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授予单位代码10089学号或申请号20153032中国图书分类号R656.2HebeiMedicalUniversity硕士学位论文专业学位嵌顿性闭孔疝临床诊治分析（附1例病例报告）研究生：魏亚兵导师：蔡建辉教授专业名称：外科学二级学院：河北省人民医院2018年3月 河北医科大学学位论文使用授权及知识产权归属承诺本学位论文在导师（或指导小组）的指导下，山本人独立完成“木学位论文研宄所获得的研究成果，其知识产权归河北医科大学所；＾６河北尻科大学有权对本学位论文进行交流、公开和使用。凡发表与学位论文生要内，容相关的论文一■，第署名为单位河北医科大学，料原始数据球、中报的专利等知识产权均归河北医科大学所有。律贲任。研究生签名导师签章：０－ｉａｊ河北医科大学研究生学位论文独创性声明本论文是在导师指导下进行的研宄工作及取得的研究成果，除了文中特别加以标注和致谢等内容外，文中不包含其他人己经发表或撰写的研究成果，指导教师对此进行了审定。本论文由本人独立撰写，文贵自负。导师签章：如这年ｒ月 目录中文摘要······································································································1英文摘要······································································································2综述嵌顿性闭孔疝临床诊治分析（附1例病例报告）病例资料······································································································3附图··············································································································5讨论··············································································································8结论··············································································································16参考文献······································································································17致谢··············································································································20个人简历······································································································22 中文摘要嵌顿性闭孔疝临床诊治分析（附1例病例报告）摘要闭孔疝为临床上少见的腹内疝，文献报导较少。本病多见于年老体弱患者，女性为主，早期多无特异性临床症状，以肠梗阻为主要表现。由于大多数临床医师对本病认识不充足，因此极易出现误诊、漏诊情况，严重者导致患者肠坏死穿孔、感染性休克等并发症，甚至引起患者死亡。本病例报告一位以急性肠梗阻发病的81岁女性患者，经腹盆腔CT扫描考虑左侧闭孔疝，急诊行剖腹探查术并证实为左侧闭孔疝嵌顿致小肠梗阻，经术后积极治疗，患者恢复顺利，同时围绕闭孔疝的相关文献进行讨论。关键词：闭孔疝，诊断，治疗1 英文摘要ClinicalDiagnosisandTreatmentofIncarceratedObturatorHernia(Reportof1Cases)ABSTRACTObturatorherniaisarareintra-abdominalherniawhichisrarelyreportedintheliterature.Thisdiseaseismostlyseeninoldandweakpatients,womenarethemainones,andmostofthemhavenospecificclinicalsymptomsintheearlystage,theintestinalobstructionarethemainperformance.Becausemostcliniciansawarenessofthediseaseisnotsufficient,sotheyarepronetomisdiagnosisandmissedthisdiagnosis,resultinginseverepatientswithintestinalnecrosisandperforation,septicshockandothercomplications,andevendeath.Thisisacaseofan81yearoldfemalepatientwithacuteintestinalobstruction,abdominalandpelvicCTscanconsideringtheleftobturatorhernia,emergencyexploratorylaparotomyandconfirmedthesmallbowelobstructioncausedbyleftobturatorherniaincarceration.Afteractivetreatment,thepatientsrecoveredsmoothlyafteroperation,andtherelatedliteraturesaboutobturatorherniawerediscussed.Keywords：Obturatorhernia,Diagnosis,Treatment2 综述病例资料1.病历介绍患者X，女性，81岁，主因腹泻、腹痛伴恶心、呕吐1天于我院急诊科就诊。患者入院1天前无诱因出现腹泻，约4次，每次量不多，为黄色稀便，无便血，随后出现腹痛，以上腹为著，呈间断性胀痛，不向肩背部放射，伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛无明显缓解，未予进一步处理。入院10小时前患者腹痛范围扩大至左下腹，并呈进行性加重，肛门停止排气、排便，伴左下肢疼痛，无发热，无心慌、胸闷、胸痛等症状，就诊我院化验血液分析：白细胞9.55×109/L、红细胞4.23×1012/L、血红蛋白129g/L、血小板101×109/L，急诊九项：钾3.8mmol/L、钠126mmol/L、氯94mmol/L、钙2.21mmol/L、肌酐75umol/L、葡萄糖8.92mmol/L，查心电图提示心室起博心律。急诊科给予解痉止痛等药物对症处理后患者腹痛症状无明显好转，故以肠梗阻原因待查收入我科进一步诊治。患者既往顺产2子及患有左侧股骨颈骨折手术、左侧股骨头坏死、胃穿孔胃大部切除术、冠心病心脏支架植入术、高血压3级（很高危）、左眼白内障手术、脊柱侧弯、慢性便秘病史，无糖尿病等疾病史。入院查体：体温:36℃，脉搏:96次/分，呼吸:24次/分，血压:158/95mmHg，神志清楚，体格消瘦(BMI:14.34)，屈髋曲膝卧位，急性痛苦面容，查体配合，全身皮肤、黏膜色泽正常，浅表淋巴结未触及肿大。心肺未见明显异常；腹平坦，上腹可见长约10cm术后陈旧性瘢痕，未见胃肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张，全腹软，左上腹及左下腹近盆腔腹股沟处压痛明显，余腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及腹部包块，双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。肛门指检未见异常。左大腿近端外侧可见长约10cm陈旧性术后瘢痕，左侧髋关节内侧疼痛，以伸直外展活动时明显。2.诊治经过入院后嘱患者禁食水，行持续胃肠减压，可见少量含食物残渣样胃内容物，无血及咖啡色样胃液，并给予止吐、补液纠正电解质紊乱等初步处理，完善血尿淀粉酶、凝血功能、尿液分析、术前八项等相关抽血化验，胸腹平片提示两肺纹理增多、双肺肺气肿，部分肠腔胀气、左下腹可见少量气液平影(见图1-1)，可疑肠梗阻，进一步行腹盆腔CT检查提示部分小3 综述肠自左侧闭孔区突出于软组织间(见图1-2)，近端肠管可见扩张积液、其内可见气液平面(见图1-3)，CT影像学考虑左侧闭孔疝嵌顿致肠梗阻。随后对患者进一步查体：患者左大腿根部内侧似可触及一柔软性包块，轻压痛，左侧髋关节呈屈曲内旋状态，左侧大腿根部内侧疼痛，可向大腿内侧致膝关节方向放射痛，以伸直外展外旋时明显(Howship-Romberg征阳性)，初步诊断考虑为左侧闭孔疝致肠梗阻，不除外绞窄性肠梗阻可能，向患者家属交代病情后急诊行剖腹探查术。取下腹部正中长约12cm切口依次进腹，探查见盆腔少量淡黄色清亮液体约10ml，部分大网膜、小肠经左侧闭孔疝入(见图2-1)，手术松解疝环后拖出疝内容物，见疝环大小约2×1cm(见图2-2)，疝内容物为距回盲部40cm处回肠，长约15cm，浆膜面充血水肿，无明显缺血坏死，部分疝入大网膜表面可见少量血栓形成，拖出疝囊后于疝囊颈部外上方切开腹膜长约2cm，分离显露闭孔后以4号丝线缝合闭孔筋膜3针关闭闭孔，于疝囊颈部内荷包缝合结扎，剪去顶端多余疝囊(见图2-3)。同时探查患者双侧腹股沟及对侧闭孔区域未见隐匿疝。清点手术器械、纱布后关腹，手术结束。术后主要诊断：左侧闭孔嵌顿疝，完全性肠梗阻。经术后积极抗感染、抑酸、祛痰、止痛、营养支持、控制血压心率等综合治疗，患者进食水顺利、大小便正常，未诉疼痛等不适，术后恢复良好，术后第九天手术切口甲级愈合，办理出院。4 综述附图图1-1腹部X线片提示部分肠腔胀气、左下腹可见少量气液平影Fig1-1AbdominalX-rayssuggestpartialflatulenceandasmallamountofgas-liquidflatnessintheleftlowerabdomen图1-2腹盆腔CT示部分小肠自左侧闭孔区突出于软组织间Fig1-2AbdominalandpelvicCTshowspartofthesmallintestineprotrudesfromthesofttissueleftobturatorregion5 综述图1-3腹盆腔CT示闭孔疝嵌顿近端肠管可见扩张积液、其内可见气液平面Fig1-3AbdominalandpelvicCTshowstheproximalboweldilatationandhydropsofincarceratedobturatorhernia,whichshowsgasfluidplane图2-1术中见部分大网膜、小肠经左侧闭孔疝入Fig2-1Partoftheepiploonandsmallintestinethroughtheleftobturatorduringtheoperation6 综述图2-2松解疝环、还纳疝内容物后，左侧闭孔内口约2×1cm大小Fig2-2Afterreleasingherniaringandrestoringthecontentsofhernia,thesizeoftheleftobturatorinnermouthisabout2×1cm图2-3拖出疝囊后于疝囊颈部外上方切开腹膜长约2cm，显露闭孔后以4号丝线缝合闭孔筋膜3针关闭闭孔，于疝囊颈部内荷包缝合结扎，剪去顶端多余疝囊Fig2-3Afterpullingouttheherniasac,wecuttheperitoneumforabout2cmabovetheneckoftheherniasactoexposetheobturato,andthensuturedtheleftobturatorbysuturingthe3needleoftheobturatorfasciawithNo.4silkthread.Finally,wepurse-stredandligatedtheneckoftheherniasacandremovedthetopredundantherniasac7 综述讨论闭孔疝是指腹内器官或组织经髋骨的闭孔中脱出的盆底疝，首次由LeMaire(1718年)和Ronsil(1724年)在文献中介绍和报道[1]，近几年文献报告其发病率为所有疝的0.05-1.4%[2-3]。由于闭孔疝发病率较低，临床症状和体征均不典型，多数患者以肠梗阻症状初次就诊，据文献报道称88%闭孔疝是在小肠梗阻时被诊断的[4]，由于闭孔解剖结构的特殊性，故早期患者易误诊及延误治疗，从而导致疝内容物血运障碍而引起肠绞窄坏死、肠穿孔、弥漫性腹膜炎，甚至导致患者死亡，有文献报道其病死率可高达70%[5]。随着我国人口老龄化程度日益加深，本病发病率有所增加[6]，因此，临床医师应加强对本病的认识，早期发现该疾病，早期诊治，从而降低该病误诊及患者死亡率。1.解剖与病因闭孔位于髋臼的下前方，由坐骨支和耻骨环抱而形成。此孔的盆腔侧大部分被闭孔筋膜所覆盖，但其前上部无筋膜覆盖，仅有腹膜和一些腹膜外组织遮蔽，形成一纤维性通道（即闭膜管）连通盆腔与大腿，闭孔神经及闭孔动、静脉走形于此处[7]。闭膜管位于耻骨上支下方，长约2-3cm，宽约0.2-0.5cm[1]，自耻骨上支的耻骨闭孔沟起源，向前、下、内斜形止于耻骨肌深面，分内外两口：内口由耻骨闭孔沟的起端与闭孔内肌及其筋膜围成，可容一指尖；外口由闭孔沟的末端与闭孔外肌及其筋膜围成[8-9]。闭孔神经(L2-L5)向大腿方向分成前后两支，支配髋关节、耻骨肌、股薄肌、内收肌、闭孔外肌、大收肌和膝盖。闭孔动脉自髂内动脉分出，沿闭孔神经走形分成内、外两支，在其远端形成吻合并环在闭孔四周[1]。约有69%存在闭孔动脉变异，多来源于腹壁下动脉和少数来源于髂外动脉[10]。闭孔疝形成机制与其他腹壁疝形成机制一样，即盆壁肌肉等组织的薄弱以及腹内高压等所致。本病多见于老年瘦弱者，尤其有过多次妊娠史，男女比例约为1：6[11]，这与老年人自身疾病及女性特殊解剖结构有关[1,12-14]：①老年消瘦者，腹壁较薄弱，腹部肌肉强度明显减低，盆底各肌肉及及闭孔处筋膜较松弛，闭膜管内口没有腹膜外脂肪结构的保护，而其表面覆盖的腹膜向外凹陷易形成疝囊；另外老年人的体力劳动、便秘、慢性肺部疾病导致长期咳嗽咳痰、男性前列腺增生、脊柱侧弯等引起腹内压8 综述增加因素，使腹腔脏器组织等易经闭孔闭膜管内外口疝出。这符合腹外疝发病的共同特点。②女性盆腔较男性宽大、倾斜，闭膜管横径较男性略大，且多次妊娠分娩使腹内压增加造成腹盆壁筋膜紧张之后过于松弛，易形成疝囊使腹腔内容物疝入。本病例患者为一老年女性，81岁，BMI:14.34（重度消瘦），既往顺产2次及基础疾病较多，且存在肺气肿、慢性便秘及脊柱侧弯等致腹内压增加情况，起病原因可能为腹泻致胃肠道蠕动增加而引起腹内组织突入闭孔这一薄弱区，其发病符合上述①、②所描述。闭孔疝按照其疝内容物突出的解剖途径可分为三个类型[15]：①疝囊位于闭孔外肌前方和耻骨肌下方，沿闭孔神经前分支自闭孔突出于闭膜管外口，此型最常见；②疝囊位于内收肌后方，沿闭孔神经后支自闭孔外肌的中束和上束之间突出；③疝囊位于闭孔内、外肌及其筋膜之间，此型最为罕见。其形成过程可分为3个阶段[16]：①腹膜外脂肪组织突入闭膜管内口；②腹膜疝入闭膜管内形成疝囊；③腹腔内脏器如小肠、盲肠、阑尾、卵巢、网膜等进入疝囊。2.临床表现闭孔疝临床表现多样，这与腹腔内脏器及组织等结构疝入的程度及疝内容物能否自行还纳相关，而且由于疝囊被耻骨肌覆盖，与大多数腹壁疝不一样，闭孔疝在体表较少触及包块。因此本病主要表现为疝嵌顿继发的小肠梗阻和闭孔神经卡压症状：①小肠梗阻症状，主要表现为腹痛、不同程度的腹胀伴恶心、呕吐及停止肛门排气排便，查体可见腹膨隆及腹压痛等。这些症状对该病的临床诊断缺乏特异性价值，如延误治疗或疝嵌顿致肠管绞窄坏死、肠坏死等，患者可表现为发热、急性弥漫性腹膜炎、感染性休克等症状。本病例患者因不明原因的急性肠梗阻入院，行术前准备的同时行腹盆腔CT检查提示左侧闭孔疝致肠梗阻并及时行手术治疗，其发病至手术时间短，未出现肠管绞窄坏死情况，进而避免了误诊所导致的严重后果。②闭孔神经卡压症状，为疝入内容物压迫闭膜管内闭孔神经引起的放射性疼痛。由于闭孔神经支配髋关节、耻骨肌、股薄肌、内收肌、闭孔外肌、大收肌和膝盖等部位，故主要表现为患侧腹股沟疼痛并沿大腿根部前内侧放射至膝关节的麻木、刺痛、酸胀感，即闭孔疝典型的Howship-Romberg征(HR征)。当增加腹压及患肢伸直、外展、外旋时，内收肌对闭孔外肌的牵拉，此时患肢疼痛明显，而屈曲、内收、内旋时可9 综述使疼痛缓解。虽然HR征为闭孔疝的典型临床表现，但这一征象仅出现在15%-50%的闭孔疝患者[17]，且易与创伤、骨性关节炎、股骨头坏死等所致疼痛混淆。加上老年人自觉症状模糊，机体反应迟钝，当疝入的肠管嵌顿时，引起的严重腹部症状可掩盖相对较轻的闭孔神经卡压症状。因此，HR征未必是闭孔疝可靠的诊断指征。本例患者查体有闭孔神经卡压的典型HR征，表现为左侧髋关节呈屈曲内旋状态，大腿内侧疼痛，以伸直外展外旋时明显，但未引起临床大夫重视。闭孔神经卡压的另一征象为Hannington-Kiff征，是由于闭孔神经受压导致大腿内收反射减弱或消失，用食指在膝关节上方5cm处跨过内收肌，用锤叩打激发该反射，并可见该肌收缩，有文献报道这一征象可占40.1%[6]。与对侧的亢进反射相比，同侧正常的膝髋骨反射表明闭孔神经卡压[1]。③10%的闭孔疝患者在行直肠指诊或阴道内诊时，可在骨盆内前壁触及压痛的条索状物或包块，这其中又以老年消瘦女性多见[18]。④此外，少数患者可在患侧腹股沟区出现淤血肿胀。这是由于肠梗阻后肠管绞窄、坏死，血性渗液逐层渗出引起腹股沟韧带中部下方皮肤瘀血征所致。有时可在患者患侧股部触及皮下气肿，表明疝入的肠管发生坏死穿孔的可能性大。然而，由于闭孔疝的临床表现及体征差异性较大，且临床少见，因此闭孔疝的术前诊断非常困难，因此术前有赖于影像学的辅助诊断，主要有腹部平片、超声、疝囊造影、CT、MRI等。腹部平片主要表现为盆腔固定、扩张肠袢影等肠梗阻征象，术前诊断价值不大[15]，典型患者腹平片在闭孔区可见积气肠袢影。疝囊造影属于有创性检查，虽然能清楚的显示疝囊，但不适于急诊患者检查，临床应用较少。超声可显示腹股沟和大腿上部区域，在闭孔区可探及囊性低回声团块影，虽有助于闭孔疝的诊断，但常常易被误诊为腹股沟疝或股疝，而且由于闭孔疝位置较深，常不易探及疝囊[19]。MRI能显示闭孔疝继发小肠梗阻，但很少用于肠梗阻的诊断。随着临床上多层螺旋CT(MSCT)的广泛应用，其已成为诊断闭孔疝的金标准，对闭孔疝诊断的准确率和特异性达90-100%[6,15,20-22]。CT不仅能显示肠管扩张积气、积液等阶梯状气液平面梗阻征象外，还能显示闭孔疝的特征性影像学表现[20]，即疝入侧耻骨上支闭孔沟内（闭膜管内口）、闭孔外肌和耻骨肌之间（闭膜管外口）显示低密度软组织的疝囊影。肠管疝入闭膜管上口时，扩张的肠管塌陷、管腔变窄，疝入闭孔沟与闭孔内肌间（相10 综述当于疝囊颈部）；当疝囊进入闭膜管内，在耻骨闭孔沟下方，闭孔外肌与耻骨肌之间可显示低密度囊性团块状影；当疝囊出闭膜管外口时，在耻骨肌深面与长收肌之间可发现囊性团块影[19]。如疝入肠管空虚或疝囊积液较少的情况下，可表现为软组织密度团块影。MSCT增强扫描不仅能显示疝入的肠管及系膜，还可根据肠壁增厚水肿、强化程度等表现评价嵌顿的肠壁有无绞窄和缺血坏死[20]。王璐等[23]报道中对16例嵌顿性闭孔疝继发小肠梗阻患者行MSCT检查，根据CT检查结果均做出了闭孔疝准确的定位、定性诊断，通过曲面及多平面重组充分显现了疝囊与继发小肠梗阻之间的解剖位置关系，准确判断继发小肠梗阻的程度，以及评价小肠是否存在缺血坏死的情况，全面评估患者病情，为闭孔疝患者制定临床治疗方案提供了更多更有价值的影像学证据，显示出了MSCT对闭孔疝继发小肠梗阻诊断的重要价值。由于本例患者既往腹部胃大部切除手术病史，因此入院时初步诊断考虑粘连性肠梗阻可能性大，但行腹平片仅提示部分肠腔胀气、左下腹可见少量气液平影，影像学所呈现的轻微病变与患者严重临床表现不一致，考虑存在其他病因可能，进一步行腹盆腔CT扫描提示部分小肠自左侧闭孔区突出于软组织间，近端肠管扩张积液，其内可见气液平面，符合闭孔疝CT的典型影像学表现，再对患者行进一步查体发现HR征，因此术前诊断考虑左侧闭孔疝致肠梗阻，经剖腹探查术中证实为部分大网膜、小肠经左侧闭孔疝入嵌顿致小肠梗阻，符合闭孔疝术前CT的影像学表现，更进一步证实了术前行腹盆腔CT对闭孔疝诊断的价值及重要性。3.误诊分析由于本病临床特征的不典型，因此极易出现误诊，分析其可能原因如下：①闭孔疝发病率较低，外科医生对本病认识不足且诊治经验较少；②老年人自觉症状模糊，机体反应迟钝，其早期主诉多表现为不完全性肠梗阻，患者一般就诊时间较晚，文献中报道就诊最晚者达12天[23]；③本病多见于老年瘦弱女性，临床上容易忽视对患者腹股沟、会阴部的检查，因闭孔疝为腹内脏器经髋骨闭孔突出于股三角区，解剖部位隐蔽，缺乏外在表现，即使检查，在其下方触及包块者亦较少见；④因其临床表现多样性，常易被误诊为症状类似的像肠梗阻、阑尾炎、腹膜炎、输尿管结石、股骨头坏死、坐骨神经痛等一些常见疾病。本病例患者入院时左侧腹股沟区内11 综述侧疼痛，左侧髋关节外展外旋受限，由于其合并左侧股骨颈骨折手术、左侧股骨头坏死及脊柱侧弯病史，加上该患者疾病为我科首例，临床医师对其认识及临床经验不足，因此在明确闭孔疝诊断之前考虑患者患侧部位的疼痛症状为上述疾病所致，并未进一步重视其症状所代表的临床特殊意义，好在我们行腹盆腔CT及时发现了该疾病并给予了正确的治疗，才避免临床延误诊治带来的不良后果。4.临床诊断闭孔疝临床误诊率高，由于闭孔周围由坚韧的骨质及肌肉、腱膜组织围绕，疝环小且缺乏伸展性，因此当肠管等腹内容物疝入后自行还纳概率低，极易发生嵌顿，误诊常引起嵌顿的疝内容物发生绞窄引起肠绞窄性坏死，后果极为严重，因此本病早期诊断显得尤为重要。但根据患者一般病史、体格检查、X线平片均无法获得早期定性、定位诊断。因此，在认真询问病史及详细的体格检查基础上，有以下情况之一者应考虑闭孔疝的可能：①老年瘦弱、多次生育史女性，既往无腹部大手术病史，突发不明原因腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止肛门排气排便等机械性肠梗阻的症状和体征；②患者自身存在慢性肺部疾病如慢性支气管炎引起的长期咳嗽及男性前列腺增生、慢性便秘、脊柱侧弯等引起腹压增加因素；③体格检查未发现腹股沟斜疝、直疝、股疝等包块，仔细检查偶可发现大腿根部内侧淤血、肿胀；④典型闭孔神经卡压症状，即Howship-Romberg征，表现为患侧腹股沟疼痛并沿大腿根部前内侧放射至膝关节的麻木、刺痛、酸胀感，以患肢伸直、外展、外旋时明显，屈曲、内收、内旋时可使疼痛缓解；部分患者可出现Hannington-Kiff征；⑤少数瘦弱患者行阴道或直肠检查时可触及患侧骨盆前壁闭孔区的条索状或包块。一旦出现上述可疑闭孔疝诊断时，应及早行下腹及盆腔CT检查以明确诊断。如盆腔CT发现从闭膜管内口疝入闭孔肌与耻骨之间的低密度团块状影，且该闭孔内嵌顿肠管近端有肠梗阻征象即可诊断闭孔疝[25]。5.治疗方法闭孔解剖位置的特殊性导致闭孔疝易发生嵌顿、绞窄，因此早期嵌顿性闭孔疝不可采用手法试行复位，应尽早手术治疗[7,11,13,26]，以降低肠缺血坏死引起的肠穿孔、腹膜炎、感染性休克等并发症的发生，进一步改善患者疾病的预后[27]。由于本病多见于老年瘦弱女性，该人群多存在合并心12 综述肺肝肾脑等脏器功能不全及全身慢性基础疾病相对较多的情况，临床医师应重视患者围手术期的处理。结合我科对本病例患者实际诊治经验及国内外对闭孔疝诊治的文献报道，大体包括以下方面内容：①术前胃肠减压，留置尿管，以降低患者腹内压及增加肺活量，增强患者手术耐受性；②积极纠正患者围手术期水、电解质及酸碱平衡紊乱，维持内环境的稳态；③积极处理基础疾病，加强患者护理，预防围手术期褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉静脉血栓形成甚至肺栓塞等并发症发生；④早期给予营养支持治疗，促进患者快速康复。闭孔疝同其他腹部疝治疗过程一样，主要包括松解疝环、还纳疝内容物、切除坏死的肠管及组织、修补闭孔、疝囊高位结扎。其手术入路方式较多，主要包括经腹（即剖腹探查）入路、经腹膜外入路和经腹腔镜入路的手术方式。5.1经腹（剖腹探查）入路闭孔疝患者大多数术前表现为病因不明的急性肠梗阻，部分患者延误治疗后常合并急性腹膜炎体征，因此绝大多数需急诊行剖腹探查。回顾国内采用剖腹手术方式治疗91例[6,12-13,21,28]闭孔疝病例，其中71例患者在术中探查发现存在肠绞窄坏死，行肠部分切除及肠吻合术；另外20例患者肠管均无血运障碍，给予还纳复位治疗。对于闭孔内口的处理，大多数病例采用的是先将闭孔内疝囊翻转切开后，缝合闭孔内肌与闭孔筋膜以关闭闭膜孔，再行荷包缝合高位结扎疝囊颈部，最后切除多余的疝囊组织；对少数腹膜松弛且无绞窄者直接将腹膜折叠缝于闭孔筋膜处修补闭膜孔；2例患者因疝囊口较大、缺损严重采用无张力疝补片进行修补。以上处理均获得了满意的治疗效果。总结此手术方式优点如下：①剖腹探查手术视野开阔，便于操作，可减少术中副损伤。②有利于肠梗阻部位的确诊，并判断肠管血运情况，以便于进一步行肠切除肠吻合、穿孔修补、还纳复位等，若发现肠道肿瘤等其他合并症时可同时处理。③闭孔内口暴露清晰，可直视下修补，避免损伤闭孔血管及神经带来的不良后果，手术修补可靠且时间短。④可探查双侧闭孔、股管、直疝三角、腹股沟管内口，发现隐匿疝，并根据术中情况行疝修补术。⑤对于存在肠管坏死穿孔者，便于腹腔污染清洗及放置引流。⑥对于大腿根部红肿饱满者，可发现是否合并闭孔周围脓肿，及时行大腿根部脓肿切开引流术。本例患者行剖腹探查手术治疗，13 综述术中发现部分大网膜、小肠经左侧闭孔疝入，松解疝环还纳疝内容物后观察未见肠管缺血坏死，翻转疝囊后于疝囊颈部外上方切开腹膜以显露闭孔，用4号丝线缝合闭孔筋膜3针关闭闭孔，后于疝囊颈部内荷包缝合结扎，剪去顶端多余疝囊，其治疗同上述91例病例中的大多数所用方法。5.2经腹膜外入路主要有耻骨后腹膜外路径、经腹股沟切口路径和经腹股沟韧带下方入路三种手术方式[29]。对于发病时间短，术前明确诊断的闭孔疝患者，且估计肠管无缺血坏死者，可选用本手术方式，将补片置于腹膜外间隙。本手术优点在于：①创伤小。术中未进入腹腔，对腹内脏器干扰小，患者术后胃肠蠕动功能恢复快。②如术中发现疝内容物为肠嵌顿、缺血坏死，可打开腹膜，延长切口，转为剖腹探查手术。③如发生肠缺血坏死行肠切除肠吻合时，中转剖腹可保持腹膜外闭孔区的相对清洁，可有效减少术后患者发热、手术切口感染、肠吻合口漏等并发症的发生。④闭孔疝患者行无张力补片修补术后3年疝复发率明显低于直接缝合修补[17]。但对于不明原因肠梗阻并肠缺血坏死、腹膜炎者，宜选择剖腹探查入路手术方式，其优点前文已描述，且肠坏死穿孔、腹膜炎患者有潜在感染的风险，不宜应用补片进行无张力修补。5.3经腹腔镜入路随着近年来腹腔镜技术在临床的广泛应用，在对临床上部分腹股沟疝患者行腹腔镜下腹股沟疝修补术时，偶可发现合并闭孔疝的存在，因此使得闭孔疝在腹腔镜下修补的术式在临床上得以应用，与传统开腹手术相比较，腹腔镜手术具有手术创伤小、术后恢复快及并发症少等优势，已被多数患者及临床医师所接受。SusmallianS等[30]在其诊治的293例腹股沟疝患者行腹腔镜下腹膜外疝修补术，同时对患者双侧闭孔区域进行了探查，发现隐匿性闭孔疝20例（约占6.82%），这一发现表明闭孔疝的真实发生率比现有文献报告的要高，只是大部分人没有出现临床症状。因此手术者在行腹腔镜下腹股沟疝修补术过程中，应同时对患者双侧闭孔区域进行探查，如果发现隐匿性闭孔疝，应积极给予修补，可避免其日后疝嵌顿带来的不良后果及行二次手术所带来的创伤。LiuJ等[31]对10例术前明确诊断为嵌顿性闭孔疝患者采用腹腔镜下手术方式治疗进行回顾性研究，仅1例因肠绞窄坏死穿孔中转开腹手术，其研究结果表明腹腔镜下疝修补术与14 综述缩短患者住院时间及减少患者术后并发症呈正相关，是诊断和治疗隐匿性闭孔疝的较好选择。目前腹腔镜下闭孔疝的手术方式主要有两种途径，即：腹腔镜下经腹腹膜前疝修补术(TAPP)、腹腔镜下完全腹膜外疝修补术(TEP)，同腹腔镜下腹股沟疝修补术式相同。HayamaS等[32]报道了6例完全用TAPP治疗的嵌顿性闭孔疝患者，其中5例患者使用了人工补片修补闭孔，剩余1例患者采用单纯腹膜缝合闭孔，并回顾对比了6例采用开放性手术方式治疗嵌顿性闭孔疝的患者，其结果表明TAPP是有效治疗嵌顿性闭孔疝的微创方法，同时有利于术中评估嵌顿肠管的血运情况。KarashimaRp等[33]在对22例闭孔疝患者的治疗研究中，10例患者选择传统的开腹手术方式，12例患者给予TEP治疗，其中行TEP治疗中的3例患者术中因肠缺血坏死中转了开腹手术，对比两组最终的治疗效果没有明显差别，但完全用TEP治疗组患者其住院时间明显短于开腹手术组，表明TEP是另一种治疗闭孔疝有效的微创方法。嵌顿性闭孔疝患者多合并有肠梗阻及肠管明显扩张，采用TAPP治疗，容易在腹腔镜视野外意外损伤肠管等组织引起相关并发症，如采用TEP治疗，因其操作均在腹膜外进行，对腹腔内肠管、血管、肠系膜、网膜组织等损伤风险相对较低，可以减少潜在的腹腔内并发症发生，对患者是获益的。因此对比TAPP与TEP两种手术方式，TEP更具有优势，可治疗大多数嵌顿性闭孔疝。但是TEP术式在术者分离进入腹膜外腔之前，靠临床症状及辅助检查难以明确评估患者闭孔内嵌顿肠管的活性，术中中转开腹手术概率的可能性比TAPP稍高，这是其不足之处。回顾国内学者对27例闭孔疝患者采用腹腔镜下手术治疗的经验，总结腹腔镜下手术治疗闭孔疝有以下优点[34-37]：①闭孔内嵌顿疝内容物炎症水肿明显，腹腔镜下操作暴露清晰，可有效减少血管、神经等副损伤，且利于观察肠管血运情况。②腹腔镜下疝环口缝扎效果彻底，术后复发率低，肠粘连并发症概率低。③术中发现对侧隐匿性闭孔疝，可一并修补，避免二次手术带来的创伤。④绞窄疝行肠切除肠吻合，术后易引起手术切口或补片感染，原则上不宜行疝修补术，而在腹腔镜操作下可辅佐小切口，于腹腔外直视下行肠切除肠吻合术，避免污染术区。⑤与传统开腹手术所用时间比较，腹腔镜下手术操作时间并无增加，甚至缩短，即使术中中转开15 综述腹，也不延误患者疾病的诊治。⑥腹腔镜手术创伤小，术后疼痛轻，患者可早期下地活动，术后并发症少。⑦术后患者胃肠蠕动功能恢复快，可早期进食，以利于病情恢复，缩短住院时间。总而言之，与传统剖腹手术方式对比，腹腔镜下手术治疗闭孔疝亦可获得同样的治疗效果，但腹腔镜下手术具有手术创伤小、患者手术部位疼痛轻、术后并发症少、术后恢复快、住院时间短等优点，只要患者没有严重腹胀、心肺功能不全等腹腔镜手术禁忌的情况下，腹腔镜下探查修补闭孔疝手术方式是可行的。本病例患者术前腹胀不明显，肠梗阻症状相对较轻，术前影像学判断存在闭孔内嵌顿疝，不除外肠绞窄坏死情况，需尽早施行手术。因本病例属我科首例，腹腔镜下手术治疗该病临床经验不足，腹腔镜下手术操作可能花费时间稍多，且患者有高血压3级、冠心病心脏支架植入等基础病史及既往胃大部切除手术病史，全身脏器功能相对较差，手术时间及全身麻醉药物代谢对患者术后恢复影响大，这就要求术者尽量缩短手术时间，减少患者术中术后潜在的风险，因此未选择腹腔镜下疝修补术治疗，而选择传统的剖腹探查术式，最终使患者顺利康复。结论综上所述，闭孔疝患者发病率低、缺乏特异性临床症状，临床上易被误诊而导致严重并发症。临床医师尤其是普通外科医生应加强对本病的认识，在临床上碰到不明原因的急性机械性肠梗阻的老年瘦弱、多次妊娠且无腹部大手术史的女性患者，需警惕闭孔疝发生的可能性，行腹盆腔CT检查是诊断闭孔疝最直接的方法，其准确率及特异性高，但对患者进行仔细的体格检查是必不可少的步骤。及时发现、早期诊断、积极手术治疗是降低闭孔疝患者并发症和减少患者死亡率的关键。由于闭孔疝发病人群的特殊性，加强患者围手术期的管理及护理亦是减少术后并发症、死亡率的重要措施。对于本病的治疗方式应根据各医院科室实际情况，如腹腔镜下手术操作的治疗经验不足，可选择传统保守的剖腹探查术式，根据术中情况决定修补术式，如术前明确诊断患者无肠缺血坏死、腹膜炎体征等情况下，经腹膜外入路行无张力疝修补术亦是安全、行之有效的手术方式。16 综述参考文献1.孙雨良.闭孔疝(编译)[M].国外医学外科学分册,2003,30(2):100-101.2.AtsushiKohga,AkihiroKawabe,YuchenCao,etal.Electivelaparoscopicrepairafterreductionmightbeusefulstrategyforincarceratedobturatorhernia:acasereport[J].JournalofSurgicalCaseReports,2017,9:1-4.3.PetrieA,TubbsRS,MatuszP,etal.Obturatorhernia:anatomy,embryology,diagnosis,andtreatment.ClinAnat2011,24:562-9.4.ElineA.Caine,ThomasH.Newman,OmarMarzouk,etal.Subacutebowelobstructionsecondarytoanobturatorhernia:casereportandareviewoftheliterature[J].JournalofSurgicalCaseReports,2017,4:1-3.5.KarasakiT,NakagawaT,TanakaN.Obturatorherniaofthefallopiantube[J]．AbdomImaging,2013,38(3):619-621.6.吕瑞光,杨秀峰,折占飞.闭孔疝诊断和治疗体会[J/CD].中华疝和腹壁外科杂志:电子版,2010,4(4):429-431.7.吴孟超,吴在德.黄家驷外科学(第七版)[M].人民卫生出版社,2008:1288.8.杨琳,高英茂.格氏解剖学(第39版)[M].辽宁教育出版社,1999:670-671.9.张朝佑.人体解剖学[M].人民卫生出版社,2001:254-255.10.SkandalakisLJ,AndroulakisJ,ColbornGL.Obturatorhernia:Embryology,anatomy,andsurgicalapplicatioms[J].SurgClinNAm,2000,80(1):71-84.11.张启瑜.钱礼腹部外科学[M].人民卫生出版社,2006:81-83.12.陈少云,刘世德.闭孔疝47例诊治分析[M].泸州医学院学报,2005,28(1):60-61.13.郭明刚,陈胜良.闭孔疝的诊断与治疗体会(附19例分析)[J].吉林医学,2012,33(17):2705-2706.14.N.C.Sá,V.C.M.Silva,P.R.L.Carreiro,etal.Rarecaseofincarceratedobturatorhernia:Casereportandreviewofliterature[J].InternationalJournalofSurgeryCaseReports,2017,37:157-160.15.王祥峰,叶景旺,刘正勇,等.闭孔疝临床诊治进展[J].临床外科杂志,17 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致谢致谢时光如水，岁月如梭，三年的研究生生活即将结束，不久即将面对人生经历的另一个全新阶段。回想起刚进入医院的那一刻，就被医院的人文环境所吸引，对自己未来的研究生生活充满了期待。在医院这三年的轮转学习过程中，自己收获颇丰，这与本人导师、各位带教老师、家人、同学的帮助和支持是密不可分的。首先，要感谢我的导师蔡建辉教授。在蔡老师孜孜不倦的教导下，我的临床专业知识和科研水平有了一定的提高。在我毕业论文题材的确定、中英文参考文献来源的选择、翻译以及最终论文完成过程中，得到了蔡老师悉心指导和帮助，倾注了蔡老师的大量精力，整个文章的撰写期间十分感谢蔡教授的倾囊相授。蔡老师渊博的专业知识、严谨的科研态度、富有创新能力、与时俱进以及脚踏实地的工作作风，使得我在研究生求学过程中收获颇丰，值得我终生学习，在此向蔡建辉教授表达学生的崇高敬意和无限感激之情！其次，我要感谢河北医科大学提供的研究生求学机会，感谢河北省人民医院提供的学习生活平台。在这里我有机会接触各临床专业科室的领军人物，不断学习先进的专业知识，提高自己的临床技能操作、科研水平和临床思维，同时也要感谢河北省人民医院后勤处对个人生活饮食起居方面的保障。再次，我要感谢临床科室带教老师梁巍、韩杰、吕炳蓉、杜志坚、孙云、张利飞、尹香云、李文毅、苏江宁、李旭明、杨朝旭、高尚聚、邢栋、董志杰、孙福振、刘会宁、张品元、程彤、范永利等，在三年临床轮转期间对本人学习上的无私指导和耐心解答以及对生活上的关心和帮助，使我深受感动和启发，使自己的规培过程充满了意义，在此，向他们致以诚挚的感谢。再者，我要感谢师兄高飞、董建涛、刘飞，师姐周晔，师弟高振、谢栋对本人学习、生活上的帮助。感谢我的同门靳策，在这三年里我们共同进步，他勤奋踏实、刻苦耐劳、严谨的求学态度以及做事一丝不苟对我影响很大，在本人科研方面及论文撰写上给予了极大的指导与帮助。同时，我也要感谢与我的好友陈兴才、杨龙飞、罗庆先等三年里对本人生活上的20 致谢帮助。在此还要衷心的感谢我的家人对我的无私奉献和支持，没有他们做我的坚实后盾，我无法顺利且愉快的完成我的学业。我所有的成绩都离不开大家的帮助，我一定脚踏实地，不负众望，在以后的医学道路上继续奋斗前行。最后向百忙中抽出时间参与论文评阅的评委老师们致以真诚的感谢。21 个人简历个人简历一、一般情况姓名魏亚兵性别男民族汉族出生日期1990年07月12日籍贯湖北省洪湖市二、个人经历2009.09-2012.06河北北方学院临床医学2012.09-2015.07河北医科大学临床医学2015.09-2018.07河北医科大学外科学(普通外科)22
