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单位代码：10680分类号：R275.9学号：20152197密级：硕士学位论文消银汤联合中药药浴治疗寻常型银屑病的临床疗效观察ClinicalefficacyobservationofXiaoyindecoctioncombinedwithtraditionalchinesemedicalherbsbathinthetreatmentofpsoriasisvulgaris教学单位临床医学院研究生姓名申婕学科、专业中医外科学研究方向皮肤病的防治研究学位类型专业学位指导教师孙虹二○一八年四月 硕士学位论文消银汤联合中药药浴治疗寻常型银屑病的临床疗效观察ClinicalefficacyobservationofXiaoyindecoctioncombinedwithtraditionalchinesemedicalherbsbathinthetreatmentofpsoriasisvulgaris申请人姓名申婕学科、专业中医外科学研究方向皮肤病的防治研究申请学位类型专业学位指导教师孙虹完成日期二〇一八年四月 云南中医学院学位论文独创性声明：所呈交的学位论文本人郑重声明，是个人在导师的指导下，独立进行研究工作所取得的成果，，无抄袭及编造行为。除文中已经特别加以注明引用的内容外本论文不含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的作品成果。对本文做出重要贡献的个人和集体，均已在文中以明确方式标注并致谢。本人完全意识到本声明的法律结果并由本人所承担的法律责任。学位论文作者签名：４日期：２Ｊ０年／！月５日云南中医学院学位论文使用授权声明云南中医学院有权保留使用本人学位论文，同意学院按规定向国家有关部门机构送交论文的复印件和电子版，允许被查阅和借阅。本人授权云南中医学院可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、缩印或其他复印手段保存或汇编本学位论文。可以公布（包括刊登）论文的全部或部分内容。（保密论文在解密后应遵守此规定）学位论文作者签名：４日期：年６月５日：：）〇说学位论文导师签名日期．年＜５月５日“”本人及导师同意将论文提交至清华大学中国学术期刊（光盘版）电子社进行电子和网络出版，并编入ＣＮＫＩ系列数据库，传播本学位论文的全部或部分内容，同意按《中国优秀博硕士学位论文全文数据库出版章程》规定享受相关权益。学位论文作者签《名：ｄ日期：２０ｌｇ年月５日学位论文导师签月５名：日期：如以年曰＾ 目录中文摘要........................................................................................................................1英文摘要........................................................................................................................3英文缩写词表................................................................................................................6前言........................................................................................................................7材料和方法....................................................................................................................91.一般资料.............................................................................................................92.研究方法...........................................................................................................153.观测指标...........................................................................................................184.疗效判定...........................................................................................................185.随访...........................................................................................................226.安全性指标.......................................................................................................227.统计方法...........................................................................................................22研究结果................................................................................................................231.皮损情况分析...................................................................................................232PSAI评分变化及分析.....................................................................................273.中医证候评分变化分析...................................................................................284.瘙痒程度评分变化分析.....................................................................................305.DLQI评分变化分析........................................................................................316.临床疗效比较..................................................................................................327.随访..................................................................................................................338.不良反应..........................................................................................................349.皮肤镜检查......................................................................................................34讨论......................................................................................................................331.立法依据...........................................................................................................362.方药组成及分析...............................................................................................363.临床疗效分析...................................................................................................41 4.皮肤镜...............................................................................................................425.课题总结.............................................................................................................436.不足与改进.........................................................................................................44结论......................................................................................................................45参考文献......................................................................................................................46文献综述......................................................................................................................49附录........................................................................................................................63攻读学位期间发表文章..............................................................................................71致谢..............................................................................................................................72 中文摘要中文摘要消银汤联合中药药浴治疗寻常型银屑病的临床疗效观察申婕（中西医结合临床）导师：孙虹主任医师云南中医学院2015级研究生云南昆明650000目的：通过对治疗前后及治疗过程中PASI评分的变化进行客观分析，对消银汤联合中药药浴治疗寻常型银屑病的临床疗效及实用性作出科学评价。方法：选择符合寻常型银屑病西医诊断标准、中医诊断标准及纳入标准患者共70例，用电脑数字随机法分为治疗组和对照组，每组患者各35例。治疗组予中药消银汤内服联合中药药浴，对照组予消银汤内服。研究共持续8周，治疗4周为1个疗程，共治疗2个疗程，每周复诊1次。治疗结束后对比两组患者皮损PASI评分、瘙痒程度评分、皮损单项体征严重程度评分、DLQI评分、皮损皮肤镜下表现改变、疾病疗效，并观察研究过程中两组有无不良反应。所有数据均用SPSS20.0统计软件进行处理。结果：1.在实际临床研究期间，共脱落病例4例,最终完成病例66例，治疗组33例，对照组33例。两组患者在病例完成情况、性别、家族史、年龄、病程、治疗前PASI评分、瘙痒程度评分、DLQI评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。2.两组患者治疗后皮损单项体征严重程度评分、瘙痒程度评分、DLQI评分较治疗前均不同程度降低，且治疗组优于对照组（P＜0.05）；两组患者治疗前与治疗后2周、治疗后4周、治疗后6周、治疗后8周PASI评分比较P＜0.0125，表明两种治疗方法均对寻常型银屑病有效，且治疗组PASI积分下降程度明显优于对照组（P＜0.05）。3.治疗结束后临床疗效比较：治疗组临床治愈3人，显效17人，有效9人，无效4人，显效率66.67%，总有效率87.88%。对照组临床治愈1人，显效10人，有效10人，无效12人，显效率33.33%，总有效率63.64%。具有统计学差异（P＜0.05），治疗组疗效优于对照组。利用皮肤镜图像能够对寻常型银屑病皮损的严重程度做出客观评估。1 中文摘要4.治疗组与对照组复发率分别为13.79％、47.62％，治疗组复发率低于对照组(P＜0.05)。治疗组病情缓解维持时间长于对照组(P＜0.05)。治疗组与对照组不良反应发生率均为3.03%、3.03%，治疗组与对照组不良反应发生率无明显统计学差异(P＞0.05)。结论：1.消银汤联合中药药浴治疗寻常型银屑病疗效显著，能够明显改善患者临床症状，包括减轻红斑、鱗屑、浸润、瘙痒程度，降低DLQI评分，且复发率低，缓解期维持时间长,无明显不良反应。2.与对照组比较，消银汤联合中药药浴疗效较优，值得临床推广。关键词：寻常型银屑病消银汤中药药浴疗效观察2 英文摘要AbstractClinicalefficacyobservationofXiaoyindecoctioncombinewithtraditionalchinesemedicalherbsbathinthetreatmentofpsoriasisvulgarisShenJie(ChineseandWesternProfessionalscombining)Supervisor:SunHongChiefPhysician2015GraduateStudentsofYunnanUniversityofTraditionalChineseMedicineKunming,Yunnan650000ObjectiveToexploretheclinicalcurativeeffectofXiaoyindecoctioncombinewithtraditionalchinesemedicalherbsbathinthetreatmentofpsoriasisvulgarisbyobservingandanalyzingthePASIscorebeforandafterthetreatment.MetheodsSelected70patientswhichbelongtobothpsoriasisvulgarisinwesternmedicineandwhitemangeintraditionalchinsesmedical,whichwererandomlydividedintotreatmentgroupandcontrolgroupwith35patientsineachgroup.TreatmentgroupweretreatedwithXiaoyindecoctioncombinewithtraditionalchinesemedicalherbsbathandcontrolgroupwithcompoundXIAOYINdecoction.Thecourseoftestlasted8weeks.4weekstreatmentforacourse,Atotaltreatmentwastwocourses.Patientsneedtoreturnvisitonceaweek.AttheendoftreatmentthtPASIscore,pruritusseverityscore,skinlesionsoftheindividualsymptomseverityscore,DLQIscore,performanceunderdermoscopy,thecurativeeffectswerecomparedbeforeandaftertreatmentwhileobservingiftherehasanyadversereactionssincethewholeprocess.Processingdatawithspss20.0.Results1.Thereare4sheddingcasessointheactualclinicalresearchonly66patientscompletedthewholecourseoftreatment.thetreatmentgroupandthecontrolgroupeachhad33cases.Therehasnostatisticalsignificanceinthecompletionof3 英文摘要teratment,sexualdistinction,familyhistory,age,durationofdisease,thtPASIscore,pruritusseverityscore,DLQIscoreamongthetwoproupsbeforethetreatment(p＞0.05),Thetwogroupwerecomparable.2.Aftertheteratmentbothofthetreatmentgroupandthecontrolgrouphasdifferentratereducecomparedwithbeforeinskinlesionsoftheindividualsymptomseverityscore,pruritusseverityscore,PASIscore,DIQLscore,andthetreatmentgrouphasthepriorinimprovingsymptomsthanthecontrolgroup（P＜0.05）.After2weeks，4weeks,6weeks,8weeksofthetreatment,thetwogroupswerecomparedthePASIscorewithbefortreatment,thedifferencesweresignifican（tP＜0.05）.thetwogroupsbothcanreducetheconditionofpsoriasisvulgaris,andthetreatmentgroupwasbetterthanthecontrolgroupinreducingthePASIscore.3.Thecomparisonbetweenthetwoproupsinefficacy:Inthetreatmentgroup,4werecured,16weremarkedlyeffective,9wereeffective,4wereineffective,theeffectiveratewas60.60%,andthetotaleffectiveratewas87.87%.Inthecontrolgroup,2werecured,15weremarkedlyeffective,9wereeffective,7wereineffective,andtheeffectiveratewas51.52%.thetotaleffectiveratewas78.78%.Thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05).Thedifferencewasstatisticallysignificant(P<0.05),andthetreatmentgroupwasbetterthanthecontrolgroupinclinicalefficacy.Quantitativecopmuter-aidedimageanalysisusingdermoscopicimagescouldbeanalermativemethodtodeterminetheseverityofPsorasisVulgarislesions.，，4.Thetreatmentgroupsrecurrenceratewas13.79％,thecontrolgroups，recurrenceratewas47.62％,the2groupsdifferenceswasstaticallysignificant(P＜0.05).Duringtheperiodofalleviation,Thetreatmentgroupsmaintenancetimewas，morelongerthanthecontrolgroup(P＜0.05).Thetreatmentgroupsincidenceof，adversereactionsratewas3.03％,thecontrolgroupsincidenceofadversereactions,，ratewas3.03％,the2groupsdifferenceswasntstaticallysignificant(P＞0.05).Conclusion1.Xiaoyindecoctioncombinewithtraditionalchinesemedicalherbsbathhasthesignificantlytherapeuticeffectonpsoriasisvulgaris,anditcansignificantlyrelievetheclinicalsymptomsofthepatient,representinginabatethetargetlesion4 英文摘要scales,infiltration,systemicsymptoms,DIQLscore.Xiaoyindecoctioncombinewithtraditionalchinesemedicalherbsbathisbetterincurativeeffect,goodsafety,andlowrecurrencerate.2.Comparedbetweenthetwogroups,thetreatmentgroupwasbetterthanthecontrolgroupinimprovingthecurativeeffect.XiaoyindecoctioncombinewithtraditionalchinesemedicalherbsbathWorthyofpromotioninclinical.KeywordsPsorasisVulgaris;XIAOYINdecoction;Traditionalchinesemedicalherbsbath;Efficacyobservation.5 英文缩写词表英文缩写词表英文缩写英文全称中文全称EErythema红斑IInfiltration浸润DDesquamation脱屑/鳞屑hHead头部uUpperlimb上肢tTrunk躯干lLowerlimb下肢PASIPsoriasisareaandseverityIndex银屑病面积和严重程度指数标准DLQIDermatologylifequalityindex皮肤病生活质量指数IL-17Interleukin-17白介素-17TNF-αTumorNecrosisFactor-alpha肿瘤坏死因子-αThHelperTcell辅助性T细胞6 前言前言银屑病中医名白疕，俗称为牛皮癣，是一种慢性炎症性疾病，以表皮细胞角化紊乱为特点[1]。本病世界范围内发病率均较高，我国的总患病率为1.23‰[2],近年来银屑病的发病率不断上升。该病容易反复发作、病程迁延、皮肤受损、常伴有瘙痒，因此对患者生理、心理、社会、工作、娱乐等方面造成了影响，降低了患者生活质量，同时也带来了较重的经济负担。大部分患者焦虑不安，烦恼，感到沮丧，经常担心自己的病情加重或复发，中、重度患者尤其明显，而这些负面情绪反过来有可能使病情加重。银屑病是棘手的皮肤科难题，虽不能彻底根治，但也并非不治之症。目前中西医治疗方法较多，大都能取得不同程度的疗效。但进一步提高疗效，达到临床治愈，减少复发率，延长其缓解期时间，降低治疗费用，仍是现代临床研究的热点。目前银屑病的发病机制尚不明确，有遗传因素、环境因素、免疫因素及代谢因素等多方面的因素。西医在银屑病的治疗方面随着生物科学的发展及对银屑病发病机制研究的不断深入有了较大的进展。同时，中医学相关古籍中有干癣、白癣、狗癣、风癣、松皮癣等名称，现规范使用的病名为白疕。中医治疗银屑病的方法多样，内治与外治相结合，治疗途径灵活多样，不但疗效好，而且副作用小，在临床上取得了长足的进展。对于白疕的分型呈现百家争鸣的状态，有风热血燥型、血虚风燥型、瘀滞肌肤型、肝气郁滞型、心火亢盛型等，迄今尚未完全统一，又有医家不断提出新的辨证分型，丰富充实了对本病的认识。中医特色外治疗法是银屑病的一种安全有效的优选治疗，且种类繁多，选择范围广。如软膏、洗剂、药浴、酊剂、油剂、中药外敷、封包等。在2003-2005年间导师完成了“消银胶囊治疗银屑病的临床与实验研究”[3]，该研究为云南省卫生厅资助以消银汤为基础。导师从银屑病的“血热”因素出发，自拟消银汤以治疗寻常型银屑病，在临床上获得了良好效果。导师在对消银汤治疗寻常型银屑病的疗效及相关血清细胞因子的检测中将60例寻常型银屑病患者分为对照组30例与治疗组30例，治疗组予消银汤内服，治疗组予复方青黛胶囊胶囊口服，治疗8周后，治疗组PASI积分降低程度优于对照组。治疗组有效率为63.33%，对照组有效率为33.33%，说明消银汤治疗寻常型银屑病疗效确切[4]。并且在消银汤的基础上，导师针对不同的证型进行了加减，如在消银汤中加入了麻黄、细辛、7 前言僵蚕、蝉蜕、桑白皮五味药以开通郁闭之玄府，给病邪以出路，并命名为清肺凉血消银汤。在相关研究中，将72例寻常型银屑病患者随机分为治疗组与对照组，每组各36例，治疗组予清肺凉血消银汤内服，对照组予复方青黛胶囊口服，治疗2月后结果显示治疗组PASI积分及瘙痒程度评分改善优于对照组，治疗组有效率为88.2%高于对照组有效率72.7%[5]。另外，导师在消银汤的基础上加入红曲、白花蛇舌草二药并命名为曲蛇消银汤以改善寻常型银屑病患者的血脂代谢。将70例寻常型银屑病患者随机分为两组，每组35人，治疗组予曲蛇消银汤内服，对照组予消银颗粒内服，治疗4周后，治疗组PASI积分下降明显优于对照组，治疗组总有效率为87.9%，对照组总有效率为65.6%[6]。以上研究说明消银汤治疗寻常型银屑病的疗效确切且优于复方青黛胶囊及消银颗粒。但是消银汤治疗寻常型银屑病对皮损肥厚，面积大，鳞屑多等症状的消除不尽满意。中药煎汤洗浴的温热作用可以改善局部微循环，促进新陈代谢，加速组织修复。直接作用于皮损部位，对皮疹的面积、形态、鳞屑、浸润、瘙痒等均有明显的改善。中药内服能凉血活血、清热解毒，若联合中药药浴，直接作用于皮损部位，能互补不足，增强疗效。故本课题采用消银汤内服联合中药药浴的方法治疗寻常型银屑病，并观察其治疗寻常型银屑病的临床疗效。另外，皮肤镜能够观察到皮肤深层次的结构，其通过偏振光系统能观察到血管性的损害。皮肤镜从最初使用到现在适应症不断扩大，课题中将观察治疗组与对照组患者治疗前皮损在皮肤镜下的表现来评估其对寻常型银屑病皮损严重程度判断方面的意义。8 材料和方法材料和方法1一般资料1.1病例来源所有病例均来源于云南省中医皮肤病专科医院2017年1月至2018年1月门诊符合寻常型银屑病西医诊断标准、中医诊断标准及纳入标准，共纳入70例患者，并采用电脑数字随机法，将所纳入患者随机分为治疗组和对照组，每组各35例。经统计学分析，两组患者在性别、年龄、家族史、病程、皮损所在部位、治疗前皮损评分、治疗前PASI评分、中医血热症证候评分、DLQI评分、瘙痒程度评分及病例完成情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。1.1.1两组患者性别构成比较治疗组患者女性18例（54.55%），男性15例（45.45%）；对照组女性16例（48.48%），对照组男性17例（51.52%）。两组患者性别构成经2检验，P＞0.05，无统计学差异，具有可比性。见表1。图1治疗组与对照组性别构成图表1治疗组与对照组性别比较组别例数性别2P男女治疗组3315180.2430.622对照组3317169 材料和方法1.1.2两组患者年龄比较治疗组年龄18～63岁，平均（35.12±12.91）岁；对照组年龄18～62岁，平均（35.88±13.11）岁。由图2、图3得知两组患者年龄符合正态分布且方差齐，经两独立样本t检验P值＞0.05，两组年龄无统计学差异，具有可比性。见表2。图2对照组患者年龄分布图图3治疗组患者年龄分布图表2治疗组与对照组年龄比较（X±S）组别例数年龄（岁）tP治疗组3339.33±13.210.3210.176对照组3338.30±12.851.1.3两组患者家族史比较治疗组有家族遗传史5例，无家族遗传史28例；对照组有家族遗传史4例，无家族遗传史29例。经2检验P＞0.05，两组患者家族史无统计学差异，具有可比性。见表3。表3治疗组与对照组家族史组别例数家族史2P有无治疗组335280.1290.50对照组3342910 材料和方法1.1.4两组患者病程比较治疗组病程最长240个月，最短5个月，平均病程（64.15±59.20）个月；对照组病程最长210个月，最短2个月，平均病程（59.00±48.39）个月。由图4、图5可知治疗组与对照组病程不符合正态分布，经秩和检验，P＞0.05，无统计学差异，两组患者病程具有可比性。见表4。图4治疗组患者病程分布图图5对照组患者病程分布图表4治疗组与对照组病程比较（X±S）组别例数病程（月）ZP治疗组3564.15±59.20-0.0260.980对照组3559.00±48.391.1.5两组患者皮损所在部位比较经Fisher精确检验，P值＞0.05，两组两组患者皮损所在部位无统计学差异，具有可比性。见表5。表5治疗组与对照组患者皮损所在部位比较组别例数（n）头部上肢躯干下肢混合ZP治疗组3335988-0.1050.916对照组332579911 材料和方法1.1.6两组患者治疗前皮损总面积、红斑、鳞屑、浸润程度评分比较两组患者治疗前皮损总面积、红斑、鳞屑、浸润程度评分符合正态分布且方差齐，经两独立样本t检验P＞0.05，两组治疗前皮损总面积、红斑、鳞屑、浸润程度评分无统计学差异，具有可比性。见表6。表6治疗组与对照组患者治疗前单项体征严重程度评分（X±S）组别皮损总面积评分红斑程度评分鳞屑程度评分浸润程度评分治疗组2.67±0.992.64±0.782.36±0.862.52±0.87对照组2.73±0.722.76±0.712.30±0.732.24±0.87t-0.29-0.660.311.28P3.720.891.190.221.1.7两组患者治疗前PASI积分比较由图6、图7可知治疗组与对照组治疗前PASI积分不符合正态分布，经秩和检验，P＞0.05，无统计学差异，具有可比性。见表7。图6治疗组治疗前PASI积分图7对照组治疗前PASI积分表7治疗组与对照组患者治疗前PASI评分比较（X±S）组别例数PASIZP治疗组3312.61±3.32-1.480.14对照组3313.34±2.6912 材料和方法1.1.8两组患者治疗前中医血热症证候评分两组患者疗前中医血热症证候评分符合正态分布且方差齐，经两独立样本t检验P＞0.05，两组治疗前证候评分无统计学差异，具有可比性。见表8。表8治疗组与对照组患者治疗前中医证候评分比较（X±S）组别例数中医证候评分tP治疗组337.82±2.72-0.430.08对照组338.32±2.161.1.9两组患者治疗前DLQI评分比较由图8、图9可知治疗组与对照组治疗前DLQI评分符合正态分布且方差齐，经两独立样本t检验P＞0.05，两组治疗前DLQI评分无统计学差异，具有可比性。见表9。图8治疗组治疗前DLQI评分图9对照组治疗前DLQI评分表9治疗组与对照组治疗前DLQI评分比较（X±S）组别例数DLQI评分tP治疗组3316.61±4.400.870.71对照组3315.64±4.6513 材料和方法1.1.10两组患者治疗前瘙痒评分比较由图10、图11可知治疗组与对照组治疗前瘙痒评分符合正态分布且方差齐，经两独立样本t检验P＞0.05，两组治疗前瘙痒评分无统计学差异，具有可比性。见表10。图10治疗组治疗前瘙痒评分图11治疗组治疗前瘙痒评分表10治疗组与对照组治疗前瘙痒评分比较（X±S）组别例数瘙痒评分tP治疗组331.42±0.87-0.590.32对照组331.55±0.791.1.11两组患者病例完成情况在实际临床研究期间，70例患者共脱落4例，其中治疗组患者因不能坚持接受中药药浴治疗剔除1例，失访1例；对照组患者因接受其他治疗方案脱落1例，失访1例，最终实际完成病例数66例，治疗组33例，对照组33例。经2检验P＞0.05，治疗组与对照组患者病例完成情况无统计学差异，具有可比性。见表11表11治疗组与对照组病例完成情况组别入组（例）脱落（例）完成（例）治疗组3523314 材料和方法对照组3523320.00P12研究方法2.1病例选择标准2.1.1西医诊断标准参照赵辨[7]主编的《中国临床皮肤病学》西医诊断标准如下：①初起一般为炎性红色丘疹，约粟粒至绿豆大小，以后可逐渐扩大或融合成棕红色斑块，边界清楚，周围有炎性红晕，基底浸润明显，表面覆盖多层干燥的银白色鳞屑；②轻轻刮除表面鳞屑，则逐渐露出一层淡红发亮的半透明薄膜，称薄膜现象。再刮出薄膜。则出现小出血点，称点状出血现象；③皮损可发生在全身各处，但以头皮和四肢伸侧为多见。指（趾）甲和粘膜亦可被侵，少数可见于腋窝及腹股沟等皮肤皱襞部，通常掌趾很少发生。常对称分布，亦有少数只局限于某一部位；④患者自觉症状可有不同程度的瘙痒，一般全身情况不受影响。2.1.2西医临床分期标准表12银屑病临床分期标准分期皮损表现进展期发病急，新疹多且不断有新发皮疹出现，可见同型反应(koebner现象)静止期病情稳定，暂时停止发展，炎症减轻无新发皮疹皮损变薄，炎症基本消退，皮肤颜色转淡，鳞屑消退期明显减少，直至皮损消退，留有淡褐色色素沉着斑或淡白色色素脱失斑15 材料和方法2.1.3中医诊断标准参照《中医病证诊断疗效标准》[8]中“白疕”的症候诊断标准及郑筱萸[9]主编的《中药新药治疗白疕的临床研究指导原则》。①皮损初为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，常呈点滴状分布，迅速增大，表面覆盖银白色多层性鳞屑，状如云母。鳞屑剥离后，可见薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同形反应。陈旧皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等；②好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，常泛发全身；③部分病人可见指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失。或可见于口腔、阴部粘膜。发头皮者可见束状毛发；④起病缓慢，易于复发。有明显季节性，一般冬重夏轻；⑤可有家族史。2.1.4中医证候分型参照2013年版《寻常型银屑病（白疕）中医药循证临床实践指南》[7]血热证标准。主症：①新皮疹不断出现；②以丘疹、斑丘疹为主；③皮疹基底皮肤颜色鲜红；④刮去鳞屑见点状出血，可有同型反应。次证：①初发或复发；②可有不同程度瘙痒；③心烦口渴或口干；④便秘尿黄；⑤舌质红，苔黄；⑥脉数。具备以上主症及次症2项以上者，可诊断为该证候。2.1.5纳入标准①符合西医寻常型银屑病的诊断标准；②符合中医白疕血热证诊断标准；16 材料和方法③年龄为18岁至65岁之间的患者，性别不限，病程不限；④签署知情同意书并能按要求完成实验。2.1.6排除标准①妊娠、哺乳或计划生育妇女，年龄小于18周岁或大于65周岁者；②对治疗药物或药物有效成分过敏者；③关节型、红皮病型、脓疱型银屑病患者；④近期内服或外用过类固醇药物，和/或1周内内服维甲酸类及免疫抑制药物；⑤合并有心血管、脑血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病，精神病患者；⑥体表有外伤者或感染者；⑦不符合纳入标准的其他病例。2.1.7终止研究标准①不符合纳入标准而纳入者；②纳入后未用药、治疗期间中止用药及未按规定用药者；③出现不良事件者；④依从性差影响有效性及安全性评价者；⑤要求退出实验者；⑥不能按时随访者。2.2治疗方法2.2.1治疗组药物组成及方法消银汤：水牛角末30g、生地30g、牡丹皮15g、生地榆30g、生槐花15g、丹参30g、红花10g、紫草30g、重楼15g、土茯苓30g、小红参30g、猪苓10g、生甘草6g。将以上中药加冷水900ml浸泡半小时后使用煎药机煎药，每袋150ml，一日两次，饭后半小时温服。随证加减：皮损色红者可加茜草、白花蛇舌草；热盛者加蒲公英、石膏；瘙痒明显者加桑白皮、白鲜皮；便秘者加秦艽；兼湿邪时加萆薢、龙胆草；上肢皮17 材料和方法损严重加姜黄、桑枝；下肢皮损严重加土牛膝。苦连洗剂：苦参30g、黄连30g、黄柏30g、黄芩30g、大黄30g、金银花30g、马齿苋30g、白头翁30g、乌梅30g、蒲公英30g、昆明山海棠30g、野菊花30g。药浴均在皮肤科药浴治疗室完成，将以上中药加冷水1200ml浸泡半小时后文火煎煮30min，兑入温水30L,将药液温度调节到40-42℃，每日一次浸泡患处，每次20min。注意事项：头颈部皮损可用药水撩洗；妇女月经期改为湿敷；药浴室通风良好，室内温度适宜为25℃以上；药水浸泡时不应超过胸部，饱餐或饥饿时不宜进行药浴。2.2.2对照组药物组成及方法内服消银汤，每次150ml，一日两次，饭后半小时温服。以上中药材均来源于云南省中医医院中药房，由云南省中医医院煎药房煎制。治疗期间嘱患者生活作息规律，睡眠充足，情绪稳定，清淡饮食，避免感染。2.2.3治疗疗程用药4周为1疗程，每周复诊1次。治疗前、治疗第2周、第4周、第6周、第8周各记录一次临床疗效。3观测指标3.1人口学资料：年龄、性别、病程、家族史等；3.2疗效性观测：观察皮损变化：皮疹面积、形态、鳞屑多少、浸润、厚薄、色泽、瘙痒程度、疗效评分等；3.3安全性观察：治疗过程中是否有不良反应发生；3.4观察痊愈患者缓解期维持时间；3.5生活质量量表观察；3.6治疗组与对照组患者治疗前皮损在皮肤镜下的表现。4疗效判定参照《中医病证诊断疗效标准》中白疕的疗效判定标准，统计治疗组与对照组治疗前后皮损面积及严重度指数（Psoriasisareaandseverityindex，PASI）及皮肤病生活质量指数（Dematologylifequalityindex，DLQI）。按照治疗前后患者18 材料和方法PASI评分变化判定疗效。疗效指数=[（治疗前PASI积分-治疗后PASI积分）/治疗前PASI积分]×100%。表13疗效判定标准疗效临床痊愈显效有效无效PASI分值≥95%≥70%－＜95%≥50%－＜70%＜50%下降百分比皮损全部皮损大部分皮损部分消皮损消退皮损表现消退，瘙痒消退，瘙痒感明显退，瘙痒感有所不明显，瘙痒感感消失减轻减轻无减轻4.1皮疹面积评分：将全身体表皮肤分为四个部位：头颈部（h）占总体表面积的10%，上肢（u）占总体表面积的20%,躯干（t）占总体表面积的30%，下肢（l）占总体表面积的40%。用A表示皮损面积的百分数，用Ah、At、Au、Al分别表示头颈部、躯干、上肢、下肢皮损的波及程度。表14皮疹面积评分评分0分1分2分3分4分5分6分皮疹面积无皮疹10%以30%以30-49%50-69%70-89%90-100下下%4.2皮损单项体征严重程度包括红斑、鳞屑、浸润3项体征，分别用E、D、I表示。评分见表15。表15寻常型银屑病严重程度指数评分红斑（E）鳞屑（D）浸润（I）严重程度分值无红斑无鳞屑皮损与正常皮肤平0齐色淡红鳞屑细微，类似糠样皮损轻微高于正常轻1脱屑皮肤表面19 材料和方法色红散在片状鳞屑皮损边缘呈圆形或中2斜坡形，有隆起色鲜红或暗鳞屑肥厚，覆盖部分皮损肥厚，隆起明显重3红皮损，向外突起色深红或紫鳞屑肥厚，完全覆盖皮损肥厚，极为隆起极重4红皮损，明显向外凸起4.3PASI评分计算PASI=0.1×Ah×（Eh+Ih+Dh）+0.3×At×（Et+It+Dt）+0.2×Au×（Eu+Iu+Du）+0.4×Al×（El+Il+Dl）4.4显愈率、总有效率显效率=（临床痊愈例数+显效例数）/该组病例数×100%。总有效率=（临床痊愈例数+显效例数+有效例数）/该组病例数×100%。4.5瘙痒程度评分标准参照《中药新药临床研究指导原则》制定如下表：表16瘙痒程度评分标准评分0分1分2分3分瘙痒程度无痒感偶尔瘙痒阵发性瘙痒，剧烈瘙痒时轻时重。对生活的影响不影响不影响影响严重影响4.6中医血热症证候评分参照《中医皮肤科常见病诊疗指南》的银屑病血热证的诊断标准，选取“红斑”、“瘙痒”、“心烦口渴”、“便秘尿黄”四个中医证候制定评分标准。中医证候评分=红斑程度评分+瘙痒程度评分+心烦口渴程度评分+便秘尿黄程度评分。具体方案见表17。表17中医血热证严重程度评分表分值红斑瘙痒心烦口渴便秘尿黄0无红斑无痒感无无20 材料和方法1色淡红偶尔瘙痒轻度，偶有发生轻度，偶有发生2色红阵发性瘙痒，常有发生，易缓解常有发生，易缓解时轻时重3色鲜红或瘙痒严重常有发生，不易缓解常有发生，不易缓解暗红4色深红或剧烈瘙痒极重，不能缓解极重，不能缓解紫红4.7DLQI测试患者独立完成DLQI测试问卷，其中包括10个问题：1.生理；2.心理；3.日常生活；4.穿衣；5.社交娱乐；6.运动；7.工作学习；8.家庭；9.性生活；10.治疗。每个问题均采用4级计分法：0分＝无；1分＝有一点；2分＝比较明显；3分＝非常明显。总分为0-30分，分值越大生活质量越差。若有1-2个问题未回答，相关问题记为0分；若有2个以上问题未回答，其问卷视为无效。4.8皮肤镜检测设备：CanonDS126491；photomaxpro.通过观察两组患者治疗前皮损在皮肤镜下皮损颜色、血管形态、血管排列模式，对皮肤镜下寻常型银屑病的图像特征进行分析。皮损颜色主要有淡红、红、鲜红、深红；在低倍镜（40倍）下观察血管形态，主要有点、球状；点、球状及线状；在高倍镜（200倍）下观察血管形态，主要有肾小球样、细分支血管、非典型血管；血管排列模式主要有不规则排列与不规则排列。其中非典型血管指区域内多种线性，环形，逗点状，花边状血管。血管规则排列指规则排列指整个皮损血管分布均一，线状或网状，均匀分布。5随访治疗结束后对治疗组与对照组总有效病例进行为期6个月的随访，每月1次，若随访中患者再次出现新皮损，且皮损面积>30%，则判断为复发。则对复发的患者病情进行评价。21 材料和方法6安全性指标在两组患者在接受治疗的过程中，密切观察是否有患者发生不良反应，若出现不良反应，则记录其发生时间、表现、分析其原因并所做处理，记录结果以评估是否与治疗方案有直接关系。7统计方法课题中记录的数据均以SPSS20.0统计软件对其进行处理。所有数据以均数±标准差（X±S）表示。治疗前后的配对资料比较若符合正态分布且方差齐，两组内采用配对样本t检验，两组间比较用独立样本t检验。若符合正态分布但方差不齐用近似t检验。若数据不符合正态分布，则采用秩和检验。对于计数资料采用2检验，对于等级定性资料，则采用Fisher精确检验、Mann-WhitneyU检验。P＜0.05时认为差异具有统计学意义。22 研究结果研究结果1.皮损情况分析1.1治疗组与对照组患者治疗前后皮损单项体征严重程度评分变化分析1.1.1治疗组与对照组患者治疗前后红斑严重程度评分变化分析。两组治疗前与治疗后4周及8周皮损红斑严重程度组间评分不符合正态分布，经秩和检验，P＜0.05，差异有统计学意义。两组患者治疗前与治疗后4周及8周皮损红斑严重程度组内评分采用配对样本t检验，检验水准α=0.5/4=0.0125，两组治疗前与治疗后4周治疗后8周皮损红斑严重程度评分比较，P＜0.0125，差异有统计学意义。见表18、表19。表18治疗组与对照组治疗前后皮损红斑严重程度评分组间比较（X±S）组别治疗前红斑严重程度治疗后4周红斑严重程度治疗后8周红斑严重程度评分评分评分治疗组2.64±0.781.33±0.651.09±0.29对照组2.76±0.712.12±0.551.69±0.53t-0.66Z-4.83-4.79P0.890.000.00表19治疗组与对照组治疗前后皮损红斑严重程度评分组内比较组别4周后vs治疗前8周后vs治疗前t，Pt，P治疗组0.556,0.0000.286,0.000对照组0.645，0.0000.548,0.00023 研究结果图12治疗组与对照组治疗前后皮损红斑症状评分比较注：＊：与治疗组治疗前相比，该时间点的红斑症状评分经经秩和检验，P＜0.05，差异有统计学意义；＃：与对照组治疗前相比，该时间点的红斑症状评分经经秩和检验，P＜0.05，差异有统计学意义；﹩：与对照组相比，治疗组在该时间点的红斑症状评分经配对样本t检验，P＜0.0125，差异有统计学意义；※：与治疗组相比，对照组在该时间点的红斑症状评分经配对样本t检验，P＜0.0125，差异有统计学意义。1.1.2治疗组与对照组患者治疗前后鳞屑严重程度评分变化分析。两组治疗前后4周及8周皮损鳞屑严重程度组间评分不符合正态分布，经秩和检验，P＜0.05，差异有统计学意义。两组患者治疗前后4周及8周皮损鳞屑严重程度组内评分采用配对样本t检验，检验水准α=0.5/4=0.0125，治疗组治疗前与治疗后4周治疗后8周皮损鳞屑严重程度评分比较，对照组治疗前与治疗后8周比较，P＜0.0125，差异有统计学意义。对照组治疗前与治疗后4周比较，P＞0.0125，差异无统计学意义。见表20、表21。表20治疗组与对照组治疗前后皮损鳞屑严重程度评分组间比较（X±S）组别治疗前鳞屑严重程度治疗后4周鳞屑严重程度治疗后8周鳞屑严重程度评分评分评分24 研究结果治疗组2.36±0.861.69±0.590.97±0.59对照组2.30±0.731.91±0.681.69±0.59t0.31Z-3.65-4.33P1.190.000.00表21治疗组与对照组治疗前后皮损鳞屑严重程度评分组内比较组别4周后vs治疗前8周后vs治疗前t，Pt，P治疗组8.128,0.00012.159,0.000对照组4.561，0.0427.016,0.000图13治疗组与对照组治疗前后皮损红斑症状评分比较注：＊：与治疗组治疗前相比，该时间点的鳞屑症状评分经经秩和检验，P＜0.05，差异有统计学意义；＃：与对照组治疗前相比，该时间点的鳞屑症状评分经经秩和检验，P＜0.05，差异有统计学意义；﹩：与对照组相比，治疗组在该时间点的鳞屑症状评分经配对样本t检验，P＜0.0125，差异有统计学意义；※：与治疗组相比，对照组在该时间点的红斑症状评分经配对样本t检验，P＜0.0125，25 研究结果差异有统计学意义。﹠：与对照组治疗前相比，该时间点的鳞屑症状评分经配对样本t检验，P＞0.0125，差异无统计学意义1.1.3治疗前后治疗组与对照组患者治疗前后浸润严重程度评分变化分析。两组治疗前后4周及8周皮损浸润严重程度组间评分不符合正态分布，经秩和检验，P＜0.05，差异有统计学意义。两组患者治疗前后4周及8周皮损浸润严重程度组内评分采用配对样本t检验，检验水准α=0.5/4=0.0125，两组治疗前与治疗后8周皮损浸润严重程度评分及治疗组治疗前与治疗后4周皮损浸润严重程度评分比较，P＜0.0125，差异有统计学意义。对照组治疗前与治疗后4周皮损浸润严重程度评分比较，P＞0.0125，差异无统计学意义。见表22、表23。表22治疗组与对照组治疗前后皮损浸润严重程度评分组间比较（X±S）组别治疗前浸润严重程度治疗后4周浸润严重程度治疗后8周浸润严重程度评分评分评分治疗组2.52±0.871.67±0.691.55±0.56对照组2.24±0.872.03±0.681.48±0.62t1.28Z-2.12-0.58P0.220.0000.000表23治疗组与对照组治疗前后皮损浸润严重程度评分组内比较组别4周后vs治疗前8周后vs治疗前t，Pt，P治疗组5.382,0.0008.750,0.000对照组1.365，0.1827.089,0.00026 研究结果图14治疗组与对照组治疗前后皮损浸润症状评分比较注：＊：与治疗组治疗前相比，该时间点的浸润症状评分经经秩和检验，P＜0.05，差异有统计学意义；＃：与对照组治疗前相比，该时间点的浸润症状评分经经秩和检验，P＜0.05，差异有统计学意义；﹩：与对照组相比，治疗组在该时间点的浸润症状评分经配对样本t检验，P＜0.0125，差异有统计学意义；※：与治疗组相比，对照组在该时间点的浸润症状评分经配对样本t检验，P＜0.0125，差异有统计学意义。﹠：与对照组治疗前相比，该时间点的浸润症状评分经配对样本t检验，P＞0.0125，差异无统计学意义2PASI评分变化及分析2.1治疗组与对照组患者治疗前后PASI评分情况组间比较与对照组相比，冶疗组在相同时间点（治疗后2周、治疗后4周、治疗后6周、治疗后8周）的评分经秩和检验，P＜0.05，差异有统计学意义。见表24。表24治疗组与对照组患者治疗前后PASI评分情况组间比较（X±S）组别治疗前治疗后2周治疗后4周治疗后6周治疗后8周治疗组12.61±3.3210.09±2.327.81±1.684.06±0.862.08±0.49对照组13.34±2.6912.12±2.4710.12±2.056.83±1.284.92±0.9927 研究结果Z-1.476-4.132-5.050-5.774-6.301P0.1400.0000.0000.0000.0002.2治疗组与对照组患者治疗前后PASI评分情况组内比较两组患者治疗前与治疗后2周、治疗后4周、治疗后6周、治疗后8周PASI评分情况组内比较采用配对样本t检验，检验水准α=0.5/4=0.0125，治疗组治疗前与治疗后2周、治疗后4周、治疗后6周、治疗后8周皮损PASI评分比较、对照组治疗前与治疗后4周、治疗后6周、治疗后8周皮损PASI评分比较P＜0.0125，差异有统计学意义。对照组治疗前与治疗后2周皮损PASI评分比较P＞0.0125，差异无统计学意义。见表25。表25治疗组与对照组患者治疗前后PASI评分情况组内比较（X±S）组别2周后vs治疗前4周后vs治疗前6周后vs治疗前8周后vs治疗前t，Pt，Pt，Pt，P治疗组0.986,0.0000.963,0.0000.877，0.0000.521，0.002对照组0.934，0.1500.939,0.0000.779，0.0000.776，0.000图15治疗组与对照组治疗前后PASI评分情况组内比较28 研究结果3中医证候评分变化分析3.1治疗组与对照组患者治疗前后中医证候评分情况组间比较与对照组相比，治疗组在相同时间点（治疗后2周、治疗后4周、治疗后6周、治疗后8周）的评分经秩和检验，P＜0.05，差异有统计学意义。见表26。表26治疗组与对照组患者治疗前后中医证候评分情况组间比较（X±S）组别治疗前治疗后2周治疗后4周治疗后6周治疗后8周治疗组7.82±2.726.77±1.725.01±1.683.87±1.232.18±1.47对照组8.32±2.167.62±2.376.44±1.054.89±2.294.03±0.19t-0.43Z-3.245-4.276-4.339-5.456P0.080.0000.0000.0000.0003.2治疗组与对照组患者治疗前后中医证候评分情况组内比较两组患者治疗前与治疗后2周、治疗后4周、治疗后6周、治疗后8周中医证候评分情况组内比较采用配对样本t检验，检验水准α=0.5/4=0.0125，治疗组治疗前与治疗后2周、治疗后4周、治疗后6周、治疗后8周皮损中医证候评分比较、对照组治疗前与治疗后4周、治疗后6周、治疗后8周皮损中医证候评分比较P＜0.0125，差异有统计学意义。对照组治疗前与治疗后2周皮损中医证候评分比较P＞0.0125，差异无统计学意义见表27。表27治疗组与对照组患者治疗前后中医证候评分情况组内比较（X±S）组别2周后vs治疗前4周后vs治疗前6周后vs治疗前8周后vs治疗前t，Pt，Pt，Pt，P治疗组0.563,0.0000.677,0.0000.579，0.0000.612，0.000对照组0.634，0.4700.578,0.0000.733，0.0000.724，0.00029 研究结果图16治疗组与对照组治疗前中医证候评分情况组内比较4瘙痒程度评分变化分析与对照组相比，冶疗组在相同时间点（治疗后2周、治疗后4周、治疗后6周、治疗后8周）的评分不符合正态分布，经经秩和检验，P＜0.05，差异有统计学意义。两组患者治疗前与治疗后2周、治疗后4周、治疗后6周、治疗后8周瘙痒程度评分情况组内比较采用配对样本t检验，检验水准α=0.5/4=0.0125，两组治疗前与治疗后2周、治疗后4周、治疗后6周、治疗后8周皮损PASI评分比较，P＜0.0125，差异有统计学意义。见表28、表29。表28治疗组与对照组患者治疗前后瘙痒程度评分情况组间比较（X±S）组别治疗前治疗后2周治疗后4周治疗后6周治疗后8周治疗组1.42±0.870.91±0.520.69±0.590.24±0.440.12±0.33对照组1.55±0.791.45±0.711.27±0.621.06±0.490.72±0.52t-0.59Z-3.31-3.50-5.69-4.73P0.320.0010.0000.0000.00030 研究结果表29治疗组与对照组患者治疗前后瘙痒程度评分情况组内比较（X±S）组别2周后vs治疗前4周后vs治疗前6周后vs治疗前8周后vs治疗前t，Pt，Pt，Pt，P治疗组0.847,0.0000.754,0.0000.547，0.0010.468，0.006对照组0.931，0.0000.823,0.0000.707，0.0000.526，0.002图17治疗组与对照组治疗前后瘙痒评分情况组内比较5DLQI评分变化分析两组治疗后DLQI评分经检验符合正态分布且方差齐，采用两独立样本t检验，P=0.001＜0.05，有统计学差异；两组治疗前后的DLQI评分比较采用配对样本t检验，P＜0.05，有统计学差异。见表30。表30治疗组与对照组治疗前后DLQI评分比较（X±S）组别治疗前DLQI治疗后DLQItP评分评分治疗组16.61±4.404.73±2.8919.510.000对照组15.64±4.658.82±3.2114.910.000t0.87-5.45P0.710.00131 研究结果图18治疗组与对照组治疗前后DLQI评分比较注：＊：与治疗组治疗前相比，治疗后的DLQI评分经独立样本t检验，P＜0.05，差异有统计学意义；＃：与对照组治疗前相比，治疗后的DLQI评分经独立样本t检验，P＜0.05，差异有统计学意义；﹩：与对照组相比，治疗组在治疗后的DLQI的评分经配对样本t检验，P＜0.0125，差异有统计学意义；※：与治疗组相比，对照组在治疗后的DLQI的评分评分经配对样本t检验，P＜0.0125，差异有统计学意义。6临床疗效比较治疗组与对照组患者PASI评分疗效经Mann-WhitneyU检验，Z=-3.554，P=0.000＜0.05,两组比较疗效具有统计学意义，治疗组疗效优于对照组。见表31。表31治疗组与对照组患者PASI评分疗效比较（%）组别例数临床显有无显效率总有效率ZP（n）治愈效效效（%）（%）治疗组334169460.6087.87-3.5540.000对照组332159751.5278.7832 研究结果图19治疗组临床疗效图20对照组临床疗效7随访7.1复发情况评价治疗组复发率为13.79%，对照组复发率为47.62%，两组复发例数经2检验，P＜0.05，具有统计学差异，表明治疗组复发率低于对照组。见表32。表32治疗组与对照组病例随访复发情况比较组别有效例数再发例数未再发例数复发率（%）治疗组2942513.79对照组21101147.6233 研究结果合计501436219.92P0.0007.2缓解期维持时间对两组随访患者中的复发者进行病情缓解期维持时间统计，经Fisher精确检验，P＜0.05，具有统计学差异，表明治疗组病情缓解期维持时间较对照组长。见表33。表33治疗组与对照组复发病例复发时间比较随访时间（月）治疗组复发例数治疗组复发例数总计（n）（n）第1月022第2月022第3月000第4月145第5月123第6月20224.00P0.018不良反应两组不良反应发生率均为3.03%。在治疗过程中，治疗组有1例患者在药浴过程中出现心慌、头晕、乏力症状，停止药浴，卧床休息30分钟后不适症状消失，考虑为未进食进行药浴所致，嘱其进食后再行药浴，未影响后续治疗；对照组有1例患者口服中药后出现轻微恶心、呕吐，患者月经来潮第一天痛经明显，考虑不适症状因疼痛引起，口服止痛药后症状消失，未影响后续治疗。其余患者无不良反应。34 研究结果9皮肤镜检查表34治疗前患者皮损在皮肤镜下皮损颜色、血管形态表现、血管排列模式头部上肢躯干下肢混合(n=5)(n=10)(n=16)(n=17)(n=17)n(%)n(%)n(%)n(%)n(%)皮损颜色色淡红1（20）2（20）2（12.5）1（5.88）2（11.76）色红3（60）5（50）7（43.75）5（29.41）6（35.3）色鲜红1（20）2（20）6（37.5）8（47.06）6（35.3）色深红01（10）1（6.25）3（17.65）3（17.65）高倍镜下血管形态表现点、球状5（100）9（90）14（87.5）15（88.24）14（82..35）点、球状及线状01（10）2（12.5）2（11.76）3（17.64）高倍镜下血管形态表现肾小球样4（80）8（80）15（93.75）14（82.35）15（88.24）细分支血管01（10）01（5.88）0不规则血管1（20）1（10）2（1.25）2（11.76）2（11.76）血管排列模式排列规则5（100）9（90）16（100）16（94.12）15（88.24）排列不规则01（10）01（5.88）2（11.76）35 讨论讨论1立法依据银屑病属于中医“白疕”范畴，是一种病因不明的慢性炎症性皮肤病。其皮损主要表现为红色丘疹或斑块，上覆数层银白色鳞屑，可高出皮面，多数患者伴有明显的瘙痒。皮损好发于上肢肘关节、下肢膝关节及腰骶部，头皮、躯干也可广泛发生。银屑病病程缠绵，反复不愈，不仅影响了患者的外在形象，还对生活质量、日常工作学习、社交等方面造成了影响，使患者承受疾病及精神心理方面的双重压力。中医对银屑病的病因病机的认识经历了从“风、寒、湿、热、虫”等外因致病的观点，到重视“血燥、血虚、血热、学瘀”等内因的变化。目前大多数医家提倡内因与外因合而为病的理论。近代医家在银屑病的治疗方面，以银屑病的发病机制为依据，总结出多种多样的辨证分型。但以血热型、血燥型、血瘀型最为常见。从血分辨治角度讲银屑病是由于血热盛，耗伤营血，损伤血络，造成离经之血，形成瘀血，血溢于肌肤，故斑疹，舌绛等。根据叶桂的＂入血就恐耗血动血，直须凉血散血＂理论，导师总结多年临床经验，自拟消银汤以清热解毒、凉血活血治疗寻常型银屑病取得显著临床疗效。并且发现中药药浴有“温热效应”和“湿润作用”，所以药浴能够改善银屑病皮损减轻肿胀和瘙痒，能够清除银屑病皮损上的鳞屑，同时通过增强皮肤的透吸收和水合作用，提高药物的吸收。吴尚先《理渝拼文》中提到“虽治在外，无殊治在内也”，所以导师选用口服消银汤联合具有清热解毒、凉血止痒功效的苦连洗剂药浴能“内外同治”、“表里同治”，一方面能提高内服药清热凉血的功效，另一方面能弥补单一内服药对皮损鳞屑、浸润程度改善效果不满意的缺点。中药药浴能清热凉血、润肤止痒，同时扩张毛细血管，改善局部微循环，促进新陈代谢，加速组织修复。2方药组成与分析2.1消银汤组成：水牛角末30g、生地30g、牡丹皮15g、生地榆30g、生槐花15g、丹参30g、红花10g、紫草30g、重楼15g、土茯苓30g、小红参30g、猪苓10g、生甘草6g虽然关于银屑病的病因病机呈现众说纷纭的现象，暂时缺乏统一的认识，但是血热因素是大多数医家公认的原因，故治疗上也大多以凉血为主。导师通过36 讨论30几年临床经验总结，在血热的基础上发现血热之邪郁于患者以内，日久便导致血瘀，最终血热、血瘀及热毒使得该病缠绵难愈，且易于反复。所以治疗上因清热解毒、凉血活血。在自拟方消银汤中水牛角末性寒，味苦，归心、肝经，有清热解毒、凉血的功效为君药。生地性寒、味甘，归心、肝、肾经、丹皮性微寒，味苦、辛，归心、肝、肾经，两药均能清热凉血；生地榆性微寒，味苦、酸，归肝、大肠经、生槐花性微寒，味苦，归肝、大肠经，两药均能凉血解毒，生槐花兼能清肝泻火。以上4药共助君药清热解毒，凉血之力，故为臣药。丹参性微寒，味苦，归心、肝经，有活血通经，祛瘀止痛功效；红花性温，味辛，归心、肝经，有活血通经，散瘀止痛的功效，两药均能活血痛经与生地、丹皮、生地榆、生槐花共为臣药。紫草性寒，味甘、咸，归心、肝经，功能凉血活血，解毒透疹；重楼性微寒，味苦，归肝经，功能清热解毒，消肿止痛；土茯苓性平，味甘、淡，归肝、脾经，功能清热除湿，泄浊解毒；小红参性温，味甘，归心、肝、肺经，功能活血舒筋，祛瘀生新；猪苓性平，味甘、淡，归肾膀胱经，功能利水渗湿。以上5药紫草、重楼、土茯苓加强君药清热解毒之力，小红参加强臣药活血通经之力，猪苓使热邪从小便而出，共为佐药。生甘草调和诸药兼能清热解毒为使药。导师通过大量关于消银汤及其制剂消银合剂、消银胶囊的研究证实消银汤从血热因素出发，以清热解毒为主，兼以活血、解毒，对寻常型银屑病血热证疗效确切。在消银胶囊治疗血热型银屑病32例的临床观察中以复方青黛胶囊作为对照组，结果显示消银胶囊疗效优于对照组且皮损缓解维持时间长。在消银胶囊药效学研究中，将昆明种小鼠、SD大鼠随机分为消银胶囊高、中、低剂量组，复方青黛胶囊作阳性药对照组。结果显示消银胶囊具有抑制细胞增殖、改善微循环、降低血粘度的作用[10]。在消银合剂治疗血热证银屑病疗效及血清干扰素-γ、白介素-10检测中治疗组与予消银合剂内服，对照组给予复方青黛胶囊，结果显示，治疗8周后治疗组PASI积分明显低于对照组（P＜0.05），消银合剂可能通过调节患者异常的INF-γ、ILh-10水平而治疗银屑病[11]。在消银合剂治疗寻常型银屑病疗效观察及相关规划图细胞因子的检测中，治疗组予消银合剂，对照组予复方青黛胶囊，治疗8周后，治疗组有效率63.33%优于对照组33.33%（P＜0.05），得出结论消银合剂治疗寻常型银屑病疗效确切，其作用机制可能与影响IL-6、IL-20及TNF-α血清细胞因子有关[12]。37 讨论2.1苦连洗剂组成及分析组成：苦参30g、黄连30g、黄柏30g、黄芩30g、大黄30g、金银花30g、马齿苋30g、白头翁30g、乌梅30g、蒲公英30g、昆明山海棠30g、野菊花30g方中苦参、黄连、黄柏、黄芩具有清热燥湿的功效；金银花、马齿苋、蒲公英、白头翁、野菊花、大黄具有清热解毒的功效；乌梅外用消疮毒。昆明山海棠有祛风湿、祛瘀通络、续筋接骨的功效。苦参始载于汉代《神农本草经》，苦参性寒，味苦，归心、肝、胃、大肠、膀胱经，功效为清热燥湿，杀虫，利尿。明代李时珍在《本草纲目》曰：“苦以味名，参以功名。”现代药理药理学研究从苦参中分离鉴定了氨基酸类、糖类、脂肪酸类、生物碱类香豆素类等成分。其中苦参碱可抑制炎症过程的各个阶段，对多种炎症介质均有不同程度的抑制作用。氧化苦参碱具有较强的免疫调节作用，可通过对宿主的抗体水平、免疫细胞的变化、细胞因子及其他免疫调节因子的影响发挥其抗炎作用[13]。苦参素是从苦参等中草药里提取出的有效成分，具有活血化瘀、清热解毒的功效。近年研究[14]发现，苦参素具有与非甾体类抗炎药类似的抗炎效果，可广泛对抗各种炎症。苦参素能明显抑制T细胞增殖，抑制白介素-2的产量[15]。黄连首载于《神龙本草经》，性寒，味苦，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，功效为清热燥湿，泻火解毒。《珍珠囊》中记载：“其用有六：泻心脏火，一也；去中焦湿热，二也；诸疮必用，三也；去风湿，四也；治赤眼爆发，五也；止中部见血，六也。”黄连主要功效是清热燥湿、泻火解毒，尤善清心经之火，现代药理研表明黄连有抑制病原微生物、抑制白细胞抑制血小板的聚集和释放的作用，并有抗炎作用[16]。黄连对于免疫系统的影响主要表现在对T淋巴细胞的作用。何贤辉[17]等对正常人外周血进行体外培养，以测定黄连素对T细胞活化和增值的影响以及其作用的机制。结果显示黄连素对CD69和CD25的表达有明显的抑制效应。黄柏性寒，味苦，归肺、胆、脾、大肠、小肠经，功效为清热燥湿、泻火解毒、止血、安胎。始载于《神农本草经》,列为上品,“主五脏肠胃中结热、黄疽、肠痔、止泻痢、女子漏下赤白、阴伤蚀疮”。沈风[18]等对复方黄柏洗液治疗头皮银屑病进行疗效观察得出结论，复方黄柏洗液对头皮银屑病治疗安全有效。38 讨论黄柏具有抑制细胞免疫反应的作用，其活性物质为黄柏碱和木兰花碱，它们均可抑制苦基氯(picryl-chloride)诱导的迟发型超敏反应(DTH)小鼠的诱导期，但不抑制其反应期[19]。黄芩首次记载于《神龙本草经》，性寒，味苦，归肺、胆、脾、大肠、小肠经，功效为清热燥湿、泻火解毒、止血、安胎。主要有效成分有黄芩苷、汉黄芩苷、黄芩素和汉黄芩素等。研究表明，黄芩中提取的有效成分具抗炎、抗氧化、抗肿瘤及免疫调节等作用[20]。王砚宁等对黄芩甙治疗银屑病的机制进行研究，得出结论一定浓度的黄芩甙可通过阻滞成纤维细胞周期发挥抑制增殖作用,进而影响表皮角质形成细胞生长,是其治疗银屑病的可能机制之一[21]。大黄首次记载于《神龙本草经》，大黄性寒，味苦，归脾、肝、胃、大肠、心包经，功效为泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经。大黄含有蒽醌类成分、黄酮类、萘及萘醌类等多种成分，具有抗炎、抗菌等作用[22]。热比姑丽·伊斯拉木等在大黄不生姜同提取物对银屑病小鼠模型的作用的研究中健康发现其醇提物，水早期提物能促进小鼠尾部鳞片表皮颗粒层形成，能改善对盐发达酸普萘洛尔致小鼠耳部皮肤当归银屑病样组织病理学变化[23]。金银花性寒，归肺、心、胃经，具有清热解毒、凉散风热的功效，可用于治疗痈肿疔疮、喉痹、丹毒、热毒血痢、风热感冒、温热发病。金银花的药用历史悠久，素有“中药中的抗生素”之称。其入药最早出现在晋代葛洪的《肘后备急方》中，以“忍冬”为名，其后陶弘景的《名医别录》中也有记载“忍冬，味甘温，无毒，列为上品，主治寒热身肿”[24]。黄开远等对复方金银花外洗液体外抗炎作用的实验研究，得出结论复方金银花外洗液主要抗炎作用与抑制炎症因子TNF-α、IL-6的蛋白表达水平有关[25]。马齿笕性寒，味酸，归大肠、肝经，功效为清热解毒，凉血止血。主治热痢脓血、热淋、带下、痛肿恶毒、丹毒[26]。马齿苋的乙醇提取物对志贺氏和佛氏赤痢杆菌有显著抑制作用,水煎剂对志贺氏、宋内氏、斯氏及费氏痢疾杆菌有抑制[27]作用。马齿苋可以入心、肝经,具有清热解毒、凉血止血的功效。同时,现代药理表明,马齿苋富含亚油酸,能增加表皮细胞间基质含量的作用,是机体细胞膜稳定剂、脂自由基清道夫。含马齿觅的保湿润肤剂,具有抗炎、保湿作用,有效地改善银屑病患者的红斑、鳞屑等症状。39 讨论白头翁为始载于《神龙本草经》。白头翁性寒，味苦，归胃、大肠经，功效为清热解毒，凉血止痢。白头翁提取物对大鼠腹腔巨噬细胞产生白三烯B4与羟基二十碳四烯酸有明显抑制作用，对白三烯B4产生的抑制率为94.9%，对5-羟基二十碳四烯酸抑制率为44.4%，并可明显抑制内毒素细胞脂多糖刺激巨噬细胞分泌白介素6，从而避免集体过度炎性反应，保护脏器，降低全身性脏器损伤[28-29]。乌梅性平，味酸，归肝、脾、肺、的、大肠经，功效为敛肺，涩肠，安蛔，生津，临床要用于治疗肺虚久咳、口干烦渴、胆道蛔虫症、慢性腹泻、痢疾、崩漏等[30]。耿飞等[31]通过研究发现，乌梅乙醇提取液对多种细菌有抑制作用，其作用机制一是通过破坏磷脂酰丝氨酸而破坏细胞膜系统，使细胞内容物外泄而致死亡；二是通过阻滞DNA的合成而抑制细胞分裂，发挥抑制作用。蒲公英性寒，味甘、苦，归肝、胃经，功效为清热解毒，消肿散结。始载于《唐本草》。《本草纲目》、《中药大辞典》等医学专著均给予高度评价。味苦、甘，性寒。归肝、胃经。具清热解毒，消肿散结，利尿通淋的功能，用于疔疮肿毒，乳痈，瘰疬，目赤，咽痛，肺痈，肠痈，湿热黄疸，热淋涩痛[32]。Hye-JinJeon等[33]建立了不同的实验动物炎症模型，发现蒲公英70%乙醇提液具有很好的抗炎作用。昆明山海棠性温，味苦、辛，归肝、脾、肾经，功效为祛风湿，祛瘀通络。其名始见于清朝吴其浚《植物名实图考》卷三十六,据记述曰:“夏开五瓣小白花,绿心黄蕊,密簇成攒旋,结实如风车,形与山药子相类,色嫩红可爱,山人折以售为瓶供,按形颇似湘中水莽,疑非佳卉[34]”。昆明山海棠的药理作用主要有抗炎、免疫抑制、镇痛及解热等,临床用作免疫抑制剂效果良好。邓文龙等于1981年报道,采用小白鼠因蛋清、二甲苯、组织胺或醋酸所致皮肤或腹腔毛细血管通透性亢进,大白鼠的巴豆油性肉芽肿,蛋清、甲醛性足肿以及棉球肉芽肿等实验,证明昆明山海棠的水煎液具有良好的抗炎作用,能抑制炎症时的毛细血管通透性增高,减少渗出,抑制增生[35]。野菊花性微寒，味苦、辛，功效为清热解毒，用于疔疮痈肿，目赤肿痛，头痛眩晕症[36]。现代药理学研究表明其具有抗炎[37]、免疫调节[38]、抗焦虑[39]、抑菌和抗病毒[40]等多种作用。40 讨论3临床疗效分析本课题主要通过观察分析两组患者治疗前后单项体征严重程度、PASI评分、中医证候评分、DLQI评分、瘙痒评分的改变来评价苦连洗剂联合消银汤治疗寻常型银屑病的临床疗效。3.1治疗组与对照组患者在性别、年龄、家族史、病程、皮损所在部位、治疗前皮损评分、治疗前PASI评分、中医证候评分、DLQI评分、瘙痒程度评分及病例完成情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。3.2治疗组与对照组患者在治疗前与治疗后4周、治疗后8周皮损单项体征严重程度评分的分析中显示：治疗后4周、治疗后8周，治疗组与对照组皮损红斑、鳞屑、浸润严重程度评分较治疗前相比具有显著性差异（P＜0.05）。治疗组与对照组的皮损红斑、鳞屑、浸润严重程度评分相比具有显著性差异（P＜0.05），治疗组优于对照组；对照组治疗后4周鳞屑、浸润严重程度评分较疗前相比无显著性差异（P＞0.05），说明治疗后4周，对照组对于皮损鳞屑、浸润的改善不明显。3.3治疗2周后治疗组PASI评分较治疗前相比较具有显著性差异（P＜0.05），对照组较疗前相比无显著性差异（P＞0.05）此时治疗组较对照组相比具有显著性差异（P＜0.05），说明此时治疗组在改善银屑病患者PASI评分方面优于对照组。治疗后4、6、8周，两组患者的PASI评分较各组治疗前相比均具有显著性差异（P＜0.05），说明两组治疗均可减轻银屑病患者的PASI评分。3.4治疗后2周、4周、6周、8周两组患者的瘙痒评分较各组治疗前相比均具有显著性差异（P＜0.05），各时间点两组间比较均具有显著性差异（P＜0.05），说明治疗组与对照组均可减轻银屑病患者的瘙痒评分，且治疗组效果优于对照组。3.5治疗2周后治疗组中医证候评分较治疗前相比较具有显著性差异（P＜0.05），对照组较疗前相比无显著性差异（P＞0.05）此时治疗组较对照组相比具有显著性差异（P＜0.05），说明此时治疗组在改善银屑病患者中医证候评分方面优于对照组。治疗后4、6、8周，两组患者的PASI评分较各组治疗前相比均具有显著性差异（P＜0.05），说明两组治疗均可减轻银屑病患者的PASI评分。3.6两组治疗后4周、8周DLQI评分与治疗前相比P＜0.05，有统计学差异，41 讨论各时间点两组间比较均具有显著性差异（P＜0.05），说明治疗组与对照组均可减轻银屑病患者的DLQI评分，且治疗组效果优于对照组。3.7接受治疗8周后，以PASI评分的改善程度作为临床疗效评判指数，治疗组总有效率87.87％，临床治愈4例，显效16例，有效9例，无效4例。对照組总有效率为78.78％，临床治愈2例，显效15例，有效9例，无效7例。两者间有显著差异（P＜0.05），说明治疗组临床疗效优于对照组。3.8治疗组和对照组的复发率分别为13.79%和47.62%，具有统计学差异(P＜0.05)，表明治疗组复发率低于对照组；对两组随访患者中的复发者进行病情缓解期维持时间比较具有统计学差异(P＜0.05)，表明治疗组病情缓解期维持时间较对照组长；治疗组与对照组发生不良反应情况比较无统计学差异(P＞0.05)，说明两组不良反映发生率无明显差异。4.皮肤镜皮肤镜是一种直接在体表观察皮肤的各种微小结构、血管和色素改变等特征的无创性显微图像分析技术。皮肤镜最初主要用于色素性皮肤病，现已越来越多的应用于非色素疾病的观察。由于接触式皮肤镜在拍摄时需要使用液体浸润才能清楚的看到深层的血管。但是在液体浸润的过程中部分皮损上的鳞屑被破坏而无法真实体现皮损鳞屑情况。而且皮肤镜每次区域仅在1cm²左右，很难评估面积。故课题只观察了治疗前寻常型银屑病患者皮损在皮肤镜下皮损颜色、血管形态、血管排列模式的表现。观察结果显示通过皮肤镜在正常皮肤处观察，正常皮肤的血管模式为均匀分布散在皮肤表面的微小红点。寻常型银屑病主要皮肤特征在低倍镜下表现为深浅不一红色背景，点、球状血管，血管排列规则。在高倍镜下表现为深浅不一红色背景，肾小球样血管，血管排列规则。且均匀排列的血管呈现出密集分布的模式，皮损边缘的毛细血管有呈尖指皮损中心的形态表现，这与Angelis[41]等的研究一致。皮肤镜不仅仅只是放大镜的功能，它能观察到表皮、真皮乳头层和真皮深层等肉眼无法观察到的结构，这与疾病在组织病理学上的变化有着很大的对应关系。图像特征和与组织病例的相互对应的关系确定了皮肤镜诊断疾病的敏感性和特异性。对于银屑病，组织病理活检并不是常规必要的检查，利用组织病理来监测42 讨论皮损严重程度及治疗效果更是不现实，故皮肤镜因为成像不受外界影响，使用方便，无创而具有独特的优势[42]。微血管病变和真皮血管过度增生是银屑病的一个特征，这一特征可以通过皮肤镜的检查很好的被反应出来[43]。故皮肤镜应用于寻常型银屑病的诊断及疗效观察，具有一定的价值。5课题总结综上所述，苦连洗剂联合消银汤治疗寻常型银屑病，疗效确切，且优于治疗组单一的中药内服。尤其是在皮损鳞屑、浸润、瘙痒方面起效快。《黄帝内经》中记载到：“内者内治，外者外治”为中医的外治奠定了理论基础。清朝吴尚先编撰的《理瀹骈文》说到：“外治之理，即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”中医外治法疗效确切，在皮肤科的治疗中同样占据非常重要的地位。其遵循中医基础理论，从脏腑、经络出发。而中药药浴疗法来由已久，早在周朝时就有用芳香药物药浴的记载，而《五千二病方》就有用雷丸药浴治婴儿癒痛的记载。《礼记》中记载有“头有疮则沐，身有瘍则浴。”中药药浴疗法以中医辨证论治为原则，通过皮毛进入血脉，由血液输送至人体各部，从而达到调整阴阳，疏理气血的治疗作用。药浴具有助阳化气，调和营卫，疏通气血，舒经活络，清热解毒，活血化疲，祛风除湿止痒，养血润肤等功效。皮肤是人体最大的器官，具有屏障和吸收、分泌和排泄、体温调节、感觉、免疫、呼吸、内分泌等重要生理功能，它参与全身的各种功能活动并维持内环境的稳定。药浴疗法操作简单，方便易行，作为传统的中医外治方法的一种，通过直接作用于皮肤，循行经络血脉，内达脏腑，由表及里，促进血液循环，加快皮肤的新陈代谢，増强机体的抗病、修复能力，发挥其舒经活络、行气活血、清热解毒等功效，达到治疗疾病的目的，值得临床推广。苦连洗剂的药物组成中大多数的药物均为性寒，味苦之品，功能清热解毒，活血化瘀。外洗方药的配伍也需要同内服方剂一样辩证论治。只有在辩证论治的基础上才能很好的缓解患者的症状。中药药浴治疗银屑病主要有三重作用。一、药物作用，即药浴中的中药的有效成分都能通过皮肤吸收从而发挥作用；二、物理作用，药浴时能让入欲者的毛细血管扩张，代谢增快，并能很好的去除患者皮损上覆的鳞屑；三、心理舒缓，一方面药浴能调节患者的神经内分泌系统，使入浴者身心放松，因银屑病产生的焦虑、抑郁等负性情绪得以改善，心情愉悦有助43 讨论于病情的恢复，因为银屑病其实为一种慢性的身心疾病，它或多或少的影响着患者的生活质量，使其心理健康也受到影响。药浴时能让患者缓解心理压力，有助病情的恢复。另一方面，药浴的以上两重作用对寻常性银屑病患者皮损红斑、鳞屑、浸润、瘙痒有很好的缓解作用，且时效好，治疗2周后便能有很好的改善，这就增强了患者的信心，使得患者能从病情反复不愈的抑郁、焦虑情绪中解放出来，恢复身心的健康。6不足与改进6.1本课题研究观察时间短，总疗程只有8周，没有足够的时间对患者远期疗效及复发情况进行长期观察，应进一步观察苦连洗剂联合消银汤的缓解期维持时间；6.2本课题样本量较少，治疗组与对照组共66例，应进一步增加样本总量；6.3.本实验以PASI评分来判定疗效，但是在评分过程中存在一定的主观性，应增加临床观测指标；6.4课题研究相对片面，只观察了中药药浴联合中药内服的临床疗效，以后的学习工作中，可以进一步扩大研究范围，如联合其他外治法治疗银屑病；6.5课题研究中只研究了皮肤镜在寻常型银屑病患者治疗前的表现，没有很好的应用于疗效的判定，且在研究中没有细化到不同部位表现的差异，在今后的研究中应进行拓展。44 结论结论1.中药消银汤内服联合苦连洗剂外洗治疗寻常型银屑病疗效显著，能够明显改善患者临床症状，包括减轻红斑、鱗屑、浸润、瘙痒程度，降低DLQI评分、中医证候评分、PASI评分，且复发率低，缓解期维持时间长,无明显不良反应；2.与对照组比较，中药消银汤内服联合苦连洗剂外洗疗效较优,能弥补单一中药内服对皮损鳞屑、浸润等改善效果不理想的缺点，值得临床推广；3.中药药浴治疗银屑病主要有三重作用：药物作用；物理作用；心理舒缓；4.皮肤镜应用于寻常型银屑病的皮损严重程度评分及疗效观察，具有一定的价值，临床值得进一步予以应用。45 参考文献参考文献[1]王刚，张开明．银屑病[M]．北京：人民卫生出版社，2005：197．[2]赵辨．临床皮肤病学[M]．南京：江苏凤凰科学技术出版社，2009：1008-1025[3]孙虹．消银胶囊药效学实验研究[J]．中国中医药科技，2007，14(3)：162-163．[4]孙虹,赵凤琼.消银合剂治疗寻常型银屑病疗效及相关血清细胞因子的检测[J]．中国西医结合皮肤性病学杂志，2010，09(6)：358-360．[5]王利杰.清肺凉血消银汤治疗寻常型银屑病的临床研究[D]．云南：云南中医学院，2014：13-29．[6]林文霞．曲蛇消银汤治疗寻常型银屑病血热证的临床疗效观察及对相关代谢指标的影响[D]．云南:云南中医学院，2017：15-28．[7]赵辨．中国临床皮肤病学[M]．南京：江苏科学技术出版社，2009，12：1008－1025．[8]国家中医药管理局．中华人民共和国中医药行业标准．中医病证诊断疗效标准[S]，1995．[9]郑筱萸．中药新药临床研究指导原则(试行)[S]．北京：中国医药科技出版社，2002：299－302．[10]孙虹．消银胶囊药效学实验研究[J].中国中医药科技，2007，14(3)：162-163．[11]林燕,孙虹,刘艳萍,等.消银合剂治疗血热证银屑病疗效及血清干扰素-γ、白介素-10检测[J]、．中国中西医结合皮肤性病学杂志，2008，7(2)：76-79．[12]孙虹,赵凤琼.消银合剂治疗寻常型银屑病疗效及相关血清细胞因子的检测[J]．中国中西医结合皮肤性病学杂志，2010，09(6)：358-360．[13]陈凌，骆凯，吴斌贝，等.氧化苦参碱抗炎作用研究新进展[J]．医学综述，2007，13(15)：1167-1169．[14]刘梅，刘雪英，程建峰.苦参碱的药理研究进展[J].中国中药杂志，2003，28（9）：801-804.[15]许红兰.苦参的药理研究进展[J].现代医药卫生，2008，24（20）：3066-3067．[16]余园媛，王伯初，彭亮，等．黄连的药理研究进展［Ｊ］．重庆大学学报（自然版），2006，29（02）：107-111．[17]何贤辉，曾耀英，徐丽慧，等.黄连素对T淋巴细胞活化和增值的抑制作用[J]．中国病理生理杂志，2002，18（10）：1183-1186．46 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文献综述寻常型银屑病的中西医研究进展[1]银屑病又名“牛皮癣”，是一种常见并易复发的慢性炎症性皮肤病。是免疫介导的多基因遗传性皮肤病，多种环境因素如外伤、感染及药物等均可诱导易感患者发病。我国最近一次的全国范围银屑病流行病学调查在2008年，取样六个地区，共调查19974人，总患病率为0.59%，标化患病率0.47%。高于我国于1984[2]年的调查结果。银屑病根据其临床特征分为四型:寻常型银屑病；关节病型银屑病；红皮病型银屑病；脓疱型银屑病。其中寻常型占99%以上，其他类型多由寻常型银屑病转化而来。中医古代医籍中可能为现代银屑病的病名有：干癣、白癣、狗癣、狗皮癣、风癣、松皮癣、白壳疮、蛇虱、白疕、疕风等，其症状各异，但都从不同方面形象的描述了本病的特征。1956年的全国皮肤病年会上专家正式将本病取名为“银屑病”，并沿用至今。银屑病典型临床表现为鳞屑性红斑或斑块，局限或广泛分布。有慢性复发倾向，难以根治，严重影响患者的身心健康。近年来中、西医对银屑病的病因病机、治疗方法及预防与调护都有了深入的认识，现将结果做一综述：1.中医对银屑病的认识1.1病因病机1.1.1隋唐至金元时期关于银屑病病因病机的认识[3]《诸病源候论》中提出“干癣，皆是风湿邪气，客于腠理，复值寒湿，与气血相搏所生，若其风毒气多，湿气少，故风沉入深，故无汁为干癣也。其中亦生虫。”书中强调外邪治病，认为银屑病的发病机制为外感风、湿之邪客于肌肤，复感寒湿之邪则气血运行不畅，发为本病。并提出虫邪亦可发病。唐、宋时期医[4]家多沿用此认识。如唐代《外台秘要》曰“病源于干癣但有匡郭，……皆是[5]风湿邪气客于腠理，复值寒湿与血气相搏所生。”宋代《圣济总录》中记载“……此由风湿邪气，客于腠理，复值寒湿与血气相搏，则血气否涩。”金元时期重视火热之邪治病理论，也影响了对银屑病病因病机的认识。如《严用和医学全书》[6]中提到“肺热毒邪……生疮癣，”书中认为肺热可导致银屑病的发生。1.1.2明清时期关于银屑病病因病机的认识[7]明代陈实功著作《外科正宗·病有三因受病主治不同论第十二》云，“三49 文献综述因者，内因、外因、不内外因。”《外科正宗·杂疮毒门·顽癣》中认识到“顽癣乃风湿热虫，总皆血燥风毒客于脾、肺二经。”有别于之前医家“外感风、湿之邪客于肌肤”的发病机制认识，陈实功认为是人体血分变化，导致外邪风毒侵入而发病。并首次提出了银屑病的发生与肺、脾二经受邪有关。清代《外科大成·卷[8]四·白疕》首次提出白疕的病名，曰“白疕肤如疹疥，色白而痒，搔起白疕，俗呼蛇风，由风邪客于皮肤，血燥不能荣养所致。”这一时期认为血燥风邪客于[9]皮肤，银屑病是外因作用于内因，相合而为病。清《外科证治全书》则提出了血虚致病的观点：“因岁金太过，到深秋燥金用事，乃得此证。多患于血虚之人。”1.1.3近现代中医医家关于银屑病病因病机的认识近现代众多医家对银屑病的病因病机的认识在总结历代医家的基础上也出现了一些新的观点。[10]1.1.3.1李曰庆主编的《中医外科学》中说到“本病多因素体营血亏虚，血热内蕴、化燥生风，肌肤失养而成。”认为内外之邪相和，蕴于血分，血热生风而发。或是阴血亏虚，生风化燥，肌肤失养而成。病程日久致气血瘀滞，肌肤失养而反复不愈。1.1.3.2禤国维教授认为本病发病多由内外合邪所致，血燥为本，瘀毒为标。病因学强调“血分发病”的观点。因燥邪与寒邪为秋冬季节的时令之邪，平素血燥之人复外感时邪，内外合邪，血燥化风，邪助风势，使病情加重。而血瘀则贯穿[11]银屑病发病的始终。1.1.3.3顾伯华教授认为银屑病发生归结于营血亏损、生风生燥、肌肤失养。初期多因风寒或风热之邪侵袭肌肤，以致营血失和，气血不畅，阻于肌表而发病。也有的兼因湿热蕴积，外不能宣泄，内不能利导，阻于肌表而发病。病久则血虚[12]风燥，肌肤失养更为显著。1.1.3.4欧阳恒教授认为银屑病的发病与精神因素密切相关。该病多发于青壮年，青壮年多阳气充盛，情绪多变，易造成肝气郁结逆乱，气机壅滞，郁久化火，毒热蕴伏营血，以致经脉阻滞，气血凝结，肌肤失养。血热而致气、津、阴液受损为该病的主要病机。病久则伤阴耗血，化燥生风，或血热阴耗，血瘀气滞，毒滞[13]经脉、瘀阻经络。1.1.3.5赵炳南教授认为血热是银屑病发病的主要病机。血热的形成是于多种因50 文献综述素有关的。可以因为七情内伤，气机壅滞，郁久化火，以致心火亢盛。心主血脉，心火亢盛则热伏于营血，或因饮食失节，过食腥发动风之品，脾胃失和，郁久化热。枢机不利则壅滞而内热生。加之外受风邪或夹杂燥热之邪客于皮肤内外合邪[14]而发病。1.2辩证论治1.2.1赵炳南教授将银屑病分为血热型、血燥型及血瘀型。血热型治宜清热凉血活血，方用凉血活血汤（槐花、土茯苓、赤芍、丹参、鸡血藤、紫草、茅根）；血燥型治宜养血润肤，活血散风，方用养血解毒汤（当归、鸡血藤、威灵仙、土茯苓、蜂房、山药、生地）；血瘀型治宜活血化瘀，方用活血散瘀汤（三棱、莪术、桃仁、红花、白花蛇舌草、陈皮、鬼箭羽等）。形成了从血论治银屑病的辩治体系。1.2.2朱仁康老中医认为银屑病临床以血热风燥证、血虚风燥证最为多见，亦可见到风湿阻络证、湿热化毒证、燔灼营血证。血热风燥证治宜清热解毒、凉血祛风，方用克银一方（土茯苓、忍冬藤、山豆根、板蓝根、紫河车、白鲜皮、威灵仙、生甘草）；血虚风燥证治宜养血活血，滋阴润燥，方宜克银二方（生地、丹参、玄参、麻仁、大青叶、山豆根、白鲜皮、紫河车、连翘）。1.2.3禤国维教授将银屑病辩证分为血热、血虚、血瘀治疗。其中血热证多见于疾病进行期、血瘀证、血燥证多见于静止或消退期。自拟银屑灵片（生地黄、当归、赤芍、川芎、紫草、莪术、土茯苓、乌梅、金栗兰、甘草等）以养血润燥。1.2.4此外其他中医医家也从不同方面对银屑病进行辩证分型、分证论治，如：[15]范叔第等认为病位在皮，病根在肺，分为风热犯肺型、热毒壅肺型、气郁伤肺型，分别治以麻黄汤、桑白皮汤合五味消毒饮、自拟银五号方取效良好；李咏梅[16]等提出银屑病的发病急病情发展与肝相关，以清肝、疏肝、柔肝之品配合凉血解毒药来治疗银屑病；朱其杰教授应用“从心论治”理论,辨证治疗56例寻常型银屑病患者中,痊愈6例(10.7%),显效34例(60.7%),有效15例(26.8),无效1[17][18]例(1.8%),总有效率71.4%；杨素清等认为“风”邪为银屑病治病的关键因素，擅长用风药治疗银屑病。1.3中医外治银屑病患病变部位主要在皮肤，《医统源流》云:“外科之证最重外治”，自古以51 文献综述来，医家都十分注重银屑病的外治之法。1.3.1中药外涂：通过将中药膏剂、霜剂、酊剂、油剂等外用药物直接作用于体[19]表皮损患处，疗效明确且安全性较高。苏珊珊等观察复方消银膏治疗银屑病动物模型的疗效及其安全性。结果显示复方消银膏能明显改善小鼠银屑病病情，对完整、破损皮肤均无刺激性、急慢性毒性，不产生致敏作用。1.3.2中药洗剂、药浴中药煎汤洗浴的温热作用可以改善局部微循环，促进新[20]陈代谢，加速组织修复。张华军等采用加味克银汤外洗联合卡泊三醇治疗银屑病有效率为91.67%，治疗后PASI评分明显下降。1.3.3针灸疗法针灸疗法包括毫针针刺、走罐、放血、穴位埋线、穴位注射、[21]火针等方法。张颜等运用火针和刺络放血治疗寻常型斑块型银屑病90例进行疗效观察，两组总有效率比较，特殊针法火针、刺络放血优于单用他扎罗汀乳膏。2.西医对银屑病的认识2.1病因与发病机制银屑病的确切病因尚不清楚。目前认为是遗传与环境等多种因素相互作用的多基因遗传病。2.1.1遗传因素人类认识到银屑病与遗传基础的关系已有近100年的历史。[22]1963年GunnarLomholt调查了Faroe群岛3万居民中的11000,结果发现91%的银屑病都至少有一个一级亲属或二级亲属受累。迄今为止，国内外研究小组应用连锁分析的方法，在全基因范围内发10个银屑病易感基因位点，分别命名为：PSORS1(6p),PSORS2（17q）,PSORS3（4q）,PSORS4（1q）,PSORS5（3q）,PSORS6（19p）,PSORS7（1p）,PSORS8（16q）,PSORS9（4q），PSORS10（18p）。姚凤鸣通过对中国汉族人群781例患者和676例对照样本进行外显子测序，在国际上首次对银屑病进行的大样本量新一代测序技术搜寻基因组范围内的插入/缺失变异，证明了多个既往报道的银屑病易感基因存在于疾病关联的插入/缺失变异，构建了中国人群银屑病和健康人群的插入/缺失变异图谱，阐释了银屑病的[23]部分遗传学发病机制。2.1.2环境因素除了遗传因素外各种环境因素也与银屑病的发病密切相关。童[24]志才等对明确诊断的104例银屑病患者进行了1:1配比病例对照研究，对相关危险因素进行了多因素分析。显示吸烟、嗜酒、精神紧张、感染、喜食鱼虾、喜食辛辣、外伤、居住地潮湿可作为独立危险因素。52 文献综述2.1.3代谢因素代谢综合征及其并发症与银屑病的关系成为皮肤科和内科领域[25]的研究重点。Sommer等通过对581例斑块型银屑病与1044例其他疾病患者对照研究，显示很多慢性病与银屑病有明显相关性。如Ⅱ型糖尿病的OR为2.48，高血压OR值为3.27，高血压OR值为2.09，高血压OR值为1.95，代谢综合征OR值为5.29。2.1.4免疫因素随着对银屑病发病的免疫机制研究，证实银屑病为一种免疫介导的炎症性疾病，涉及机体的固有免疫系统、适应性免疫系统、及相关的细胞[26]因子和趋化因子等。研究显示在银屑病的皮损中，IL-12和IL-23表达都增高。另外近年来研究显示银屑病中高表达的miR-203可能通过抑制SOCS-3的表达，[27]从而活化STAT3通路,引发炎症细胞的浸润，导致银屑病皮损的形成。2.1.5新血管生成微血管生成异常与银屑病的发生、持续存在即复发有密切关系，在银屑病的发病机制中起重要作用。微血管异常改变包括过度迂回、扩张、通透性增加、内皮细胞增殖等。在银屑病的皮损中，促血管活性因子的增加破坏[28]了原有的平衡，导致微血管异常增生。罗权等在促血管生成素-2(Ang-2)和血管内皮生长因子（VEGF）在寻常型银屑病血管生成机制中的相关性研究中的出结论患者皮损中Ang-2及VEGF蛋白的表达显著正常人对照组，提示Ang-2及VEGF在银屑病新生血管形成中可能起重要作用。2.2西医关于银屑病的检验及检查2.2.1银屑病血液学检验指标的改变银屑病患者的多种实验室检查指标存在不同程度的异常。周振兴对292例银屑病患者进行血液细胞学检查，得出结论：银屑病患者主要以炎症反应增强、血小板计数增高、低蛋白血症、外周血红细胞减少、免疫球蛋白异常、细胞因子异常、血清钙降低、高脂血症和高尿[29][30]酸血症倾向为特点。刘久波等对银屑病患者多项血液流变性指标以及血脂进行检测，发现银屑病患者血液流变性、血脂及载脂蛋白水平明显异常；血脂升高使血浆粘度升高,同时造成红细胞膜成分改变导致红细胞变形能力下降,从而引起血液粘度升高造成微循环障碍和内皮细胞损伤,可能是银屑病发病的重要原因之一。陈璐检测寻常型银屑病皮损中血管内皮生长因子及其受体FLT-1、KDR和CD34的表达明确了微血管形成在银屑病发病中的重要性，[31]并对确定新的治疗靶点提供了理论依据。2.2.2银屑病免疫学相关检验指标的改变53 文献综述银屑病是慢性炎症性疾病，细胞因子水平的改变导致免疫系统失调，在皮肤中形成一个++持续的前炎症信号，导致银屑病皮损的形成。张玉丽探讨外周血中CD4CD25调节性T细胞与+辅助性T细胞17在寻常型银屑病发现患者外周血中Treg细胞的表达降低，FOXP3Treg细胞[32][33]的表达亦降低，而Th17细胞的表达升高。Mizutani等检测银屑病患者外周血单核细胞(PBMC)自然产生TNF-α、IL-1β、IL-6的能力,结果发现,银屑病患者BPMC产生的这三种细胞因子均明显高于正常对照,且产生的能力与病情严重程度明显相关。2.2.3银屑病的检查结果改变皮肤镜（Dermoscopy）是一种直接在体观察皮肤各种微小结构、血管和色素改变等特征的无创性显微图像分析技术,可以观察到表皮、真皮乳头层和真皮深层等肉眼无法看到的影像结构与特征。刘晓洁对常型银屑病患者120例进行皮肤镜检查发现，皮损主要变现为红色背景、[34]银白色鳞屑、血管规则排列模式、点/球状血管和高倍下肾小球样血管。阿孜古力·阿不都克力木探讨研究皮肤三维CT在寻常性银屑病诊断中的应用价值,得出结论Munro微脓肿诊断寻常性银屑病存在较高特异性、敏感度，皮肤三维CT中Munro微脓肿的影像表现,对诊断寻[35][36]常型银屑病意义重大。神经精神因素被认为与银屑病的发病有关，王惠芳等对30例银屑病患者作了脑干听觉诱发电位(BAEP)和脑电图(EEG)检查.有9例BAEP提示脑干功能异常(30%),表明本病确有中枢神经系统的功能异常,并且认为使用BAEP检查较EEG更有价值。2.3西医治疗2.3.1内服药物2.3.1.1维A酸类维A酸能有效抑制角质形成细胞的角化过程，并有调节免疫、抑制皮脂分泌和抗炎的作用。阿维A为第二代维A酸代表药，治疗中、重度银屑病疗效明显，治疗后银屑病患者血清中IL-17、IL-22和IL-23明显降低；阿维[37]A可能通过影响Th17细胞相关因子来发挥治疗银屑病的作用。阿维A治疗银屑病应从小剂量（10-20mg/d）开始，逐渐加量至取得满意疗效后，减量维持。阿维A治疗最常见的不良反应为唇炎、皮肤干燥、脱屑、脱发、甲脆、血脂升高、肝功能异常等。2.3.1.2甲氨蝶呤甲氨蝶呤有抗增生、抑制T淋巴细胞活化、抗炎等作用。龙[38]亭探讨甲氨蝶呤在银屑病治疗中的临床疗效及药物安全性，结果证实选用甲氨蝶呤治疗银屑病可以迅速有效控制皮损、脱屑等症状,提高治疗效果,促进患者痊愈，减少治疗时间。甲氨蝶呤治疗银屑病的机制可能是通过抑制角质形成细54 文献综述[39]胞，尤其是银屑病患者生长过度活跃的表皮角质形成细胞的DNA及RNA合成。甲氨蝶呤的主要不良反应有消化道不良反应，造血系统及肝功能障碍，用药期间应定期复查。2.3.1.3环孢素环孢素是一种免疫抑制剂，能抑制角质形成细胞增殖，组织T[40]细胞激活和IL-2R及其他细胞因子的转录。易效探讨白芍总苷联合环孢素A对银屑病患者IL-4、IL-8的影响报，结果说明环孢素A可调节T细胞亚群比例、抑制活性T细胞增殖、阻止角朊细胞DNA的合成、增殖。环孢菌素起效快，但长期运用可能损伤肾功能。第三代该类药雷帕霉素物取得良好疗效，且无环孢素的高血压及肾毒性。2.3.1.4复方甘草酸苷复方甘草酸苷的主要活性物质为甘草酸苷，甘草酸苷是甘草次酸的聚合物，在化学结构上类似肾上腺皮质激素，具有抗炎、抗变态反应、[41]类固醇样和免疫调节作用，无明显不良反应。叶萍等研究显示，与正常对照组相比较，银屑病患者外周血Th17细胞相关因子，如IL-6、IL-17、IL-23、TGF-β水平均显著升高（P＜0.05）。研究表明，复方甘草酸苷在体外试验具有以下免[42]疫调节作用：对T细胞活化的调节作用；对γ干扰素的诱导作用；⑶活化NK细胞作用；促进胸腺外T淋巴细胞分化作用。2.3.1.5雷公藤多苷雷公藤多苷是中药雷公藤的有效成分，具有抗炎、免疫抑制、保护肾组织上皮细胞、拮抗器官移植排斥反应、抑制肿瘤生长等作用，在治[43]疗银屑病中日益受到重视。李红林等观察雷公藤多苷片联合311nm窄谱紫外光对寻常型银屑病患者T淋巴细胞亚群和细胞因子的影响，结论治疗能够显著改善寻常型银屑病患者T淋巴细胞亚群比例以及细胞因子的表达。2.3.1.6生物制剂细胞及体液免疫异常，在银屑病的病因机制中处于中心地位。针对银屑病不同的发病环节，已有多种生物制剂问世，多数生物制剂都显示出良[44]好的应用前景。主要通过靶向性的抑制T细胞活化及增殖、拮抗TNF-α炎性细胞因子作用、中和抗体等方式发挥治疗作用，是针对银屑病的病因进行治疗的。优特克单抗为人源化抗IL-12/IL-23单克隆抗体，能抑制和的生物活性。[45]Krueger等将320例患者随机分为一次给药45mg组、90mg组，每4周给药45mg组、90mg组和安慰剂组，观察比较各组临床疗效。12周时达到PASI75改善的患者分别为52.0%、59%、67%、81%、2%。55 文献综述2.3.2外用药物2.3.2.1类固醇激素类固醇激素在银屑病治疗中应用广泛，起效快，易控制炎症及瘙痒症状。局部应用类固醇激素软膏或乳膏使用方便，常用的有丙酸氯倍他索、丙酸倍他米松、肤轻松、氯氟舒松、莫米松糠酸脂、丁酸氢化可的松、醋酸地塞米松等。治疗银屑病时疗法有单一疗法、间歇冲击疗法及与其他制剂联合用药。长期使用不良反应大，可引起皮肤菲薄、毛细血管扩张、感染、色素沉着或[46]减退等。可用间断用药的方法预防。2.3.2.2维A酸霜剂维A酸霜剂是目前治疗银屑病最常用且疗效明显的药物之一，能有效抑制角质形成细胞的角化过程，另外还有调节免疫、抗炎的作用。丁[47]小洁等研究外用他扎罗汀对银屑病患者血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）和血管内皮生长因子（VEGF）的调节作用，结论为他扎罗汀通过下调TNF-α、VEGF的表达，从而抑制皮损处的炎症反应和血管生成。2.3.2.3他克莫司他克莫司能阻断局部T淋巴细胞的活化和增值以及抑制炎性[48][49]因子的产生和释放。郝勇探讨他克莫司对银屑病皮损T淋巴细胞的影响，结论他克莫司对银屑病皮损处CD3+T淋巴细胞、CD4+T淋巴细胞、CD8+T淋巴细胞[50]及角质形成细胞增殖与分化有显著的抑制作用。高晖等探讨银屑病皮损中巨噬细胞移动抑制因子（Macrophagemigrationinhibition,MIF）的表达水平及相关性。结论为他克莫司可以明显抑制MIF在银屑病皮损中的表达，达到与糖皮质激素相当的治疗效果。2.3.2.4维生素D3衍生物此类药物有卡泊三醇、钙泊三醇、骨化三醇、他骨化醇等。通过抑制表皮细胞增殖、促进正常分化、抑制花生四烯酸释放及抑制中性粒细胞聚集，从而发挥抗炎作用。可长期缓解，主要用于中度斑块型银屑病。因其易致全身吸收，禁用于严重红皮病型银屑病及脓疱型银屑病。2.3.2.5其他此外还有焦油类、蒽林、辣椒辣素、鱼油、外用5-氟尿嘧啶、双氯灭痛膏胶、反丁烯二酸等。2.3.3物理疗法2.3.3.1光疗紫外线（UVB光疗或光化疗（PUVA）广泛用于银屑病的治疗。窄谱中波紫外照射是近年来广泛开展的一种光光法，其穿透性强，可至真皮乳头层，诱导银屑病皮损中T细胞凋亡，抑制表皮中朗格汉斯细胞的数量及活性，降低患56 文献综述者表皮细胞的增殖速度。光疗主要产生局部免疫抑制效应和抗增殖效应，其主要[51]的免疫抑制机制是降低抗原提呈细胞的运动性和抑制T淋巴细胞的激活。陈向[52]辉证实了304nm中波高能紫外线为特殊BB-UVB一种，用于治疗斑块状银病的有效性。PUVA有效并相对安全。常用方法为口服8-甲氧补骨脂素（8-MOP）0.5-0.8mg/Kg溶液1小时后或片剂2小时后行UVA照射，或口服5-甲氧补骨脂[52]素（5-MOP）1.2mg/Kg溶液2小时后或片剂2.5小时后照射UVA,每周2～3次，在皮损消退后的第1个月维持每周2次治疗，第2个月每周照射1次，可延长银屑病的缓解期。2.3.3.2温泉水浴治疗温泉水中富含多种常亮元素、微量元素、化学物质和放射性物质，能促进机体代谢、促进炎症的吸收及消退。能软化过度角化细胞、祛[53]除鳞屑，起到清洁和止痒的作用。陈胜伦等利用温泉水浴治疗50例银屑病患者所获得近期基本治愈率36%，总有效率达100%。将水温调制38°～45°，是一种很好的“加热疗法”，其作用机理可能是高温使染色体结构蛋白或修复酶变性或灭活。2.3.3.3免疫生物学治疗随着银屑病免疫病例机制研究的不断深入及基因工程技术的突飞猛进。已经研制或正在研制一批生物制剂，包括融合蛋白、单克隆抗[54]体、重组细胞因子等。可选择性的阻断T细胞和朗格汉斯细胞、树突状细胞等抗原呈递细胞的相互作用。目前使用的有依那西普、阿法赛特、依法利珠单抗、英利息单抗等。目前生物学疗法还还存在着一些难题，如用药不方便，价格昂贵、不良反应和远期作用尚有待进一步观察。3.预防与调护由于银屑病的病因尚不十分清楚，在某种程度上受遗传及内、外环境因素影响，因此，预防的重点应该是避免不良的激发因素，改善内、外环境。银屑病科普知识的宣讲十分必要，帮助患者解除紧张及恐惧心理。健康干预能帮助患者制定具体的健康教育处方，合理选择治疗银屑病药物，用药谨慎，切勿滥用。在预防银屑病的过程中应控制感染因素，避免感冒、发烧、咽炎、扁桃体炎等。尤其在秋冬季节应注意生活调护，适应季节变化，并使生活规律。情志的调节在银屑病的预防及调护中尤为重要，《素问·阴阳应象大论》指出“怒伤肝”、“喜伤心”、“思伤脾”、“优伤肺”、“恐伤肾”；《灵枢·贼风》：“故邪留而未发，因而志有57 文献综述所恶，及有所慕，血气内乱，两气相搏”，因而可以看出疾病的产生和情志不遂有密切关系。这提示我们在临床中应注意精神防护避免情志刺激。适当的心理干预有利于疾病的转归，机制可能在于阻断了心理因素加重了银屑病，银屑病又加[55]重心理负担的恶性循环，阻断了恶性的神经-内分泌-免疫机制。4.评价与展望终上所述，银屑病是一种常见的慢性、复发性、炎症性皮肤病。本病见于所有人种，不同地域、不同人种间患病率有一定差异。银屑病的病因和发病机制非常复杂，在遗传因素的基础上，各种环境因素诱导机体的神经-内分泌-系统异常，[56]对皮肤中各种免疫细胞的调控失常，导致炎症性细胞的因子的释放。丁晓岚等[57]对中国六省市银屑病流行病学调查，得出结论59.80%的银屑病患者认为银屑病对其生活质量造成了不同程度的负面影响。目前的治疗还不能彻底根除银屑病，只能在一定程度上抑制疾病的发作。治疗银屑病的药物种类很多，如维A酸类、甲氨蝶呤、环孢素、复方甘草酸苷等，但存在各自的缺点和局限性，患者应根据自身病情合理用药。此外还有物理疗法、免疫生物学治疗等，经过规范治疗，多数患者的病情可以控制。中医对银屑病的辩证方法多到几乎涉及目前中医临证的所有方面，方药亦随之变化。临床证实中医治疗银屑病疗效显著，复发率低。中医治疗强调个体化，根据患者的需求、病情、耐受程度、既往治疗史和药物不良[58]反应等，全面合理地选择指定个性化治疗方案。“因时制宜”、“因地制宜”、“因人制宜”,同时也应合理安排饮食，注重体育锻炼，慎芳六淫时邪。银屑病的治疗要重视心理干预，改善患者的认知水平及应对能力，缓解心理应激反应，使其保持乐观、自信而平稳的情绪，对于改善症状，延缓复发，提高生活治疗有重要[59][60-64]意义。导师孙虹通过多年的临床实践，对银屑病有独特的治疗方法。中西医结合治疗银屑病，取长补短。优势互补，减少了不良反应，是值得推广的方法。随着银屑病研究的不断深入，期望临床有更多、更有效、更安全的治疗方法，为广大银屑病患者解除病58 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附录知情同意书亲爱的患者：您的医生已确诊患有寻常型银屑病。我们将邀请您参加一项寻常型银屑病的临床研究，在您决定是否参加这项研究之前，请仔细阅读一下内容：一、研究背景银屑病是一种常见的皮肤病，是一种慢性、反复发作的炎症性疾病。其确切发病机制迄今未明。在我国的发病率有1984年的0.12‰上升至近年0.72‰。本病对患者生理、心理、社会等生活方面造成不同出程度的影响。治疗上难点多，仍是现代临床研究的热点。二、研究目的治疗方案对寻常型银屑病的临床疗效。三、研究方案研究开始根据计算机提供的随机数字，决定您为治疗组或对照组。治四、注意事项1.您有需要如实向该研究的医生反映您的病情及变化，以便医生收集与您的病情有关的各项资料；2.您需要按照医生与您预定好的时间进行复诊，以便医生观察治疗后您病情的变化；3.研究期间您不能使用其他任何治疗，如确实需要进行其他治疗，请事先与医生取得联系；4.您如果在治疗期间出现任何不适，或病情发生新的变化，请及时与医生联系，我们将对此作出判断的必要的医疗处理；5.，包括您的病情有可能获得改善，以及本项研究可能帮助研究出银屑病的有效治疗方法，以利于相似病情的其他患者；6.我们会保护您的个人医疗隐私。7.您可以自愿选择参加和退出研究；8是否参加研究完全取决于您的意愿，不会影响您和医生的关系以及对您的63 附录医疗或其他方面的利益损失。感谢您阅读以上材料，您有什么不理解之处，可以随时向医生咨询。如果您决定参加本次研究，请签署一下之情同意书：本人已经详细阅读了以上的知情同意书，在医生的讲解下了解这次研究的性质、目的和方法，明白了我在这次研究中应该履行的职责和享有的权利，了解到了治疗可能给我带来的好处和风险。我的所有资料都会被保密，我已知道在参加过程中我有权中途退出，但这可能会给我的病情产生一定的影响。如无特殊情况，我会坚持完成整个调查过程。我同意与研究人员认真地合作，自愿参加本次研究。参加者签名：研究者签名：年月日64 附录患者情况调查表编号：日期：年月日姓名年龄性别联系电话婚姻职业民族家庭住址初次发病时间：年月第次发病病程本次发病时间：年月家族中有无银屑病病史：无□有□病情加重季节上呼吸道感染：无□有□劳累：无□有□精神创伤或压力：无□有□既往用糖皮质激素:系统用□外用□过敏史：无□有□（）药史维A酸类：系统用□外用□舌象：脉象：红斑（E）鳞屑（D）浸润（I）受损面积（A）（0～4分）（0～4分）（0～4分）(0～4分)银屑病治疗后治治疗后治疗治疗后治疗后治疗治疗皮损面48疗48前4848前前积与严周周前周周周周周周重程度头部（h）指数上肢（u）PASI积躯干（t）分下肢（I）总积分治疗前PASI评分：治疗后PASI评分：4周（）8周（）红斑鳞屑浸润受损面积无=0分无=0分无=0分无=0分轻度=1分轻度=1分轻度=1分〈10%=1分皮损严中度=2分中度=2分中度=2分10～29%=2分重程度重度=3分重度=3分重度=3分30～49%=3分评分极重度=4极重度=4分极重度=4分50～69%=4分分70～89%=5分90～100%=6分治疗后治疗瘙痒程度48前周周瘙痒评无瘙痒（0分）分偶尔瘙痒，不用药不影响工作学习生活。（1分）阵发性瘙痒，时重时轻，影响睡眠工作学习生活，需用药。（2分）剧烈瘙痒，严重影响睡眠工作学习生活。（3分）65 附录不良反应无□有□如有，则须填写以下内容:（是否与用药有关无□有□）发生时间表现处理结果注：不良反仅指发生在此次治疗过程中的不良反应。复发情况表复发时间：备注复是□PASI积分：发情缓解期持续时间：况否□缓解期持续时间：66 附录DLQI调查表亲爱的患者：以下表格是银屑病患者生活质量调查表，表中列出了10项银屑可能给您带来的影响方面，请您根据真实情况，在合适的方框内打“√”。影响（DLQI分调查内容值）有一点比较明显非常明显无（0分）（1分）（2分）（3分）心理生理日常活动穿衣社交娱乐运动工作学习家庭性生活治疗67 附录图21图2268 附录图23图24图21、图22为治疗前患者皮损在皮肤镜下改变；图23、24为治疗后患者皮损在皮肤镜下。69 攻读学位期间发表文章攻读学位期间发表文章1.申婕，林文霞，李彬彬，等.孙虹教授应用甘草洗剂治疗面部脂溢性皮炎32例疗效观察[J].皮肤病与性病，2017，39（5）：363-364.2.林文霞，申婕，李彬彬，等.血热因素与寻常型银屑病的关系[J].皮肤病与性病，2016，38（4）：273-275.3林文霞，申婕，孙虹.穴位埋线在慢性荨麻疹治疗中的应用[J].云南中医中药杂志，2017，38（1）：95-96.4林文霞，申婕，孙虹.曲蛇消银汤治疗寻常型银屑病血热证的临床疗效观察[J].中国中西医结合皮肤性病学杂志，2017，16（4）：301-303.70 致谢致谢时光飞逝，三年的研究生生活即将结束，心里既有喜悦，又有不舍。通过这三年的学习，我对临床的知识有了更多的掌握，对于中医有了更加坚定的信念，对于皮肤科的疾病也有了更全面的认识。从研究生入学到顺利毕业都需要感谢给予我关心和帮组的所有人。首先，衷心感谢孙虹教授在我研究生学习期间的细心培养。同时，导师严谨的工作作风、诲人不倦的高尚师德、平易近人的人格魅力对我影响深远。在恩师的指导下，我明白扎实的基础知识、高尚的医德、清晰的诊疗思维是一名优秀的临床医师必备的素质。我定以恩师为楷模不断学习进取。本论文从课题设计到论文完成，恩师都倾注了大量的心血，在此，对我的导师孙虹教授表示最真诚的感谢和祝福！其次，我的父母、家人一直默默无私地关心我，没有你们的付出，就没有我的成长，你们的支持是我不断进步的动力。还要感谢与我朝夕相处的朋友和同学，以及师门的师姐、师妹们一贯的鼓励及帮助，你们的陪伴为我三年的求学时光增添了许多欢声笑语。感谢全体皮肤科医护老师对我工作的指导和学习的帮助。再次，感谢各位评审专家，他们在本课题的开题、设计、实施过程中提出的宝贵意见，不仅帮助我顺利完成了课题研究，而且将在我以后的科研工作中起到重要作用。感谢云南中医学院研究生处、研究生科、临床医学院所有老师的辛勤培育。步入工作岗位后我定铭记各位老师的教导，不断努力进取，兢兢业业。71
