半夏、干姜、旋覆花、柿蒂、丁香、吴茱萸，清泄胃火者常用大黄、黄连、芦根、白茅根，敛肃肺气者如紫苑、款冬、白前、五味子、百部、苏梗、瓜蒌、枇杷叶，宣肺发表散郁者常用：荷叶、荆芥、防风、升麻、桔梗、麻黄、桂枝、香薷等。动静结合，通补并用迟教授认为，补益后天脾胃时当补胃体、助胃用，补脾气、助脾运四个方面。补胃体当重视胃阴，益胃生津，《内经》:“阴在内,阳之守也,阳在外,阴之使也”胃阴是胃肠功能活动的基础，助胃用即是理气畅中、消食导滞，腑以通为顺，这是胃肠功能活动的动力。脾贵在运不在补，补气必利气，临床上运用大量补益方药时，必加理[18]气和胃以防“虚不受补”，用药宜轻灵。“和之意则一，和之法变化无穷”其他如调和气血，寒热并用，虚实同调，调和脾胃、胃肠、肝脾、肝胃、胆胃等，这里就不一一展开，皆以平衡为期，只要把握和法这一中医治则之精髓，便“因而和之，是谓圣度”了。验案举隅：胡某，女，20岁，2015-1-23因“反复胃脘胀痛1月余”就诊，患者胃脘胀痛，痞满不舒，隐痛绵绵，晚饭后尤甚，嗳气矢气频，得后觉舒，不欲多食，口淡乏味，泛吐清水，气短乏力懒动，大便秘结粘腻不爽，肛门灼热，日1-2行，便前偶有腹部隐痛，舌红，苔白腻，脉弦细。诊断：胃痛升降失调寒热错杂证，处方：半夏9g黄连9g黄芩9g干姜6g党参15g白术15g炒枳实12g生麦芽15砂仁9g仙人头12g炙甘草6g。7剂水煎服日一剂2015-2-3复诊：患者胃脘胀痛明显减轻，大便转正常，效不更方，改黄连6g加茯苓30g。7剂后痊愈。17 按：此患者口淡乏味，泛吐清水，气短乏力懒动为中焦虚寒之象，但大便秘结，舌质偏红，正值青壮年，为寒热虚实错杂，中焦升降斡旋失司之胃痛，治当半夏泻心汤加减，辛开苦降，加用砂仁、仙人头醒脾和胃，枳实、白术补中气破结实,除胀消满，生麦芽疏达肝气、健胃消食。诸药斡旋升降，动中有静，平调寒热，补虚泻实，药切其证，使机体复归于自然的平衡则痞胀自消。1.2.6治重通法“利其血气令其调和”迟莉丽教授认为通法包括广义的通，狭义的通。广义的通法即《灵枢》所云：“利其血气令其调和”，指的是调和脏腑气血，令其通畅。人的气血津液，贵在通调，金匮有云：“若五脏元真通畅，人即安和”。临床上，对于多种疾病的治疗，迟莉丽教授重在着眼于通调五脏六腑之气血津液，她认为基本治则在一个“通”字，对于实证，气滞、血瘀、痰凝、郁火、食积、湿热，实者泄之为通，对于虚证，补益气血、阴津、卫阳，损者益之亦为通。辨证的准确、虚实寒热主次矛盾的判断、治法的选用，以及对组方及药性的理解，都直接关系到临床的疗效，只有谨守病机，各司其属，补虚泻实，清滋有序，最终使得脏腑血脉通利，阴阳平和则百病自除。狭义的通法指的通腑之法，“腑以通降为顺”，“腑以通为补”所谓六腑包括胆、胃、大小肠、膀胱、三焦等,其共同特征是中空器官，胰腺虽然西医器官之名，但它中有胰管，常因各种原因胰管阻塞、胰液排出受阻而发病，符合六腑的“以通降为顺”的特点，“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”脾胃科常见的如急慢性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎，胆囊结石、梗阻性胆管炎、胰腺炎，阑尾炎，结肠炎，炎症性肠病、肠梗阻等常表现为腹痛急剧发作,出现痛、胀、吐、闭等多种多样的临床表现。治疗上当以通腑为要。内经有肠泻胆亦泻之说，故适当的泻法，通降腑气，保持大便的通畅，甚至是保持在偏稀的状态，对于胰腺、胆囊的疾病是非常有益的。而对于急性起病者，迟莉丽教授常在辨证基础上使用大黄荡涤积滞、泻热逐瘀、去腐生新。验案举隅：王某，女，61岁，2015-10-11因“反复脘腹胀满7年余，再发1月余”就诊，患者7年来上证反复不愈，影响纳食体瘦虚弱，现症见：脘腹饭后明显，乏力，怕冷，纳少，食欲差，大便日1行，量少，排便乏力，伴不尽感，小便频，舌红苔白腻罩黄，脉弦细。近期胃肠镜检查均无异常。诊断：痞满、便秘（虚实夹杂）处方：生白术18 45g黄芪30g当归12g桂枝9g茯苓30g茯神30g生麦芽15g香附15g砂仁9g炒莱菔子15g瓜蒌仁30g柏子仁30g半夏12g黄连6g竹茹9g豆蔻12g生甘草3g7剂，水煎服日一剂，复诊时乏力、脘腹胀满基本缓解，偶自觉烦热，心烦口渴，上方去桂枝，改黄连、竹茹各12g，1周后大便基本正常，自觉阵发性烦热，口腔溃疡，手心热，脚心凉，去半夏、香附、砂仁，加丹皮9g赤芍15g肉桂3g，随访效颇佳。按：通法并非局限于泻下法，人的气血津液，贵在通调，本案患者久病正虚，更易恋邪，气血亏虚，虚则壅滞，中焦虚寒为本，痰湿内蕴化热为标，且有阴虚内热之象，迟师常言久病责之虚、瘀、寒、热，虽病机复杂，但分清主次，用药精当亦获佳效。李燕（住院号198804）患者因“胆囊结石5年余，反复右胁下、上腹部隐痛，加重伴发热3天”2014年入院，腹部彩超：胆系扩张，胆总管内经较强回声，提示胆泥并结石，胰腺回声减低，建议结合临床，上腹部平扫CT：胆囊增大，胆囊炎表现，胆系扩张，胆总管结石。症见：右胁下、上腹部隐痛，无恶心呕吐，伴发热，大便日1行，欠成型，舌暗红，苔黄厚偏干，脉滑数。诊断：胆源性胰腺炎胁痛（湿热内蕴痰瘀互结）处方：口服方:柴胡12g黄芩12g半夏9g白芍15g枳实12g郁金30g鸡内金12g金后下钱草30g大黄9g虎杖30g皂刺9g茯苓30g豆蔻12g甘草6g水煎至300ml分早晚饭后半小时温服，日一剂。灌肠方：大黄15g枳实15g厚朴15g郁金30g水煎至150ml保留灌肠，日一剂按：对于胆源性胰腺炎，中西医治疗效果更佳，在积极的西医诊治措施支持下，中医遣方用药时迟教授更加重视腑气的通畅及毒邪的去除。常使用大柴胡汤加减和解少阳，清利肝胆兼通腑泻热，重用虎杖、郁金等清热解毒抗炎药物，同时可以配合中药保留或清洁灌肠以加强通腑利胆之功。全方肝胆脾共调，气血痰瘀兼顾，疗效明显，另外，对于高热不退者，迟师常从营血论治，加凉血活血之品。1.2.7重视六郁“一有拂郁百病生焉”迟教授常讲百病生于气也，气机升降出入受阻则内生郁结，即“一有拂郁百病生焉”故“百病多生于郁”。六郁即气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁与食郁，论述六郁最著名的当属朱丹溪，19 《丹溪心法》有云：“郁者结聚不得发越也，当升者不得升，当降者不得降，当化者不得化，此为传化失常，六郁之病见矣”，中焦脾胃为升降之枢纽，主运化，诸郁证以中焦致郁居多，六郁之证在临床上表现为消化系统疾患甚多，迟莉丽教授在临床上治重六郁，善调气血，荡涤痰食，善清湿热，在她的临证处方中，虽不常单用“越鞠丸”，但诊疗思路与遣方用药时时处处不忘六郁。气郁七情内伤导致肝郁，肝郁为发病根本的病机，首先影响肝的疏泄功能而使之失常，进而导致肝经气血郁滞。病久则由实致虚，常常虚实间杂，一者伤阴耗血，郁结则影响后天脾胃升降功能，新血难生，郁久生热化火也会耗阴伤血;若治疗不当，辛温香燥之品而也竭阴耗血。二者郁结化热，“气有余便是火”，肝为刚脏，内寄相火，肝火本由肝气郁而生，而阴血亏虚火热自生。三者，脾胃虚弱，肝木郁而不舒，则脾胃必受其害。即“木郁土壅”、“肝郁脾虚”。四者，变生他疾，如肺胃气逆，腑气不通等症。治疗上肝郁之证，调理气血为首务。顺气理气为要为先:气为血之帅,血为气之使,郁症之初多以气郁为主。中焦气机升降赖肝之疏泄功能，“土得木而达”，因此在潜方施药上善用调气药,如陈皮、柴胡、枳实、厚朴、砂仁、木香、香附等调理气机,燮理中焦。肝气郁结的病人临床上常常尚未出现血郁症状，而实际上却已存在血郁。气为血之帅，血为气之母，郁血去，气方行，故在疏肝理气的同时，加入理血之品很有意义，但选药当忌破血猛烈，如当归、玫瑰花、赤芍、郁金等等较为切当。固护阴血，阴血不足是肝郁的常见原因，伤阴耗血又是肝郁的演变特点之一，所以固护阴血十分重要，具体方法为用药不宜过于利燥烈，要适可而止;二则治疗始终配用柔肝养阴之品，以防辛燥伤阴。用药可选当归、白芍、枸杞、麦冬等。补益脾胃，脾之先病是肝郁的常见原因，肝郁既成又易损伤脾气。若见肝之病，当先实脾，脾未病者先防，脾已虚者更应健补。注意保护脾气，以防止其传变。如养阴不过于滋腻，清热不过于苦寒，或同时配用一些运脾消导的药物，如陈皮、云苓之类。血郁“初病在经，久病入络”,常见其痛如刺，有定处，进食后加重，曾有消化道出血，或大便反复发黑，痛处固定，夜间加重，舌质紫暗，舌上有瘀斑瘀点、舌下络脉20 曲张，胃镜下显示胃黏膜静脉曲张及散在出血点，均表现出了瘀血证候特征，瘀血是病理产物也是致病因素，使病情延长,缠绵难愈,胃脘痛患者病程较久，迟教授选用丹参散合失笑散加减，加赤芍、丹参、当归、白芍、葛根、丹参、川芎、三棱、莪术、桃仁、红花等活血通络之品,三七活血不留瘀较为常用，瘀血不去新血难生，推陈致新，瘀去络通，则瘀血去则新血生，改善胃部微循环，增加局部血液供应，有利于胃黏膜的恢复。活血不忘利气补气，盖气为血帅，血随气行。痰郁怪病多为痰作祟，《医镜》：“肥人泄泻责之痰，脉滑不调责之痰，不食不饥责之痰，昔肥今瘦责之痰。”若证见头昏呕恶，腕腹痞满，腹痛绵绵，苔白腻或黄腻，便溏粘稠不畅，脉沉或伏或弦或细或滑，久之畏寒肢冷，日亦消瘦，多可从痰论治。痰浊内蕴，常困阻脾阳，郁阻气血，变证丛生，此时攻逐痰饮，通达气机，解脾阳之困可收奇效。迟教授认为痰为湿之渐，治病求本，脾为生痰之本，当重视从中焦论治。阳虚湿痰之体可寒化，寒凝湿聚；阳盛之体必由郁热熏灼而成。前者寒痰亦温化，苓桂术甘汤加减，后者“治痰必降其火，治火必降其气”，常用温胆汤加减。火郁凡亢烈之火,病理之火,能消耗人体的正气而发病,所以称为贼火。火邪分虚实之:实者多由外感所化,虚者多由阴虚之变,凡外感之邪,内伤七情,或阴液亏损,或气血痰食的阻滞,均可以在一定条件下化火。火在中焦引起的呕吐,可见有身热口渴，躁烦,呕吐声物俱出,声高而频脉洪数。治疗降其火,呕必自止。可酌情选用竹叶石膏汤或白虎汤等。呃逆,有因胃火上逆引起者,特点是呃声洪亮,连续有力,冲逆而出,口干烦渴,面赤便秘,舌苔黄,脉滑数。方用黄连竹茹苏叶汤加减。附：阴火论李杲认为“火与元气不两立”，火能损耗元气，形成恶性循环.概括的说脾胃虚弱，气血乏源，阴血不足，阳气失去阴血的依存而浮越于上，而阴火灼伤中焦脾胃元气，上焦心肺受灼，使脾精不能充分输布，四肢脏腑不能得到营养，渐成内伤之病。内经云“阳气者，烦劳则张”，“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药，可饮以至剂”，李氏提出的甘温除热法，即针对这种阴火虚证而设。21 隗继武教授认为对于有些患者，此阴火非单纯虚证，而是虚实夹杂，迟教授秉承这一学术观点，认为脾气既虚，失于运化，升降失司，谷气下流,清阳之气不能敷布,[20]脾阳不升而反降,湿邪、食积、痰饮、瘀血等内停，不能排除,久之郁火则生，此郁火为实火，非去邪不能清泄之。若仅投甘温补益，而不兼疏导壅滞，无异于火中投柴助势。李杲说:“是热也⋯⋯乃肾间降胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲”，即清气不升，湿气下注之阴火治当升阳益胃除湿、降泄阴火法为其治疗大法，重用清泄之法，但要清泄而不伤脾阳。湿郁化湿醒脾，治当三焦同治，重视芳香轻灵（下详）食郁“壮人无积，虚人则有之”，“脾健积自消”。食积主要表现为嗳腐吞酸恶心恶食，脘腹胀满，大便不畅，舌苔厚，脉弦滑，保和丸或枳实导滞丸主之，夏季夹暑湿，或湿雨天加重加藿香、佩兰、厚朴等，小儿食积加鸡矢藤，怕冷加片姜黄，恶心加竹茹生姜吴茱萸，腹痛加元胡，便秘而体实加生大黄通腑去浊，体虚加制大黄。“毒”郁迟教授认为毒邪应不仅局限于外感疫厉之毒，临床上内而生之毒愈发常见。王冰云:“夫毒者,皆五行标盛暴烈之气所为也。”迟教授认为毒邪乃外感六淫、内生六郁等邪气，蕴结日久不化，损害脏腑元气，气血津液运行瘀滞，使营卫俱损，阴阳俱虚，深入营血筋脉脏腑，机体既难以御邪，也无力剔邪外出，邪气猖獗，演变为五行标盛暴烈之毒，又深伏胶着难解，毒邪致病大多病势急剧,病邪缠绵难愈,反复发作,病程长,病位深,常规治疗却难以奏效。例如胃肠病常见的湿毒，热毒、淤毒、痰毒，寒毒，其他如风毒、五志化火之毒、阴阳毒。毒常相兼为病，如痰与瘀血同属阴,易于相互胶结，湿热相蒸，缠绵难愈。治疗上比较困难，但只要辨证得当，要药精准，以毒论治，颇有验效。如治疗溃疡性结肠炎从毒论治，加金银花、连翘、败酱草等清热解毒。还有急性胆囊炎、化脓性胆管炎、急性胰腺炎、急性肝脓肿等，西医的炎症多属中医“毒”、“痈”的范畴，迟教授从“毒”论治，加皂刺、虎杖、郁金行气活血利湿，仿茵陈蒿汤、仙方活命饮、苇茎汤之意，可在上方基础上茵陈、大黄、桅子、连翘、银花、白芷、丹皮、贝母、薏苡仁等。热势甚加羚羊粉冲服。现将总结迟师常用治“毒”药物如下：22 清利湿热毒邪：茵陈、土茯苓、薏苡仁、泽泻、虎杖、白花蛇舌草、白英、重楼、垂盆草、田基黄、马鞭草、苦参、藿香、佩兰、石菖蒲清泄热毒：大黄、蒲公英、紫花地丁、升麻、银花、连翘、半枝莲、野菊花、夏枯草、射干、鱼腥草、败酱草、紫草、赤芍、丹皮、生地、元参、小蓟剔除络毒：全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、僵蚕、水蛭、地龙、穿山甲、雷公藤、威灵仙攻逐瘀浊：三七粉、莪术、土元、桃仁、路路通、茜草荡涤痰毒：制南星、僵蚕、白附子、蚕沙、皂角、瓜蒌、白芷、半夏、葶苈子、苏子、白芥子化痰软坚：王不留行、皂刺温化寒毒：附子、紫石英、鹿角胶薤白细辛迟教授常言：毒邪之病，正虚邪实、气血失调、阴阳失衡、百病丛生,病情或错综复杂或险象环生,而成“顽症”、“重症”，治疗不可不审慎。验案举隅刘某，男，61岁，2014-4因“脘腹疼痛3月余”就诊，多处就诊，经各项检查排除器质性病变。患者平素情志欠佳，3月来胃脘堵闷隐痛，右胁下胀闷明显，饭后加重，腹部胀满，近期暴饮暴食出现右下腹持续性隐痛，大便偏干臭秽，舌暗红有瘀斑，苔厚腻略黄，脉沉弦，无其他不适，诊断：腹痛（血瘀气滞痰湿内阻）处方：丹参12g砂仁9g檀香9g乌药12g元胡15g红藤15g炒白芍15g防风9g香附15g薏苡仁30g白豆蔻12g黄连9g吴茱萸3g浙贝9g生甘草6g。4剂水煎服日一剂，雷贝拉唑晚服1片，复诊时诸证大减，腹痛基本消失，仍有胃脘、右胁下胀闷，上方改白芍9g加地丁15g半夏12g，14剂水煎服日一剂，服药后痊愈。按：患者同时存在血瘀、气滞、食积、痰湿、内热之证，治从六郁，而辨证以血瘀为主，随证处方，加减遣药。1.2.8祛湿有道化湿醒脾，治当三焦同治，重视芳香轻灵脾胃之病，最易生湿，脾湿疾患大多缠绵难治，迟教授在长期的临床中对中医药治疗湿邪的理论精研博采，深入撷扼其精神实质，灵活机动地运用，不断地刻求新意，在长期的临床实践中，对“化湿醒脾之法”形成了自己独特的学术见解和风格。23 湿邪是津液运化失常的产物，治病求本，要祛湿邪就要理清津液输布运行的生理机制：《素问·经脉别论》云“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀眺。水精四布,五经并行。”津液的输布,要依靠脾的转输,肺的宣降[21]以通调水道,和肾的气化作用。湿邪为病，从成因上可分为内湿、外湿两大类。外湿，多与气候环境有关，每因居处潮湿，或气候潮湿，长期阴雨连绵，阴雨湿蒸，或淋雨冒雾涉水，或水中作业或汗出沾衣未能及时更换，人久处之，则邪从肌肤营卫外侵，阻滞人体气血.营卫之循行，伤及肌表、经络，进而内陷脏腑。内湿，属于内生五邪，多与肺、脾、肾有关，尤其是脾的运化功能及输布津液功能障碍，导致机体水谷津液代谢失调，引起水湿痰浊等蓄积停滞有关，每因素体阳虚，或肥人痰湿过盛，或恣意生冷刺激，嗜食酒肉、肥甘，内伤脾脏，不能为胃行其津液，《素问·至真要大论》有云:“诸湿肿满，皆属于脾”。湿邪致病的性质和特点:湿为六淫中最易感而难祛的邪气，这也决定了脾湿疾患[22]大多属于难治性疾病。湿为阴邪，主要表现为以下方面：容易损伤阳气，阴盛则阳病，湿邪为害，必困脾阳，而运化无权会致水湿进一步停聚，脾胃中焦气机受阻，而使湿邪呈积累之势并呈不断“加速”之态，“湿胜则阳微”，湿邪郁遏者阳气不伸，所以湿气重者易见胃痛喜温喜按，恶寒，四肢欠温，食则胀，不欲食，时腹自胀，大便稀溏或完谷不化，腰背僵痛困重等症。易阻气机，湿为水之渐，湿性类水，水属于阴，侵及人体，留滞于脏腑经络，阻滞气机，而使气机升降失常，使脾胃纳运失职，可见胃中漉漉有声，或泛吐涎沫，清水，水入即吐，头眩，舌苔水滑。痰湿中阻,升清降浊作用失常,不能维持正常的“清阳出上窍,浊阴走下窍”的状态。痰湿上扰清窍,清阳之气不得舒展.故可出现眩晕等症状。湿邪性重浊，湿邪为气中之重者，“重”有沉重、清阳不能伸展令人身困头重，重着之意，湿浊困遏则四肢酸楚懒动，“因于湿，首如裹”。湿滞经络，阳气布达受阻，则肌肤失荣不仁。督脉受湿邪困阻则阳气开阖不得，布化失司，可见后背浠洒如披水状，“腰重如带五千钱”。湿邪浸浮肌肤，则发湿疹，斑疹、疮疡等。湿性粘滞，即粘腻停滞，主要表现为症状的粘滞的特性和病程的缠绵难愈，前者指脾胃湿困多粘滞而不爽，如大便粘腻不爽，小便不畅、分泌物如汗出、唾液、痰液、24 带下、粘浊、舌苔粘腻厚浊等，后者指脾胃湿滞起病隐袭缓慢，病程绵长，往往反复发作或缠绵难愈，这些都与湿性粘滞，胶着难解，蕴蒸不化有关。湿性趋下，易袭阴位，“伤于湿者，下先受之”，湿邪易于伤及人体下部，故脾胃病中的下焦二便为主的充分体现了湿邪为主的致病特点。如湿流下焦，则小使混浊、不利、大便溏泄，在妇女,脾湿为病,往往兼有白带多。古人有“无湿不做带”之说。“诸痉项强,皆属于湿”痉病既可为阳虚，亦可因湿热，湿为阴邪,最易伤阳,筋脉得不得温养,引起痉。湿邪郁久化热,或与热相结,雍滞经络,气血运行不利,筋脉受病,形成痉症。“渗湿于热下”治湿热病应本着叶天士“渗湿于热下”的原则,分化瓦解,湿去热自孤。此外，还要辨湿热所在部位之不同而用药有别，湿热蕴于肝胆经用龙胆泻肝汤清泻肝胆，三焦湿热者宜三仁汤宣化。湿热易伤脾胃之阴,以致足阳明胃之津液不足,治疗中应注意诊察胃阴情况。1.2.8.1治当三焦同治，重视芳香轻灵《素问》曰：“湿淫所胜，平以苦热，佐以酸辛，以苦燥之，以淡泄之，湿上甚而热，治以苦温，佐以甘辛，以汗为故而止。”吴鞠通治温病,提出治上焦如羽,中焦如衡,下焦如权。治其他病,亦可参考这条原则。迟教授三焦论治湿邪的理论源于内经及《温病条辨》，其治湿三焦辨治有别，须分清清寒热原委，辨明出入途径，是其要点。迟莉丽教授认为三焦者，决渎之官，为水液运行之通路，宣化三焦则气机通畅，水液可正常运行敷布，湿邪无以复生，故迟莉丽主任主张三焦同治，常常醒脾健胃、淡渗祛湿、芳香化湿同用,兼以行气、泄热等。用药上,迟莉丽教授认为治疗上焦，可从表、调和营卫而解，芳香清灵之品,具升浮之性,可使升腾脾气而使胃气得降,使脾胃气机和畅,运化水谷,助湿邪化解。多选用花、叶、梗等清轻之品，以芳香化湿、醒脾和胃、调理气机,如藿香、佩兰、紫苏叶、苏梗、淡竹叶、荷叶等。治疗中焦，当遵内经“湿淫于内,治以苦热”，可兼用芳香苦燥而化湿，或甘淡渗利，水湿积滞内盛而阻滞气机者，又可行气泻下。用陈皮、清半夏、苍术、白术、枳壳、白豆蔻、砂仁、扁豆、川黄连等，治疗痰饮者，当以温药和之，治湿亦是如此，很少使用大剂苦寒燥湿之品,即便使用黄连,也是依舌脉,见湿热并重或热重于湿,方用黄连不过9g。治湿不利小便非其治也，治下焦者，当淡渗利湿，调畅膀胱气化。常用药物有25 薏苡仁、茯苓、木通、通草、泽泻等，注重利湿不伤阴，已存在阴伤者，可用车前子、益母草、红花、猪苓、泽兰等具有利湿不伤阴的药物。对下焦虚寒者，又当温补之，仿真武汤、实脾饮之意，加用附子、肉桂、桂枝、干姜等。总之，治疗上常三焦同治，相互配合，又有所侧重，如治上焦湿,上焦宣肺为主，芳香轻灵以宣之,中焦以苦燥化湿及利水渗湿为法，下焦渗利、温补为主。验案举隅：李德娟，女，50岁，2015-1-7因“胃脘胀满4年余”就诊，患者4年来渐觉胸骨后灼热，半年前作胃镜示浅表性胃炎伴糜烂，服PPI后胸骨后灼热消失，仍胃脘胀满，嗳气频，无口干口苦，无烧心反酸，无恶心呕吐，食欲差，食则胀，不欲食，身重乏力，头重如裹，多梦，大便粘腻不爽难冲，伴不尽感，偶质稀，舌淡红，苔白厚腻微黄，诊断：痞满（痰湿中阻）处方：苍术12g半夏9g厚朴9g茯苓30g砂仁9g炒莱菔子15g佩兰12g白叩12g黄连6g薏苡仁3g浙贝9g乌贼骨30g荷叶9g竹叶9g竹茹9g炙甘草6g7剂水煎服日一剂奥美拉唑晚服用20mg，1周后胃胀大减，舌苔渐化，大便渐正常。按：患者一派痰湿之象，渐化热，三焦者，决渎之官，上焦芳香化湿如佩兰、白叩、荷叶、竹叶，治中焦则醒脾健胃如苍术、半夏、厚朴，治下焦淡渗祛湿如茯苓、薏苡仁，兼以砂仁行气，少量黄连泄热，浙贝、竹茹清化热痰，乌贼骨制酸护膜等。如此三焦同治效如桴鼓。1.2.8.2病痰饮者，当以温药和之“诸湿肿满,皆属于脾”，治湿病首先要治脾，脾健湿消则病愈。健脾的药物都有利湿功效,但利湿的药物不一定都有健脾的作用,湿聚为痰，治痰与治湿很大程度上是相似的，治当以温药祛除寒邪。“诸病水液,澄彻清冷，皆属于寒”，形成痰湿的原因是脾阳不运，因而水湿停滞于体内，临床表现为胸胁支满目眩、心悸、小便不利，“身寒如从水中出”、舌苔滑等症象，正因为湿属阴邪，得温则化，用温药的目的在于温煦阳气，通达三焦、宣达脾气，疏通水道，尤在泾先生曾言：痰饮阴邪也，为有形，以形碍虚则满，以阴冒阳则眩，苓桂术甘汤温中除湿，治痰饮之良剂也，是即所谓温药也，盖痰饮为阴邪，温则易散。秦伯未先生将伤寒论中之法，祛痰湿法归成四[23]类:1.正治法：苓桂术甘散、金匮肾气丸等。2、兼表症者:温而发汗，如大、小青龙汤3、在下焦者:小半夏加茯苓汤。4、深而难化者:甘遂半夏汤。不难看出，“温26 药和之”为其主要立方依据。迟莉丽教授善用苓桂术甘汤加减治疗各类水饮病，如中阳不振，寒饮停蓄胃中，致水气上逆，水入即吐；浊邪害清，饮阻清阳，迷蒙空窍则头脑眩晕；闭瘅胸阳，胸闷而心痛；饮邪滞中，伤脾而渗湿而泻利；泛肺而弥漫气道，形成胸闷哮喘痰涎，投方苓桂术甘汤，振奋脾阳，转输气机，代谢水湿，湿祛则清升，湿化则浊降。可谓小方治大病，防微杜渐，疗效颇佳。验案举隅：许某，女，24岁，2015-7月因”反复胃痛5年余”就诊，患者胃脘隐痛与进食无关，饭后胃胀，畏食生冷，纳少，畏寒肢冷明显，少气，大便基本成形，舌胖大苔厚腻而白、水滑，脉细，自述服用PPI效不显，1周前钡餐示胃炎。诊断：脾阳不足，痰湿阻滞处方：茯苓30g桂枝9g炒白术15g黄芪30g白芍15g炮姜6g半夏9g陈皮9g生麦芽15g砂仁9g炙甘草6g，7剂后胃痛明显缓解，纳增，反复调治2月余胃痛未再发作。1.2.8.3升阳益胃除湿法《素问五常政大论》：“阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭”，阳气升发通达，机体才能保持健康。升阳益胃除湿为治疗清气不升、土虚湿郁之大法，迟教授秉承其师隗继武教授的学术思想，认为脾虚湿盛、清阳下陷证必用健脾益气配以升清降浊。“下者举之，得阳气升腾而愈”“寒湿之盛，当助风以平之”，以上都阐明唯有升达阳气，阴湿之邪才能去除。常用药物如柴、葛、羌、独、防风、桂枝、桔梗、麦芽、荷叶等。并继承中求创新，对升阳药物的认识与选择上有自己独到的见解。1.升者升举也，必有升提下陷的清阳之气的作用，2.药多辛能去湿，苦能燥湿，多为祛风药，湿去阳气自升，3.用药味辛性达，功善调畅气机，调达肝气以助脾气升发，即“土得木而达”之理。·4.通达阳气，如桂枝、细辛、薤白等,木得桂则舒，其中桂枝兼有舒达肝气之用。5.《素问·阴阳离合论》：“太阳为开,阳明为阖,少阳为枢”升阳药物可升达三阳经，升发太阳者，如羌活、独活之类，升举阳明者如葛根、防风，升达少阳者，如柴胡。升阳益胃法首在升阳，次在益胃，补益健运中土可杜湿之源，当健脾除湿，化痰27 助运，常用茯苓、白术、半夏、陈皮。脾胃一虚，肺气先绝，甘温补肺药如黄芪、人参、炙甘草，芍药和营敛肺制燥，清利痰湿必祛蕴生之郁热，黄连清泄郁热，泽泻引湿热下行，降泻阴火。所以必须配合益胃、补脾肺、清利的其他方法，集“升、益、补、清、利”为一体。验案举隅：刘某，女，41岁，女，因“胃胀4年，加重1月”就诊，近1月胃胀不敢多食，食后胃脘堵闷，畏食油腻，口干不苦，大便干溏不调，体形偏瘦，畏寒肢冷，乏力神疲头晕容易外感，舌暗红体胖苔薄黄，脉沉细弦，1月前胃镜示浅表性胃炎。诊断:清阳不升，脾虚湿盛。处方：柴胡90g升麻90g茯苓300g白术300g山药300g黄芪150g党参150g薏苡仁300g砂仁90g木香90g当归90g枸杞子120g生麦芽150g焦山楂120g荷叶90g丹皮90g莱菔子90g阿胶500g上药制膏方一料。3月后复诊胃胀完全消失。按：是方升、柴、荷叶、麦芽升降下陷之脾阳，苓、术、山药、薏苡益胃，芪、参补气，丹皮、莱菔子、山楂、香砂清利消导，当归活血，杞子养阴，升阳益胃方加减而不拘泥。2.迟莉丽教授临床经验本研究将临床经验分为胃病、肠病疾病两部分，总结迟莉丽临床上诊治各类胃炎、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、功能性便秘等常见消化系统疾病的经验。2.1迟莉丽教授论治胃病的经验2.1.1治重脾阳与胃阴迟莉丽教授重视升助脾阳与养益胃阴。脾脏的病理特点是“阳气不足，阴气有余”，故脾病多虚、多寒。“脏寒生满病”脾气虚衰或脾阳不振是引起寒化的病理基础。胃腑的病理特点是“阳常有余，阴常不足”，胃病多实、多热，胃气实是引起热化的病理基础。素体阳虚，湿邪困脾，或过食生冷，常使脾阳受损，阳虚生寒；素体阴虚、久病阴虚或邪热入胃劫持阴液，而使胃津不足，胃燥生热。脾阳不足者常表现为一派虚寒之象，胃阴不足者则干枯竭涸之象，迟莉丽教授临床上时时处处固护脾阳与胃阴。28 胃阴亏损者临床表现为：胃脘灼痛，隐痛，食少，痞胀，口燥咽干，大便干结，口干欲饮水，眼鼻干燥，舌干红少苔或剥脱，形瘦乏力，治宜滋养胃阴，佐以行气，主方益胃汤加减。少气懒言者可加山药、五味子，口干喜饮加葛根、天花粉，年老体弱，头晕目眩者肝肾阴虚加枸杞子、知母、首乌等，兼便溏、乏力、面色晄白者加茯苓、白术、扁豆。若兼肺燥，酌加甘麦大枣汤或合用百合地黄汤。脾阳不足者多为久病虚寒，寒凝气滞，气滞则痛，临床上胃痛属虚寒者甚多，病机为寒凝与气滞，寒来源有二，一为外寒，如触冒寒邪，饮食生冷，二为素体脾胃虚寒；气滞有二，一为寒凝，一为气虚，气虚则运行无力。虚寒气滞，治当温补中焦兼以行气导滞，临床辨证要点，迟莉丽教授总结有三：1.痛：隐隐作痛，不会达到绞痛难耐或痛彻胸背者2.胀：饭后更盛，气滞则胀，虚寒不能运化水谷，故饭后尤重3.呕吐：或吐痰沫，或吐清水，或清涎自涌。4.泻：腹泻，质稀或便溏，无排便费力，无里急后重等。舌淡暗质嫩水滑齿痕，苔薄白或白腻，上有白色唾液。患者喜温恶寒，不敢食生冷水果。若无痰血宿食等病理产物，可予当归或黄芪建中汤。若运化迟滞，气机不利，则胀满嗳气，六君子汤佐以行气助阳之品；脾阳不足则内生痰湿，湿为阴邪，更伤残阳，脾阳受损，乃是纳谷不香、大便溏稀的病机关键。故湿去则脾阳自振，迟教授尤其重视从三焦论治湿邪。补阳时迟教授一般慎用肉桂、附子等燥烈之品，若证见形寒、肢冷，脉沉微者可酌情用之。2.1.2重视寒热虚实错杂病机迟教授常言此证型在临床上甚为多见，病由寒热虚实间杂所致，治当寒热消补兼施，以半夏泻心汤加减，伤寒论中此方主“心下痞”，痞者，但满不痛，但是在临床中无论痞满还是胃痛，凡病机相符，皆可使用。并且，迟教授认为半夏泻心汤辛开苦降，对于恢复脾胃升降功效卓著。迟教授对出现寒热虚实错杂的生理病理基础及临证要点颇有见解。脾胃同居中焦，胃主受纳，脾主运化，脾胃升降相应，燥湿相济，因脾为阴土，其性恶湿而喜燥，主升，赖阳以煦之;胃为阳土，其性恶燥而喜润，主降，须阴以和之。所以脾胃的关系是一阴一阳，一升一降，一化一纳，一湿一燥。张仲景云“实则阳明，虚则太阴”概括了脾胃病总的特点。《素问·太阴阳明论》说:“阳者，天气[19]也，主外;阴者，地气也，主内。故阳道实，阴道虚。”《素问·调经论》又说:29 “阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”。邪气盛则实，多表现为阳明症状;精气夺则虚，多表现为太阴症状。迟教授概括为脾脏的病理特点是“阳气不足，阴气有余”，故脾病多虚、多寒。脾气虚衰或脾阳不振是引起寒化的病理基础。胃腑的病理特点是“阳常有余，阴常不足”，胃病多实、多热，胃气实实是引起热化的病理基础。邪热入胃，往往劫持阴液，而使胃津不足，胃燥生热。脾胃主纳化水谷，日日不得停息，若脾胃受损，则纳化的功能不能正常发挥，饮食水谷难以运化，痰湿内阻，影响气机升降更伤脾胃，一方面，伤寒冷饮者虚寒多，痰瘀郁久者常化热，另一方面，邪气随体质而寒化或热化，素体阳盛者化热，素体脾阳虚衰者化寒。久之阴无所化，阳气亦虚，阳虚则寒，阴虚则热，临床上常常阴阳互损，寒热并见，邪气实而脾胃虚。故寒热虚实错杂型在临床上甚为多见，治当寒热消补兼施，治当半夏泻心汤加减，伤寒论中此方主“心下痞”，痞者，但满不痛，但是在临床中无论痞满还是胃痛，凡病机相符，皆可使用。临床中当权衡寒热虚实调整药物比例，迟莉丽教授总结出临床上常见证型：上热下寒证：《诸病源候论》曰:“阳并于上则上热，阴并于下则下冷。”热在上可见:口干口苦口臭、舌红、反酸，目赤、咽肿牙疼、口舌生疮、干嗯食臭等症；寒在下可见:脐冷、肠鸣、完谷不化、小便清长等症。上寒下热证：如寒在上可见:口吐清水、口淡乏味、饮食不化、脘腹隐痛、脐腹动悸、四肢厥逆等症;热在下可见:大便或秘结或黏腻不爽，小便短赤涩痛等症。虚实兼见：病情与素体不符：年轻壮实之人却见隐痛绵绵，喜温喜按，气短乏力，汗多，食少，便溏，或羸弱之人却见胃痛拒按，反酸嘈杂，大便秘结等证，或者舌脉不符，脉本弦细弱，苔却厚腻或脉本弦实，苔却色淡质嫩水滑齿痕，难以解释，难于辨证者，多属虚实间杂，临床上凡遇此类患者，需要明辨其虚实寒热的主次，用药须特别谨慎。2.1.3辨病用药胃酸多者，可选用煅瓦楞子、煅海螵蛸以制酸，去陈皮，胃酸少者，选用山楂，乌梅、五味子、木瓜等以益阴生津。溃疡病以中气虚与胃络淤痹为主要病机，治疗当重视补中益气托补生肌，以通络祛瘀以生新血为辅。溃疡病注重护膜，药用白芨，三七、浙贝，海螵蛸、天花粉，白芷等。胃息肉加三棱、莪术化瘀消积，胆汁反流性胃30 炎，合四逆三金汤，疏肝利胆。慢性萎缩性胃炎：如见肠上皮化生，可选用薏苡仁、三棱、莪术、白英、半边莲、白花蛇舌草等健胃化瘀，消痞止痛，清热解毒。伴HP感染者，常加用蒲公英、黄连、黄芩等。验案举隅：张某，女，52岁，2014-12-30因“胃痛2年余”就诊，患者平素劳累熬夜多，紧张状态，经常服用奥美拉唑，半年前胃镜示萎缩性胃炎，患者胃痛，饥饿时明显，情绪不佳加重，时有胃胀嗳气，口干口渴口苦，食欲一般，不敢多食，大便质粘，少气乏力，眠欠佳，舌红苔少，边尖红点，脉沉弦，诊断：胃痛（气阴双亏）处方：太子参15黄连6黄芩9干姜3茯神30百合30生麦芽15砂仁9石斛15麦冬15乌贼骨30甘草6白芍15防风97剂水煎服日一剂1周后症状明显缓解，仅偶有嗳气，改服中成药。按：思虑、熬夜、紧张则暗耗阴血，郁则内热，中焦虚羸，纳食不健，升降壅滞，心脾失养，以半夏泻心汤合益胃汤加减，改党参为太子参，去半夏之辛燥，气阴双补为主，茯神健脾宁心，麦芽舒肝养心，砂仁、防风行气祛湿使不壅滞，化湿以复脾阳，百合清滋心肺，白芍敛肝养血，乌贼骨护膜，全方君臣佐使严明，用药丝丝入扣。王某，女，51岁，2015-7-12因“胃脘堵闷嘈杂、脐周胀满4年余”就诊，患者每于夏季发病，近期胃镜示慢性浅表性胃炎伴隆起。现胃脘嘈杂不适，痞满不舒，无胃痛及反酸，嗳气不畅，脐周胀满，口干口涩，舌体疼痛，小便短赤，舌红略暗，苔白厚腻边有齿痕，脉滑濡缓。诊断:痞满（湿热内蕴）处方：藿香9g厚朴12g半夏9g杏仁9g白蔻仁12g薏苡仁30g茯苓30g泽泻15g通草6g滑石18g竹叶9g丹参12g莪术9g半枝莲15g浙贝9g乌贼骨30g配合雷贝拉唑晚1粒，7剂后症状明显减轻。按：暑湿当令，内湿壅盛，两湿相合则病发矣，方选藿朴三仁汤清利湿热，病久入络，全方清灵化湿为主，既不过用辛燥淡渗伤胃阴，又不过苦寒伤脾阳，加丹参祛瘀，胃镜下见隆起则辨病选用莪术、半枝莲消癥化积，清热解毒，浙贝、乌贼骨消痈制酸护膜。31 2.2迟莉丽教授论治肠病的经验2.2.1肠易激综合征：与情志关系密切，治从肝脾[27]肠易激综合征常见腹泻型，迟教授认为腹泻型肠易激综合征，肝失疏泄和脾胃虚弱贯穿于肠易激综合征整个发病过程，而肝郁脾虚是首要病机。以抑木扶土、疏肝健脾为大法，调畅气机以恢复脾胃升降功能。常见肠鸣便溏、完谷不化、洞泄有声、腹痛即泄、泄后痛减、受情绪影响较大，脉弦。迟教授认为泄责之于脾，痛责之于肝，迟教授自拟加味理肠饮疏风柔肝，调畅气机，疗效明显。理肠饮（痛泻要方加减）炒白术30g陈皮9g白芍15g防风6g香附15g山药30g云苓30g炙甘草6g方解：风为百病之长，其性善变，内应肝木，肝风内扰中州，清气不升，湿郁成泄，痛泻要方疏肝健脾去湿，行气止痛;在此基础上加入山药、茯苓健脾利湿；香附疏肝安神解忧；芍药、甘草酸甘化阴、缓急止痛。加减法：若少阳枢机不利加柴胡、白芍和解少阳，腹胀甚者加木香、枳壳、砂仁、佛手、香橼皮以行气止痛，消胀除满；遇寒加重加良附丸，气滞后重者加入香槟或香连丸以行气导滞；瘀血痛甚加金铃子、元胡；烦躁失眠加合欢皮或夜交藤、浮小麦、玫瑰花解郁安神定志，脾虚可合用柴芍六君加减，中气下陷重用黄芪，加升麻、葛根、桔梗等，久泄淤热加黄连、蒲公英、马齿笕、泽泻。脾肾阳虚型治以四神丸合附子理中丸加减,久泄合乌梅、椿皮、罂粟壳、石榴皮、诃子等。对于便秘型肠易激综合征，迟师认为治宜疏肝理气导滞，以四磨汤合柴胡疏肝散加减；混合型常寒热错杂，虚实并见。治疗在疏肝解郁基础上以半夏泻心汤加减，寒热并用以和其阴阳，辛苦并进以调其升降，补泻兼施以顾其虚实。验案举隅卢某，男，47岁，2015-1因“腹泻6月余”就诊，患者性情急躁，饮酒较多，近6月来大便日2-4行，解散状稀便，偶夹粘液无脓血，便前肠鸣，便意急迫，便前腹痛，便后缓解，发病与情志关系密切，作肠镜未见异常，纳眠可，舌红苔白腻，脉滑。诊断:腹泻型肠易激综合征，处方：理肠饮加减：改炒白芍30g防风9g薏苡仁32 30g葛根30g良姜6g黄连6g木香9g炒三仙15g乌梅9g配合得舒特1片bid，7剂水煎服日一剂，服药效佳，复诊大便日1-2行，不适症状减轻。2.2.2功能性便秘首辨阴阳虚实阴性主闭当除阴凝中医认为“阳主开,阴主阖”,阴邪盛则闭涩，则脏腑气机痹阻、运化迟滞,寒邪、湿邪等邪气具有凝滞、胶着的特点，易出现便结，。如《金匮翼·便秘》日：“寒冷之气，横于肠胃，凝阴固结，阳气不行，津液不通。”《景岳全书，秘结》曰：“凡下焦阳虚，则阳气不行，阳气不行则不能传送，而阴凝于下，此阳虚而阴结也。”临床上阴湿而致腹泻常见，而导致便秘也不罕见，“阴盛之家，脾土恒湿”在临床上多见脾阳不振或脾气虚多出现便秘，这些患者或素体阳虚，或肥人痰湿，或恣意酒酪、生冷、肥甘等，使脾失健运，导致水湿痰浊等蓄积停滞，不能为胃行其津液，阴湿之邪容易损伤阳气，阴盛则阳病，肠道传送无力产生的便秘为阴结便秘。在现代社会生活方式改变的情况下,生活节奏快,压力大,摄入多,活动少,脾之运化受影响,湿浊内停,此型临床广泛存在，阳衰土湿,人体处于一种雾气淫蒸的状态，痰浊壅盛,脾气不升，胃气不降,中气不足，土湿木郁,疏泄不畅,肺金不降,不能化生津液,滋润大肠,大肠燥金传导失职,涩滞不开，此型便秘的诊断要点:常见大便粘腻艰涩，质重浊，质地多样,或结或软或溏或粗或细;脘腹胀满或痞闷;苔厚腻,舌边齿痕涎条,脉濡滑。其中便虽稀溏然亦努挣难出,大便粘滞，表面似很光亮一旦出现即可诊断体内存在湿邪。若色黑而不黄者（排除便血）,则因脾阳衰弱而致肾水寒而所致。治疗上当以温药以散阴寒，以健脾温阳、行气除湿为主，方选理中汤、参苓白术汤、陈平汤之类。温补通利之品喜用肉苁蓉苁蓉温补肾阳，并能润肠以通便,配伍麻仁,以滑大便,桂枝为木之阳轴,生发下郁之气。一切硝、黄、归、地、阿胶、龟板、玄参、天冬之类,寒胃滑肠,切不可用。误用清润之剂,脾阳愈败,则祸变生矣。阳盛土燥抑阳增液热秘即古称之阳结。中医认为“阳盛之家,肺金恒燥”。手阳明以燥金当令,足阳明亦从燥金化气,故手足阳明,其气皆燥，易化燥伤阴便坚。而见一派肠胃燥热之象,胃热津伤,消谷善饥,口干口渴口臭，小便多,小便短赤，腹满,心胸烦恼而便硬。阳明腑实证的热秘,为热盛灼津,肠道津液枯燥所致。治疗阳盛而无阴伤之便坚者除承气汤33 外无有第二,当用承气汤急下存阴,泄热通便。而根据其胃热程度不同,又有调胃承气汤、小承气汤汤、大承气汤证之不同。《内经》主张“去菀陈蓙”，重祛邪与通利，大黄者，《神农本草经》言其“下留饮宿食，⋯⋯推陈致新，调中化食，安和五脏”，对阳结便秘有将军之用，但对久病正虚，大黄用量宜斟酌。燥热初伤阴津，脾阴受伤，不能为胃行其津液，可使用麻子仁（脾约丸）加减，清热润肠。热秘服药罔效，热象不去者，须转用滋养阴液之方法。若以阴血亏虚为主，当以益胃汤、增液汤、润肠丸、六味地黄汤等加减，常用麦冬、生地、玄参、麻仁、沙参、太子参、玉竹、石斛之类，以滋阴润肠通便，当归、白芍、何首乌兼补血养阴，补血润下，麻仁、杏仁、桃仁润肠通便，郁李仁行气润肠，若血虚有热，竹叶、知母等以生津消热，痰热犯肺者，宜加入瓜蒌仁、竹沥、黄芩等以清肺润肠。肺胃热像较重者，加重清热药的剂量，或加黄连、栀子、芦荟等，治疗上必配以行气降气之药，反佐以温通之药以防寒凝滋腻。重视顾护胃阴，对久病伤阴者,慎用过于滋腻、辛燥之品。治重气机，升已则降迟教授以《内经》气机理论为指导,特别注重气机。“人以脾胃中元气为本”,[26]脾居于中焦,是人体气机升降运动的枢纽,脾胃通过调节气机影响其他脏器的功能。脾胃健运,升降有序,斡旋气机,阴阳相生相长,才能维持，若中气不足，常见于老年人，有便意而排便乏力，挣则汗出，短气，便后面白神疲，迟教授常用黄芪汤加减，黄芪竣补肺脾之气,可重用至60g,气虚下陷脱肛者，可加升麻、葛根、柴胡、桔梗、人参，协同黄芪以益气升阳举陷。“腑以通降为顺”，治疗便秘最常用降气药物，顺气导滞。常用六磨汤加减。以乌药、木香行气；沉香降气；枳实、槟榔、厚朴、大腹皮之下气破气以行气除满；合大黄攻下通下导滞，加半夏降逆化痰以利脾胃升降之机。若七情郁结，忧郁寡欢者，可合小柴胡汤、百合、郁金、合欢皮、玫瑰花之类疏肝解郁；气郁日久化火，证见口苦咽干，苔黄，脉数者，加栀子、丹皮、龙胆草之类清热泻火；腹胀明显加木香、砂仁，食欲不振加焦楂曲，痔疮便血加槐花、地榆、荆芥，肛裂加白芷、白及，久病入络、跌仆损伤或术后肠粘连者，于理气之外，宜加活血祛瘀之品，如桃仁、红花、赤芍、大血藤之类。对于功能性便秘，胃肠测压示肛门外括约肌矛盾收缩者常伴情志不畅，常加用疏肝行气解郁之品。34 气秘之由于肺气不降者，可配合宣降肺气，肺气之肃降，有赖胃气之降，和胃降逆之品如半夏、生姜、旋覆花等，配宣肺肃肺之紫苑、枇杷叶、藿香、苏叶、葶苈子、瓜萎仁、苏子、杏仁、桔梗等轻清宣上，开肺气可舒展胃肠气机而通大便。怪病责之痰对于便秘者，单施补阳健脾或清热滋阴之法效果不显者，攻逐痰饮，或解脾阳之困、或使热无所聚可收奇效。方用温胆汤、陈平汤加减，酌加南星、僵蚕、蚕沙、皂荚刺祛痰散结，痰火交阻加姜黄、天竺黄，淡竹叶、芦根清湿热之余，酌加健脾消导之品。白术通便迟教授治疗各种便秘常重用生白术(每剂量30-60克)，白术健运脾胃，燥湿以[28]除阴滞，现代药理研究白术有“使肠道分泌旺盛，蠕动增速”，这可能就是白术通便作用的机理所在。小结治疗便秘时迟莉丽教授以阴阳为纲，以虚实为本，详辨阴凝还是阳结，虚证注意滋阴、养血、补气、温阳等，气虚者,益气润肠。血虚者,养血润燥。阴虚者，增液行舟，阳虚者，助阳化气，对这种虚性的便秘,不能单纯一味通便,欲速则不达,愈通愈损伤津液,更不能使大便通调。实证者清热、降气、通腑、化痰等，清热不过用苦寒,通降固护中气，亦不妄投攻逐峻剂。验案举隅李某，53岁，女，2015-7因“便秘10余年”就诊，平素不喜锻炼，脾气急躁，大便秘结质干，排便费力，必须靠碧生源肠润肠茶通便，反复难愈，畏寒肢冷，但小便灼热，舌淡暗，边有齿痕，苔厚腻罩黄。肠镜检查无异常。诊断：便秘（脾胃虚弱湿热内蕴）处方：生白术30g生黄芪45g枳实15g厚朴15g槟榔15g炒卜子15g当归12g瓜蒌仁30g郁李仁30g黄连6g竹茹9g白豆蔻12g7剂水煎服日一剂配合促胃肠动力药莫沙比利口服，复诊效佳，守方加减而愈。按：动则生阳，懒于锻炼必损阳气，李某病之本为湿滞中虚，影响气机，内蕴化热之证，重在健脾益气，次在清利湿热，同时以注重通腑气、润肠燥以泻下治标，标本兼顾而药到病除。马某，75岁，男，2015-6-11因“大便费力3年，加重半年”就诊，患者大便35 4-5日1行，质干难解，量少费力，颧红，夜间口干口渴，乏力倦怠，慢性支气管炎病史10余年，憋闷气喘，纳少早饱，食欲差，眠差，舌瘦小暗红，苔白腻，有剥脱，脉弦细。近期肠镜无异常。诊断：阴虚便秘肺气不宣处方：玄参30g生地30g麦冬30g当归12g肉苁蓉15g炒枳实15g生白术30g厚朴15g郁李仁15g紫苑30g瓜蒌30g杏仁9g7剂后大便较前通畅，守方加减效佳。按：内经云年过四十，阴气自半，患者年逾七旬，且一派阴虚中虚之象，“肾为胃之关”，关门不利则二便失固。便秘之由肾者，一者肾阳不足温煦无力，二者肾精不足燥结，正如《景岳全书，秘结》说:“愈老愈衰，精血日耗，故多有干结之证。”且肺病多年，憋闷气喘肺气不宣，治当滋肾益精增液承舟，兼以宣肺利气。2.2.3溃疡性结肠炎治从“虚”、“毒”、“瘀”理论迟莉丽教授认为“虚”、“毒”、“瘀”为溃疡性结肠炎的病机关键，其中脾气亏虚为发病之本、湿热痰毒为发病之标、气滞血瘀贯穿疾病始终，内疡痈脓的形成为局部病理变化，治疗上当益脾气、健脾运以治本，清解痰湿以治标，重视调理气血，配合灌肠去腐生肌以祛痈，常使用经验方安肠愈疡汤配合加味生肌散灌肠取得佳效[28]。安肠愈疡口服方（生黄芪30g薏苡仁30g炒白术30茯苓30g黄连9g黄芩9g地榆炭15g败酱草30g白芍15g当归9g防风9g木香9g白及9g生甘草6g）方中黄芪益气健脾、生肌托毒，白术健运脾土，苦温燥湿，薏苡仁、茯苓健脾渗湿，合用补虚健脾益气。黄连、芩清热燥湿、厚肠止痢，地榆凉血止血，炒炭则止血功倍，败酱草苦寒清泄，味辛能行，毒解瘀散则痈肿自消，为治肠痈之要药。木香调气善治腹胁胀满，为泻痢后重之佳品。当归行血，补血活血，有血中气药之称。白芍柔肝缓急止痛，配少量防风升散肠风，舒脾散肝。白及收敛止血，消肿生肌。甘草补益心脾缓急合白芍酸甘化阴、缓急止痛。生肌散（黄柏15g黄连15g苦参30g败酱草30g地榆炭30g三七粉（冲）3g白及24g儿茶9g枯矾9g）外治以灌肠为主，其中中药保留灌肠可使药物充分接触病灶，直达病所，吸收迅速，提高病变部位的血药浓度，充分发挥药物的局部作用。方中黄柏、黄连、苦参清热燥湿厚肠，败酱草清热解毒，消痈排脓;地榆炭凉血止血;三七活血止血，白及敛疮生肌，与三七相伍祛腐生肌，敛溃而不留邪，36 枯矾燥湿解毒，止血止泻，儿茶生肌止血，收湿敛疮。近几年在临床中迟莉丽教授又总结出三期论治的理论，发作期急则治标，以清利湿热毒瘀为主，缓解期标本兼治，健脾与清利湿热毒瘀同施，缓解期多见脾肾两虚，[29]瘀阻肠络，治当补益脾肾，兼清余邪，通络活血，如此执简驭繁，疗效显著。1.发作期急则治其标，典型为湿热蕴肠型，其表现为腹痛、腹泻或里急后重，伴发热，粪便夹有较多脓血、黏冻，肛门灼热感，舌苔黄腻，脉滑数。治以清解热毒，化湿止泻为主，方可选芍药汤合五得汤等加减。加减法：腹痛较甚者加白芍、延胡索、槟榔、乌药、枳实等理气止痛；瘀血甚加葛根、丹参，大便脓血者加地榆、白头翁、炒槐实凉血止痢，出血量多加炮姜炭、仙鹤草、阿胶、艾叶炭补虚止血，大便白冻、黏液较多者加苍术、茯苓、薏苡仁健脾燥湿；湿热疫毒甚者加连翘、金银花、败酱草、大血藤清热解毒。2.恢复期正虚邪恋，要标本兼治，扶正而不恋邪、祛邪而不伤正，是此期遣方用药的难点，也是关键所在。此期应健脾与解毒并重，解毒又包括清利湿热、活血化痰等。典型为脾虚毒胜型，主要表现为腹泻，便溏，黏液多、脓血少，纳差，腹胀，倦怠，神疲，舌淡，苔薄，脉细弱或濡缓。治以健脾解毒为主，方可选参苓白术散等加减。此期健脾化湿可重用黄芪、党参、既能健脾益气，又能托毒生肌，有利于内疡的愈合，湿胜加生薏苡仁、茯苓、扁豆、泽泻等令湿无所生、痰无所聚。湿热盛加败酱草、黄连、黄柏、苦参、银花等，痰盛合温胆汤加减，瘀血阻滞腹痛隐隐加三七、大血藤、当归等，虚下陷，肛门坠重不适者加升麻、葛根、柴胡等。饮食不消加炒三仙；食少腹胀者加砂仁、莱菔子、麦芽、厚朴。3缓解期久病伤肾，久病入络；腹泻日久，必伤脾阳，气不化湿，湿为阴邪，必伤残阳，脾阳受损，久病及肾，命门火衰，即“浅者在脾，深者在肾”。久泻难免伤阴，且使用温燥、分利之品常使阴伤加重。脾肾两虚，阴阳俱虚，瘀血阻络为此期的主要病机。脾肾两虚、阴阳俱虚，瘀阻肠络型临床多表现为五更泄泻，久泻不愈，纳差，消瘦，腰酸肢冷，脉沉迟无力等瘀血之象，可见腹部疼痛，部位固定，呈刺痛，舌暗，脉涩。阴虚虚热之象可见咽燥灼痛、口干舌红甚舌红光绛、虚烦失眠、小便黄赤等。临床多以四神丸、失笑散、桃红四物汤等方加减。重视寒热并用、润燥并举、消补同施，阴虚者合养肝汤或益胃汤加减。阳虚明显者加仙灵脾、菟丝子、小茴香等性37 温而不燥，无伤阴之弊，附子、干姜辛燥，温阳散寒，用量宜斟酌；湿胜加苍白术；、马齿苋清热凉血滋阴；瘀血日久化热者加黄连、苦参、黄柏、秦皮、白头翁、牡丹皮、丹参、赤芍等清利肠中湿热。患者泻下无度,耗伤气阴者,应使用益气养阴之剂，酌加石榴皮、椿皮、秦皮、罂粟壳、诃子涩肠止泻，必须纯虚无实时使用，否则有关门留寇之祸根。治疗过程中注意:①顾护脾胃贯彻始终，白术、黄芪、茯苓、薏苡仁等甘温之剂顾护脾胃之气。可酌加荷叶、麦芽等以升清消导。切勿凉遏，过用寒凉损伤脾阳，湿不得化，会使病情迁延难愈。切勿辛燥太过以伤阴津，切勿滋腻以碍脾运②伍用风药。风药主要为防风、升麻、葛根、柴胡之类。李东垣谓:“寒湿之胜，助风药以平之。”风药辛香通达，能胜湿气且升清气，能调达肝气，舒启肺机，开肺肠壅滞之气。即“风能胜湿”“陷者举之”之法。唯风药发散，用量宜小，当中病即止。否则疏散阳气，反致病甚。③重视调畅情志。因慢性反复，病人心情急切焦虑。肝郁则气血失其调达，不利于病情的恢复，应用柴胡、白芍、香附、玫瑰花、当归、郁金等疏肝理气活血之品可起到事半功倍之妙。④适用通络之药如刺猬皮、九香虫、鸡血藤、大血藤、三七等。验案举隅樊某，女，51岁，2015-4因“反复粘液脓血便3年余，加重1周”门诊就诊，患者多次大便培养均无致病菌，1周前大便常规示：红细胞2+,白细胞1+,肠镜示溃疡性结肠炎（直肠型）（电子结肠镜检查见15cm以下肠粘膜重度充血水肿，散在出血、糜烂及融合成片的溃疡面，表面覆有黄白色分泌物），3年来使用美沙拉嗪栓并灌肠治疗，效尚可，1周前因自行停药上证反复，现大便日1行，量少，夹杂少量粘液脓血，里急后重，小腹下坠感，乏力倦怠，双下肢酸楚不适，面色萎黄，昨日饮食不慎出现左下腹隐痛不适，纳可，眠差，入睡困难，舌暗，体胖大有齿痕，苔薄微黄，脉沉弦。患者拒绝住院治疗。处方：安肠愈疡口服方加减：去黄芩、地榆炭，加山药先煎15g山萸肉15g赤芍12g雷公藤12g改生甘草9g。美沙拉嗪1gtid口服,配合中冲药（败酱草30g三七粉3g白及15g儿茶9g枯矾9g，水煎100ml）每晚保留灌肠。7天后诸证缓解，偶进食过快则肠鸣，舌干。上方去赤芍、雷公藤，加葛根30g。反复调治2月余，症状基本消失。按，此患者病情较久，正虚邪恋，非纯实，纯虚，纯热，纯湿之证，当消补同施，38 气血同调，寒热并用，虽湿热为标，但久病耗伤脾肾，阳气亦不足，故去地榆炭、黄芩之苦寒，加山药、山萸肉脾肾并补，赤芍白芍并用活血敛阴并施，现代药理研究雷公藤有调节免疫之效，发作时亦常使用，但肝肾功不全及育龄期年应慎用。结合灌肠及西药，内外合治，中西医并施效果更佳。3.用药特点通过对迟教授临床常用验方共计30余首及总结出的药对80余对，进行归纳整理，并总结其用药特点，收获如下：3.1用药不求新奇，平淡之中显佳效迟莉丽教授用药不求新奇，常于平淡中见佳效，细微之处见真功。她常用的陈皮汤、温胆汤、柴芍六君子汤、逍遥散等皆紧扣病情，随证加减，无论药味、药量皆斟酌妥帖，丝丝入扣。她常说有是证用是药，用药精准才会收效，而大的前提是辨证和立法准确，另外迟师药性十分熟悉，对很多中药的应用都有自己的经验和体会，加减用药新颖灵活。3.2善用甘润濡养，慎用燥烈之品脾胃受纳运化受损，气血来源不足，反过来进一步影响脾胃功能的恢复，易成虚证，用药时以清补为主，慎滋腻、破气、苦寒、燥热之品，偏阴虚者，以益胃汤主，偏气阳虚者，偏胀痛予以香砂六君子汤，隐痛者，予以黄芪建中汤，其中太子参或党参为画龙点睛之品，绝不可少。可选用三仙、谷麦芽、内金助运，香砂、元胡、香附、藿香梗、佛手、厚朴等行气，忌青皮、枳实等燥烈开破之品。此时若予纯用理气开破则愈消愈胀，犯“虚虚”之戒，则耗散中气，化燥伤阴，变证丛生。对于久病患者，虚实间杂，药物使用上多喜用温通类药物,慎用寒凉。3.3用药芳香轻灵避免重伐沉降朱丹溪在《格致余论·大病不守禁忌论》中认为:“胃气者,清纯冲和之气,人之所赖,以为生者也。”。又云:“胃为水谷之海,多血多气,清和则能受,脾为消化之气,清和则能运”因此迟教授在临证用药喜清和之品，常以芳香清轻、调理气机、醒脾和39 胃为主。如祛湿之法，每用芳香清灵之品,尤其善用花、叶类药物，其具升浮之气,可使脾气升腾,芳香化湿,脾气升,则胃气得降,使得脾胃气机和畅,运化水谷,可助湿邪化解。用药清灵,勿过于重伐沉降。代赭石等重伐沉降之品多有碍胃之弊，迟教授多不选用。3.4善用药对巧妙配伍脾胃病常用药对举不胜举，此处将迟莉丽教授常用的特色药对列举一二：玫瑰花合欢皮：合欢皮解郁活血安神，服之脏腑安养，令人欢欣怡悦，故以欢名；玫瑰花《本草正义》言其和而不猛，清而不浊，食之芳香甘美，令人神爽，流气活血，柔肝醒胃，宣通窒滞而绝无辛温刚燥之弊。两者合用有欢悦安神之妙。香附郁金：郁金为“郁中之金”，《本草备要》：“行气，解郁；泄血，破瘀。凉心热，散肝郁。”兼有利胆退黄之用。香附“女科之主药，气病之总司”。两者合用行气活血，清心疏肝。郁金虎杖：虎杖利湿退黄，解毒凉血，活血止痛，止咳祛痰，其性苦降泄热，[30]又能通腑，现代药理认为对葡萄球菌、绿脓杆菌等多种细菌皆有抑制作用，亦可抑[30]制某些病毒复制。郁金活血止痛，行气解郁，清心凉血，利胆退黄，现代药理研究认为本药有保肝，促细胞再生的作用，去脂和抑制纤维化，且抑制多种细菌。合用抗炎利胆效佳，常用于急性胰、胆系疾病。金钱草、鸡内金、郁金：现代药理研究金钱草能明显促进胆囊及胆管泥沙状结石排出，促进胆汁分泌；郁金保肝利胆；鸡内金化坚消食而运脾，三金合用加强消石排石、运脾消食之功。石斛、麦冬：《本草备要》：石斛甘淡入脾，而除虚热，咸平入肾，而涩元气。迟师认为本品主入胃经，滋阴效佳，且甘淡清滋，不碍脾运。麦冬在《名医别录》记载：疗虚劳客热，口干烦渴，止呕吐，愈痿蹶，强阴益精，消谷调中，定肺气，保神，安五脏，令人肥健。合用则甘淡益精，滋阴益胃，而无碍胃之弊。荷叶麦芽：荷叶在《本草通玄》记载：“开胃消食”《纲目》：“生发元气，补助脾胃”“上清头目之风热，止眩，止渴生津，清凉解暑，清痰，止呕，泄气”。麦芽在《本草述》记载：“谷、麦二芽俱能开发胃气，宣五谷味。”但麦芽行上焦而畅营卫，及腐化水谷力强，更能化湿和血助运”迟教授认为荷叶、麦芽皆主升发，开40 宣胃气，既能升助脾阳，有可消食化积。浙贝白及乌贼骨：《现代实用中药》：“海螵蛸制酸止痛，收敛止血，收湿敛疮。多用胃酸过多、胃溃疡”。浙贝母在药理研究中提示有抗溃疡作用，而白及可促进肉芽组织新生，加速愈合。三药合用保护胃粘膜，多用于溃疡病。砂仁莱菔子或仙人头：砂仁：张元素云“治脾胃气结滞不散”；莱菔子：李时珍“下气定喘，治痰，消食，⋯⋯”。砂仁、莱菔子合称消胀散，主治胃肠气滞证，若患者大便偏稀溏，不宜使用莱菔子，改用地骷髅，又称“枯萝卜”，《天宝本草》：“消痰，除积聚。诸般气滞，肚腹胀满。”丹参葛根：丹参“破宿血,补新血”《本经》云：“主心腹邪气，肠鸣幽幽如走水，寒热积聚，破症除瘕，止烦满，益气”。《别录》:“养血,去心腹痼疾结气,腰脊强,脚痹;除风邪留热,久服利人”。葛根“升清阳，止泄泻，通经络”。《本经》：“主消渴，身太热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。”《本草正义》：“葛根，气味皆薄，最能升发脾胃清阳之气”。两者常合用于活血通络止痛。橘皮苏叶竹茹：橘皮“行气滞祛痰凝”在《药品化义》记载：“为利气要药。用入肺脾，主一切痰病，功居诸痰药之上”。苏叶行气宽中，消痰利肺，《别录》：“主下气，除寒中。”竹茹甘凉微寒，清热止呕，涤痰开郁。《药品化义》：“竹茹，轻可去实，凉能去热，苦能降下，专清热痰，为宁神开郁佳品。主治胃热噎膈，胃虚干呕，热呃咳逆，痰涎酸水，痰热恶心，心烦躁乱，惊悸怔忡，睡卧不宁，酒伤呕吐，此皆胆胃热痰之症，悉能奏效。”三者合用常奏清热燥湿化痰，降肺胃逆气之功。半夏干姜：半夏辛温性燥,以燥湿祛痰。《药性论》：“半夏消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满，下肺气，主咳结”干姜温中散寒，降逆化饮，《本经》：“主胸满咳逆上气”合用辛开苦降，以调胃气。白花蛇舌草白英：现代药理研究认为两者均有抗肿瘤作用，常用于癌前病变及[30]良恶性肿瘤。41 42 结语迟莉丽教授医理精湛，学识渊博，积极创新，与时俱进，中西医贯通，她热爱中医事业，兢兢业业于临床，在三十多年的临床实践中积累了丰富的诊疗经验，并形成了系统而有特色的学术思想。她精读经典并能灵活的应用于临床中，以人为本，重视三因治宜，治病求本，对舌诊的造诣颇深，提出病浅者辨苔，病深者辨舌，“辨舌质可决五脏之虚实,视舌苔可察六淫之深浅”，通过观察舌体、舌苔变化,来判断病性之虚实,病位之深浅,寒热属性以及疾病的预后与转归,为脾胃病的辨证,提供了有力的临床依据。迟教授认为四时百病，胃气为本，提倡“百病不已，宜从中治”之说，在遣方用药时尤重“胃阴、脾阳”的固护，并深入的研究了脾胃阴虚学说。从脾胃的生理病理特点入手，治疗重视和法、通法，并精研六郁的症治之理，对去湿法颇有发挥，认为化湿醒脾，治当三焦同治，重视芳香轻灵，并增“毒郁”，从毒论治。迟莉丽教授重视情志致病，并从肝脾、肝胃、心脾、肺气、心阳等方面论治，颇有验效，在长期的临床、教学、科研中，迟莉丽教授擅治各类胃炎，对消化性溃疡、功能性胃肠疾病、胆石症、胆囊炎、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、肠易激综合征、肝炎、肝硬化等均有丰富的治疗经验。用药方面，迟教授用药多用甘润濡养，慎用燥烈之品，用药芳香轻灵避免重伐沉降等等。本论文是在多年跟师学习过程中不断总结，结合分析临床病人资料基础上完成的，受个人学识的限制，仍具有诸多不足与局限，导师仍然活跃在临床一线,不断探索、学习、总结,新的临床体会及发挥创新不断产生,学无止境,激励我们医学事业中永葆学习，迟莉丽教授丰富的学术思想和宝贵的临床经验远值得我们进一步继承和深入研究。43 44 参考文献[1]王小平,张珍玉.论体质与八纲证候[J].山东中医学院学报,1989,13(4):54-57.[2]朱文锋.中医诊断学[M],上海：上海科学技术出版社,1997,第1版：68-86.[3]张其慧.许彭龄学术思想与临床经验总结及其治疗慢性胃炎的用药规律研究[D].北京中医药大学,2011.[4]曹炳章.《辨舌指南》[M],天津：天津科学技术出版社，2013，第1版:1-68.[5]崔景尧.红绛舌50例临床观察[J].辽宁中医杂志，1983，10(4):21[6]金惠铭,等.68例青紫舌患者的舌尖微循环观察[J].中医杂志,1998;122(6):18[7]李乃民.《中国舌诊大全》[M],北京：学苑出版社,1994,第1版:10-11.[8]辛瑛.《中医舌诊知识》[M],北京：人民卫生出版社,2001,第1版:28一29.[9]肖正华，林长喜，等.620例慢性胃炎胃镜勃膜象与舌苔关系的临床观察[J].北京中医，2005，24(6):353-354.[10]王季慕，杨拴成，等.《舌诊源鉴》[M],北京：人民卫生出版社，2001，第1版:3-4[11]官君达.清代医案中舌诊应用的实例调查与研究[D].北京中医药大学,2004.[12]孙思邈撰,刘更生等点校.千金方[M].北京:华夏出版社,1993,6.[13]谬希雍,王新华撰.先醒斋医学广笔记[M].南京:江苏科学技术出版社,1983,5.[14]叶天士.临证指南医案[M].上海:上海科学技术出版社,1959,4.[15]黄一卓.中医脾阴学说古今文献研究与其学术源流探析[D].大连医科大学,2012.[16]严世芸.中医医家学说及学术思想史[M].北京:中国中医药出版社,2005,第一版：440-441.[17]陶志达.脾阴虚的初步探讨[J].新中医,1978,06:4-7.[18]迟莉丽,刘秀梅.通法治疗慢性萎缩性胃炎[J].河南中医,2011,31（08）:833-834.[19]迟莉丽.从脾胃病谈寒热错杂辨证及寒热并用法[J].新中医,2009,41（10）:110-111.[20]牛东生,汪辉东.论火邪[J].陕西中医学院学报,1983,03:10-18.[21]黄海龙.如何理解“水精四布,五经并行”[J].江西中医药,1983,04:65.45 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