中医药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛疗效的Meta-分析

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＇ｔ＇，：１０１分类号单位代码：４４２００９７２８６：密级：学号＇？少东中慶爲乂梦、＼＾＾＾硕±学位论文巾文题目：巾医药治疗气阴两虚型冠心病心ｋ痛疗效的：績Ｍｅｔａ－分析Ｉ中Ｍｅｔａ－％ａｎａｌｓｉｓｏｆｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌＣｈｉｎｅｓｅ謂合莫文题目？ｙｍｅｄｃｉｎｅｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｏｒｏｎａｒｙｈｅａｒｔｉｉｄｉｓｅａｓｅａｎｇｉｎａｐｅｃｔｏｒｉｓｗｉｔｈＱｉａｎｄｙｉｎ１左瑶瑶申请人姓名入学年月２００９年９月学科专业中医内科学指导教师陈守强学位类型临床医学专业学位（卡：年制）＇＊２０化年５月２０日■Ｌ．Ｌ？＊？＇？？Ｉ＊？３．／．？？ 原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文，是在导师的指导下独立完成的，。文中除注明引用的内容外，不包含任何其他已经发表的科研成果对本。文研巧做出重耍贡献者，均已在文中明确义式表明本声明的法律责任完全由自己承担。论义作者辕名导师辕名Ｕ期Ｖ／、批７关于学位论文使用授权的声明本人完全了解山东中医药大学有关保留使用学位论文的规定，同意学校保留或向国家有关部口机构送交论文的复印件和电子版，允许被查容阅和借阅。本人授权山东中医药大学可＾＾＾将本学位论文的全部或部分内和编汇入有关数据库进行检索，可［＾采用影印、缩巧或其他复印手段保存编本学位论文。（保密论文在解密后应遵守此规定）论文作者签名棘孫－骨师答名ＩｒｖＯ曰期［ 提要目的：采用循证医学的方法，对中医药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛的有效性、安全性进行评估，力求为中医药辨证论治冠心病提供一个较为科学的依据。方法：通过电子和手工检索，全面检索2000-2015年间中医药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛的临床研究的文献，并对文献进行质量评估、数据提取以及异质性检验，采用ReviewManager5.3软件对资料完成Meta-分析。结果：本次研究共纳入32篇文献，2798例病例，所有文献均为低质量文献。在临床总有效率方面，合并效应量OR=3.40，95%可信区间（CI）为[2.67,4.34]，P<0.00001，结果具有统计学意义。在心绞痛疗效的方面，合并效应量OR=2.74，95%可信区间（CI）为[2.14,3.51]，P<0.00001，结果具有统计学意义。在心电图改善情况方面，合并效应量OR=2.51，95%可信区间（CI）为[2.00,3.16]，P<0.00001，结果具有统计学意义。在硝酸甘油停减率方面，合并效应量OR=2.62，95%可信区间（CI）为[1.60,4.30]，P<0.0001，结果具有统计学意义。在甘油三酯改善情况方面，合并效应量WMD=-0.56，95%可信区间（CI）为[-0.90,-0.21]，P=0.002<0.05，结果具有统计学意义。在总胆固醇改善情况方面，合并效应量WMD=-0.48，95%可信区间（CI）为[-0.78,-0.19]，P=0.0001<0.05，结果具有统计学意义。在低密度脂蛋白改善情况方面，合并效应量WMD=-0.47，95%可信区间（CI）为[-0.65,-0.29]，P<0.00001，结果具有统计学意义。在高密度脂蛋白改善情况方面，合并效应量WMD=0.11，95%可信区间（CI）为[0.00,0.22]，P=0.04<0.05，结果具有统计学意义。结论：中医药联合常规西药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛的临床总有效率、心绞痛疗效、心电图改善情况、硝酸甘油停减率以及血脂改善情况均优于单纯西医常规治疗。但由于此次纳入的文献的质量欠佳，存在异质性、发表性偏倚的可能性较大，因此目前证明中医药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛的临床疗效及安全性的证据尚不够充分，建议在今后中医药临床试验的设计应更加规范，为中医药治疗治疗冠心病心绞痛提供更真实、可靠的依据。关键词：冠心病心绞痛；气阴两虚；随机对照试验；Meta-分析 Meta–analysisoftraditionalChinesemedicineinthetreatmentofcoronaryheartdiseaseanginapectoriswithQiandyindeficiencySpecialty:InternalMedicineofTraditionalChineseMedicineAuthor:ZuoYaoyaoTutor:prof.ChenShouqiangABSTRACTObjective:Adoptthemethodofevidence-basedmedicinetoassesstheclinicalefficacyandsafetyoftraditionalChinesemedicineinthetreatmentofcoronaryheartdiseaseanginapectoriswithQiandyindeficiencytoprovideascientificbasisforthetreatmentofcoronaryheartdiseasewithsyndromedifferentiationofTCM.Methods:Throughelectronicandmanualretrieval，acomprehensivesearchofclinicalresearchliteratureintraditionalChinesemedicineinthetreatmentofcoronaryheartdiseaseanginapectoriswithQiandyindeficiencywascarriedout，andusingManager5.3Meta-softwaretocompletethedatareview，analysisqualityassessment,dataextractionandheterogeneitytest.Result:Thisstudyincluded32papersand2798cases，allofwhichwereoflowquality.Intheaspectofclinicalcomprehensivetherapeuticeffect，thecombinedeffectofOR=3.40，and95%confidenceinterval(CI)was[2.67，4.34]，P<0.00001，andtheresultswerestatisticallysignificant.Intheaspectofcurativeeffectofanginapectoris，thecombinedeffectofOR=2.74，and95%confidenceinterval(CI)was[2.14，3.51]，P<0.00001，andtheresultswerestatisticallysignificant.Intermsoftheimprovementofelectrocardiogram，thecombinedeffectofOR=2.51，and95%confidence interval(CI)was[2.00，3.16]，P<0.00001，andtheresultswerestatisticallysignificant.Intermsoftherateofnitratereduction，thecombinedeffectofOR=2.62，and95%confidenceinterval(CI)was[1.60，4.30]，P<0.0001，andtheresultswerestatisticallysignificant.Inthecaseoftriglycerideimprovement，thecombinedeffectofWMD=-0.56，and95%confidenceinterval(CI)was[-0.90，-0.21]，P=0.002<0.05，andtheresultswerestatisticallysignificant.Inthecaseoftotalcholesterolimprovement，thecombinedeffectofWMD=-0.48，and95%confidenceinterval(CI)was[-0.78，-0.19]，P=0.0001<0.05，andtheresultswerestatisticallysignificant.Inthecaseoflowdensitylipoprotein，thecombinedeffectofWMD=-0.47，and95%confidenceinterval(CI)was[-0.65，-0.29]，P<0.00001，andtheresultswerestatisticallysignificant.Inthecaseofhighdensitylipoprotein，thecombinedeffectofWMD=0.11，and95%confidenceinterval(CI)was[0.00，0.22]，P=0.04<0.05，andtheresultswerestatisticallysignificant.Conclusion:TraditionalChinesemedicinecombinedwithconventionalwesternmedicinetreatmentofanginapectorisofQiandyindeficiencywerebetterthanthesimpleconventionaltreatmentofWesternmedicineintherespectofclinicalcomprehensivetherapeuticeffect、curativeeffectofanginapectoris、theeffectofelectrocardiogram、therateofnitratereductionandBloodlipidimprovement.However，duetothepoorqualityoftheliterature，largepossibilityofheterogeneityandpublicationbias，theevidenceoftheclinicalefficacyandsafetyoftraditionalChinesemedicineinthetreatmentofcoronaryheartdiseaseanginapectoriswithQiandyindeficiencyisstillnotsufficient.InthefuturethedesignofclinicaltrialsofChinesemedicineshouldbemorestandardizedtoprovidemorerealandreliablebasisfortraditionalChinesemedicineinthetreatmentofcoronaryheartdisease.Keywords:Anginapectorisofcoronaryheartdisease；DeficiencyofbothQiandyin；Randomizedcontrolledtrial；Meta–analysis 目录引言................................................................1资料和方法............................................................2一.研究对象...........................................................2（一）纳入标准........................................................2（二）排除标准........................................................2（三）结局指标........................................................2二．文献检索..........................................................2（一）检索范围........................................................2（二）检索策略........................................................3（三）文献筛选与质量评估..............................................3（四）统计学处理......................................................3研究结果..............................................................5一．文献筛查结果......................................................5二．Meta-分析结果.....................................................7（一）临床总有效率的Meta-分析........................................7（二）心绞痛疗效的Meta-分析.........................................10（三）心电图改善情况的Meta-分析.....................................13（四）硝酸甘油停减率的Meta-分析.....................................16（五）血脂改善情况的Meta-分析.......................................18（六）安全性分析.....................................................26讨论...............................................................27一.中医学对本病的认识................................................27二.气阴两虚是本病的重要病机之一......................................28三.Meta-分析结果.....................................................29（一）纳入文献的一般情况.............................................29（二）临床疗效.......................................................29（三）发表偏倚分析...................................................30 （四）敏感性分析.....................................................30四.不足与展望........................................................30结语...............................................................32文献综述.............................................................36附录...............................................................42致谢...............................................................43发表文章.............................................................44 引言冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease)简称冠心病(coronaryheartdisease，CHD)，指冠状动脉发生粥样硬化引起管腔狭窄或闭塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，也称缺血性心脏病(ischemic[1]heartdisease)。冠心病分为不同的类型，其中心绞痛最为常见。近年来随着社会的进步与发展，人们的生活水平、生活习惯也发生了巨大变化，冠心病的发病率、致残致死率也在逐步上升，严重威胁着人们的身体健康，也给社会和家庭增加了各种负担。近年来，西医对于冠心病心绞痛有药物口服、血运重建、手术治疗等措施，提高了患者的生活质量，降低了致死致残率。但是，西医治疗也有一些不足之处，比如介入治疗需要的费用较高，也有可能出现再狭窄，许多药物都有一定的副作用。且西医治疗是针对所有的患者，没有个性化、具体化的方案。中医治疗本病有着2000多年的经验，提倡辨证论治，因此应该发挥中医药的优势和长处，为冠心病心绞痛的治疗提供更多的方法和研究思路。中医学中一般将本病按照“胸痹”“心痛”进行辨治，一般认为，胸痹属于本虚标实证，本虚有气血阴阳的不同，但又以气阴两虚为主。之所以说以气阴两虚为主，是与现代社会的特点密不可分的。现在人们的生活水平普遍都有了较大提高，摄入了较多高蛋白、高脂肪、高糖饮食，活动又较少，消耗减少，而这些饮食属于膏粱厚味，易化火伤阴；而且现代社会生活节奏较快，人们的生活、工作、学习压力加大，尤其经常熬夜，“五志过极化火”，火热又会耗气伤阴。因此，气阴两虚应是冠心病重要的类型之一。Meta-分析是将多个研究的结果进行汇总，然后进行定量分析，对结果进行定[2]量的评价，是循证医学中常用的一种方法。因此，全面收集中医药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛的研究，应用Meta-分析方法评价其有效性及安全性，可以为以后的临床决策提供更可靠的依据。本研究汇集了近年来中医药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛的随机对照试验，对其进行Meta-分析，评价其有效性及安全性，以了解中医药在气阴两虚型冠心病心绞痛治疗中的应用价值，为以后的临床决策提供更加科学可靠的依据。1 资料和方法一.研究对象（一）纳入标准1.所有的文献均已公开发表；2.研究类型须为随机对照试验（RCT），无论是否采取盲法均采纳进本次研究；3.所研究的对象须符合现有的公认明确的心绞痛诊断标准，如WHO1979年颁布[3]的冠心病心绞痛诊断标准等；4.干预措施：试验组采用中药复方治疗，中药复方可以是传统煎剂、丸剂、膏方、片剂、胶囊等，所有的中药必须为口服；对照组为常规的西药口服治疗或者服用安慰剂；疗程在2周以上。（二）排除标准1.非随机对照试验的或者试验设计有明显错误的文献；2.所研究的证型不是气阴两虚的文献；3.对照组为使用了其他中药或中成药的文献；4.治疗组中药具体组成不详，疗程不足两周或者疗程不详的文献；5.各组治疗基线不一致的文献；6.经验总结、临床体会、个例报道、文献综述、动物实验、一稿多投等文献。（三）结局指标1.主要指标：临床总有效率、心绞痛疗效、心电图改善情况；2.次要指标：硝酸甘油停减率、血脂（甘油三酯、总胆固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白）改善情况；3.安全指标：治疗及随访期间的不良反应，如患者出现的症状、体征以及肝功、肾功、血常规等实验室指标。二．文献检索（一）检索范围中国期刊全文数据库CNKI、维普数据库VIP、中国生物医学文献数据库CBM、万方数据库2000年1月1日-2015年12月31日间的有关中医药治疗冠心病心绞痛证属气阴两虚型的文献，对以上数据库交叉进行检索；并进行手动检索，检索相关2 的会议论文、学术论文集等，以避免出现遗漏。（二）检索策略采取主题词和自由词联合的方法进行对所有文献进行检索，检索的关键词包括冠心病、心绞痛、胸痹、心痛、气阴两虚、益气养阴、中医药等，并根据每个数据库的不同情况，采取相应的检索策略，如主题词、关键词、自由词等不同方式，以免出现遗漏。（三）文献筛选与质量评估按照上述策略进行检索，阅读题目、摘要等信息，根据这些信息对文献进行初选，剔除已经明确的不合格的文献，将剩余的可能会合格的文献下载。仔细阅读上述文献的全文，进行二次筛选，根据上述的纳入及排除标准，剔除确定不合格的文献，并注明原因，对于不确定的文献先纳入，与原作者联系得到相关信息后再决定是否剔除。然后两位评价者独立地对文献进行质量评估，采用改良的Jadad评分方法（见附表）对所纳入的研究进行客观评价，1-3分为低质量文献，4-7分为高质量文献，当两位评价者出现分歧时，再由第三方进行评价。（四）统计学处理采用Cochrane协作网提供的ReviewManager5.3软件对上述信息进行Meta-分析，二分类变量资料采用优势比(OddsRatio，OR)及其95%可信区间（CI）为合并效应量，连续性变量资料用加权均数差（WeightedMeanDifference，WMD)及其95%可信区间（CI）为合并效应量。1.异质性检验：Meta-分析将相同的多个研究的统计量进行合并，然后再分析，因此，只有同质的研究才能将统计量合并，反之则不能，是以合并统计量之前要首先进行异质性检验，检验多个研究之间是否存在着异质性。用ReviewManager5.3进行异质性检验，若P>0.10则说明各个研究结果之间具同质性，合并效应量采用固定效应模型（FixedEffectModel）；若P<0.10，说明各个研究结果间有异质性，可以采用随机效应模型（RandomEffectModel）进行效应量的合并。2.漏斗图分析：漏斗图是一种散点图，它的x轴表示每个研究的干预措施所起到的治疗效果的估计值或对数，y轴则表示各研究样本量的大小或者标准误的倒数，其对称性可以简单地判断有无发表偏倚。如果漏斗图是基本对称的，则说明研究存在发表偏倚的可能性较小；若漏斗图是不对称的，则说明研究存在着一定的发表偏3 倚。本次研究对5篇以上的文献绘制了漏斗图进行发表偏倚的评价。3.敏感性分析：敏感性分析用来评价Meta-分析的结果是否具有稳定性，如果敏感性分析对Meta-分析的结果没有本质性改变，则表示Meta-分析结果比较稳定，较为可靠；若出现了不同结论，则说明Meta-分析结果欠稳定，对结果的解释要慎重。本研究将每项分别剔除后的结果与原结果进行比较，并且改变统计方法，将固定效应模型变为随机效应模型，反之亦然，分析改变之后的结果，若结果没有本质性变化，则说明本次Meta-分析的结果较为稳定。4 研究结果一．文献筛查结果通过数据库检索，初步得到文献778篇，通过阅读标题和摘要，剔除文献综述、经验总结、动物实验及重复文献等414篇，剩余文献364篇；将剩余文献下载，仔细阅读全文，剔除文献332篇，剔除重复研究、病例报告、非随机试验、干预措施[4-35]不符、治疗基线情况不同等，最终纳入文献32篇。所有研究共纳入病例2798例，其中试验组1450例，对照组1348例，所有研究中1项以安慰剂为对照组，其余均以常规西医治疗为对照组，最长疗程12周，最短2周。所有研究中有14项采用了随机数字表法或抽签等方法进行分组，其余文献未提出具体的分组方法，但是都提出为随机分组；所有研究都对纳入病例的一般情况进行了比较，均具有可比性；有4篇文献对研究的安全性进行了较为详细的比较，有15篇文献提出未见不良反应，1篇文献指出个别患者治疗过程中出现头痛，但并未指出具体人数，1篇文献指出治疗过程中有3例患者出现胃部不适，其余文献未提出；有4篇文献详细提出了脱落病例的原因及具体人数，其余均未涉及；有2篇文献提出了随访，随访时间均为半年，其余未提；所有文献均没有提及是否采用盲法，也没有描述随机化隐藏。对所有文献进行Jadad评分，其中有4篇文献为3分，有11篇文献为2分，其余文献均为1分，所有文献均为低质量文献，具体情况如表1所示。表1整体情况表发表时干预措施Jadad作者疗程疗效指标间试验组对照组评分总有效率、心绞痛卫培峰2011中医+西医常规西医常规4周疗效、心电图改善、1血脂心绞痛疗效、心电赵丽华2010中医+西医常规西医常规4周2图改善、血脂高山2011中医安慰剂4周总有效率1程淑红2011中医+西医常规西医常规20天总有效率1申方臣2013中医+西医常规西医常规6周总有效率1高安2007中医+西医常规西医常规4周心绞痛疗效、心电15 图改善、血脂彭桂阳2004中医西医常规15天总有效率1宋柯2014中医+西医常规西医常规4周总有效率2心绞痛疗效、心电王楠2011中医+西医常规西医常规12周1图改善、总有效率、心电图陈彩莲2013中医+西医常规西医常规2月1改善总有效率、心绞痛疗效、心电图改善、谢文涛2013中医+西医常规西医常规4周3血脂、硝酸甘油停减率孟凡霞2013中医+西医常规西医常规30天总有效率1总有效率、心绞痛苏丹2011中医+西医常规西医常规28天疗效、心电图改善、3硝酸甘油停减率总有效率、心绞痛袁喆平2014中医+西医常规西医常规10周2疗效、血脂总有效率、心电图黄珍菊2013中医+西医常规西医常规28天2改善总有效率、心绞痛李珂2009中医+西医常规西医常规28天疗效、心电图改善、3硝酸甘油停减率总有效率、心绞痛柳健雄2014中医+西医常规西医常规14天2疗效、心电图改善总有效率、心绞痛蔡永臣2013中医+西医常规西医常规8周1疗效、心电图改善李玉芳2009中医+西医常规西医常规20天心电图改善1心绞痛疗效、心电陈晓兴2014中医西医常规4周1图改善顾颖敏2009中医+西医常规西医常规12周总有效率1常延平2011中医+西医常规西医常规4周血脂1总有效率、心绞痛刘阳2013中医+西医常规西医常规8周3疗效6 高明2004中医西医常规4周总有效率1总有效率、心电图陆曼2014中医+西医常规西医常规6周1改善卢义2014中医+西医常规西医常规4周总有效率1陆曼2015中医+西医常规西医常规4周血脂2心绞痛疗效、心电曹晓娟2009中医+西医常规西医常规4周1图改善总有效率、心绞痛赵长伟2011中医+西医常规西医常规4周1疗效总有效率、心绞痛疗效、心电图改善、张顶顶2012中医+西医常规西医常规4周2血脂、硝酸甘油停减率总有效率、心绞痛简亚平2011中医+西医常规西医常规4周2疗效、心电图改善总有效率、心绞痛刘永豪2013中医+西医常规西医常规12周2疗效、心电图改善二、Meta-分析结果（一）临床总有效率的Meta-分析1.森林图分析共有24篇文献报道了治疗前后的临床总有效率，共纳入了病例2017例，其中试验组有1060例，对照组有957例，具体情况见表2。用卡方检验对这24项研究2进行异质性检验，结果P=0.55>0.10，I=0%，可以认为这24项研究之间具备同质性，故合并效应量OR采用固定效应模型进行。结果示OR=3.40，95%可信区间（CI）为[2.67,4.34]，P<0.00001，提示所纳入的研究试验组和对照组治疗前后比较有统计学意义，说明在临床综合疗效方面，中医药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛好于西医常规治疗，Meta-分析结果见图1。表2两组具体情况统计表试验组对照组序号作者发表时间有效数总数有效数总数7 1刘永豪2013384231422刘阳2013253024303卢义2014283024304卫培峰2011566024305孟凡霞2013283020306宋柯2014566047607张顶顶2012263020308彭桂阳2004556031409李珂20098086465810柳健雄20142030143011王楠20112530123012申方臣20133641284113程淑红20113335273514简亚平20112527222815苏丹20113033223316蔡永臣20133840314017袁喆平20142325142518谢文涛20132630203019赵长伟20111041209312020陆曼20143140204021顾颖敏20094250385022高山2011374052023高明20044954385124黄珍菊2013364130408 图1临床总有效率森林图2．漏斗图分析对以上24项研究绘制漏斗图然后进行偏倚性分析，如图2所示，可见漏斗图左右对称性不佳，提示本次Meta-分析可能存在着一定的发表偏倚。图2临床总有效率漏斗图9 3．敏感性分析对以上24项研究进行敏感性分析，将每项研究分别剔除后结果如表3所示，结果示分别剔除研究后结果均变化不大，说明本次Meta-分析的结果相对比较稳定。表3临床总有效率的敏感性分析组别OR/WMD95%CIOR/WMD95%CI剔除研究13.41[2.66,4.36]剔除研究23.53[2.75,4.51]剔除研究33.40[2.66,4.34]剔除研究43.40[2.66,4.35]剔除研究53.34[2.61,4.27]剔除研究63.38[2.64,4.33]剔除研究73.41[2.66,4.36]剔除研究83.41[2.67,4.37]剔除研究153.36[2.63,4.30]3.40[2.67,4.34]剔除研究163.36[2.63,4.29]剔除研究173.32[2.60,4.24]剔除研究183.41[2.66,4.36]剔除研究193.71[2.86,4.81]剔除研究203.40[2.65,4.37]剔除研究213.56[2.77,4.57]剔除研究223.18[2.48,4.07]剔除研究233.41[2.66,4.36]剔除研究243.46[2.70,4.43]改变方法，将结果进行重新分析，结果显示，采取固定效应模型时OR=3.40，95%CI为[2.67,4.34]，P<0.00001，采用随机效应模型时OR=3.33，95%CI为[2.60,4.26]，P<0.00001，二者变化不大，说明此次分析的结果相对比较稳定。（二）心绞痛疗效的Meta-分析1．森林图分析共有18篇文献报道了治疗前后的心绞痛疗效，共纳入病例1635例，其中试验组有847例，对照组有788例，具体情况见表4。用卡方检验对这18项研究进行异2质性检验，结果P=0.96>0.10，I=0%，可以认为这18项研究之间具备同质性，故10 合并效应量OR采用固定效应模型。结果示OR=2.74，95%可信区间（CI）为[2.14,3.51]，P<0.00001，提示所纳入的研究试验组和对照组治疗前后比较有统计学意义，说明在心绞痛疗效方面，中医药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛好于西医常规治疗，Meta-分析结果见图3。表4两组具体情况统计表试验组对照组序号作者发表时间有效数总数有效数总数1刘永豪2013374233422刘阳2013253022303卫培峰2011556024304张顶顶2012253018305曹晓娟200983100711006李珂2009708633587柳健雄2014222615248王楠2011263020309简亚平20112627202810苏丹20112933283311蔡永臣20133740294012袁喆平20142025112513谢文涛20132730203014赵丽华20104048304815赵长伟20111001208612016陈彩莲20135260446017陈晓兴20142730213018高安20072630193011 图3心绞痛疗效森林图2.漏斗图分析对以上18项研究绘制漏斗图然后进行偏倚性分析，如图4所示，可见漏斗图左右对称性不佳，提示本次Meta-分析可能存在着一定的发表性偏倚。图4心绞痛疗效漏斗图3．敏感性分析12 对以上18项研究进行敏感性分析，将每项研究分别剔除后结果如表5所示，结果示分别剔除研究后结果均变化不大，说明本次Meta-分析的结果相对比较稳定。表5心绞痛疗效的敏感性分析组别OR/WMD95%CIOR/WMD95%CI剔除研究12.78[2.16,3.58]剔除研究22.79[2.17,3.59]剔除研究32.74[2.13,3.53]剔除研究42.72[2.11,3.50]剔除研究52.88[2.21,3.76]剔除研究62.68[2.06,3.49]剔除研究72.72[2.12,3.50]剔除研究82.72[2.12,3.51]剔除研究92.67[2.08,3.43]2.74[2.14,3.51]剔除研究102.81[2.18,3.61]剔除研究112.69[2.09,3.46]剔除研究122.67[2.08,3.44]剔除研究132.70[2.10,3.47]剔除研究142.72[2,11,3.52]剔除研究152.91[2.22,3.82]剔除研究162.77[2,15,3.58]剔除研究172.71[2,11,3.49]剔除研究182.71[2,10,3.49]改变方法，将结果进行重新分析，结果显示，采取固定效应模型时OR=2.74，95%CI为[2.14,3.51]，P<0.00001，采用随机效应模型时OR=2.71，95%CI为[2.11,3.47]，P<0.00001，二者变化不大，说明此次分析的结果相对比较稳定。（三）心电图改善情况的Meta-分析1．森林图分析共有18篇文献报道了治疗前后的心电图改善情况，共纳入病例1516例，其中试验组797例，对照组719例，具体情况见表6。用卡方检验对这18项研究进行异2质性检验，结果P=0.90>0.10，I=0%，可以认为这18项研究之间具备同质性，故合并效应量OR采用固定效应模型进行。结果示OR=2.51，95%可信区间（CI）为[2.00,3.16]，P<0.00001，提示所纳入的研究试验组和对照组治疗前后比较有统计13 学意义，说明在心电图改善情况方面，中医药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛好于西医常规治疗，Meta-分析结果见图5。表6两组具体情况统计表试验组对照组序号作者发表时间有效数总数有效数总数1刘永豪2013334229423卫培峰2011516022303张顶顶2012243017304曹晓娟200975100641005李玉芳2009263017306李珂2009638631587王楠2011233013308简亚平2011222715289苏丹20112733263310蔡永臣20133540284011谢文涛20132630213012赵丽华20103748294813陆曼20142940194014陈彩莲20135160356015陈晓兴20142430163016高安20072230163017高山20112340102018黄珍菊20133541244014 图5心电图改善情况森林图2．漏斗图分析对以上18项研究绘制漏斗图然后进行偏倚性分析，如图6所示，可见漏斗图左右对称性尚可，表明本次Meta-分析存在发表性偏倚的可能性较小。图6心电图改善漏斗图3.敏感性分析15 对以上18项研究进行敏感性分析，将每项研究分别剔除后结果如表7所示，结果示分别剔除研究后结果均变化不大，说明本次Meta-分析的结果相对比较稳定。表7心电图改善情况的敏感性分析组别OR/WMD95%CIOR/WMD95%CI剔除研究12.57[2.03,3.26]剔除研究22.54[2.00,3.21]剔除研究32.49[1.97,3.15]剔除研究42.68[2.09,3.44]剔除研究52.45[1.94,3.10]剔除研究62.53[1.98,3.22]剔除研究72.45[1.94,3.10]剔除研究82.47[1.96,3.13]剔除研究92.58[2.04,3.26]2.51[2.00,3.16]剔除研究102.49[1.97,3.15]剔除研究112.50[1.98,3.16]剔除研究122.54[2.00,3.22]剔除研究132.49[1.96,3.15]剔除研究142.42[1.91,3.07]剔除研究152.48[1.96,3.13]剔除研究162,52[1.99,3.19]剔除研究172.59[2.04,3.28]剔除研究182.46[1.94,3.11]改变方法，将结果进行重新分析，结果显示，采取固定效应模型时OR=2.51，95%CI为[2.00,3.16]，P<0.00001，采用随机效应模型时OR=2.50，95%CI为[1.98,3.15]，P<0.00001，二者变化不大，说明此次分析的结果相对比较稳定。（四）硝酸甘油停减率的Meta-分析1．森林图分析共有4篇文献报道了治疗前后的硝酸甘油停减率情况，共纳入病例330例，其中试验组有179例，对照组有151例，具体情况见表8。用卡方检验对这4项研究2进行异质性检验，结果P=0.46>0.10，I=0%，可以认为这4项研究具有同质性，故合并效应量OR采用固定效应模型进行。结果示OR=2.62，95%可信区间（CI）为[1.60,4.30]，P<0.0001，提示所纳入的研究试验组和对照组治疗前后比较有统计16 学意义，说明在硝酸甘油停减情况方面，中医药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛好于于西医常规治疗，Meta-分析结果见图7。表8两组具体情况统计表试验组对照组作者发表时间有效数总数有效数总数张顶顶201220301130李珂200957862658苏丹201128332733谢文涛201328302130图7硝酸甘油停减率森林图2．漏斗图分析本组纳入的文献少于5篇，故未绘制漏斗图进行分析。3．敏感性分析对以上4项研究进行敏感性分析，将每项研究分别剔除后结果如表9所示，结果示分别剔除研究后结果均变化不大，说明本次Meta-分析的结果相对比较稳定。表9硝酸甘油停减率的敏感性分析组别OR/WMD95%CIOR/WMD95%CI剔除研究12.43[1.39,4.25]剔除研究22.86[1.40,5.84]2.62[1.60,4.30]剔除研究32.99[1.75,5.11]剔除研究42.36[1.40,3.99]17 改变方法，将结果进行重新分析，结果显示，采取固定效应模型时OR=2.62，95%CI为[1.60,4.30]，P<0.0001，采用随机效应模型时OR=1.58，95%CI为[1.57,4.26]，P<0.0001，二者变化不大，说明此次分析的结果相对比较稳定。（五）血脂改善情况的Meta-分析1.甘油三酯（TG）（1）森林图分析所纳入的研究中有7篇文献报道了甘油三酯情况，共纳入病例458例，其中试验组有244例，对照组有214例，具体情况见表10。用卡方检验对这7项研究进行2异质性检验，结果P<0.00001，I=97%，提示这7项研究具有异质性，故合并效应量WMD应采用随机效应模型进行分析。结果示WMD=-0.56，95%可信区间（CI）为[-0.90,-0.21]，P=0.002<0.05，提示所纳入的研究试验组和对照组治疗前后比较有统计学意义，说明在甘油三酯改善情况方面，中医药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛好于西医常规治疗，Meta-分析结果见图8。表10两组具体情况统计表试验组对照组序号作者发表时间总例数TG总例数TG1卫培峰2011601.70±0.12302.18±0.102常延平2011161.60±0.11162.91±0.573张顶顶2012301.55±0.35301.76±0.454谢文涛2013301.75±0.32302.11±0.675赵丽华2010481.69±0.65481.73±0.646陆曼2015301.51±0.26302.89±0.317高安2007302.12±0.28302.25±0.32图8TG改善情况森林图18 （2）漏斗图分析对以上7项研究绘制漏斗图然后进行偏倚性分析，如图9所示，可见漏斗图左右对称性尚可，表明本次Meta-分析存在着发表性偏倚的可能性较小。图9TG改善情况漏斗图（3）敏感性分析对以上7项研究进行敏感性分析，将每项研究分别剔除后结果如表11所示，结果示分别剔除研究后结果均变化不大，说明本次Meta-分析的结果相对比较稳定。表11TG的敏感性分析组别OR/WMD95%CIOR/WMD95%CI剔除研究10.57[-1.10,-0.04]剔除研究20.44[-0.80,-0.08]剔除研究30.62[-1.01,-0.22]剔除研究40.59[-0.98,-0.20]-0.56[-0.90,-0.21]剔除研究50.41[-0.66,-0.16]剔除研究60.56[-0.90,-0.21]剔除研究70.63[-1.04,-0.23]19 改变方法，将结果进行重新分析，结果显示，采取随机效应模型时WMD=-0.56，95%CI为[-0.90,-0.21]，P<0.05，采用固定效应模型时WMD=-0.52，95%CI为[-0.56,-0.48]，P<0.005，二者变化不大，说明此次分析的结果相对比较稳定。2．总胆固醇（TC）（1）森林图分析所纳入的研究中有8篇文献报道了治疗前后的总胆固醇情况，共纳入病例508例，其中试验组有269例，对照组有239例，具体情况见表12。用卡方检验对这82项研究进行异质性检验，结果P<0.00001，I=83%，提示这7项研究具有异质性，故合并效应量WMD应采用随机效应模型进行分析。结果示WMD=-0.48，95%可信区间（CI）为[-0.78,-0.19]，P=0.0001<0.05，提示所纳入的研究试验组和对照组治疗前后比较有统计学意义，说明在总胆固醇改善情况方面，中医药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛好于西医常规治疗，Meta-分析结果见图10。表12两组具体情况统计表试验组对照组序号作者发表时间总例数TC总例数TC1卫培峰2011604.48±0.56304.92±0.472常延平2011164.97±1.47166.31±1.013张顶顶2012305.12±0.48305.55±0.644袁喆平2014253.64±1.05254.28±0.685谢文涛2013305.12±0.67304.94±0.326赵丽华2010484.75±1.24485.17±0.677陆曼2015304.89±0.56306.02±0.828高安2007305.86±0.50306.04±0.66图10TC改善情况森林图20 （2）漏斗图分析对以上8项研究绘制漏斗图然后进行偏倚性分析，如图11所示，可见漏斗图左右对称性尚可，表明本次Meta-分析存在着发表性偏倚的可能性较小。图11TC改善情况漏斗图（3）敏感性分析对以上8项研究进行敏感性分析，将每项研究分别剔除后结果如表13所示，结果示分别剔除研究后结果均变化不大，说明本次Meta-分析的结果相对比较稳定。表13TC的敏感性分析组别OR/WMD95%CIOR/WMD95%CI剔除研究10.50[-0.87,-0.14]剔除研究20.42[-0.72,-0.13]剔除研究30.50[-0.85,-0.15]剔除研究40.47[-0.79,-0.15]-0.48[-0.78,-0.19]剔除研究50.58[-0.83,-0.32]剔除研究60.50[-0.83,-0.17]剔除研究70.36[-0.62,-0.11]21 剔除研究80.54[-0.88,-0.20]改变方法，将结果进行重新分析，结果显示，采取随机效应模型时WMD=-0.48，95%CI为[-0.78,-0.19]，P<0.05，采用固定效应模型时WMD=-0.38，95%CI为[-0.50,-0.27]，P<0.005，二者变化不大，说明此次分析的结果相对比较稳定。3．低密度脂蛋白（LDL）（1）森林图分析所纳入的研究中有7篇文献报道了治疗前后的低密度脂蛋白情况，共纳入病例412例，其中试验组有221例，对照组有191例，具体情况见表14。用卡方检验对2这7项研究进行异质性检验，结果P=0.09<0.10，I=45%，提示这7项研究具有异质性，故合并效应量WMD应采用随机效应模型进行分析。结果示WMD=-0.47，95%可信区间（CI）为[-0.65,-0.29]，P<0.00001，提示所纳入的研究试验组和对照组治疗前后比较有统计学意义，说明在低密度脂蛋白改善情况方面，中医药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛好于西医常规治疗，Meta-分析结果见图12。表14两组具体情况统计表试验组对照组序号作者发表时间总例数LDL总例数LDL1卫培峰2011601.37±0.81301.98±0.702常延平2011162.71±0.96163.52±1.723张顶顶2012303.07±0.43303.31±0.404袁喆平2014252.05±0.88252.35±0.785谢文涛2013302.73±0.51303.10±0.626陆曼2015302.73±0.56303.51±0.597高安2007303.11±0.25303.58±1.10图12LDL改善情况森林图22 （2）漏斗图分析对以上7项研究绘制漏斗图然后进行偏倚性分析，如图13所示，可见漏斗图左右对称性尚可，表明本次Meta-分析存在着发表性偏倚的可能性较小。图13LDL改善情况漏斗图（3）敏感性分析对以上7项研究进行敏感性分析，将每项研究分别剔除后结果如表15所示，结果示分别剔除研究后结果均变化不大，说明本次Meta-分析的结果相对比较稳定。表15LDL的敏感性分析组别OR/WMD95%CIOR/WMD95%CI剔除研究10.44[-0.65,-0.24]剔除研究20.46[-0.64,-0.27]剔除研究30.54[-0.70,-0.38]剔除研究40.49[-0.69,-0.29]-0.47[-0.65,-0.29]剔除研究50.50[-0.71,-0.28]剔除研究60.37[-0.51,-0.24]剔除研究70.47[-0.68,-0.27]23 改变方法，将结果进行重新分析，结果显示，采取随机效应模型时WMD=-0.47，95%CI为[-0.65,-0.29]，P<0.00001，采用固定效应模型时WMD=-0.44，95%CI为[-0.56,-0.32]，P<0.00001，二者变化不大，说明此次分析的结果相对比较稳定。4．高密度脂蛋白（HDL）（1）森林图分析所纳入的研究中有8篇文献报道了治疗前后的高密度脂蛋白情况，共纳入病例508例，其中试验组有269例，对照组有239例，具体情况见表16。用卡方检验对2这8项研究进行异质性检验，结果P=0.0002，I=76%，提示这8项研究具有异质性，故合并效应量WMD应采用随机效应模型进行分析。结果示WMD=0.11，95%可信区间（CI）为[0.00,0.22]，P=0.04<0.05，提示所纳入的研究试验组和对照组治疗前后比较有统计学意义，说明在高密度脂蛋白改善情况方面，中医药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛好于西医常规治疗，Meta-分析结果见图14。表16两组具体情况统计表试验组对照组序号作者发表时间总例数HDL总例数HDL1卫培峰2011601.98±0.44301.92±0.502常延平2011161.67±0.51161.64±0.683张顶顶2012301.17±0.19301.20±0.184袁喆平2014251.26±0.28251.24±0.445谢文涛2013301.21±0.48300.99±0.306赵丽华2010481.52±0.31481.46±0.307陆曼2015301.67±0.21301.33±0.228高安2007301.29±0.26301.15±0.24图14HDL改善情况森林图24 （2）漏斗图分析对以上8项研究绘制漏斗图然后进行偏倚性分析，如图15所示，可见漏斗图左右对称性尚可，表明本次Meta-分析存在着发表性偏倚的可能性较小。图15HDL改善情况漏斗图（3）敏感性分析对以上8项研究进行敏感性分析，将每项研究分别剔除后结果如表17所示，结果示分别剔除研究后结果均变化不大，说明本次Meta-分析的结果相对比较稳定。表17HDL的敏感性分析组别（HDL）OR/WMD95%CIOR/WMD95%CI剔除研究10.12[-0.00,0.24]剔除研究20.12[0.00,0.23]剔除研究30.14[0.04,0.25]剔除研究40.12[0.00,0.25]0.11[0.00,0.22]剔除研究50.10[-0.02,0.22]剔除研究60.12[-0.01,0.25]剔除研究70.06[-0.01,0.13]25 剔除研究80.11[-0.02,0.24]改变方法，将结果进行重新分析，结果显示，采取随机效应模型时WMD=0.11，95%CI为[0.00,0.22]，P<0.005，采用固定效应模型时WMD=0.11，95%CI为[0.06,0.16]，P<0.005，二者变化不大，说明此次分析的结果相对比较稳定。（六）安全性分析所有纳入的32篇文献均未提出是否发生了副反应，有15篇文献提出未见不良反应，其中有4篇文献对研究的安全性进行了较为详细的比较，未见不良反应；有1篇文献指出治疗期间两组患者肝肾功检查等实验演示指标均未见明显异常，但个别患者出现了轻微头痛，经过对症治疗后，症状逐渐缓解，但未说明是哪一组出现头痛；另有1篇文献指出治疗过程中对照组有3例患者出现胃部不适，未描述是否进行了治疗，其余文献均未提及。因此，不能对中医药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛的安全性进行全面地评价。另外，由于纳入研究未报道治疗前后患者的生活质量、再住院率、致残率、病死率等远期疗效指标，因此也无法对中药的远期疗效进行综合评价。26 讨论一.中医学对本病的认识前文已经说，中医学中并没有冠心病这一病名，一般将其按照“胸痹”“心痛”来进行辨证论治。在《内经》时期即提出了“心痛”“真心痛”等病名，并将其病机归为不通则痛。到西汉时期张仲景设《胸痹心痛短气病脉证并治》，专门论述胸痹，认为“阳微阴弦”为本病的病机，以辛温通阳作为治疗胸痹的大法，并针对不同证型特点创立了一系列方剂，这些方剂有些至今仍在临床中广泛使用，并且取得良好的效果。至隋唐时期，隋·巢元方著有《诸病源候论》，书中进一步论述了本病，认为本病的病机为阴寒内盛、胸阳不振和气血两虚、心脉失养，按阳虚寒凝、热结胸中、痰饮阻滞3种证型来进行辨证论治。唐·孙思邈在其所著的《备急千金要方》中对针灸及外治法做了一些论述，丰富了本病的治法。宋金元时期关于本病的论述则更多，治疗方法也越来越丰富。陈无择在其著作《三因方》中提出“三气袭人经络⋯⋯久而不已，则入五脏⋯⋯烦心上气，⋯⋯痹客于心”，《圣济总录》中认为本病的病机属本虚标实，与现代的认识相同。《太平圣惠方》中载有大量治疗本病的方剂，标本同治，疗效显著。元·危亦林在《世医得效方》首次提出使用苏合香丸治疗突发心痛病，苏合香丸走窜开窍，至今仍然是有效的急救药物。至明清时代，多数医家选择活血化瘀之法来治疗胸痹，并多有论述。王肯堂在其著作《证治准绳》中提出治疗死血心痛时可用大剂量的桃仁、红花之品，并针对胃痛与心痛难以区别的问题进行论述，条理清晰，颇有见地。王清任在瘀血理论方面论述颇多，创立了血府逐瘀汤等方剂治疗胸痹，收效显著，至今仍在临床上广泛使用。现代多认为，本病的病位在心，病机为本虚标实，虚实夹杂，其治疗应“急则治其标缓则治其本”，平素缓解期宜补本虚，并且根据脏腑、气血的不同选择相应的方式进行补益，尤其重视补益心气之不足；根据气滞、血瘀、寒凝、痰浊等标实的不同，采取行气、活血、温通、化痰等相应的治法，尤其要重视活血。本病的病机复杂，因此，在治疗时不应单纯应用同一方法，应当根据具体情况采用相应措施，27 辨证论治。二.气阴两虚是本病的重要病机之一现代多认为，本病的病机为本虚标实，其中标实可以包括瘀血、痰浊、热毒等等，而这些标实均与气阴两虚有着密切的关系。气是构成人体的本源，心主血脉，而心的这一功能的实现主要依靠的便是心气的推动和固摄作用。气为血之帅，心气亏虚就会无力推动血行，因此，心气亏乏，则血液的生成与运行均会受到限制，导致心血不足、血行迟滞；气主摄血，心气亏乏还会导致气对血的固摄减弱，血不循经，溢出脉外，形成瘀血，痹阻心脉，发为胸痹，同时，瘀血也会导致气虚，加重病情。脾气亏虚，则气血生化无源，心脉失去濡养亦可发病；脾气亏虚，失于运化，聚湿生痰，痰浊痹阻心脉也可导致本病的发生。气虚日久还会导致心阳不振，脾肾阳虚，寒邪内侵，寒性凝滞，痹阻气血，也会出现胸闷、胸痛等冠心病的症状。阴液亏虚也会导致冠心病。阴虚则血虚，血液亏虚则不能充盈脉道，脉道失去濡养则会涩滞，血行不畅，久之亦可会导致血行瘀滞；阴虚则生内热，热邪炼液成痰，痰浊痹阻心脉，也会发为本病。痰瘀互结，气机痹阻，胸阳不畅，亦可导致胸痹。阴液亏虚，水火失济，虚火内灼，心失所养，则亦会出现心痛、憋闷、心悸等症状。气阴两虚是本病的重要病机之一，这与现代社会的特点也是密不可分的。首先，冠心病容易发于40岁以上的中老年人，一般人到这个年龄段身体开始由盛转衰，体内的气血阴阳开始出现虚衰，不能滋养五脏，易导致各种疾病。其次，正是由于人们到这个年龄段身体机能开始出现衰退，因此许多人开始进补，大多数人未辨明气血阴阳便妄补，随意服用人参、附子等热性药物，导致体内火热内盛，耗气伤津，易导致气阴两虚。再次，现代社会人们的生活水平普遍有了提高，每天摄入较多的高糖、高脂、高蛋白的食物，而这些饮食多属于膏粱厚味，或者嗜烟嗜酒，这些不良的生活方式容易酿生湿热，灼津成痰，痰热互结，也会导致气阴两虚。另外，由于社会节奏地加快，人们的生活、工作压力日渐增大，常常处在一个高度紧张的精神状态之中，这就更容易导致情志不遂，气机不畅，出现郁滞，郁久而化火，损伤气阴；许多人常常熬夜加班，睡眠不足，还有一部分人本身就是失眠患者，由于睡眠时间不足，耗气伤阴，导致气阴两虚。综上，气阴两虚是冠心病心绞痛的重要病机之一，它不仅可以直接导致冠心病的发生，还会导致阳虚、血虚，产生痰浊、瘀血、湿热等，是产生各种邪实的枢纽。28 因此，我们在治疗时要在益气养阴的基础上，根据兼加标实的不同采取相应的治法，标本兼治，攻补兼施。三.Meta-分析结果（一）纳入文献的一般情况本次Meta-分析共纳入文献32篇，通过改良的Jadad评分方法对所纳入研究进行评价，结果所有文献均为低质量文献，仅有2篇文献报道了随访，4篇文献详细提出了病例脱落的原因及人数，因此纳入的文献质量欠佳，难免会对此次研究结果造成一定的不利影响，产生偏倚。（二）临床疗效通过对本次纳入的32项临床随机对照实验进行Meta-分析，对于临床总有效率的分析，共纳入24篇文献，2017例病例，用卡方检验进行异质性检验，结果2P=0.55>0.10，I=0%，可以认为这24项研究具有同质性，采用固定效应模型进行分析。结果示OR=3.40，95%可信区间（CI）为[2.67,4.34]，P<0.00001，结果具有统计学意义。对于心绞痛疗效的分析，共纳入18篇文献，1635例病例，用卡方检验进行异2质性检验，结果P=0.96>0.10，I=0%，可以认为这18项研究具有同质性，采用固定效应模型进行分析。结果示OR=2.74，95%可信区间（CI）为[2.14,3.51]，P<0.00001，结果具有统计学意义。对于心电图改善情况的分析，共纳入18篇文献，1516例病例，用卡方检验进2行异质性检验，结果P=0.90>0.10，I=0%，可以认为这18项研究具有同质性，采用固定效应模型进行分析。结果示OR=2.51，95%可信区间（CI）为[2.00,3.16]，P<0.00001，结果具有统计学意义。对于硝酸甘油停减率的分析，共纳入4篇文献，330例病例，用卡方检验进行2异质性检验，结果P=0.46>0.10，I=0%，可以认为这4项研究具有同质性，采用固定效应模型进行分析。结果示OR=2.62，95%可信区间（CI）为[1.60,4.30]，P<0.0001，结果具有统计学意义。对于甘油三酯改善情况的分析，共纳入7篇文献，458例病例，用卡方检验进2行异质性检验，结果P<0.00001，I=97%，提示这7项研究具有异质性，采用随机效应模型进行分析。结果示WMD=-0.56，95%可信区间（CI）为[-0.90,-0.21]，29 P=0.002<0.05，结果具有统计学意义。对于总胆固醇改善情况的分析，共纳入8篇文献，508例病例，用卡方检验进2行异质性检验，结果P<0.00001，I=83%，提示这8项研究具有异质性，采用随机效应模型进行分析。结果示WMD=-0.48，95%可信区间（CI）为[-0.78,-0.19]，P=0.0001<0.05，结果具有统计学意义。对于低密度脂蛋白改善情况的分析，共纳入7篇文献，412例病例，用卡方检2验进行异质性检验，结果P=0.09<0.10，I=45%，提示这7项研究具有异质性，采用随机效应模型进行分析。结果示WMD=-0.47，95%可信区间（CI）为[-0.65,-0.29]，P<0.00001，结果具有统计学意义。对于高密度脂蛋白改善情况的分析，共纳入8篇文献，508例病例，用卡方检2验进行异质性检验，结果结果P=0.0002，I=76%，提示这8项研究具有异质性，采用随机效应模型进行分析。结果示WMD=0.11，95%可信区间（CI）为[0.00,0.22]，P=0.04<0.05，结果具有统计学意义。因此，此次Meta-分析的结果均具有统计学意义，说明中医药联合常规西药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛的临床总有效率、心绞痛疗效、心电图改善情况、硝酸甘油停减率以及血脂改善情况均优于单纯的常规西医治疗。（三）发表偏倚分析对所有文献进行漏斗图分析，结果心电图、血脂的改善情况的对称性相对较好，存在发表偏倚的可能性较小；临床总体有效率、心绞痛疗效对称性欠佳，说明可能存在着一定的发表偏倚。但漏斗图不对称的原因除发表偏倚以外还有其它原因，比如研究质量较低、统计方法不正确、干预措施效的异质性、偶然因素等等。因此，应进一步收集更多的研究资料，作进一步分析。（四）敏感性分析通过对本次纳入的研究进行敏感性分析，无论是剔除研究还是改变模型，结果合并效应量均未发生本质上的改变，可以说明本次Meta-分析的结果较为稳定。四.不足与展望由于纳入研究未报道治疗前后患者的生活质量、再住院率、致残率、病死率等远期疗效指标，因此无法判断中药的远期疗效。由于所纳入的研究中对安全性指标的报道也较少，因此，也无法对中医药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛的安全性进行30 全面地评价。建议在今后的中医药临床试验设计中应更加规范，并进行随访，为全面、系统地评价中医药的疗效性、安全性及长远疗效创造条件。31 结语一．本研究全面收集了中医药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛的临床研究的文献共32篇，采取用Meta-分析方法进行评价，结果表明中医药联合常规西药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛的临床总有效率、心绞痛疗效、心电图改善情况、硝酸甘油停减率以及血脂改善情况均优于单纯西医常规治疗。本研究采用Meta-分析方法进行评价，为中医药治疗冠心病的效果评价提供了新思路和新方法，也为规范中医药治疗冠心病做出了有益尝试。二．由于此次纳入Meta-分析的临床随机对照试验的文献的质量欠佳，某些临床研究存在着异质性，还有某些Meta-分析结果存在发表偏倚的可能性较大，因此目前证明中医药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛的临床有效性、安全性的证据还不够充分。因此，建议在今后中医药临床试验的设计应更加规范，并进行随访，为全面、系统评价中医药的疗效性、安全性及长远疗效创造条件，为进行更多的更高质量的Meta-分析创造有利条件，为中药治疗治疗冠心病心绞痛提供更真实、可靠的证据。也希望在不久的未来，通过改善不足、继承优势，我们能够开发出更多更好的中药来治疗冠心病心绞痛，使更多的患者获益，让中医药造福更多的人。32 参考文献[1]葛均波，徐永健．内科学[M]．北京：人民卫生出版社，2013.[2]刘鸣．系统评价、Meta-分析设计与实施方法[M]．北京：人民卫生出版社，2010.[3]国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准联合专题组.缺血性心脏病的命名及诊断标准[J].中华心血管杂志，1981，9(1)：75.[4]卫培峰，李瑞.参龙宁心胶囊治疗冠心病(气阴两虚症)的临床研究[J].中国中医药咨讯，2011，3（13）：143-144.[5]赵丽华，孙莉.参龙宁心胶囊治疗冠心病心绞痛的临床研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18（8）：1100-1101.[6]高山，胡有志，肖遥，等.参麦舒欣滴丸治疗冠心病心绞痛(气阴两虚证)临床研究[J].湖北中医杂志，2011，33（9）：38-39.[7]程淑红.参松养心胶囊合丹参川芎嗪治疗冠心病心绞痛35例[J].光明中医，2011，26（12）：2447-2448.[8]申方臣，尚高岗.灯盏生脉胶囊治疗气阴两虚型冠心病82例[J].广东医学，2013，34（19）：3029.[9]高安.灯盏生脉胶囊佐治冠心病心绞痛30例[J].广东医学，2007，28（7）：1165.[10]彭桂阳.加味参麦汤治疗冠心病心绞痛60例总结[J].湖南中医杂志，2004，20（4）：14-15.[11]宋柯，高洪春.加味参麦饮合西药治疗气阴两虚型冠心病心绞痛[J].山西中医，2014，30（10）：24-25.[12]王楠.加味生脉饮治疗冠心病的临床及实验研究[D].山东中医药大学，2011.[13]陈彩莲，马民凯.宁心汤治疗稳定型心绞痛60例临床疗效观察[J].中国保健营养（中旬刊），2013，(1)：236.[14]谢文涛.人参芍药散治疗气阴两虚型冠心病心绞痛的临床研究[D].黑龙江省中医药科学院，2013.[15]孟凡霞，李兆娥.生脉活血方治疗冠心病心绞痛气阴两虚证30例临床观察[J].河北中医药学报，2002，17（1）：16-18.[16]苏丹.生脉胶囊对冠心病稳定型心绞痛气阴两虚证的临床观察[D].黑龙江中医33 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文献综述中医药治疗冠心病心绞痛的研究进展近年来随着社会的进步与发展，人们的生活水平、生活习惯也发生了巨大变化，冠心病的发病率、致残致死率也在逐渐升高，给人们的身体健康带来极大的威胁，也给社会和家庭增加了各种负担。中医学对于冠心病的认识经过了2000多年的积累沉淀，留下了大量的经验。现代医家总结先贤们的经验，对本病的病因病机以及治疗也提出了各自不同的看法。一．对病因病机的认识[1]著名中医学家邓铁涛教授认为本虚标实、痰瘀相关是本病的病机关键，本虚主要是气虚，标实主要为痰瘀，气虚是基本，气虚可进一步导致血、阴、阳的亏虚；[2]痰和瘀也是以气虚为基础而产生的。张琪教授认为冠心病的病机归纳起来是肾元不足兼痰浊瘀阻，认为肾精亏虚，髓海不充，痰瘀互结，阻于脉络，导致了本病的[3]发生。李应东教授认为脾胃损伤是冠心病发病的关键因素，提出了多虚、多郁、[4]多瘀、多痰是本病的病机四要素，这四要素形成了本病的主要环节。赵健雄教授认为本虚标实是冠心病的病机关键，本虚有心、肾、阴、阳、气、血的不同，其中以心气、心阳、肾阳虚多见；标实有瘀、痰、寒、毒的不同，其中以瘀较为多见。[5]陈可冀院士提出病证结合的方法治疗各种疾病，认为血脉瘀滞为本病主要病机。[6]路志正教授认为脾胃失调是冠心病心绞痛的重要基础病机，认为脾胃虚弱则生化不足，气血亏虚，心脉失养，不荣则痛；脾胃失于运化，聚湿生痰，则会使心脉壅塞，升降不利，气机郁滞，则会使心脉瘀滞，也会导致冠心病的发生。张培影教授[7]认为本病主要以阳虚为主，同时可兼有气滞、血瘀、寒凝等其他病因。郭利平教[8][9]授认为气阴两虚是基础，痰瘀互结是关键。丁书文教授认为气虚是根本，瘀阻心脉是病理关键，热毒伤络是发病特征，并创立了心系疾病的热毒论，是一种突破。二．对治疗的认识现代医家对于本病的治疗也多有论述，对于本病的治疗，大体可分为以下几个方面。[10]1.益气活血法林燕芬采用自拟益气活血化瘀汤辅助治疗44例老年心绞痛的患者，并与西药常规的口服治疗进行对照，结果口服中药组的总有效率为91%，口36 [11]服西药组的则为75%，差异有统计意义。刘芳运用自拟益气活血汤治疗40例心绞痛的患者，并与40例消心痛组对照，结果中药组在临床症状、心电图的改善方面[12]均好于消心痛组(P<0.05)。王玲采用口服自拟的中药治疗30例心绞痛的患者，与常规西医治疗30例对照，观察两组的总有效率以及治疗前后CRP、载脂蛋白、血沉的变化，结果治疗后中药组上述指标的好转情况均优于西药组(P<0.05)，未发现不良反应。[13]2.益气养阴法陆曼选取了60例心绞痛的患者，随机均分为2组，对照组给以常规的西药口服治疗，试验组则在上述治疗的基础上加用自拟益气养阴方口服进行治疗。观察治疗前后2组的血脂和C反应蛋白(CRP)的含量变化，结果治疗后试[14]验组两者的好转情况均优于对照组(P<0.05)。卢义采用益气养阴的方法治疗30例心绞痛的患者，并与西医常规疗法相对照，结果口服中药组的有效率为93.3%，[15]口服西药组的为80.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。刘永豪采用自拟芪参养心汤治疗气阴两虚型心绞痛患者，将84例患者分为试验组和对照组，对照组给以常规的西药口服，试验组则在此基础上给以口服芪参养心汤，观察上述的两组在治疗前后的心绞痛症状好转情况、心电图好转情况以及中医症候的变化情况，结果治疗后中药组的上述情况要好于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），说明芪参养心汤在冠心病心绞痛的治疗方面可以减少心绞痛的发作次数、缩短发作的时间、提高临床疗效。[16]3.活血化瘀法常良采用活血化瘀汤联合西药治疗了94例心绞痛的患者，并与单纯西医治疗进行了对比，结果活血化瘀汤联合西药口服治疗在有效率、血压、血脂以及心功能的改善方面均好于单纯西医治疗(P<0.05)，说明活血化瘀汤联合西[17]药治疗冠心病有着显著的疗效。孙振峰运用中医的活血化瘀法治疗心绞痛，将110例本病的患者随机平均分为试验组与对照组，对照组予以常规的西药口服，试验组则予以中医活血化瘀法治疗，比较两组患者的总有效率以及前后心绞痛发作次数，结果中药口服组的上述指标均好于西药口服组，差异有统计意义(P<0.05)，说明使[18]用中医的活血化瘀法在治疗心绞痛时有着确切的效果。张国义观察了中医活血化瘀法用于治疗心绞痛的疗效，将符合条件的200例患者随机平均分为试验组和对照组，每组各有100例。试验组采用中医活血化瘀的方法，对照组的治疗则采用常规的西药口服进行，结果试验组的有效率为97%，满意度为98%，要好于对照组37 (P<0.05)，说明中医的活血化瘀法在治疗心绞痛时有着显著的效果。[19]4.通阳宣痹法代晓红采用宣痹通阳法随证加减治疗心绞痛患者65例，并与65例口服复方丹参滴丸的患者相对照，结果试验组的临床症状和心电图的改善情况[20]要好于对照组，差异有统计学意义。侯新蕊采用通阳法联合西药口服治疗心绞痛的患者，并与单纯的常规西药口服进行对照，结果在心绞痛的发作次数、持续时间以及硝酸甘油的使用量、心电图疗效、总有效率方面进行组间比较，结果通阳法联[21]合西药口服治疗心绞痛的效果要好于单纯使用西药(P<0.05)。刘鹏采用通阳散结推拿法治疗心绞痛的患者，将符合入组条件的患者随机分为试验组和对照组，每组各25例，对照组只给以复方丹参滴丸口服，试验组在上述的基础上另加上推拿手法治疗，结果试验组在心绞痛、中医症候、心电图的好转情况方面均要优于对照组（P<0.05），说明应用通阳散结联合推拿手法来治疗心绞痛安全、有效。[22]5.化痰逐瘀法高中山应用自拟的化痰逐瘀汤加减治疗73例心绞痛的患者，并与复方丹参滴丸进行了对比，结果试验组的有效率为91.78%，对照组的为73.97%，[23]两组数据P<0.05，差异有意义。张振华运用化痰祛瘀法治疗50例心绞痛的患者，并与常规的西医口服治疗进行了对照，结果化痰祛瘀组患者的总有效率明显好于单[24]纯西药口服组，差异有统计学意义(P<0.05)。柯学运用自拟的化痰逐瘀汤治疗39例心绞痛的患者，并与34例口服单硝酸异山梨酯的患者进行对照比较，结果示化痰逐瘀汤在改善临床症状、心电图以及血脂情况等方面均要好于西药口服组，差异具有统计学意义(P<0.05)。[25]6.清热解毒法王华良教授提出火邪是冠心病心绞痛发病的重要因素，临证时常选用清热解毒的药物来治疗，如金银花、连翘等，并且常与黄芩、夏枯草等清[26]热燥湿的药物进行配伍，随证加减。景荣琴采用清热解毒药物治疗心绞痛患者42例，并与不采用此法的42例患者相对照比较，结果试验组的有效率为78.57%，要好于对照组，血清标志物的好转也要好于对照组，差异均具有统计学意义(P<0.05)，说明对于普通冠心病患者，在基础治疗上，联合清热解毒药物，有助于增进疗效。[27]7.疏肝理气法王素利运用宽胸理气疏肝法辨证治疗60例心绞痛的患者，并与口服地奥心血康胶囊的患者进行了对照比较，结果治疗后试验组在临床疗效和心电图疗效方面均好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明采用宽胸理气疏肝[28]法在治疗肝郁气滞型心绞痛方面具有良好的疗效。薛一涛认为本病的发生与发展38 离不开气的升降出入运动，以疏肝解郁行气为治疗大法，善用四逆散加减治疗，收[29]到了良好的疗效。李录山应用柴胡疏肝散加减治疗冠心病气滞心胸型患者82例，患者的临床症状及心电图表现都得到了有效地改善，临床总体有效率为95.83%。[30]8.针灸疗法吴长岩等采用温针灸来治疗冠心病患者，并与单纯针刺、单纯药物口服进行对照，结果使用温针灸可明显减少心绞痛发作的次数，改善心电图，[31]结果有统计意义。骆新生采用自拟中药穴位贴敷疗法治疗冠心病，与硝酸甘油贴[32]敷比较，结果中药穴位贴敷效果好于对照组。闫海龙等选择内关、足三里等穴位进行穴位注射治疗心绞痛，结果总有效率可达85.9%。综上，中医治疗本病有着丰富的经验，提倡辨证论治，并且还有针灸、穴位贴敷、穴位注射等特色治法，效果显著。因此，我们应该通过改善不足、继承优势，开发出更多更好的方法来治疗冠心病心绞痛，使更多的患者获益，让中医药造福更多的人。参考文献：[1]吴广平，吴晓新.邓铁涛治疗冠心病临证经验[J].中国中医急症，2009，18（7）：1112-1113.[2]孙琪，曹震.张琪教授补肾泄浊法治疗冠状动脉粥样硬化经验[J].中国中医现代远程教育，2012，10（22）：68-69.[3]王记，李应东.李应东教授从脾胃论治冠心病[J].长春中医药大学学报，2013，29(8)：602-604.[4]王艳琴.赵健雄教授治疗冠心病临证思路与用药经验[J].中国医药科学，2012,2(12)：81.[5]史大卓.陈可冀院士冠心病病证结合治疗方法学的创新和发展[J].中国中西医结合杂志，2011，31(8)：1017-1020.[6]刘绪银，路志正.国医大师路志正教授从脾胃论治胸痹（冠心病）[J].湖南中医药大学学报，2015，35(7)：1-4.[7]张美玲.张培影治疗冠心病的学术观点和临床经验探讨[J].浙江中医药大学学报，2013，37(8)：998-999.[8]李岩，郭利平.郭利平从气阴两虚论治冠心病[J].河南中医，2015，35(10)：2383-2384.39 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致谢本研究是在导师陈守强副教授的悉心指导下完成，从课题选题到论文撰写及修改都倾注着导师的心血。导师严谨的治学态度、创新求实的科研作风、博采众长的学识风度，胸怀坦荡的待人处世原则、全心服务病人的医德医风，都使我受益终生。在临床上导师要求我们胆大心细，注重理论与实践的结合，锻炼了我们的临证思维和动手能力；在科研方面导师注重培养我们的科研思维，使我们有机会参与从课题申报、结题到报奖的整个过程，熟悉了科研工作的基本流程，学会撰写课题申报书、结题申请书等科研文书，为以后的学习、工作奠定坚实的基础。研究生期间我的每一点进步、每一份成绩，无不饱含着导师的谆谆教诲和殷切期望。在此由衷感谢导师给予我的学习和生活上的关怀和帮助！感谢山东中医药大学第二附属医院心血管中心各位老师论文在完成过程中给予的悉心指导和热情帮助，在此谨致以诚挚的谢意！感谢山东中医药大学研究生处和中医学院的各位领导和老师们的辛勤教育和培养！感谢所有曾经帮助过我、关心过我的师兄师姐师弟师妹们!感谢我的父母和家人，感谢你们在生活与学习中对我的关心，谢谢你们自始至终都相信我，鼓励我，关心我，谢谢你们为我默默的付出，你们的支持是我前进的源泉。最后，向所有帮助我完成课题及参加论文评审和答辩指导的专家、教授们表示衷心的感谢！43 发表论文：44 45 46 47 48