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《天宗解结治疗肝郁气滞型乳腺增生病的临床研究》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。
分类号Ｒ２４５学校代号１０５７２ＵＤＣ６１０密级公开学号２０１５７１０２０６０广钟｜十＊為太嗲（＾ＧｕａｎｇｚｈｏｕＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙｏｆＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃｉｎｅ硕士学位论文天宗解结治疗肝郁气滞型乳腺增生病的临床研究学位申请人张晓琳指导教师姓名米建平专业名称针灸推拿学申请学位类型专业学位论文提交日期２０１８年４月 广州中医药大学学位论文原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经特别加以注明引用的内容外，本论文不含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标明并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者签名＿＿＿＿＿日期：年月日关于学位论文使用授权的声明本人完全了解广州中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权广州中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存和汇编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定） 摘要目的：本研究通过观察分析天宗解结组（治疗组）与普通针刺组（对照组）之间的疗效差异，客观评价天宗解结治疗肝郁气滞型乳腺增生病的疗效，为天宗穴解结治疗乳腺增生病提供循证依据，也为临床治疗乳腺增生病提供一种新的安全有效的中医针灸治疗方案。方法：采用随机对照的研究方法，将60例符合肝郁气滞型乳腺增生病诊断的患者分为普通针刺组30例和天宗解结组30例。对照组采用天宗穴普通针刺联合体针的治疗方法，治疗组采用天宗解结联合体针的治疗方法，1周治疗2次，月经期暂停治疗，1个月治疗6次，6次为1个疗程，共治疗2个疗程。两组分别在治疗前，治疗1个疗程后，治疗2个疗程后这3个时点对患者在乳房疼痛程度、乳房肿块情况及全身伴随症状情况三个方面进行量表评分，所采用的评分量表以2002年中华中医外科学会乳腺病专业委员会第八次会议制定量表作为参考进行制定。对收集到的数据采用SPSS18.0软件建立数据库并进行统计分析。结果：天宗解结组30例无脱落病例，普通针刺组30例脱落2例，脱落病例未完成全部治疗疗程，其结果不计入统计结果，最终纳入数据天宗解结组30例，普通针刺组28例。1.基线情况：两组在年龄、病程、月经周期、治疗前总积分四个方面资料具有均衡性，两组具有可比性。2.乳房疼痛情况方面：普通针刺组治疗前评分为23.40±3.29，治疗后为8.36±3.40，天宗解结组治疗前评分为23.00±3.18，治疗后为7.20±2.44，治疗前两组间比较差异无统计学意义，具有可比性。分别对两组治疗前后进行组内比较，P值均小于0.01，差异有统计学意义；治疗后两组间评分差值对比P＞0.05，差异无统计学意义。两组均能改善乳房疼痛症状，两组对乳房疼痛的改善程度无明显差异。3.乳房肿块情况方面：普通针刺组治疗前评分为12.30±2.77，治疗后为9.21±4.96，天宗解结组治疗前评分为12.20±2.94，治疗后为6.70±5.15，治疗前两组间比较差异无统计学意义，具有可比性。分别对两组治疗前后进行组内比较，P值均小于0.01，差异有统计学意义；治疗后两组间差值对比P＜0.05，差异具有统计学意义。两组均能改善乳房肿块情况，天宗解结组对乳房肿块的改善程度大于普通针刺组。4.全身伴随症状方面：普通针刺组治疗前评分为10.87±2.22，治疗后为7.21I ±1.85，天宗解结组治疗前评分为11.27±2.27，治疗后为7.63±1.85，治疗前两组对比差异无统计学意义，具有可比性。分别对两组治疗前后进行组内比较，P值均小于0.01，差异有统计学意义；治疗后两组间差值对比P＞0.05，无统计学差异。两组均能改善全身伴随症状，两组对全身伴随症状的改善程度无明显差异。5.治疗1个疗程后两组间疗效比较：计算两组第1个疗程后的总积分得到相应的改善率，普通针刺组共28例，其中痊愈0例，显效3例，有效13例，无效12例，分别占总数的0%，10.71%,46.43%,42.86%。天宗解结组共30例，其中痊愈0例，显效9例，有效16例，无效5例，分别占总数的0%，30.00%,53.33%,16.67%。普通针刺组总有效16例，总有效率为57.14%，天宗解结组总有效25例，总有效率为83.33%，天宗解结组总有效率高于对照组，两组改善率经秩和检验P＜0.05，两组间有效率差异有统计学意义，天宗解结组的疗效优于对照组。6.治疗2个疗程后两组间疗效比较：计算两组2个疗程结束后的总积分得到相应的改善率，普通针刺组共28例，其中痊愈0例，显效5例，有效17例，无效6例，分别占总数的0%，17.86%,60.71%,21.43%。天宗解结组共30例，其中痊愈0例，显效9例，有效18例，无效3例，分别占总数的0%，30.00%,60.00%,10.00%。对照组总有效22例，总有效率为78.57%，天宗解结组总有效27例，总有效率为90.00%，天宗解结组总有效率高于普通针刺组，两组改善率经秩和检验P＞0.05，两组间比较差异无统计学意义，普通针刺组与天宗解结组疗效相当。结论：天宗解结组与普通针刺组在乳房疼痛、乳房肿块及全身伴随症状三个方面，治疗后相比治疗前症状均有改善，两组在乳房疼痛及全身伴随症状方面的改善程度相当，天宗解结组在改善乳房肿块方面优于普通针刺组。在总有效率方面，治疗1个疗程后天宗解结组的疗效优于普通针刺组，治疗2个疗程后普通针刺组与天宗解结组疗效相当，说明天宗解结组的治疗方法对乳腺增生病患者起效更快。解结针法相对于普通针刺刺激量较大，操作简便安全，且见效快，具有临床运用及推广价值。关键词：天宗；解结；乳腺增生病；临床研究II ClinicalStudyonDredgingTubercleofTianzonginTreatingLiverQiStagnationTypeBreastHyperplasiaMajor：AcupunctureandMoxibustionAuthor:XiaolinZhangTutor:JianpingMiAbstractObjectiveInthisstudy,byobservingandanalyzingthedifferenceofthecurativeeffectbetweenTianzongdredgingtuberclegroup(treatmentgroup)andordinaryacupuncturegroup(controlgroup),weobjectivelyevaluatedthecurativeeffectofdredgingtubercleofTianzongonliver-qistagnationtypebreasthyperplasia,whichnotonlyprovidedevidence-basedbasisfortheclinicaltreatmentofbreasthyperplasia,butalsoanewsafeandeffectivetreatmentoftraditionalChinesemedicine.MethodsUsingarandomizedcontrolledstudymethod,60patientswithadiagnosisofhyperplasiaoftheliver-qistagnationtypeweredividedintotwogroups:30fortreatmentgroupand30forcontrolgroup.ThecontrolgroupwastreatedwithTianzonggeneralacupuncturecombinedwithbodyacupuncture.ThetreatmentgroupwastreatedwithdredgingtubercleofTianzongcombinedwithbodyacupuncture.Bothgroupsweretreatedtwiceaweek,6treatmentsareacourseoftreatment,atotaloftwocoursesoftreatment,treatmentduringmenstruationwassuspended.Thetwogroupswerescoredinthethreeaspectsofbreastconditionincludingthedegreeofbreastpainpatients,thesizeofbreastlumpsandsystemicsymptomsatthreemomentswhichcontainsbeforetreatment,afterthefirstcourseoftreatmentandaftertheendofthetreatment.ThescaleusedwasreferencedtothescaledevelopedattheeighthmeetingoftheBreastDiseaseProfessionalCommitteeoftheChineseMedicalSurgerySocietyin2002.UsingSPSS18.0softwaretobuildthedatabaseandstatisticalanalysisofthecollecteddata.Results30patientswithnosheddingcasesintreatmentgroup,2casesof30casesIII ofcontrolgroupshedding,sheddingcaseshavenotcompletedalltreatmentcoursesandtheirresultsarenotincludedinthestatisticalresults.Thefinaldataincluded30casesinthetreatmentgroupand28casesinthecontrolgroup.1.Baselinecondition:Thetwogroupsintheage,duration,menstrualcycle,baselinescorebeforetreatmentwithbalancedbaselinedata,thetwogroupsarecomparable.2.Thebreastpain:Thecontrolgroupbeforetreatmentscorewas23.40±3.29,8.36±3.40aftertreatment,thetreatmentgroupbeforetreatmentscorewas23.00±3.18,aftertreatmentwas7.20±2.44,therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsbeforetreatmentandtheywerecomparable.Thetwogroupsbeforeandaftertreatmentwerecomparedwithinthegroup,Pvalueswerelessthan0.01,thedifferencewasstatisticallysignificant;scoredifferencebetweenthetwogroupsaftertreatmentP>0.05,thedifferencewasnotstatisticallysignificant.Bothgroupscanimprovethesymptomsofbreastpain,thetwogroupshadnosignificantdifferenceintheimprovementofbreastpain.3.Breastlumpcondition:Thecontrolgroupbeforetreatmentscorewas12.30±2.77,aftertreatmentwas9.21±4.96,thetreatmentgroupbeforetreatmentscorewas12.20±2.94,aftertreatmentwas6.70±5.15,therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsbeforetreatmentandtheywerecomparable.Beforeandaftertreatmentwerecomparedbetweenthetwogroups,Pvalueswerelessthan0.01,thedifferencewasstatisticallysignificant;aftertreatment,thedifferencebetweenthetwogroupsP<0.05,thedifferencewasstatisticallysignificant.Bothgroupscanimprovebreastlumps,theimprovementofthetreatmentgroupbreastlumpsisgreaterthanthecontrolgroup.4.Systemicsymptoms:Thecontrolgroupbeforetreatmentscorewas10.87±2.22,aftertreatmentwas7.21±1.85,thetreatmentgroupbeforetreatmentscorewas11.27±2.27,aftertreatmentwas7.63±1.85,therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroupsbeforetreatmentandtheywerecomparable.Thetwogroupsbeforeandaftertreatmentwerecomparedwithinthegroup,Pvalueswerelessthan0.01,thedifferencewasstatisticallysignificant;scoredifferencebetweenthetwogroupsaftertreatmentP>0.05,thedifferencewasnotstatisticallysignificant.BothgroupscanimprovetheIV systemicsymptoms,thetwogroupshadnosignificantdifferenceintheimprovementofthesystemicsymptoms.5.Comparisonofefficacybetweenthetwogroupsafter1courseoftreatment:Thetotalscoreafterthefirstcourseoftreatmentwascalculated,andthecorrespondingimprovementratewasobtained.Therewere28casesinthecontrolgroup,ofwhich0caseswerecured,3casesmarkedlyeffective,13effectiveand12ineffectiveAccountingfor0%,10.71%,46.43%and42.86%ofthetotalrespectively.Therewere30casesinthetreatmentgroup,ofwhich0caseswerecured,9casesmarkedlyeffective,16effectiveand5ineffective,accountingfor0%,30.00%,53.33%and16.67%ofthetotalrespectively.Thetotaleffectiverateofthecontrolgroupwas16cases,thetotaleffectiveratewas57.14%.Thetotaleffectiveratewas83.33%inthetreatmentgroup.Thetotaleffectiverateinthetreatmentgroupwashigherthanthatinthecontrolgroup.Theimprovementrateofthetwogroupswastestedbytheranksumtest(P<0.05).Therewasastatisticallysignificantdifferenceintheeffectiveratebetweenthetwogroups,andtheefficacyofthetreatmentsolutiongroupwasbetterthanthatofthecontrolgroup.6.Comparisonofefficacybetweenthetwogroupsafter2coursesoftreatment:Thetotalscoresofthetwogroupsafterthetwocoursesoftreatmentwerecalculated,andthecorrespondingimprovementratewasobtained.Inthecontrolgroup,therewere28cases,ofwhich0caseswerecured,5casesmarkedlyeffective,17effectiveand6ineffectiveAccountingfor0%,17.86%,60.71%and21.43%ofthetotalrespectively.Therewere30casesinthetreatmentgroup,ofwhich0casesrecovered,9casesmarkedlyeffective,18caseseffectiveand3casesineffective,accountingfor0%,30.00%,60.00%and10.00%ofthetotalrespectively.Thetotaleffectiverateofthecontrolgroupwas22cases,thetotaleffectiveratewas78.57%.Thetotaleffectiveratewas90.00%inthetreatmentgroup.Thetotaleffectiverateinthetreatmentgroupwashigherthanthatinthecontrolgroup.Theimprovementrateofthetwogroupswastestedbytheranksumtest(P<0.05).Therewasnosignificantdifferencebetweenthetwogroups,thecontrolgroupandthetreatmentgroupwithsimilarefficacy.ConclusionsThetreatmentgroupandcontrolgrouphaveimprovedinthebreastpain,breastlumpsandsystemicsymptomsthisthreeaspectsaftertreatment.BothV groupshadsimilarimprovementsinbreastpainandsystemicconcomitantsymptoms,andthetreatmentgroupwassuperiortothecontrolgroupinimprovingbreastlumps.Intermsoftotaleffectiverate,thecurativeeffectoftreatmentgroupafteronecourseoftreatmentisbetterthanthatofcontrolgroup.Thecurativeeffectofcontrolgroupandtreatmentgroupaftertwocoursesoftreatmentiscomparable,whichshowedthatthetreatmentmethodofthetreatmentgroupworkedfasteronpatientswithmammaryglandhyperplasia.Dredgingtuberclemethodhasalargeramountofacupuncturestimulationthanconventionalones,issimpleandsafetooperate,andhasquickresults,withclinicalapplicationandpromotionofvalue.Keywords：Tianzong;DredgingTubercle;breasthyperplasia;clinicalresearchVI 目录广州中医药大学学位论文原创性声明...........................................................................摘要.........................................................................................................................IAbstract.....................................................................................................................III目录.....................................................................................................................VII引言.........................................................................................................................1第一章文献研究.........................................................................................................31.1西医对乳腺增生病的研究现状及进展.............................................................31.1.1本病的命名与概念.....................................................................................31.1.2西医病因与发病机制.................................................................................31.1.3危险因素.....................................................................................................31.1.4西医治疗现状.............................................................................................41.2中医对乳腺增生病的研究论述及进展.............................................................51.2.1病名源流.....................................................................................................51.2.2病因病机.....................................................................................................61.2.3症候分型.....................................................................................................71.2.4中医对乳腺增生病的治疗及研究进展.....................................................7第二章临床研究.......................................................................................................102.1研究对象............................................................................................................102.1.1病例来源...................................................................................................102.1.2诊断标准...................................................................................................102.1.3纳入标准...................................................................................................102.1.4排除标准...................................................................................................112.1.5剔除标准...................................................................................................112.1.6中止及脱落标准.......................................................................................112.2研究方法...........................................................................................................112.2.1随机分组方法...........................................................................................112.2.2针具选择...................................................................................................112.2.3治疗措施...................................................................................................112.2.4疗效评定...................................................................................................122.3统计与分析.......................................................................................................132.3.1统计方法...................................................................................................132.3.2基线分析...................................................................................................13VII 2.3.3疗效结果分析...........................................................................................13第三章讨论.......................................................................................................173.1理论依据...........................................................................................................173.1.1证型选择依据...........................................................................................173.1.2选穴依据...................................................................................................173.1.3解结针法...................................................................................................183.2结果分析...........................................................................................................193.3不足与展望.......................................................................................................19结语.......................................................................................................................21附录.......................................................................................................................25致谢.......................................................................................................................28VIII 天宗解结治疗肝郁气滞型乳腺增生病的临床研究引言乳腺增生病是由于乳腺正常发育和退化过程异常形成的一种良性乳腺疾病，目前[1]西医多认为本病的发生主要与雌激素与孕激素的比例失调有关。乳腺增生病是妇女[2]的常见疾病，通常表现为乳房疼痛、肿块甚至乳头溢液，严重影响患者的生活质量。乳腺增生病发病年龄多在25至50岁之间，我国育龄妇女发病率在40%左右,占全部乳[3][4]腺疾病的75%,是最常见的乳腺疾病，有研究表明该病发病率呈逐年上升趋势。此外，乳腺增生病患者中约有2%至3%可进展成乳腺癌，因此有资料文献将乳腺增生称为“癌前增生”。乳腺增生病属于中医“乳癖”范畴，其发病与情志因素、饮食劳倦关系密切。本病的病机与肝、脾、胃、肾以及冲任关系最为密切，女子乳头属肝，肝郁气滞，气机生发不畅，乳络气机郁滞，发为乳癖；湿久化热炼液为痰，痰湿阻滞经络成癖；或肾虚冲任失调，经络不通气血不畅，痰湿瘀集聚乳络成癖。在治疗方面，西医主要采用口服药物和手术治疗，口服药物只能暂时性缓解症状，长期服用药物还会引起恶心呕吐、月经紊乱、子宫内膜增厚、子宫肌瘤以及卵巢病变[5-7]等副作用，增加子宫内膜癌的风险。由于乳腺增生病变多呈弥漫性，局部手术治疗并不能根治本病，因此一般不作为治疗本病的常规治疗手段。由于西医治疗本病具有副作用多、增加癌症风险等缺点，临床治疗上具有一定限制，相比之下，中医治疗乳腺增生病具有副作用少、疗效确切的优点，因此目前临床医生对于本病的治疗多采用中医疗法。中医对本病根据不同证型在治疗上常用疏肝解郁，健脾化痰散结，温肾助阳、调补冲任之法，在中医外治疗法方面，运用推拿、刮痧拔罐、埋线、耳穴压豆、[8]针刺等疗法皆能取得一定疗效，有研究表明，针灸治疗本病有效率达90%以上，但目前尚未见采用天宗解结的方法治疗乳腺增生病的临床研究。女子乳房属胃，天宗穴为小肠经穴位，《灵枢·本输》中云：“大肠小肠，皆属于胃”，与胃经关系密切，因此可调节胃经经气，疏通乳络。天宗穴位于后背肩胛部，与前胸部乳房相对,《灵枢·卫气》中云:“胸有气街,……故气在胸者,止之膺与背腧”,气街理论认为胸部气街可沟通联系前胸与后背,前胸部的疾病可以反映在后背部，后背部的穴位也可以治疗前胸部的疾病，乳房增生病患者常可在天宗穴及其附近找到结节。解结针法可以疏通经络气血，使局部结节消散，气血恢复畅通，因此通过对天宗及附近结节进行解结可治疗乳腺增生病。本研究通过对天宗解结和普通针刺治疗乳腺增生的疗效差异进行比较，客观评价天宗解结治疗乳腺增生病的疗效，并探讨其作用机理，以期为乳腺增生病的中医治疗提供一种见效快、疗效好、操作方便并且安全可靠的临床治疗方法，为解结针法治疗乳腺增生病提供临床思路及循证依据。1 广州中医药大学2018届硕士学位论文2 天宗解结治疗肝郁气滞型乳腺增生病的临床研究第一章文献研究1.1西医对乳腺增生病的研究现状及进展1.1.1本病的命名与概念西医认为乳腺增生病是由于乳腺正常发育和退化过程异常形成的一种良性乳腺[1]疾病，是女性人群中最常见的慢性乳房疾病，其主要特征为周期性乳房疼痛，伴或不伴乳房肿块。西医对本病的认识最早源于1829年，AstleyPastonCooper首先报道了本病，将其命名为Callularhydatids（细胞囊肿），认为本病的病因是卵巢内分泌功能失衡，导致乳腺纤维组织以及上皮增生并且伴有囊肿形成。1931年Cheafle将本病命名为“乳腺增生症”，1984年GeSchickter首次用“乳腺结构不良”命名本病，并根据其临床症状及病理表现不同，将其分为乳腺腺病、单纯性乳腺上皮增生症以及乳腺囊性增生病三个类型。我国病理学家刘彤华在1994年提出:本病的实质是乳腺主质和间质增生，并且在此基础上伴发一系列乳腺数量和形态的变化，乳腺结构不[3]良这一名称并不能确切反映本病的病理本质，故将其命名为“乳腺增生病”。由于本病在病程各个阶段的临床表现不同，因此国内外许多专家和学者还提出了乳痛症、乳腺腺病、纤维囊性乳腺病、乳腺囊性腺瘤、乳房硬化性腺病等病名。2003年世界卫生组织乳腺肿瘤新分类中已将“乳腺增生症”以及“乳腺结构不良症”等名称取消，而“乳腺增生病”这一病名目前广泛应用于我国临床，并为临床医生及患者接受，因此本研究使用“乳腺增生病”作为本病的命名。1.1.2西医病因与发病机制目前研究认为乳腺增生病的发病原因主要与雌激素与孕激素的比例失调造成乳[9]腺增生与复旧的紊乱有关，机体孕激素分泌减少或雌激素分泌过多,靶器官乳腺组织长期受持续高水平状态的雌激素刺激,导致局部炎症物质含量增高,引起乳腺腺体发生充血水肿、上皮增生、腺泡肥大等病理变化,进而刺激乳腺腺体神经末梢,产生乳房[10]胀痛感和乳腺结节。近年有研究发现,有59.3%至74.5%乳腺增生病患者存在乳腺增生组织中雌激素受体和孕激素受体过度表达现象,雌激素只有在与其受体结合之后才[11]具有生物活性,因而受体过度表达也被认为是乳腺增生病病因之一。1.1.3危险因素[9、12]据相关研究表明，乳腺增生病的危险因素主要有以下几个方面：1.1.3.1年龄乳腺增生病的发生与年龄密切相关，18岁至30岁发病率相对较低，31岁至50岁发病率较高，50岁以上发病率下降。1.1.3.2月经情况初潮年龄小（低于14周岁）、月经周期短（小于21天）、自然停经年龄晚（大于50周岁）、行经年限长这四方面都是罹患乳腺增生病重要的危险因素。以上几个3 广州中医药大学2018届硕士学位论文因素导致累计行经时间长，乳腺组织暴露于雌激素中的时间延长，增大了乳腺增生的风险。1.1.3.3婚育、孕产次情况初婚年龄早、初产年龄早以及多产次（足月产）都是乳腺增生病的保护因素，流[13]产是本病的危险因素，并且患乳腺增生病的可能性随着流产次数增加而升高。妇女在妊娠早期体内雌孕激素水平急剧上升，刺激乳腺细胞使其增生增大，至妊娠第3个月时，雌孕激素水平平衡，可促进乳腺细胞成熟分化，而人工流产使此生理变化过程被终止，导致未成熟分化的乳腺细胞出现复旧不全，加大了乳腺增生病发生风险。1.1.3.4哺乳情况产后进行母乳喂养、母乳哺乳次数多以及妇女哺乳累计时间长者，患病率较低，产后人工喂养的女性患病率较高。产后母乳喂养不仅可以防止乳汁在乳腺管中堆积引起乳腺管阻塞，还能推迟有排卵月经周期的建立，从而降低患乳腺增生病的风险，哺乳累计时间超过2年者乳腺增生病患病率明显较低。1.1.3.5饮食及BMI指数荤食摄入量多者及BMI指数≥23是乳腺增生病的危险因素。荤食中的脂肪、蛋白质以及热量含量高，大量脂肪及蛋白质促使机体催乳素生成增加，刺激下丘脑-垂体-卵巢轴分泌雌激素的量增加，导致体内雌激素水平升高超过正常范围，乳腺细胞过度增生。1.1.3.6文化程度、性格特点[14]文化程度高、性格内向者乳腺增生病患病率较高。文化程度高者从事脑力工作的可能性大，工作压力大，身体长期处于紧张状态；性格内向者长期心情压抑，容易紧张焦虑，导致激素分泌失调，乳腺增生病发病率较高。1.1.4西医治疗现状1.1.4.1心理疏导、改变生活习惯[15]对于轻至中度乳房疼痛患者主要采用心理疏导、改变生活习惯的方法，让患者保持积极乐观开朗的心态，减少摄入高热量、高脂肪含量食物，有助于内分泌系统功能恢复正常。1.1.4.2药物治疗1.1.4.2.1他莫昔芬又名他莫西芬、三苯氧胺,是一种非类固醇药物,在人体中主要产生抗雌激素作用。雌激素与雌激素受体结合之后才具有生物活性，他莫昔芬具有与雌激素受体结合的能力，并通过与雌激素竞争受体，使体内雌激素生物活性降低，减少雌激素对靶器[16]官组织如乳腺和子宫细胞的刺激，以达到治疗乳腺增生的作用。韩要法用他莫昔芬治疗乳腺小叶增生症，治疗组288例,无效7例,总有效率97.6%。但由于其副作用较明显,其中以月经紊乱和潮热最为常见,并且长期服用他莫昔芬易引起子宫体积增4 天宗解结治疗肝郁气滞型乳腺增生病的临床研究[5-7]大、内膜增厚、内膜息肉、子宫肌瘤以及卵巢病变，增加子宫内膜癌的风险,故临床上他莫昔芬应慎用。1.1.4.2.2溴隐亭溴隐亭是一种多巴胺受体激活剂，通过抑制脑垂体前叶催乳细胞合成及分泌催乳素，使体内催乳素水平降低，乳腺细胞增生及分泌功能下降，从而治疗乳腺增生病。[17]欧阳可鉴用溴隐亭治疗乳腺增生病79例,无效1例,总有效率98.75%，治疗过程中有35%患者出现恶心、呕吐、腹痛便秘或腹泻等不良反应。1.1.4.2.3托瑞米芬又名法乐通，是一种新型的抗雌激素药物,其结构与他莫昔芬类似,药物作用机理[18]也与他莫昔芬相同,但对于子宫内膜及月经的影响小，安全性优于他莫昔芬。董税[19]田等用托瑞米芬治疗乳腺增生病患者33例，疗程为3个月，总有效率为93.94%，其中有9.1%的患者出现面部潮红、白带异常以及腹部不适等不良反应。1.1.4.3外科治疗1.1.4.3.1外科手术治疗由于乳腺增生病变多呈弥漫性，局部手术治疗并不能根治本病，并且具有创伤大、费用高等缺点,因此手术治疗一般不作为乳腺增生病的常规治疗手段。只有极少数的患者须进行手术治疗，如乳房肿块边界清晰,质地坚硬,活动度差,与皮肤粘连的患者，或肿块大小与月经、情绪变化无明显关联,经过中西医保守治疗后，肿块仍不消失或减小的患者或不能排除合并其它乳腺疾病的患者，临床上可进行外科手术治疗及病理诊断，以避免医生误诊或病情进展。1.1.4.3.2微波消融治疗微波消融术主要利用微波产热的原理，用局部高温达到杀灭局部病变细胞，改善[20]局部组织血液和淋巴循环的目的。吴忠亮等采用微波消融术治疗57例乳腺增生结节患者，有效率为91.2%，随访1年复发率为26.3%。综上，西医对于乳腺增生病治疗方法较少，对于轻至中度乳房疼痛患者主要采用心理疏导、改变生活习惯的方法，对于有明显持续性乳房疼痛患者可予药物保守治疗和手术治疗，口服药物只能暂时性缓解症状，并不能改变患者的病理学状态，也不能[15]根治疾病，并且长期服用药物副作用大,手术治疗又不能广泛使用于乳腺增生疾病患者,且具有费用较高、创伤性大以及患者难以接受等缺点。1.2中医对乳腺增生病的研究论述及进展1.2.1病名源流古代中医文献中未记载“乳腺增生病”这一病名，根据本病的临床症状表现，本病当归属于“乳癖”、“乳痞”、“乳核”以及“乳中结核”范畴，目前在中医界公[21]认使用的名字为“乳癖”。“乳癖”这一名称最早见于《华氏中藏经》“治小儿乳癖，胸腹高喘急吐乳汁”，此处指小儿因食奶过多，导致喘息呕吐乳汁之病，“癖”5 广州中医药大学2018届硕士学位论文与“痞”同义，是痞满之意，并非我们目前所说的妇女乳房疼痛、乳中肿块之乳癖病。明朝龚居中《外科活人书》云：“乳癖，此症生于正乳之上，乃厥阴、阳明之经所属也，若硬而不痛，如顽核之类”，首次将乳房肿块命名为“乳癖”。陈实功在《外科正宗》中载：“乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠重作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜怒消长，多由思虑伤脾，恼怒伤肝，郁结而成”。不仅确立了本病的命名，还详细论述了本病的临床症状、病变特点及病因病机，为众多后世医家所推崇。1.2.2病因病机1.2.2.1肝郁气滞陈实功认为恼怒焦虑伤肝，思虑抑郁伤脾，积念存于心中，导致气郁于内，经络痞满坚涩，最终积聚成乳核。《疡科心得集》云:“妇人思虑忧郁，损于肝脾……肝气不舒，郁结而成……而肿硬之形成”。女子乳房属胃，乳头属肝，故乳房疾病主要与肝胃相关，肝体阴而用阳，体阴是指肝主藏血，女子以血为根本，叶天士亦在《临证指南医案》中指出“女子以肝为先天”；用阳是指肝主疏泄，在调节人体气机运行方面具有重要作用，肝主生发，喜条达而恶抑郁，女子思绪感情丰富，若情志不畅，抑郁寡欢，忧虑恼怒导致肝气郁结，机体气机运行不畅，气为血之帅，气滞则血瘀，气血郁滞于乳房局部，不通则痛，以致乳房胀痛、胸胁部胀满感，更有甚者郁滞日久，气血凝聚于局部不散，生成乳房肿块。乳中痞块可随喜怒消长，若心情舒畅则肝气生发疏泄恢复正常，气血运行顺畅，乳房肿块可减小、消失。1.2.2.2脾虚痰瘀互结妇人思虑较多，忧思伤脾，又或肝气郁结，肝木横乘脾土，又或有饮食不节，恣食生冷肥甘之味导致脾胃虚损，运化失常，水液代谢障碍，水湿内生，湿久化热炼液为痰，痰湿阻滞经络，经络不通气血不畅，久则成瘀，痰瘀集聚壅堵乳络结成乳中痞块。1.2.2.3肾虚冲任失调清代余听鸿在其撰写的《外证医案汇编》中云:“乳中结核，虽云肝病，其病在肾”，指出乳癖疾病的发生与肾气肾精不足，天癸不充，冲任两虚有关。肾为先天之本，肾主生殖，随着女子生长发育，肾精及肾气充盈到一定程度后化生天癸，《素问》云：“女子二七天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，冲脉为十二经脉之海，任脉为阴脉之海，冲任二脉可调节十二经脉气血。冲任皆下起于胞宫，上连及乳房，气血向上行可化为乳汁，向下行则化为月经。天癸能激发并保持任冲二脉通达旺盛，女子因而出现乳房发育、月经来潮等性器官发育的表现。若因堕胎、劳倦损伤肾气肾精，天癸亏耗，冲任失调，气血升降运化失常，气血郁滞于乳络，久而凝结乳癖。随着中医学术的发展，现代中医家对乳腺增生病的病因病机的认识也在不断发[22]展。夏桂成教授认为本病与肝脾肾相关，肾阳偏虚，不能温肝脾以调节气血运转，6 天宗解结治疗肝郁气滞型乳腺增生病的临床研究[23]以致肝郁脾虚，乳房气血凝滞，痰湿瘀互结成乳癖。张福忠教授指出本病不仅与肝郁痰凝证、冲任失调有关，还与阳明腑热相关。胃为水谷之海，是气血生化之源，故足阳明胃经为多气多血之经，胃经循行过乳房，与乳房关系密切。女子多思虑抑郁，导致气机郁滞，久则化热化火，阳明经内热，导致气血运行不畅，痰湿瘀等病邪搏结[24]于乳络，发为乳癖。王国斌教授认为，乳癖虚证多以阳虚气血不足为本，以寒痰阻[25]滞乳络为标，治疗上常用阳和汤温阳散寒，通络散结。刘丽芳教授认为，人体气机运行主要依靠肝升肺降，若肝失疏泄或肺宣发肃降功能失常，则肝肺之间气机升降平衡被破坏，以致人体气血运行逆乱，发为乳癖。1.2.3症候分型目前国内较为公认的有关乳腺增生病的中医辩证分型标准为中华中医外科学会[3]乳腺病专业委员会2002年制定的辩证诊断标准，此标准分为肝郁气滞、痰瘀互结以[26]及冲任失调三个证型，本研究也采用此标准进行分型。有研究表明上述三种证型中肝郁气滞型占总比例的40.07%，痰瘀互结型和冲任失调型分别为38.01%和21.92%，因此本研究选取所占比例最大的肝郁气滞型乳腺增生病患者作为研究对象，以尽可能使研究结果具有更大的临床适用性。1.2.4中医对乳腺增生病的治疗及研究进展1.2.4.1内治法本病在治疗上常采用疏肝解郁，健脾化痰散结，温肾助阳、调补冲任之法。杨成[27]爱等将本病分为三个证型进行治疗：肝郁气滞型用芍药、当归、茯苓、丹皮、栀子、夏枯草、白术、柴胡、甘草，共治疗23例患者，每日一剂，共治疗3个月，有效率达86.96%。痰瘀互结型用橘核、海藻、昆布、厚朴、半夏、川楝子、桃仁、赤芍、白术等，治疗12例患者，疗程同前，有效率为91.67%。冲任失调型用百合、益母草、穿山甲、当归、仙茅、知母、仙灵脾、巴戟天等，治疗17例患者，疗程同前，有效[28]率为88.24%。杜志宏认为本病由肝郁气滞，痰瘀互结，冲任失调导致，治疗上采用桂枝茯苓汤加消瘰汤行气开郁，化痰活血散结，乳房胀痛者加没药、延胡索、柴胡、郁金，伴有乳房肿块者加炮山甲、白芥子，眠差者加酸枣仁、百合、苏叶，共治疗31[29]例患者，疗程为30天，总有效率为96.78%。吴越等认为乳腺增生病是一种社会-心理-内分泌疾患，其发病与忧虑、恼怒、抑郁等不良情志相关，发病后乳房疼痛、肿块等生理上的不适又会反过来加重心理上的负担，形成恶性循环，因此采用柴胡疏肝散柔肝行气，活血止痛，联合甘麦大枣汤健脾安神以改善患者焦虑抑郁的心理状态，从身心两方面论治疾病，治疗103例乳腺增生病患者，疗程为3个月，总有效率为[30]95.1%。陆德铭教授认为治疗本病常用温阳补肾、调补冲任之法，治疗上当以温药散结，慎用寒凉药物，用药方面常选用仙茅、仙灵脾、肉苁蓉、鹿茸等温肾补精、调[31]摄冲任的药物，临床疗效良好。徐汉明等认为本病病机为气滞痰凝血瘀，治疗上着重行气活血祛瘀，自拟活血散结方，用桃仁、红花、炮穿山甲、柴胡、川芎、川贝母、7 广州中医药大学2018届硕士学位论文枳壳、白芍、牛膝、陈皮、甘草等药物治疗43例患者，一日1剂，连续2个月，有效率为95.35%。1.2.4.2外治法1.2.4.2.1按摩疗法[32]李健等用推拿疏肝理气法治疗乳腺增生病，选取背部第3至7胸椎膀胱经区域及压痛点，以及辄筋、渊腋、肝俞、地机、膻中、内关、太冲等穴位，采用揉法、按法、擦法以及拿法等手法，治疗32例乳腺增生患者，10次为1个疗程，治疗2个疗程后总有效率达100%。1.2.4.2.2耳压法耳穴压豆通过刺激耳部的穴位可以调节神经内分泌系统，使身体内分泌功能恢复[33]正常。朱云云等运用耳穴压豆法，刺激胸、肝、内分泌以及胸椎四个穴位，每周一次，共治疗5周，89例患者中有85例达到有效或痊愈标准，总有效率达到95.5%。1.2.4.2.3艾灸疗法[34]艾灸具有温经通脉，散结化瘀，温阳行气止痛的功效。陈淑琪等采用温和灸的方法，治疗118例不同体质乳腺增生病患者，结果提示温和灸对于乳房肿块情况无明显改善，对于改善痰湿、气血、血瘀、气郁以及阳虚体质患者的乳房疼痛症状方面具有一定疗效。1.2.4.2.4穴位埋线[35]冯辉珍选取乳根、天池、天枢以及足三里等穴位进行埋线治疗乳腺增生病，2周一次，共治疗6次，治疗30例患者，总有效率为96.67%。1.2.4.2.5刮痧拔罐法刮痧能够疏通经络，调理气机，疏散结节，拔罐具有活血化瘀、除湿祛邪的功效。[36]张笑兴等用刮痧配合拔罐，取璇玑、膻中、天宗、大椎、乳房阿是穴及肿块处，每周1次，共治疗10次，治疗42例患者，有效率为88.10%。1.2.4.2.6穴位注射[37]陈友义等选取水道、丰隆、三阴交组穴，与天枢、足三里、太冲穴组穴交替，将复方丹参注射液与柴胡注射液等量混匀，每穴注射1mL混匀液，3天一次，共治疗20次，治疗40例患者，有效率为65%。1.2.4.2.7体针[38]王丽等采用针刺治疗临床28例患者，选取屋翳、膻中、肩井、天宗等穴位，治疗3个月，结果26例有效，总有效率达92.86%。1.2.4.2.8腹针腹部为许多内脏器官所在部位，且有多条经脉循行通过，腹针理论认为在腹部取[39]穴可以调整全身的经络系统，以达到治疗疾病的目的。吕晖等治疗本病，治疗组采用腹针疗法配合心理疗法及口服乳癖消，腹针选取中脘、下脘、滑肉门、气海、关元8 天宗解结治疗肝郁气滞型乳腺增生病的临床研究穴，每周2次，共治疗10次；对照组仅进行心理疏导及口服乳癖消，结果提示治疗组患者在有效率、VAS评分及生存质量方面均优于对照组。1.2.4.2.9火针[40]高映辉等采用火针留刺法治疗本病，将火针烧至通红后刺入乳房局部阿是穴、条索或者肿块，留针15分钟后出针，每周1次，治疗12次后40例乳腺增生病患者有39例有效，总有效率为97.5%。1.2.4.2.10刃针刃针既可以刺激局部穴位，调节经络气机，又可以切开直接松解结节及肌肉粘连，[41]疏通阻滞，使气血运行恢复通畅。王聪等用刃针配合火罐治疗本病，选取颈部、肩部及背部结节、压痛点，治疗组采用刃针对结节及压痛点进行切割并解压，再于局部拔罐3至5分钟，对照组单纯使用拔罐并留罐，两组各30例，每周治疗1次，治疗2个月后治疗组有效率为90.0%，对照组有效率为26.7%。[42]王淑娟等采用体针针刺联合天宗次解结并拔罐的方法治疗本病，此研究中的“天宗次”是指天宗穴附近的痛性结节或条索，“解结”操作方法为使用针尖末端为斜刃的长圆针切割刮拨局部结节松解粘连，与本研究所使用的“解结针法”并非同一疗法。对照组采用体针针刺，两组各30例，1周一次，共治疗4周，治疗组30例有效，总有效率为100%；对照组26例有效，总有效率为86.67%。9 广州中医药大学2018届硕士学位论文第二章临床研究2.1研究对象2.1.1病例来源参加本研究的60例患者来源于广东省中医院二沙岛分院传统疗法科以及乳腺科门诊，收集时间为2016年3月1日至2017年3月1日，所有病例均符合肝郁气滞型乳腺增生病诊断。2.1.2诊断标准2.1.2.1西医诊断标准参考2002年中华中医外科学会乳腺病专业委员会第八次会议制定的《乳腺增生病诊断标准》（1）乳房疼痛：可为单侧或者双侧，疼痛性质可为胀痛、触压痛、隐痛或者刺痛等，情绪波动时及月经前症状明显，连续或者间断出现3个月经周期疼痛不缓解。（2）乳房肿块：可为单侧或双侧出现，乳房肿块大小不等，形态多不规则，可为片状、块状或者条索状等，质地软韧，边界不清，与皮肤一般无粘连，可伴或不伴触压痛。（3）辅助检查：乳腺B超、钼靶、病理学检查等可辅助诊断。2.1.2.2中医诊断标准参考国家中医药管理局2012年颁布的《中医病症诊断疗效标准》“乳癖”的诊断标准。（1）多数在乳房外上象限有一扁平肿块，触诊一般为质软韧结节，可伴有触压痛。肿块边界欠清，与周围组织无粘连。（2）可伴有乳房胀痛，疼痛随喜怒消长，常在月经前加重，月经后缓解。（3）本病多见于20-40岁妇女。（4）钼靶X线、乳房摄片、彩色多普勒超声等现代手段辅助诊断，同时排除乳腺癌等其他乳腺疾病，必要时作组织病理学检查。2.1.2.3中医症候标准肝郁气滞型：主症：①乳房胀痛、窜痛；②乳房疼痛和(或)肿块与月经、情绪变化相关；③烦躁易怒；④两胁胀满。次症：①肿块呈单一片状，质软或韧，可有触痛；②青年及中年女性；③月经失调或痛经；④舌质淡红，舌苔薄白或薄黄，脉弦。标准：具备以上主症中的3项或具备2项主症加2项次症者。2.1.3纳入标准（1）符合上述诊断标准；（2）年龄20岁至40岁女性；10 天宗解结治疗肝郁气滞型乳腺增生病的临床研究（3）未使用治疗乳腺增生的药物,或停药1个月以上；（4）意识清楚，自愿加入本研究并具有良好依从性，能够配合完成治疗疗程，签署知情同意书者；（5）月经周期正常。2.1.4排除标准（1）妊娠和哺乳期妇女；（2）合并其它乳腺疾病，如乳腺良恶性肿瘤、乳腺炎症等；（3）合并心脑血管、肝脏、肾脏、血液系统等严重疾病；（4）近2个月服用性激素类药物患者；（5）不能忍受针刺者，或患有精神病、癫痫不能合作者。2.1.5剔除标准（1）加入研究后发现不符合纳入标准者（2）参加本研究过程中接受其它相关治疗的患者（3）未按医者要求完成全部治疗导致医者无法判断疗效，或患者资料不全影响疗效和安全性判断的患者。2.1.6中止及脱落标准（1）在治疗过程中出现严重的其他并发疾病者（2）未严格按照试验方案进行研究者（3）出现严重不良事件或不良反应者2.2研究方法2.2.1随机分组方法采用随机分组方法：采用JMTJFX简明统计分析软件产生随机数字，制作随机卡片，将卡片放入不透明信封内密封，临床实施时将纳入的病例按照就诊次序，依次拆开信封，按信封内装随机卡片提示分为天宗解结组30例和普通针刺组30例。2.2.2针具选择本课题使用的针具为长春爱康医疗器械有限公司生产的一次性无菌针灸针，基础穴采用的针具规格为0.20×40mm，天宗穴针刺及天宗解结采用的针具规格为0.35×40mm。2.2.3治疗措施2.2.3.1选穴普通针刺组（对照组）选穴：为基础穴加天宗穴，天宗解结组（治疗组）选穴：基础穴加天宗结节。基础穴的选定及操作方法参照王启才主编的中国中医药出版社出［43］版的《针灸治疗学》中“乳腺增生病”一节。基础穴：膻中、乳根、屋翳、期门、太冲、丰隆、行间、肩井基础穴操作方法（基础治疗）：膻中穴向患侧乳房横刺，乳根穴朝乳头方向上刺11 广州中医药大学2018届硕士学位论文入乳房，屋翳以及期门穴沿肋间隙向外斜刺或者朝乳头方向刺向乳房，针刺肩井时针尖向前或者向后，避免直刺、深刺，防止伤及内脏。太冲、丰隆、行间直刺。留针30min。2.2.3.2普通针刺组（1）治疗方法：基础治疗结束起针后，让患者俯卧，双手向前伸，位于头部两侧，毫针直刺天宗穴，不行手法，留针30min后起针。（2）疗程：月经结束后第1周开始治疗，每周治疗2次，6次为1疗程，月经期暂停治疗，连续治疗2个疗程。2.2.3.3天宗解结组（1）结节定位：患者取俯卧位，双手向前伸，位于头两侧，肘关节呈曲屈放松状态，此时肩部肌肉松弛，暴露肩胛部位，医者先在患者身上定位天宗穴，再以天宗穴为中心向周围区域寻找结节。医者将食指、中指、无名指三指并拢，触压患者天宗穴附近区域，力度以触及肌层为准，寻找条索状或块状结节，结节相比正常肌肉组织手感较硬或者呈软韧感，推之可移动，与皮肤无粘连，当医者按到结节时患者会感受到局部有明显的酸胀感或者疼痛感，严重者可放射至肩颈、上肢部位，或者局部肌肉僵硬感，根据临床触诊经验，天宗结节多位于冈下肌处。（2）解结治疗方法：基础治疗结束起针后，让患者俯卧，医生按照上述方法找到天宗结节后，以左手拇指轻微用力下压，感受结节的质地及大小，定位并固定结节，在后续行针的过程中，左手拇指应持续触压感受结节的变化。医生右手持针，于结节上方或者下方0.5至1寸处进针，针尖向结节方向斜刺，进针后顺着肌纤维走向刺中结节，刺中结节时左手能感觉到局部肌肉抽动，再施以适当刺激量的提插手法，当结节变小消失或者变软，患者感受到局部出现酸胀麻痛感、跳动或抽动感，肩部僵硬的肌肉也随之变软时，即可出针，无需留针，如此谓之“解结”。出针后再次按压局部，感受结节是否较治疗前缩小、消失或者质地变软，若较前没有明显缓解则再次依照解结手法于局部行针。解结手法的强度以患者耐受为度，针刺时边行针边询问患者感受，根据每个患者耐受程度不同施以相应的刺激量，以达到最适宜的治疗效果。根据临床经验，天宗解结操作时间一般为3分钟左右。解结后患者常能感受到肩胛部肌肉较治疗前松软，触压局部结节疼痛感较前明显减轻。（3）疗程：同对照组。2.2.4疗效评定2.2.4.1疗效观察指标乳腺增生病的主要症状为乳房疼痛及肿块,故本研究的观察指标以乳房疼痛程度、乳房肿块大小情况及全身伴随症状情况评分为主。本研究采用的评分量表为参考2002年中华中医外科学会乳腺病专业委员会第八次会议制定的标准制定。2.2.4.2疗效评定方法计算两组治疗前后总积分并得出改善率。总积分=乳房疼痛评分+乳房肿块情况总12 天宗解结治疗肝郁气滞型乳腺增生病的临床研究评分+全身伴随症状评分。改善率=[(治疗前总积分－治疗后总积分)/治疗前总积分]×100%。2.2.4.3疗效评定标准治愈:改善率≥90%。显效:改善率70%至89%。有效:改善率30%至69%。无效:改善率<30%。总有效率＝[(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数]×100%2.3统计与分析2.3.1统计方法对所有患者在3个时点分别进行量表评分，3个时点分别为：治疗前、治疗1个疗程后、治疗2个疗程后，研究者如实评分并记录，将收集到所有病人数据用SPSS18.0软件建立数据库并进行统计分析，所用计量资料以均数±标准差（XS）表示，符合正态分布的数据分析采用t检验，非正态分布或方差不齐的数据分析采用非参数检验；计数资料采用例数及构成比（%）表示，组间比较采用秩和检验；统计检验采用双侧检验，P≤0.05将被认为数据差异有统计意义。2.3.2基线分析2.3.2.1基本资料分析天宗解结组入组30例，普通针刺组入组30例，两组患者治疗前在年龄、病程及月经周期方面的差异比较，P值均大于0.05，差异无统计学意义，两组具有可比性。表1两组基本资料对比（XS，分）普通针刺组天宗解结组tP年龄（岁）31.10±5.3530.05±6.050.4070.685病程（年）2.80±1.132.73±1.230.2190.827月经周期（天）28.87±2.9829.20±2.58-0.4630.645注：经正态检验后提示以上样本均符合正态分布，具有方差齐性，采用两独立样本t检验。2.3.2.2疗效性指标分析治疗前两组间总积分差异比较，P＞0.05，无统计学意义，具有可比性。表2两组治疗前总积分对比例数总积分普通针刺组3046.57±2.52天宗解结组3046.47±2.80Z-0.190P0.849注：经正态检验后提示两样本不符合正态分布，采用非参数检验。2.3.3疗效结果分析天宗解结组无脱落病例，普通针刺组脱落2例，脱落病例未完成全部治疗疗程，结果不计入统计结果，最终纳入数据天宗解结组30例，普通针刺组28例。2.3.3.1两组治疗前后乳房疼痛评分比较13 广州中医药大学2018届硕士学位论文两组治疗前后乳房疼痛评分均不属于正态分布，采用经非参数检验。对两组治疗前乳房疼痛评分进行组间比较，P=0.574＞0.05，两组间差异无统计学意义，具有可比性。分别对两组治疗前后进行组内比较，P值均小于0.01，差异有统计学意义；治疗后两组间评分差值对比P=0.530＞0.05，差异无统计学意义。结论：普通针刺组与天宗解结组均能改善乳房疼痛症状，且两组对乳房疼痛的改善程度无明显差异。表3两组治疗前后乳房疼痛评分对比（XS，分）组别治疗前治疗后治疗前后评分ZP差值普通针刺组23.40±3.298.36±3.4015.00±5.03-4.7550.000天宗解结组23.00±3.187.20±2.4415.08±4.01-5.0100.000Z-0.562-1.382-0.629P0.5740.1670.5302.3.3.2两组治疗前后乳房肿块总评分比较两组治疗前后乳房肿块总评分均不属于正态分布，采用经非参数检验。对两组治疗前乳房肿块情况总评分进行组间比较，P=0.822＞0.05，两组间差异无统计学差异，具有可比性。分别对两组治疗前后进行组内比较，P值均小于0.01，差异有统计学意义；治疗后两组间评分差值对比，P=0.039＜0.05，两组间差异具有统计学意义。结论：普通针刺组与天宗解结组均能改善乳房肿块情况，且两组间疗效对比差异具有统计学意义，天宗解结组对乳房肿块的改善程度大于普通针刺组。表4两组治疗前后乳房肿块总评分对比（XS，分）组别治疗前治疗后治疗前后评分ZP差值普通针刺组12.30±2.779.21±4.963.32±3.50-3.8300.000天宗解结组12.20±2.946.70±5.155.50±4.25-4.4300.000Z-0.225-2.168-2.060P0.8220.0300.0392.3.3.3两组治疗前后全身伴随症状总评分比较两组治疗前后全身伴随症状总评分均不属于正态分布，采用经非参数检验。对两组治疗前全身伴随症状总评分进行组间比较，P=0.480＞0.05，两组间差异无统计学差异，具有可比性。分别对两组治疗前后进行组内比较，P值均小于0.01，差异有统计学意义；治疗后两组间评分差值对比，P=0.789＞0.05，差异无统计学意义。结论：普通针刺组与天宗解结组均能改善全身伴随症状，且两组对全身伴随症状的改善程度无明显差异。14 天宗解结治疗肝郁气滞型乳腺增生病的临床研究表5两组治疗前后伴随症状总评分对比（XS，分）组别治疗前治疗后治疗前后评分ZP差值普通针刺组10.87±2.227.21±1.853.79±1.97-4.6480.000天宗解结组11.27±2.277.63±1.853.67±1.92-4.7180.000Z-0.707-0.926-0.268P0.4800.3550.7892.3.3.4治疗1个疗程后两组间疗效比较如表6所示，计算两组第1个疗程后的总积分得到相应的改善率，普通针刺组共28例，其中痊愈0例，显效3例，有效13例，无效12例，分别占总数的0%，10.71%,46.43%,42.86%。天宗解结组共30例，其中痊愈0例，显效9例，有效16例，无效5例，分别占总数的0%，30.00%,53.33%,16.67%。普通针刺组总有效16例，总有效率为57.14%，天宗解结组总有效25例，总有效率为83.33%。两组改善率经秩和检验Z=-2.452，P=0.014＜0.05，两组间比较有统计学差异。结论：治疗1个疗程后，天宗解结组总有效率高于普通针刺组，且两组间比较具有统计学差异，天宗解结组的疗效优于普通针刺组。表6治疗1个疗程后两组疗效对比［例（%）］组别例数痊愈显效有效无效总有效率ZP普通2803131257.14%针刺组（0）（10.71）（46.43）（42.86）-2.4520.014天宗300916583.33%解结组（0）（30.00）（53.33）（16.67）2.3.3.5治疗2个疗程结束后两组疗效比较如表7所示，计算两组2个疗程结束后的总积分得到相应的改善率，普通针刺组共28例，其中痊愈0例，显效5例，有效17例，无效6例，分别占总数的0%，17.86%,60.71%,21.43%。天宗解结组共30例，其中痊愈0例，显效9例，有效18例，无效3例，分别占总数的0%，30.00%,60.00%,10.00%。普通针刺组总有效22例，总有效率为78.57%，天宗解结组总有效27例，总有效率为90.00%。两组改善率经秩和检验Z=-1.417，P=0.157＞0.05，两组间比较无统计学差异。结论：治疗2个疗程后，天宗解结组总有效率高于普通针刺组，但两组间比较差异无统计学意义，普通针刺组与天宗解结组疗效相当。表7治疗2个疗程后两组疗效对比［例（%）］组别例数痊愈显效有效无效总有效率ZP普通280517678.57%针刺组（0）（17.86）（60.71）（21.43）-1.4170.157天宗300918390.00%解结组（0）（30.00）（60.00）（10.00）2.3.3.6安全性评估研究进行期间，医生严格按照操作标准进行针刺操作，穴位定位准确，无患者出现晕针、血肿、气胸等不良反应。15 广州中医药大学2018届硕士学位论文研究结果表明，天宗解结组及普通针刺组在乳房疼痛、乳房肿块及全身伴随症状三个方面，治疗后相比治疗前症状均有改善，天宗解结组与普通针刺组在乳房疼痛及全身伴随症状方面的改善程度相当，天宗解结组对乳房肿块情况的改善程度大于普通针刺组。在总有效率方面，治疗1个疗程后天宗解结组的疗效优于普通针刺组，治疗2个疗程后普通针刺组与天宗解结组疗效相当，说明天宗解结组的治疗方法对乳腺增生病患者起效更快。16 天宗解结治疗肝郁气滞型乳腺增生病的临床研究第三章讨论3.1理论依据3.1.1证型选择依据目前国内较为公认的关于乳腺增生病的中医辩证分型标准为中华中医外科学会[3]乳腺病专业委员会2002年制定的辩证诊断标准，此标准分为肝郁气滞、痰瘀互结以[26]及冲任失调三个证型，有研究表明上述三种证型中肝郁气滞型占总比例的40.07%，痰瘀互结型和冲任失调型分别为38.01%和21.92%，因此本研究选取所占比例最大的肝郁气滞型乳腺增生病患者作为研究对象，以尽可能使研究结果具有更大的临床适用性。3.1.2选穴依据3.1.2.1基础穴选穴依据本研究采用的基础穴为：膻中、乳根、屋翳、期门、太冲、丰隆、行间、肩井。膻中为气会，可宽胸理气；乳根、屋翳及期门为局部取穴，可舒畅乳房经气，通滞散结；丰隆为胃经络穴，可除湿化痰通络；太冲、行间及肩井可疏肝胆之气，解郁止痛。针刺基础穴可起到疏肝理气，止痛散结的功效。3.1.2.2天宗穴选穴依据天宗穴属手太阳小肠经，位于肩胛冈下缘中点与肩胛下角连线的中上三分之一与下三分之二交点凹陷处。“天”是“上部”之意，“宗”是“本始、源头”之意，属于小肠经经气充盛的穴位。天宗位于后背肩胛部，与前胸部乳房相对,《灵枢·卫气》中云:“胸有气街,……故气在胸者,止之膺与背腧”,在气街理论体系中,气街同十二经脉一样，也是经气循行的通路，十二正经经气循行方向为纵行，而气街经气循行方向为横向，胸部气街的经气贯通前胸与后背部，沟通联络人体的前胸与后背，《难经本义》中也有类似记载：“脏腑腹背，气相通应”，前胸部的疾病可以反映在后背部，后背部的穴位也可以治疗前胸部的疾病，后背部的天宗穴与前胸部乳房正向对应，乳房疾患常可在天宗穴及其附近找到反映点，因此用天宗穴及其反应点进行治疗常能获得良效。针灸治疗选穴原则中的“阳病治阴，阴病治阳”亦能说明天宗与乳房之关联，在针灸理论体系中此处的“阳”与“阴”表示“相对”的含义，可以理解为“上”与“下”，“左”与“右”，“前”与“后”，“内”与“外”等等相对的关系，比如常用的“上病取下”原则，采用上下同名经对应取穴法：左上肢病变时选用左下肢同名经络上的穴位或者压痛点、反应点进行治疗；“左病取右”：若左侧肢体发生病变，则在右侧肢体对应部位选穴或者查找反应点进行治疗；前病亦可取后，前胸部、腹部发生病变，可以在后背部、腰部选取治疗点进行治疗；针刺体表腧穴以治疗脏腑疾病亦是内病外治之理。《内经》云：“诸病于内，必形于外”，根据研究及临床经验证明,乳房发生疾病时常可17 广州中医药大学2018届硕士学位论文在背部天宗穴或其周围出现结节或反应点，通过刺激天宗穴以治疗乳房病变临床常能［44］获得满意效果。庞名敏等通过对天宗穴进行刺络拔罐治疗38例乳腺增生患者，1［42］周一次，共观察8周，结果有效35例，有效率达92.1%。王淑娟等对天宗穴附近的触痛结节或条索用斜刃长圆针切割挑拨并联合拔罐治疗，1周一次，共治疗4周，治疗组总有效率为100%。天宗穴能沟通胸背部气血，疏通乳络，散结消滞，治疗乳腺增生病具有良好临床效果。3.1.3解结针法3.1.3.1对“结”的理解“结”，《说文解字》曰：“结，缔也”，“缔，结未解也”。二字互释，“结”可理解为集聚、阻滞不通之意。《灵枢·阴阳二十五人》云：“其结络者，脉结血不和，决之乃行”，认为结节使经络气血运行不畅，要通过疏通经络的方法疏散结节才能使经络气血恢复通畅。“结”发于经筋，病因多为风寒病邪侵袭、长期保持固定姿势或重复相同动作导致疲劳性损伤等，在结形成的初期，多见局部疼痛、压痛或肌肉紧张等症状，随着病情进展，病邪耗伤正气，气血不能濡养筋肉关节，导致肌肉粘连、［45］挛急卡压经络，于是出现结节、条索等有形的病理产物，甚至可伴有功能障碍，因此筋结在病人身上常表现为痛点、结节或者条索，此时用解结针法疏解筋结，条畅经络，使气血运行恢复通畅，则筋结缩小、疏散，筋肉关节脏腑功能恢复正常。3.1.3.2解结针法“解结”的说法最早源于《黄帝内经》，其中《灵枢·刺节真邪》云：“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通，视而泻之，此所谓解结也”，此处的“解结”可理解为疏通经络，解开筋结之意。传统董氏针灸解结针法是用普通针灸针扎中结节后纵向分离肌纤维，然后再横行［46］挑断部分肌纤维。薛立功教授使用的“长圆针解结”是先用利多卡因在治疗部位进行局麻，然后使用针尖末端为斜刃的长圆针刮拨松解结节，再切割粘连组织以松解［47］卡压。本研究采用的“解结针法”是左常波教授常用于调经筋的针刺手法，其主要操作要点为用普通针灸针顺着结节肌纤维方向针刺中结节，行提插手法，当患者感受到局部出现酸胀麻痛感、跳动或抽动感，结节变小消失或者变软即可出针。与其它的解结针法相比本法具有疼痛轻、无需使用麻醉的优点，其理论依据源于《难经·七十八难》：“当刺之时，必先以左手压按所针荥俞之处……其气之来，如动脉之状，顺针而刺之。”《标幽赋》云：“气之至也，如鱼吞钩饵之沉浮……气速至而速效，气迟至而不治”，在解结过程中针随着结节局部肌肉一起跳动即是针刺得气的表现，［48］魏鹏绪将这种针感定义为“跳动性针感”。针刺得气使经气聚集于结节局部，气盛则能冲破经络中的阻滞，加之解结使用提插手法也有类似于刮拨结节使其松解减压的作用，故而使得结节变小变软甚至消失，经络气血亦恢复通畅。现代研究表明，解结针法可分离局部组织粘连，解除神经、血管压迫，具有改善局部血液循环、加快新18 天宗解结治疗肝郁气滞型乳腺增生病的临床研究［49］陈代谢以及促进组织修复和炎症吸收的作用。3.1.3.3解结针法与干针的区别干针疗法，又称激痛点针刺疗法，属于针灸的一个分支。激痛点是指骨骼肌上能够激惹疼痛的点，多位于肌腹中央、肌肉与肌腱的交界处以及肌腱附着于骨骼处，一般表现为局部肌肉紧张、呈结节或者条索状，可产生自发痛或触压痛，局部可伴有肤［50］温异常、感觉异常，刺激激痛点时可产生局部疼痛及沿神经及肌肉走形的感传痛。美国物理治疗协会将干针定义为“用毫针刺入皮肤下的肌筋膜激痛点、肌肉及结缔组织以治疗神经肌肉性疼痛与运动损伤的一种治疗方法”，临床操作时常使用针灸针或注射器针头对激痛点进行扇形针刺扫散或配合围刺、捻转手法，使局部肌肉出现抽搐［51］反应，直至灭活激痛点，局部不再有疼痛感为度，针刺后还需结合功能锻炼，常用的方法有牵拉相关肌肉及活动局部关节。其理论源于肌筋膜理论，以人体解剖学与运功学为基础，无需使用经络理论进行指导，常用于治疗痛症。解结针法是在中医经络脏腑理论的指导下，对疾病进行经络脏腑辩证，找出病变的经络及脏腑，在病变经络循行路线上或疾病应象点周围查找结节，操作时以提插为主要手法，以结节变小变软或消失为度，适用范围比干针疗法更广泛，目前临床上除［52］［53］了运用于痛症外，还常用于慢性盆腔炎、失眠等妇科及内科疾病的治疗。3.2结果分析由本实验得到的研究数据表明，天宗解结组（治疗组）和普通针刺组（对照组）对乳腺增生病患者在乳房疼痛、乳房肿块以及全身伴随症状方面均有改善，但两组的疗效方面有一定差异。在各部分对比方面，治疗组及对照组在乳房疼痛、乳房肿块及全身伴随症状方面，治疗后相比治疗前症状均有改善（P=0.000＜0.01），治疗组相比对照组在乳房疼痛及全身伴随症状方面的改善程度相当（P＞0.05），治疗组对乳房肿块情况的改善程度大于对照组（P=0.039＜0.05）。综合以上结果可得知天宗解结比普通针刺对于改善乳房肿块效果更好。在总有效率对比方面，治疗1个疗程后治疗组的疗效优于对照组，治疗2个疗程后，治疗组的总有效率高于对照组（90.00%＞78.57%），但差异无统计学意义，治疗组与治疗组疗效相当，说明天宗解结比普通针刺对乳腺增生病患者起效更快。解结针法在经络理论的基础上选择穴位附近的阳性反应点作为治疗点，再施以提插手法刺激局部，使结节变小变软或者消失；普通针刺组以固定穴位为治疗点进行针刺不行手法，因此解结针法相对于普通针刺刺激量较大，能起到更好的疏通气血，软坚散结的作用，见效更快速。3.3不足与展望本研究对于探索解结针法与普通针刺的疗效差异方面具有一定意义，但仍存在以下不足之处：第一，本研究所纳入的病例为肝郁气滞型乳腺增生病，未涉及其它证型，19 广州中医药大学2018届硕士学位论文对临床的指导意义具有一定局限性；第二，限于研究时间的限制，本研究仅进行了小样本量的探索性研究，无法充分体现天宗解结对于乳腺增生患者的实际临床效果；第三，限于研究经费限制，无法为患者提供试验前及试验结束后彩超及钼靶检查，试验测量得到的数据存在一定的误差。希望以后有更多的时间和精力可以进一步进行天宗解结治疗乳腺增生病在影像学、基础研究方面的探索，开展更多采用解结针法治疗疾病的临床研究，扩大解结针法临床运用中的影响力。20 天宗解结治疗肝郁气滞型乳腺增生病的临床研究结语乳腺增生病是由于雌孕激素比例失常引起一种乳腺良性疾病，临床上常表现为乳房胀痛和乳腺结节。中医认为本病主要由肝郁气滞、脾虚痰凝和冲任失调引起。随着现代生活节奏越来越快，社会压力不断加大，乳腺增生病的发病率有逐渐增高趋势。西药治疗副作用多，而手术只适用于小部分患者，中医在对本病的治疗上具有一定优势，寻找一个快速、有效、安全的中医治疗方案具有重要意义。目前临床上普通针刺治疗以固定穴位为治疗点，针刺后留针30分钟为常规治疗方案；本研究采用解结针法在经络理论的基础上选择穴位附近的结节作为治疗点，再施以提插手法刺激局部，使结节变小变软或者消失，整个过程仅需要约3至5分钟，操作简单快捷。本研究通过临床随机对照，治疗组采用天宗解结联合体针，对照组采用针刺天宗穴联合体针治疗肝郁气滞型乳腺增生病，探索天宗解结与天宗针刺之间的疗效差异。研究结果显示天宗解结组与普通针刺组在改善乳房疼痛及全身伴随症状方面疗效相当，天宗解结组在改善乳房肿块方面疗效优于普通针刺组。在总有效率方面，治疗1个疗程后天宗解结组比普通针刺组总有效率高，疗效优于普通针刺组；治疗2个疗程后天宗解结组比普通针刺组总有效率高，但差异无统计学意义，两组疗效相当，综合两个时点的结果说明天宗解结组起效更快。解结针法相对于普通针刺刺激量较大，操作起来更能节省时间，且见效快，具有临床运用及推广价值。21 广州中医药大学2018届硕士学位论文参考文献[1]SweetlandHM.BenignDisordersandDiseasesoftheBreast［M］.BailliereTindal,2009:1-4.[2]吴祥德等编著.乳腺疾病诊治[M].北京：人民卫生出版社.2009:163.，[3]林毅,唐汉钧.现代中医乳房病学[M].北京:人民卫生出版社，2003.[4]曾颖,何文山,王唯,李汉金,张云珍,程兆明.75490例妇女乳腺疾病筛查及流行病学因素探讨[J].中国妇幼保健,2009,11:1465-1467.[5]王水,林红军,查小明.三苯氧胺对乳腺癌患者子宫卵巢的影响[J].中国肿瘤临床,2001(05):389-390.[6]吴琴,肖中,吴宜勇,张毅.三苯氧胺对乳腺癌患者子宫和卵巢的影响[J].重庆医学,2007(16):1651-1652.[7]SinawatS,ChiyabutraT,KleabkaewP.Surveillanceforendometrialcancerinpostmenopausalbreastcancerpatientstakingtamoxifen[J].AsianPacificJournalofCancerPrevention,2003,4(4):327-330.[8]高邈.近年来针灸治疗乳腺增生症概况[J].针灸临床杂志,2009,25(12):48-51.[9]贾朝敏.乳腺增生症发病原因分析[J].临床合理用药杂志,2011,05:157-158.[10]张波,柳俊,何悦,张翔,王艳飞.心理疗法配合药物治疗乳腺增生症325例临床疗效分析[J].西南军医,2006(04):33-34.[11]邓水柱,邱小芬,胡虞乾,李西融,莫瑞祥,苏庆,姚春宝.雌、孕激素受体表达阳性的乳腺良性疾病内分泌治疗的临床研究[J].广西医学,2003(08):1386-1389.[12]王晓洁.乳腺增生症发病的相关因素分析[J].实用医技杂志,2017,24(03):308-310.[13]曾颖,何文山,王唯,李汉金,张云珍,程兆明.75490例妇女乳腺疾病筛查及流行病学因素探讨[J].中国妇幼保健,2009,24(11):1465-1467.[14]李焕云,王秀丽,曹军,李建.年龄和性格特征对乳腺疾病的发病影响观察[J].中国当代医药,2010,17(13):152-153.[15]马薇,金泉秀,吴云飞,等.乳腺增生症诊治专家共识[J].中国实用外科杂志,2016,7:015.[16]韩要法,薛洪峰.他莫昔芬治疗乳腺小叶增生症(附288例报告)[J].中国医师杂志,2003,02:200-201.[17]欧阳可鉴.治疗乳腺增生常用药物的临床效果[J].北方药学,2015,12(06):90-91.[18]HarveyHA,KimuraM,HajbaA.,李文萍,王颀.托瑞米芬的安全性评估[J].中华乳腺病杂志(电子版),2007,01:57-60.[19]董税田,白瑞霞.托瑞米芬治疗乳腺增生症的临床研究[J].实用妇科内分泌杂志(电子版),2016,3(04):67-68.[20]吴忠亮,刘岩山,启明星,刘海洋,母俊婷.他莫西芬联合微波消融术治疗乳腺增生结节的疗效评价[J].河北医科大学学报,2017,38(12):1451-1454.[21]李中玉，张卫红，郭宇飞等.乳腺增生病中西医诊治全书[M].北京：中国中医药出版社，2004，47[22]景彦林,罗雪,戴慎.夏桂成运用调周法治疗乳腺增生经验[J].中医杂志,2006(01):14.22 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广州中医药大学2018届硕士学位论文致谢时间如白驹过隙，八年的医学学习生涯即将结束，回首仿佛还能看到初上大学时那个懵懂、对未来充满希冀的自己，经过八年的学习，我懂得了医学的深奥与伟大，懂得了敬畏生命！基础知识学习加上临床实习培训，使我成为一名具有专业素养的实习医生，而我也将踏上工作岗位，成为一名真正独立的临床医生，我非常幸运能够以中医为业，中医学将会是我为之奋斗一生的事业！在此，我首先要感谢我的家人，尤其是我的父母，是他们含辛茹苦栽培我鼓励我，让我在学习的道路上没有后顾之忧。感谢所有教导过我的老师和师兄师姐，是你们的教导和关爱让我不断积累知识，成为现在的自己。感谢我的导师米建平教授，不仅无私地教授我医学知识，让我感受到中医的奥妙和有趣，还在生活上给予我关爱，教导我做人的道理。米门是一个团友有爱的大家庭，米老师就像是家长，学生们就像兄弟姐妹一样，我们在这个大家庭里一起学习、工作、生活，培养了深厚的感情。感谢挚友丘敏、刘雯雯，感谢我的舍友、感谢陪伴了我八年的同班同学，感谢你们的陪伴。在此也希望自己能够良好的心态迎接自己的未来！28 天宗解结治疗肝郁气滞型乳腺增生病的临床研究29
