人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究

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分类号密级编号武汉大学博士学位论文人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究研究生姓名：莫平征学号：指导教师姓名、职称：桂希恩教授专业名称：内科学研究方向：艾滋病与分枝杆菌合并感染二一四年十月 WuhanUniversityDoctor'sThesisAClinicalStudyaboutHumanImmunodeficiencyVirusandMycobacteriumCo-infectionPh.D.Candidate:MoPingzhengTutor:Prof.GuiXienOctober,2014 郑重声明本人的学位论文是在导师指导下独立撰写并完成的，学位论文没有剽窃、抄袭、造假等违反学术道德、学术规范和侵权行为，否则，本人愿意承担由此而产生的法律责任和法律后果，特此郑重声明。学位论文作者（签名）：茨料年”月日 学位论文使用授权书一式两份，一份论文作者保存，一份交《中国博士学位论文全文数据库》期刊社存档）本论文作者完全了解学校关于保存、使用学位论文的管理办法及规定，即学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版允许论文被查阅和借阅，接收社会监督。本人授权武汉大学可以将本学位论文旳全部或部分内容编入学校有关数据库和收录到《中国博士学位论文全文数据库》进行信息服务，也可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存或汇编本学位论文。本论文提交‘年口一年口两年口三年以后，同意发布。注：保密学位论文，在解密后适用于本授权书。作者签名：為导师签名么年二月）日年日武汉大学研究生学位论文作者信息论文题目这《杈妹妓耳轉柄、今、姓名学号答辩曰期和作年丨月曰论文级别博硕士口院系所专业联系电话通信地址（邮编：备注： 学位论文使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的管理办袪及规定，即学校有权保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版，允许论文被査阅和借阅。本人授权武汉大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入学校有关数据库和收录到《中国博上学位论文全文数据库》进行信息服务，也可以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。本论文提交口当年口一年两年口三年以后，同意发布。注：保密学位论文，在解密后适用本授权书。学位论文作者签名：指导教师签名：料“曰期：☆年“月？曰曰年月访曰第二临床学院学士专业：感染学 论文创新点、本研究地区结核人群感染率显著高于非结核病人群；感染者活动性结核病患病率显著高于非感染人群。对人群筛查结核病，对结核病人群筛查有助于提高及结核病的防治水平。、阳性结核病人群病原检出率（抗酸染色及分枝杆菌培养阳性率）显著低于阴性结核病人群。淋巴结脓液及支气管肺泡灌洗液的结核分枝杆菌检出率较高。从艾滋病患者分离到的结核分枝杆菌多耐药及耐多药菌株相对较多。、及结核蛋白芯片检测对阳性结核病患者的敏感性显著下降，且与淋巴细胞减少密切相关。受淋巴细胞计数影响较小，对阳性结核病有较大的诊断价值。、阳性结核病人群有较高的和或感染率。及合并感染显著增加结核病患者抗结核治疗的肝损率。及复制水平与抗结核治疗肝功能损害密切相关。、及合并感染人群病死率较高。、在抗结核治疗前，对患者作、及筛查，有助于发现上述疾病的混合感染者；对、及合并感染者作含及方案的治疗，对、及合并感染者作抗治疗，有助于降低肝损率及病死率。、阳性人群病的患病率显著髙于阴性人群。阳性患者感染的对、、、、及均不敏感，其治疗应选择克拉霉素或阿奇霉素以及、利福布汀或喹诺酮类药物联合治疗，在免疫功能改善前不宜停药。 缩略词表人类免疫缺陷病毒获得性免疫缺乏综合症；艾滋病联合抗病毒逆转录病毒治疗齐多夫定替诺福韦拉米咲唆依非韦伦奈韦拉平结核病结核分枝杆菌非结核分枝杆菌鸟分枝杆菌复合群结核特异性，干扰素释放试验结核菌素皮试结核菌素纯蛋白衍生物血沉抗结核治疗直接督导短程化疗异烟胼利福平乙胺丁醇吡嗪酰胺链霉素卡那霉素氧氟沙星乙肝病毒慢性乙型病毒性肝炎乙型肝炎表面抗原丙肝病毒慢性丙型病毒性肝炎谷丙转氨酶世界卫生组织疾病防治中心 目录、巾文摘要二、英文摘要三、引言文第一部分艾滋病合并结核病的流行病学调查第二部分艾滋病合并结核病的临床特征第三部分艾滋病合并结核病的诊断方法比较第四部分、及合并感染的研究第五部分艾滋病合并非结核分枝杆菌病的研究参考文献五、综述参考文献六、博士期间发表的文章七、致谢 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究中文摘要第一部分文滋病合并结核病的流行病学调査目的：了解不同人群感染率及结核病患病率。方法：对例非结核病患者及例结核病患者进行筛查；对住院的例阴性患者、例阳性患者及例行治疗前基线检查的感染者进行结核病筛查及诊断。收集艾滋病合并机会性感染患者病例资料，对其机会性感染进行统计分析。结果：本院非结核病人群感染率为，结核病人群感染率为结核病人群感染率明显高于非结核病人群（。本院非艾滋病人群结核病患病率为，行治疗前基线检查的感染人群结核病患病率为住院艾滋病患者结核病患病率为，感染人群结核病患病率明显高于非艾滋病人群结核病是艾滋病最重要的机会性感染之一，占。结论：结核人群感染率显著高于非结核病人群；感染者活动性结核病患病率显著高于非感染人群，结核病是艾滋病最常见的机会性感染。对人群筛查结核病，对结核病人群筛查有助于提高艾滋病及结核病的防治水平。第二部分艾滋病合并结核病的临床特征目的：总结并分析艾滋病合并结核病的临床症状、结核病类型特点及其与淋巴细胞的关系。方法：收集例艾滋病合并结核病的病例资料及例阴性结核病的病例资料，分析艾滋病合并结核病的临床症状、结核类型，并与阴性结核病相比较。结果：阳性结核病患者最常见的症状为发热、乏力、纳差、咳嗽及消瘦，分别占、、、及。阳性结核病仍以肺结核为多见（，肺外结核及粟粒性结核明显多于阴性结核病（；。阳性结核病最常见的肺外结核类型为淋巴结结核，占。阳性结核病中，肺外结核的淋巴细胞计数较高，为个粟粒性结核的淋巴细胞计数最低，为个。肺外结核的淋巴细胞计数显著高于肺结核（和粟粒性结核（。结论：感染合并结核病的临床表现多种多样，感染早期，阳性 武汉大学博士学位论文结核病患者的临床表现与阴性结核病患者相似。随着免疫缺陷加重，淋巴细胞明显减少，艾滋病患者的结核病变累及多个器官和系统，肺外结核及粟粒性结核增多，患者发热、盗汗、消瘦等全身中毒症状更明显。第三部分艾滋病合并结核病的诊断方法比较目的：探讨影像学、免疫学、细菌学、纤维支气管镜检査与血沉对艾滋病合并结核病的诊断价值。方法：收集艾滋病合并结核病患者影像学结果、分析艾滋病合并结核病患者的影像学特点，并与阴性结核病比较。对阴性结核病及艾滋病合并结核病患者的血液进行血沉、免疫学检测（、及结核蛋白芯片检测），痰液、分泌物等标本进行分枝杆菌培养、分型鉴定及药物敏感性试验。对研究对象进行纤维支气管镜检査及肺泡灌洗，分析纤维支气管镜的镜下表现及分枝杆菌检出率。结果：艾滋病合并结核病的影像学特点为病变多为弥漫性（，纵膈淋巴结肿大多见（，多位于双肺（的全叶（或上叶（。、及结核蛋白芯片对艾滋病合并结核病的敏感性分别为、及，的敏感性显著高于及结核蛋白芯片（及，。及结核蛋白芯片的敏感性随淋巴细胞计数下降而逐渐下降，而敏感性受淋巴细胞计数影响较小，淋巴细胞计数个时，的敏感性显著高于及结核蛋白芯片分别为，；。的阳性结果提示感染者结核潜伏性感染率为，艾滋病合并结核病的结核分枝杆菌检出率为°。，显著低于阴性结核病的阳性患者的结核分枝杆菌耐药率为，与阴性患者的无显著性差异。行纤维支气管镜检查患者的结核分枝杆菌检出率显著高于未行纤维支气管镜检查的艾滋病合并肺结核病患者（。阳性结核病患者、感染者及阴性结核病患者的血沉依次为、及三组之间差异有显著性（。结论：艾滋病合并结核病的临床表现不一。需根据病史、症状体征、影像学检查、免疫学检测、血沉及病原学检查，有的患者尚须进行诊断性治疗等综合措施，才能作出正确诊断。受免疫功能缺陷影响较小，对阳性结核病有较大的诊断价值。阳性结核病人群病原检出率显著低于阴性结核病人群。淋巴结脓液及支气管肺泡灌洗液的结核分枝杆菌检出率较高。从艾滋病患者分离到的结核分枝杆菌多耐药及耐多药菌株相对较多。纤维支气管镜对疑难病人 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究有较大诊断价值。支气管肺泡灌洗液作细菌培养及检测可提高结核分枝杆菌检出率。第四部分、及合并感染的研究目的：了解、及合并感染的流行情况并分析多重感染的临床特征、抗结核治疗的肝损率及病死率。方法根据及抗结果，将例阳性结核病患者分为组、组、组，并随机选取例阴性结核病患者作为对照组，对研究对象随访一年，比较各组患者结核病类型、抗结核治疗时肝功能异常率和病死率。结果：阳性人群肝炎病毒感染率为，明显高于阴性人群的。阳性患者的肺外结核及播散性结核分别为及均明显高于阴性患者的及及，其中组播散性结核最多，为。阳性患者药物性肝损，明显高于阴性患者的其中组药物性肝损率最高，为。的患者抗结核治疗出现肝功能异常比率为，阴性或的患者为丨，两者具有统计学差异（。的患者抗结核治疗出现肝功能异常率为，阴性或的患者为者具有统计学差异（。阳性结核病患者病死率为，明显高于阴性结核病患者的。病毒性肝炎组的病死率为明显高于组的。结论：阳性结核病人群有较高的和或感染率。及合并感染显著增加结核病患者抗结核治疗的肝损率。及复制水平与抗结核治疗肝功能损害密切相关。、及合并感染人群病死率高。在抗结核治疗前，对患者作、及筛查，有助于发现上述疾病的混合感染者；对、及合并感染者作含及方案的治疗，对、及合并感染者作抗治疗，有助于降低肝损率及病死率。第五部分艾滋病合并非结核分枝杆菌病的研究 武汉大学博士学位论文目的：分析艾滋病合并非结核分枝杆菌病的患病率及临床特征，为其诊断及治疗提供参考依据。方法：收集武汉大学中南医院艾滋病合并非结核分枝杆菌病病例资料例，总结并分析其患病率、临床表现、影像学特点、细菌检出率及耐药性，并与艾滋病合并结核病进行比较。结果：艾滋病合并非结核分枝杆菌病最常见的症状为发热（、纳差乏力（、消瘦胸闷（、咳嗽。影像学特点为病变多为弥漫性（，实变影（、纵膈淋巴结肿大（较常见。艾滋病合并非结核分枝杆菌病的细菌检出率为。阳性非结核分枝杆菌对四种一线抗结核药（、』、及两种二线抗结核药、均不敏感。结论：艾滋病合并病的临床症状与艾滋病合并结核病相彳以，易导致误诊和漏诊，病与结核病的治疗药物有区别，明确诊断需根据病史、临床表现、细菌培养及菌种鉴定。阳性人群病的患病率显著高于阴性人群。阳性患者感染的对、、、、及均不敏感。本地区艾滋病合并病的诊断、治疗及预防工作亟待加强。关键词：人类免疫缺陷病毒；结核分枝杆菌；非结核分枝杆菌；慢性病毒性肝炎；流行病学调查；临床特征；诊断方法；抗结核治疗；药物性肝损 人类免疫缺陷病喜与分枝杆菌合并感染的临床研究，，，，，， 武汉大学博士学位论文，、，，； 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究，，，，，§，，， 武汉大学博士学位论文，，，，， 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临庆研究引言艾滋病（，即获得性免疫缺陷综合症，是人类免疫缺陷病毒（，所导致的慢性传染病。属于逆转录病毒科慢病毒属，通过性、血液及母婴途径传播，主要侵犯和破坏人类辅助性淋巴细胞，导致机体细胞免疫功能缺陷。自年发现艾滋病以来，艾滋病在全球迅速蔓延。据世界卫生组织（统计数字显示，年全球感染者总数约为万。至年月，我国报告现存活感染者约万，其中艾滋病患者约达万，死亡约万。目前我国艾滋病流行形势具有以下特点：①流行波及范围广，全国低流行与局部地区和特定人群的高流行并存；②疫情呈上升趋势；③疫情从高危人群向一般人群扩散。分技杆菌包括结核分枝杆菌复合群、非结核分枝杆菌（和麻风分枝杆菌，结核分枝杆菌复合群分为结核分枝杆菌（、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。是引起人类结核病的主要病原体，主要通过呼吸道传播。多存在于环境中，为条件致病菌，是引起人类非结核分枝杆菌病的主要病原体。艾滋病的流行，使不少结核病疫情呈稳定下降的国家出现反复。目前，全球亿人口中约三分之一感染了结核分枝杆菌，据统计，年，新发结核病达万，其中万（合并感染；万结核病患者死亡，其中万（为结核病合并感染者。中国结核病疫情十分严重，在全球仅次于印度而居世界第二位，年中国新增结核患者万，占全球其中例结核患者为阳性。人类对、两种微生物普遍易感，可以先后或同时感染，造成与合并感染。与双重感染并不是单纯的两种病症的叠加，而是相互影响、相互促进的过程。一方面，是最常见的机会性感染之一，可加剧感染者艾滋病进程。另一方面，感染增加活动性结核的发病几率，大大提高了结核病复发的风险。是导致感染发展成为活动性结核的危险因素。与阴性的感染者相比，双重感染者发展为活动性结核病的危险性显著增加。一般认为，阴性者感染后，一生中有机会发展为活动性结核；而阳性感染后，每年有机会发展为活动性结核。感染增加结核病的复发率，可能是由于内源性的激活或外源性的再次感染。由于艾滋病、慢性乙型肝炎（、慢性丙型肝炎（有相似的传播途径，艾滋病患者可合并一种甚至两种慢性肝炎，。有研究显示，我国通过输 武汉大学博士学位论文血感染人群中，合并乙肝，合并丙肝，同时合并乙肝、丙肝因此同时感染、及的人群并不少见。全球双重感染病例逐年增加，年双重感染旳病例占全部结核病人的年则上升至由于我国结核病及慢性肝炎疫情十分严重，同时我国的流行尚未得到控制，从而导致、及多重感染患者不断增加，使、及多重感染成为我们面临的重大挑战。合并感染增加结核病诊断难度。感染早期，结核病临床症状与阴性结核病无明显差异，但随着疾病的进展，免疫功能逐渐下降，细胞免疫及变态反应受到抑制，结核病失去固有的特征。除外，感染者易发生细菌、病毒、真菌等机会感染，多种病原体混合感染较常见，导致患者症状、体征复杂多样。另外，艾滋病期肺部影像学表现不典型；阳性患者结核菌素试验多为阴性及痰结核菌检出率较低。以上多种因素使双重感染的诊断难度增加，导致误诊或漏诊病例增多。传统的结核病诊断方法包括询问病史、影像学检查、痰涂片镜检、培养、结核菌素试验等，近年来对传统的检测方法进行改进并发展了一些新的诊断方法（结核特异性干扰素释放试验、、气管镜检查等，将传统方法及新方法结合起来，可能有效提高诊断结核病的准确性。合并及多重感染增加结核病治疗难度。异烟肼（、利福平（、乙胺丁醇（、批嗉酰胺的联合治疗是结核病的主要治疗方法；种核昔酸类逆转录酶抑制剂联合一种非核苷酸类逆转录酶抑制剂或蛋白酶抑制剂或融合阻断剂或整合抑制剂构成的联合抗病毒治疗（是治疗艾滋病的主要方法。艾滋病和结核病联合治疗时需考虑到多种药物的相互作用及不良反应，治疗时机及免疫重建综合症等问题。、及多重感染的病情复杂且治疗难度更大。多项研究表明，大龄、女性、慢性肝炎、酗酒、治疗前肝功能异常、营养不良、同时服用其他肝毒性药物等是抗结核治疗出现药物性肝损的危险因素一线抗结核治疗药物，如异烟肼、利福平、比醜胺具有不同程度的肝毒性，可出现肝功能异常，经对症处理后，大部分肝损伤患者可完成抗结核治疗。同时抗结核治疗和，可加大药物的不良反应，肝功能异常比例增加，而或患者治疗时更易出现严重的肝损伤，甚至危及生命因此、及多重感染的诊治对临床及公共卫生提出了一个巨大的挑战。近年来非结核分枝杆菌病疫情呈上升趋势，感染更是加剧了非结核分枝杆菌病的流行。阳性患者是感染的高危人群，尤其以鸟分枝杆菌复合 人类免疫缺陷病毒与分枝种苗合并感染的临床研究群（为甚【⑷。广泛存在于自然界中，人主要从环境中的水、土壤和气溶胶感染。与相比，毒力和致病性较低，通常属于机会性感染。非结核分枝杆菌病的临床症状、影像学表现、抗酸染色等均与与活动性结核病相似，主要依靠分枝杆菌培养基菌种鉴定确诊。在无菌种鉴定结果的情况下，常被误诊为结核病，由于非结核分枝杆菌病对一线抗结核药物敏感性较差，导致治疗效果欠佳。因此正确认识非结核分枝杆菌病的临床特点，及时诊断和治疗十分重要。本研究在本地区不同人群中开展了、结核病、及蹄查，以了解、及在本地区的流行情况；分析艾滋病合并结核病（包括、及合并感染）的临床特点、结核类型；分枝杆菌鉴定分型及耐药情况；比较并分析影像学、免疫学、细菌学等结核病检查方法的诊断价值；观察、及合并感染的治疗的肝损率及病死率，以了解及对抗结核治疗及病死率的影响，为、及合并感染的诊治提供经验及依据；分析与合并感染的临床特点及治疗，为与合并感染的诊治提供经验及依据。 武汉大学博士学位论文第一部分艾滋病合并结核病的流行病学调查材料和方法研究对象非结核病人群自年月至年月期间，到武汉大学中南医院住院的非结核病患者（通过临床症状、影像学检查、免疫学检查、细菌学检查或病理学检查排除活动性结核的患者。结核病人群自年月至年月期间，在武汉结核病院确诊的结核病患者。阴性人群自年月至年月期间，到武汉大学中南医院住院的阴性患者。阳性人群自年月至年月期间，在湖北省武汉、稀水、咸宁、巴东等县市的疾病预防控制中心（，进行治疗前基线检查的感染患者及武汉大学中南医院住院的艾滋病患者。诊断标准感染的诊断成人和青少年周岁）参照《全国艾滋病检测技术规范年修订版》的要求确诊感染。结核病诊断标准肺结核诊断标准：按照新修订的肺结核诊断标准（确诊病例：包括涂阳肺结核、仅培养阳性肺结核和肺部病变标本病理学诊断为结核病变者三类。涂阳肺结核：至少符合下列条件之一①份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。②份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性肺部影像学检查符合活动性肺结核影 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究像学表现。③份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。仅培养阳性肺结核：同时符合下列两项①痰涂片抗酸染色镜检阴性。②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。肺部病变标本病理学诊断为结核病。临床诊断病例（涂阴肺结核：至少符合下列条件之一三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、略血等肺结核可疑症状。三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性。三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性。三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者。三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。肺外结核诊断标准：确诊病例：至少符合下列条件之一①体液或分泌物涂片抗酸杆菌镜检阳性。②体液或分泌物结核分枝杆菌培养阳性。③肺外组织病理学检查符合结核病改变。临床诊断病例：同时符合下列三项①伴有发热、消瘦、盗汗等结核病可疑症状。②影像学检查、免疫学检测（、结核抗体或结核特异性干扰素释放试验）或分子生物学检测（结果支持结核病诊断。③诊断性抗结核治疗有效。标本及资料的系集资料采集：①研究对象一般资料：姓名、年龄、地址、联系方式。②艾滋病信息：传播途径、、淋巴细胞计数。 武汉大学博士学位论文③结核病信息：结核病症状、诊断依据、病变部位。④艾滋病患者其他机会性感染信息血液样本采集：用抗凝管留取静脉血，采血后，样品及抗凝剂充分混勾。其中全血用于淋巴细胞计数，小时内进行检测；余下的丨全血离心转分，分钟，吸出血架分装于管中于冰箱保存，用于的检测。实验室检测材料主要设备台式低速离心机，德国台式高速冷冻离心机，德国医学超净工作台，级，苏州净化设备厂彩色多道微量可调式移液器，公司，芬兰型隔水式电热恒温、日培养箱上海跃进医疗器械厂洗板机全一自动酶标免疫分析仪流式细胞仪公司，美国主要试剂型抗体酶联免疫诊断试剂盒上海科华生物技术有限公司两色焚光试剂公司，美国溶血素公司，美国缓冲液公司，美国焚光微球公司，美国实验操作步驟型抗体操作步骤及结果判断每孔加入待测标本微升，设阴、阳性对照各孔，每孔加入阳性对照或阴性对照各微升（滴，并设空白对照孔。 人类免疫缺陷病毒与分枝軒菌合并感染的临床研完每孔加入酶结合物微升（滴，空白对照孔除外），充分混勻后封板，置于°孵育分钟。洗板机洗板：微升，板洗次，拍千。每孔加入显色剂、各微升（滴），充分混勾后封板，置于：孵育分钟。每孔加入终止液微升（滴，充分混匀。酶标仪读数，取波长纳米，先用空白孔校零，然后读取各孔值。结果判断：样品值》阴性对照平均值，判为阳性，否则为阴性。阴性对照低于，作计算，高于按实际计算。淋巴细胞计数加样：向上样管中准确加入两色焚光试剂和已混勾的全血，轻微震荡混勻；孵育：混勾后置室温下避光孵育分钟；裂解：加溶血素，充分混匀后置室温下避光孵育分钟；缓冲：加缓冲液，充分混勾后置室温下避光孵育分钟；校正：加焚光微球进行校正流式细胞仪，充分混勾后即可上机检测，标本上机检测之前，首先用美国公司的对流式细胞仪的电压进行校正，然后用美国公司室内高、低质控品运行质控，通过后方可对检测标本进行检测。知情同意本研究经武汉大学中南医院伦理委员会批准，化验检测均获受检者的知情同意。统计学分析采用数据软件进行分析。计量资料用中位数（四分位间距）表示，并用非参检验分析。各组间百分比的比较用方差分析或检验。值小于提示差异有显著性。 武汉大学博士学位论文结果不同人群感染率调查自年月至年月期间，到武汉大学中南医院住院的非结核病忠者例，感染者例，即本院非结核病人群感染率为。自年月至年月期间，在武汉结核病院确诊的结核病患者例，感染者例，即结核病人群感染率为，结核病人群感染率明显高于非结核病人群（见图。不同人群结核病患病率调查自丨年月至年月期间，到武汉大学中南医院住院的阴性忠者例，确诊结核病例，即木院非艾滋病人群结核病患病率为。自年月至年月期间，在湖北省武汉市、稀水、咸宁、巴东等县市的疾病预防控制中心进行治疗前基线检查的感染患者例，确诊结核病例，即行治疗前基线检查的感染人群结核病患病率为。同期在武汉大学中南医院住院的义滋病患者例，确诊结核病患者例，住院艾滋病患者结核病患病率为感染人群结核病患病率明显高于非艾滋病人群（；，见图。「‘：涵■：：：圖圓…一。—醒—，一國肆结枝病人救结核病人奴养丨人符基线检查人群住院人群不同人群感染率不同人群结核福患病率图不同人群感染率及结核病患病率比较艾滋病合并机会性感染的分析自年月至年月期间，本院收治艾滋病合并机会性感染患者人 人类免疫缺陷病毒与分枝軒菌合并感染的临床研究次。结核病是艾滋病最常见的机会性感染，占，其次卡氏肺孢子虫、普通细菌及巨细胞病毒感染，分别为、及，见表。表艾滋病合并各种机会性感染比率机会性感染例次百分比（％结核病卡氏肺孢子虫普通细菌巨细胞病毒新型隐球菌马内菲青審菌非结核分枝杆菌弓形体原虫 ,武汉大学博士学位论文讨论人类感染后，由于免疫系统遭到破坏，常合并各种机会性感染，尤其以合并结核分枝杆菌最为常见。双重感染并不是单纯的两种病症的叠力口，而是相互影响、相互促进的过程，导致感染者和结核病（，患者死亡率明显增加。早发现、早诊断对控制艾滋病和结核病的流行具有重要的意义。感染是导致感染发展成为活动性结核的危险因素，与阴性的感染者相比，双重感染者发展为活动性结核病的危险性显著增加。一般认为，阴性者感染后，一生中有机会发展为活动性结核；而阳性感染后，每年有机会发展为活动性结核。全球双重感染病例逐年增加，年双重感染的病例占全部结核病人的，年则上升至。感染者和艾滋病患者中结核病患病率的增加，导致结核病传播给普通社区人群的危险性加大。双重感染已成为全球及其紧迫的社会公共卫生问题。目前我国结核病的防治正面临着双重感染等方面的挑战。由于我国结核病疫情十分严重，同时我国感染的流行尚未得到控制，从而导致双重感染患者明显增加，使双重感染成为我们面临的重大挑战。和联合国艾滋病规划署（提出了扩大检测咨询的策略。年要求各国在结核病门诊推行检测，向每位结核病患者提供检测服务。我国艾滋病防治政策推行对艾滋病患者实行治疗前行基线检查，其中包括结核病蹄査。年，全球结核病患者达万，结核患病率达，我国结核病患者达万，结核患病率达。本研究地区阴性人群的结核病患病率为，而治疗前行基线检查的阳性患者结核病患病率为，住院艾滋病患者结核病患病率为，提示阳性人群结核病发病率显著高于阴性人群。另外，年，全球感染者达万，感染率达，结核人群中感染率达，。本研究一般人群感染率为，结核病人群感染率为，提示结核人群感染率显著高于普通人群。对人群蹄查结核病，对结核病人群蹄查有助于提高及 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究结核病的防治水平。患者的机会性感染谱因地区不同而存在差异。据统计，全球艾滋病最常见的机会性感染依次是念珠菌病、带状疱疼病毒感染、结核病、细菌感染；南美地区最常见的机会性感染依次是念珠菌病、带状疱疫病毒感染、卡氏肺孢子虫肺炎、结核病；非洲地区最常见的机会性感染依次是念珠菌病、带状疱疫病毒感染、生殖器疱疫病毒感染、结核病；亚洲地区最常见的机会性感染依次为念珠菌病、结核病、带状疱疫病毒感染、卡氏肺孢子虫肺炎；我国艾滋病患者较常见的机会性感染是卡氏肺抱子虫肺炎、肺结核病、隐球菌脑膜炎本院艾滋病的机会性感染中，结核病位于首位，占，达三分之一以上，明显多于普通细菌、深部真菌、病毒等其他病原微生物感染。双重感染的监测有助于发现双重感染患者并实施干预。了解结核病人群中感染情况及感染人群中结核病患病率情况，可以评估流行及结核病的相互影响程度，是评价当前形势和预测感染率和结核病患病率的有效工具，并且监测数据可用于制定和结核病流行地区的干预措施。 武汉大学博士学位论文小结、本研究地区结核人群感染率为，显著高于非结核病人群的。、本研究地区感染者活动性结核病患病率为，显著高于非感染人群的。、活动性结核病是艾滋病患者最常见的机会性感染。、对人群筛查结核病，对结核病人群筛查有助于提高及结核病的防治水平。 人类免疫缺陷病毒与分枝种笛合并感染的临床研究第二部分艾滋病合并结核病的临床特征材料和方法研究对象结核病患者自年月至年月期间，在武汉结核病院确诊的结核病患者艾滋病合并结核病患者自年月至年月期间，对巧汉结核病院收治的结核病患者进行蹄查；对年月至年月在湖北省武汉市、稀水、咸宁、巴东等县市的疾病预防控制中心进行治疗前華线检查的感染患者及武汉大学中南医院住院的艾滋病患者进行结核病蹄查及诊断。将诊断为艾滋病合并结核病的患者纳入本研究。诊断标准感染的诊断成人和青少年（周岁）参照《全国艾滋病检测技术规范（年修订版》的要求确诊感染。结核病诊断标准肺结核诊断标准：按照新修订的肺结核诊断标准（确诊病例：包括涂阳肺结核、仅培养性肺结核和肺部病变标本病理学诊断为结核病变者三类。涂阳肺结核：至少符合下列条件之一①份痰标本直接涂片抗酸轩菌镜检阳性。②份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。③份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。仅培养阳性肺结核：同时符合下列两项①痰涂片抗酸染色镜检阴性。②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。 武汉大学博士学位论文肺部病变标本病理学诊断为结核病。临床诊断病例（涂阴肺结核：至少符合下列条件之一三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、略血等肺结核可疑症状。三次疲涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性。三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性。三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者。三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。肺外结核诊断标准：确诊病例：至少符合下列条件之一①体液或分泌物涂片抗酸杆菌镜检阳性。②体液或分泌物结核分枝杆菌培养阳性。③肺外组织病理学检查符合结核病改变。临床诊断病例：同时符合下列三项①伴有发热、消瘦、盗汗等结核病可疑症状。②影像学检查、免疫学检测（、结核抗体或结核特异性干扰素释放试验）或分子生物学检测（结果支持结核病诊断。③诊断性抗结核治疗有效。结核病的分型标准肺结核：结核病变仅见于肺部。肺外结核：结核病变见于肺外部位，肺部正常。肺结核肺外结核：结核病变同时见于肺内及肺外。粟粒性结核：影像学见弥漫粟粒样阴影的结核病。标本及资料的采集■资料米集：①研究对象一般资料：姓名、年龄、地址、联系方式。 人类免疫缺陷病喜与分枝杆菌合并感染的临床研究②艾滋病信息：传播途径、、淋巴细胞计数。③结核病信息：结核病症状、诊断依据、病变部位。血液样本采集：用抗凝管留取静脉血，采血后，样品及抗凝剂充分混匀。其中丨全血用于淋巴细胞计数，小时内进行检测；余下的丨全血离心转分，分钟，吸出血奖分装于管中于冰箱保存，用于的检测。实验室检测材料主要设备台式低速离心机，德国台式高速冷冻离心机，德国医学超净工作台，级，苏州净化设备厂彩色多道微量可调式移液器丨，公司，芬兰型隔水式电热，上海跃进闻疗器械厂温培养箱洗板机全公司自动酶标免疫分析仪流式细胞仪公司，美国主要试剂型抗体酶联免疫诊断试剂盒上海科华生物技术有限公司两色荧光试剂公司，美国溶血素公司，美国缓冲液公司，美国荧光微球公司，美国实验操作步驟型抗体操作步骤及结果判断每孔加入待测标本微升，设阴、阳性对照各孔，每孔加入阳性对照或阴性对照各微升（滴），并设空白对照孔。 武汉大学博士学位论文每孔加入酶结合物微升（滴，空白对照孔除外），充分混匀后封板，置于：孵育分钟。洗板机洗板：微升，板洗次，拍干。每孔加入显色剂、各微升（滴），充分混勾后封板，置于°孵育分钟。每孔加入终止液微升（滴充分混匀。酶标仪读数，取波长纳米，先用空白孔校零，然后读取各孔值。结果判断：样品值阴性对照平均值，判为阳性，否则为阴性。阴性对照低于作计算，高于按实际计算。淋巴细胞计数加样：向上样管中准确加入两色焚光试剂和已混匀的全血，轻微震荡混勾；孵育：混勾后置室温下避光孵育分钟；裂解：加溶血素，充分混匀后置室温下避光孵育分钟；缓冲：加缓冲液，充分混勻后置室温下避光孵育分钟；校正：加劳光微球进行校正流式细胞仪，充分混匀后即可上机检测，标本上机检测之前，首先用美国公司的对流式细胞仪的电压进行校正，然后用美国公司室内高、低质控品运行质控，通过后方可对检测标本进行检测。知情同意本研究经武汉大学中南医院伦理委员会批准，化验检测均获受检者的知情同意。统计学分析采用数据软件进行分析。计量资料用中位数（四分位间距）表示，并用非参检验分析。各组间百分比的比较用方差分析或检验。值小于提示差异有显著性。 人类免疫缺病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究结果艾滋病合并结核病的临床表现阴性结核病患者最常见的症状为咳嗽，占，而阳性结核病患者最常见的症状为发热、乏力、纳差、咳嗽及消瘦，分别占、、、及。阴性结核病患者出现盗汗、咳嗽、咯血及胸痛症状明显多于阳性结核病患者（而阳性结核病患者出现发热、消瘦、乏力、纳差、浅表淋巴结肿大及其他症状（包括腹痛、腹汚、头痛等）明显多于阴性结核病患者（，见表及图。表阴性结核病与阳性结核病的临床表现的比较例）例）临床表现值例数百分比例数百分比盗汗咳歌略血胸痛发热消瘦乏力纳差戌表淋巴结胖大其他 武汉大学博士学位论文■阳性结核病口明住结核病—丨丨—扮”丨明闷其他浅表淋巴结肿大消瘦￥咳艰浓趋此乏力———发热■腿■酵钱图阴性结核病与阳性结核病的临床表现感染者的结核病分型阳性结核沾仍以肺结核为主，占，其次为肺外结核（月中结核合并肺外结核（粟粒性结核病（。与阴性结核病相比，阳性结核病的肺结核比例显著降低（，而肺外结核及粟粒性结核的比例显著增多（，见表及閱。表阴性结核病与阳性结核病的分型比较例）例）值粟粒性 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床硕究】明性结核病性结核病图阴性结核病与阳性结核病的分型感染者结核病分型与淋巴细胞计数的关系随机抽取例阴性结核病患者检测淋巴细胞，为个阳性结核病患者淋巴细胞计数为个显著低于阴性结核病患者（。阳性结核病中，肺结核、肺外结核、肺结核肺外结核以及粟粒性结核的淋巴细胞计数分别为】个、个】、个及个。肺外结核的淋巴细胞计数明显高于肺结核和粟粒性结核（，见表。表感染者结核病分型与淋巴细胞计数的关系结核病分型中位数（四分位间距），个粟粒性与相比，与粟粒性相比，感染者的肺外结核类型阳性结核病的病变可累计全身多个系统及器官，最常见的肺外结核类型 武汉大学博士学位论文为淋巴结结核，占，其次为结核性胸膜炎，占，见表。表例阳性肺外结核的病变累及部位肺外结核累积部位例数百分比（。。）淋巴结胸膜腹腹肠道脑膜骨及关节心包胸壁及孔腺皮肤泌尿生殖系统 人类免疫缺陷病毒与分技料菌合并感染的临庆研究讨论结核病是慢性传染病，其临床症状多种多样、轻重不等，午后彳氏热、乏力、盗汗、纳差、消瘦等是结核病的特征性表现，因此临床症状在结核病早期发现、诊断及鉴别诊断中具有重要的意义。感染早期，结核病临床表现与阴性结核病相似，具有午后低热、乏力、盗汗、消瘦、咳嗽咳痰等症状。有研究显示，综合临床症状诊断结核病敏感性达但特异性仅有。然而进入艾滋病期，艾滋病与结核病两类疾病的症状和体征相互叠加，则结核病的症状体征失去了原有的特征和诊断意义。艾滋病期，患者可出现持续性高热、乏力、纳差、消瘦、多处淋巴结肿大等全身症状。易合并各种机会性感染，侵犯肺部时常出现咳嗽咳痰、胸闷、胸痛、呼吸困难等；侵犯胃肠道可引起恶心、呕吐、持续性腹湾、腹痛等；还可侵犯神经系统出现头晕、头痛等症状。本研究总结了本院例艾滋病合并结核病的临床症状，并与阴性结核病的症状进行比较，结果显示（艾滋病合并结核病最常见的症状为发热、乏力、纳差、咳嗽、消瘦，以上的患者会出现上述症状；（与阴性结核病相比较，艾滋病合并结核病的全身中毒症状更常见，并且三分之一以上的患者出现浅表淋巴结肿大；（艾滋病患者的肺外结核多见，病变累及其他系统及器官时，可出现相应的临床症状。即使艾滋病合并结核病有上述临床特征，但其临床症状仍缺乏特异性，尤其是艾滋病期，机体免疫缺陷严重时并发的结核病，故在诊断治疗时应密切注意病情的变化，以免出现误诊及漏诊，延误治疗的时机。多项研究表明，阳性的肺外结核及粟粒性结核增多。本研究结果显示阳性结核病患者的肺外结核及粟粒性结核分别为及，显著多于阴性结核病患者的及。另外，阳性的结核病类型与淋巴细胞具有一定的相关性。本研究结果显示肺外结核的淋巴细胞计数较高，而粟粒性结核的淋巴细胞计数最低，提示淋巴细胞计数越低，越容易发生播散性结核。这可能由于感染可导致细胞免疫功能缺陷，免疫反应平衡被打破，导致再活化或大量繁殖，经血液循环向全身播散，易引起多系统结核病变。阳性结核病最常见的肺外结核类型为淋巴结结核，占，包括浅表淋巴结结核（颈部淋巴结、腋窝淋巴结、腹股沟淋巴结结核） 武汉大学博士学位论文及深部淋巴结结核（纵膈淋巴结、肺门淋巴结、腹膜后淋巴结）。 人类免疫缺陷病毒与分枝軒菌合并感染的临床研究小结、感染合并结核病的临床表现多种多样，感染早期，阳性结核病患者的临床表现与阴性结核病患者相似。、随着免疫缺陷加重，淋巴细胞明显减少，艾滋病患者的结核病变累及多个器官和系统，肺外结核及粟粒性结核增多，患者发热、盗汗、消瘦等全身中毒症状更明显。 武汉大学博士学位论文第三部分艾滋病合并结核病的诊断方法材料和方法研究对象结核病患者自年月至年月期间，武汉结核病院确诊的结核病患者艾滋病合并结核病患者自年月至年月期间，对武汉结核病院收治的结核病患者进行蹄查；对年月至年月在湖北省武汉市、稀水、咸宁、巴东等县市的疾病预防控制中心进行治疗前基线检查的感染患者及武汉大学中南医院住院的艾滋病患者进行结核病蹄査及诊断。将诊断为艾滋病合并结核病的患者纳入本研究。感染者自年月至年月期间，在武汉大学中南医院住院的感染者（排除活动性结核病）。阴性对照人群自年月至年月期间，在武汉大学中南医院进行体检的人群阴性且排除活动性结核病）诊断标准感染的诊断成人和青少年（周岁）参照《全国艾滋病检测技术规范（年修订版》的要求确诊感染。结核病诊断标准肺结核诊断标准：按照新修订的肺结核诊断标准（确诊病例：包括涂阳肺结核、仅培养阳性肺结核和肺部病变标本病理学诊断为结核病变者三类。涂阳肺结核：至少符合下列条件之一①份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。 人类免疫缺陷病毒与分枝料菌合并感染的临床研究②份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。③份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。仅培养阳性肺结核：同时符合下列两项①痰涂片抗酸染色镜检阴性。②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。肺部病变标本病理学诊断为结核病。临床诊断病例（涂阴肺结核：至少符合下列条件之一三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、略血等肺结核可疑症状。三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性。三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性。三次痰涂片阴性，，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者。三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。肺外结核诊断标准：确诊病例：至少符合下列条件之一①体液或分泌物涂片抗酸杆菌镜检阳性。②体液或分泌物结核分枝杆菌培养阳性。③肺外组织病理学检查符合结核病改变。临床诊断病例：同时符合下列三项①伴有发热、消瘦、盗汗等结核病可疑症状。②影像学检查、免疫学检测（、结核抗体或结核特异性干扰素释放试验）或分子生物学检测（结果支持结核病诊断。③诊断性抗结核治疗有效。结核病的分型标准肺结核：结核病变仅见于肺部。肺外结核：结核病变见于肺外部位，肺部正常。肺结核肺外结核：结核病变同时见于肺内及肺外。 武汉大学博士学位论文粟粒性结核：影像学见弥漫粟粒样阴影的结核病。耐药结核病诊断标准单一耐药：仅对种一线抗结核药物耐药。多耐药：对至少种一线抗结核药物耐药，但不包括同时对和耐药。耐多药：对至少种一线抗结核药物耐药，其中包括同时对和耐药。广泛耐药：除耐和外，还对至少种二线抗结核药物耐药潜伏性结核定义潜伏性结核是指已受到结核菌感染，体内存在结核杆菌，但尚未发病，无结核病临床症状。本研究中采用进行诊断。资料及标本的采集资料果集：①研究对象一般资料：姓名、年龄、地址、联系方式。②艾滋病信息：传播途径、、淋巴细胞计数及抗病毒治疗情况。③结核病信息：卡介苗接种史、结核病及治疗史、结核病症状、诊断依据、病变部位、胸部结果、血沉结果。检测样本采集：①用抗凝管留取静脉血，采血后，样品及抗凝剂充分混勻。其中全血用于淋巴细胞计数，小时内进行检测；余下的丨全血离心转分，分钟，吸出血装分装于管中于冰箱保存，用于、、的检测。②用肝素钠抗凝管留取静脉血，采血后，样品及抗凝剂充分混匀。用于结核特异性干扰素释放试验和结核蛋白芯片的检测（检测在中南医院艾滋病培训中心实验室完成。③留取患者的痰液、胸水、腹水、淋巴结脓液、手术切口分泌物、肺泡灌洗液标本行抗酸染色、分枝杆菌培养和检测（抗酸染色和分枝杆菌培养在武汉大学中南医院艾滋病培训中心实验室完成，检测在武汉大学中南医院检验科完成，分枝杆菌鉴定及分型在武汉市结核病院检验科完成。 人类免疫缺陷病喜与分枝杆菌合并感染的临床研究实验室检测材料主要设备台式低速离心机德国台式高速冷冻离心机德国医学超净工作台，级，苏州净化设备厂彩色多道微量可调式移液器，公司，芬兰恒温培养箱洗板机全自动酶标免疫分析仪、胃流式细胞仪公甸，美国扩增仪美国公司焚光检测仪型纤维支气管镜日本奥林巴斯医疗株式会社主要试剂型抗体酶联免疫诊断试剂盒上海科华生物技术有限公司酶联免疫诊断试剂盒上海科华生物技术有限公司抗体酶联免疫诊断试剂盒上海科华生物技术有限公司两色突光试剂公司’美国溶血素公司，美国缓冲液公司，美国焚光微球公司，美国结核菌素纯蛋白衍生物（成都生物制品研究所结核分枝杆菌抗体检测试剂盒（蛋八南足大渊生物技术工程有限责任公司白心片）结核杆菌特异性细胞免疫反应检测试、海口维堤瑷生物研究院剂盒（抗酸染色液珠海贝索生物技术有限公司 武汉大学博士学位论文罗氏培养管珠海贝索生物技术有限公司结核分支杆菌核酸扩增（突光检士中山大学达安基因股份有限公司测试剂盒实验操作步骤、及操作步骤及结果判断每孔加入待测标本微升，设阴、阳性对照各孔，每孔加入阳性对照或阴性对照各微升（滴，并设空白对照孔。每孔加入酶结合物微升（滴，空白对照孔除外，充分混匀后封板，置于孵育分钟。洗板机洗板：微升，板洗次，拍干。每孔加入显色剂、各微升（滴，充分混匀后封扳，置于°孵育分钟。每孔加入终止液微升（滴，充分混匀。酶标仪读数，取波长纳米，先用空白孔校零，然后读取各孔值。结果判断：样品值阴性对照平均值判为阳性，否则为阴性。阴性对照低于，作计算，高于按实际计算。淋巴细胞计数加样：向上样管中准确加入两色荧光试剂和已混匀的全血，轻微震荡混勾；孵育：混勾后置室温下避光孵育分钟；裂解：加溶血素，充分混勾后置室温下避光孵育分钟；缓冲：加缓冲液，充分混匀后置室温下避光孵育分钟；校正：加荧光微球进行校正流式细胞仪，充分混匀后即可上机检测，标本上机检测之前，首先用美国公司的对流式细胞仪的电压进行校正，然后用美国公司室内高、低质控品运行质控，通过后方可对检测标本进行检测。皮试）用注射器吸取原液，在前臂掌侧皮内注射，小时后检查局部反应，阳性患者硬结直径平均大于或局部发生水泡为阳性，阴性患者硬结直径平均大于或局部发生水泡为阳性。结核蛋白芯片检测①在芯片上标记样品编号。②在芯片盒窗口内滴加试剂吐温、缓冲液，使膜表面完全浸 人类免疫缺陷病毒与分枝軒菌合并感染的临床研究湿。③待完全渗入后，室温放置分钟，加待检血清。④待血清完全渗入后，及时滴加试剂吐温、缓冲液。⑤待试剂完全渗入后，滴加试剂金标抗人。⑥待试剂完全渗入后，最后滴加试剂吐温、缓冲液。⑦反应完毕后分钟内，将芯片和校正光盘放入生物芯片识别仪中，按生物芯片识别仪检测操作步骤进行结果分析。⑥结果判定：、、抗体有任一指标为阳性，判定结核蛋白芯片检测结果为阳性；、、抗体均为阴性，判定结核蛋白芯片检测结果为阴性。结核特异性干扰素释放试验全血刺激①操作前，打开生物安全柜的紫外灯，照射分钟。②将阳性刺激剂、阴性刺激剂、和取出，于室温融化后，保存于冰上，使用前将其轻轻震荡。③取用无抗凝剂采血管，每个血样用三只，编号“样品号”（阴性对照管），“样品号”（阳性对照管），“样品号”（检测管）摆放于试管架上。向管中加入阴性刺激剂，向管中加入阳性刺激剂，向管中加入和丨。④将抗凝的全血颠倒混匀次，吸取全血加入相应编号的反应管中，盖紧盖子，将反应管上下剧烈晃动至有泡沫在管壁出现。⑤将混匀后的反应管放到试管架上，然后立即直立向上置于°水浴箱中孵育小时。⑥将反应管从水浴箱中取出，用滴管将血装上清移入标记好的管中，避免吸入血细胞。样品检测①工作液的配置：向承装冻干粉的西林瓶中（标注，加入对应体积的稀释液（见西林瓶身），配置成的工作液。工作液保存于冰上。取个离心管，分别标记为、、、、、和，每管加入稀释液，按图进行操作。稀释过程需充分混勾。②检测抗体的工作液制备：将稀释液加入检测抗体冻干粉的西林瓶中，充分震荡混匀后，配置成浓度；再从中取出加入的稀释液中，稀释成的检测抗体工作液，置于°冰箱或冰上暂存。③亲和素辣根过氧化物酶工作液的制备：从亲和素辣根过氧化物酶原液 武汉大学博士学位论文中取出加入的稀释液中，混匀避光，置于°冰箱或冰上暂存。④洗潘液工作液的制备：取的丨洗漆液，加入的去离子水或蒸傾水中，混匀备用。⑤加样：各取的、、、、、和，按顺序加入板孔中，做复孔；其余板孔加入稀释液，再加入样品，轻微震荡混匀。⑥用封口膜封板，置于°恒温培养箱，计时畔育分钟。孵育完成后，置于洗板机内，每孔加入洗潘液，每板洗潘次。每次掉洗漆液后都应在卫生纸或纱布拍干。⑦每孔加入检测抗体工作液，置于°恒温培养箱，鮮育分钟后洗板，拍干。⑧每孔加入亲和素辣根过氧化物酶工作液，置于°恒温培养箱，孵育分钟后洗板，拍干。⑨各取的酶作用底物与酶作用底物混合然后迅速向每孔加入，置于°恒温培养箱，孵育分钟。⑩每孔加入的终止液，分钟内用酶标仪读取的值。结果计算分别取样品的、、值得自然对数值，然后将其带入标准曲线方程，求得各自对应的值。再分别求反对数后乘以稀释倍数得到、和的三个浓度，最后以值和值分别减去值，得到和（值。》时，（或时，判断结果为阳性。；舞！岡函國國圓““图标准曲线各点工作液的制备抗酸染色①涂片自然干燥后，放置于染色架上，各玻片间距保持以上，用酒精灯的火焰同定，在秒钟内将玻片置于火焰上烤次。②滴加石碳酸复红溶液，盖满玻片，放置分钟。 人类免疫缺陷病毒与分枝軒菌合并感染的临床研究③流水自玻片一端轻缓冲洗，冲去染色液，浙去玻片上剩余的水。④滴加酸性酒精溶液，盖满玻片，脱色分钟；如有必要，需流水洗去酸性酒精溶液后，再次脱色至涂片无可视红色为止。⑤流水自玻片一端轻缓冲洗，冲去酸性酒精溶液，浙去玻片上剩余的水。⑥滴加亚甲基蓝溶液，盖满玻片，放置分钟。⑦流水自玻片一端轻缓冲洗，冲去亚甲基蓝溶液，浙去玻片上剩余的水，待玻片干燥后镜检。⑧用显微镜油镜观察。分枝杆菌培养①培养基标记：将酸性罗氏培养基从冷藏室取出，平衡至室温；在斜面的背面标记患者姓名、标本来源及接种日期。②前处理：在生物安全柜内将约标本置于相应的前处理管中，根据样本的粘铜程度，加倍氢氧化钠溶液，旋紧螺旋盖，在祸旋震荡器上祸旋震荡秒；置于生物安全柜里的试管架，室温静置分钟。③接种：弃去培养管中过多的冷凝水，以无菌吸管吸取前处理后的，均匀接种至酸性罗氏培养基斜面上，每支培养基接种滴。将培养基放置在斜面放置架上，保持培养基斜面水平向上。④孵育培养管需松盖倾斜连同斜面放置架置于°：温箱中畔育小时，梓紧培养管螺旋盖，直立放置于°°温箱中继续孵育。⑤登记与报告：接种并孵育后第、天各观察一次菌落生长情况，后每周观察一次，记录菌落生长及污染情况。培养周后仍无菌落生长，则报告为分枝杆菌“培养阴性”。分枝杆菌分型鉴定及药物敏感性试验分枝杆菌的菌种初步鉴定与药物敏感性测定同时进行。在罗氏培养基上生长的抗酸杆菌，经对硝基苯甲酸培养基和噻盼梭酸肼培养基鉴别培养，初步鉴定结核分支杆菌、牛分支杆菌及非结核分支杆菌。药物敏感性试验采用绝对浓度法的间接法。检测分枝杆菌对异烟肼（、利福平（、乙胺丁醇（、链霉素（、卡那霉素（〉、氧氟；沙星（的耐药性。培养基制备：①对硝基苯甲酸培养基：二甲基甲酰胺少量溶解后，加入改良罗氏培养基的基础液中，使整个培养基终浓度为毫克毫升，培养基凝固灭菌。②噻盼幾酸肼培养基：毫克溶于毫升蒸懷水中，取毫升加入毫升罗氏培养基基础液中，使整个培养基终浓度为微克毫升，培养基凝固灭菌。 武汉大学博士学位论文③分枝杆菌药物敏感性测定培养基的制备方法参见《结核病诊断细菌学检验规程》。磨菌：用玻璃棒刮取菌落（需刮取斜面各个部分的菌落），置于试管壁上，用玻璃棒研磨呈乳酪状并混于管内的生理盐水内，用麦氏比独管比油，配成湿重菌悬液。接种：同时接种。将的菌悬液倍稀释至用无菌吸管吸取菌液分别接种于、培养基、含药罗氏培养基和对照罗氏培养基的斜面上，各管中菌液接种量为放置于°°温箱中孵育。登记与报告：接种并孵育后四周观察结果。培养基阴性并培养基阴性，为牛分枝杆菌；培养基阴性并培养基阳性，为结核分枝杆菌；培养基阳性并培养基阳性，为非结核分枝杆菌。药物敏感性的判断参见《结核病诊断细菌学检验规程》。检测标本处理①取病人晨痰，加入倍体积的氧氧化钠，反复震荡，室温放置分钟，使之充分液化。②取液化痰液加至离心管内，于高速台式离心机万转分离心分钟，弃上清液。③加灭菌蒸馆水于离心管内的沉淀中，振荡混匀，万转分离心分钟，弃上清液。④重复步骤（。⑤加样品提取液于沉淀中，振荡混勻后，放置于水浴中分钟，取出后，样品管万转分离心分钟，上清液即可作为反应模板。⑥强阳性对照、弱阳性对照和阴性对照不需用氢氧化钠液化，直接从步骤开始处理。核酸扩增反应将反应混合液放置于室温后，取出加入含酶反应管中，再加己处理的样品上清（调零管中直接加入反应混合液和样品提取液，混匀后，万转分离心秒，即可按以下程序上扩增仪进行循环。杂交检测①仪器校准：所有的反应管必须在低于的室温下平衡分钟后才能进行下一步骤。先将调零管放入型焚光仪中进行调零，再将校正管放入突光仪，校正读数为。 人类免疫缺陷病毒与分枝杆苗合并感染的临床研究②样品测定：将从扩增仪中取出的反应管逐一放入型焚光仪中读—数。记录数据。纤维支气管镜检查适应症：①长期发热或咳嗽；②经胸部线或证实支气管腔内有占位性病变或可疑病变者；③经胸部线或证实肺内有占位性病变、弥漫性病变、肺不张、肺门或纵膈淋巴结肿大；禁忌症：①病情危重，心肺功能明显减退；②重症高血压、冠心病及严重心律失常；③严重的肺部感染伴高热；④有明显的出血倾向、凝血功能障碍；⑤对麻醉药过敏；⑥一周内有大咯血。操作步骤①检查前准备：术前小时禁食、小时禁饮水。②表面麻醉：向鼻腔及咽喉部喷洒】％丁卡因三次，每次间隔分钟。③被检者取平卧位，给与鼻导管吸氧及心电监护。④纤维支气管镜经鼻腔进入，在声门处喷洒丁卡因，进入气后，在各叶段支气管开口处喷洒利多卡因，总量。⑤依次检查各叶段支气管，在病变处行刷检、组织活检或支气管肺泡灌洗。 武汉大学博士学位论文结果艾滋病合并结核病的影像学特征艾滋病合并结核病影像学表现分析例阴性结核病及例阳性结核病患者的肺部，结果提示阴性结核病的影像学特点为：病变局限（，空洞多见（，多位于双肺（或右肺（的上叶（阳性结核病的影像学特点为病变多为弥漫性（，纵膈淋巴结肿大多见（，多位于双肺（的全叶（或上叶（。阳性结核病的粟粒性病变、实变影、纵膈淋巴结肿大显著多于阴性结核病（，及；而肺空洞病变显著少于阴性结核病（，见表。艾滋病合并结核病影像学表现与淋巴细胞的关系阳性结核病影像学表现与淋巴细胞计数有关。病变为弥漫性或粟粒性病变的患者的淋巴细胞计数为个，显著低于局限性病变的患者的见表。表阳性结核病与阴性结核病的影像学比较结核病艾滋病合并结核病病杜值例数百分比例数百分比局限弥漫粟粒性实变影空洞胸腔积液纵月鬲淋巴结胖大右肺左肺双肺全叶上叶中叶 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究下叶表阳性结核病影像学特征与淋巴细胞的关系，中位数（四分位间距）影像学特征淋巴细胞计数（个病变局限病变弥漫性粟粒性值艾滋病合并结核病的免疫学诊断—般临床资料将研究对象分为四组：；组：阴性且排除活动核病；组：阴性结核病患者；组：阳性患者且排除活动性结核病患者；组：性结核病患者。本研究组例；组例；组例；组例。组的淋巴细胞平均值为个显著高于组的个；组的淋巴细胞平均值为个尔，显著低于组显著高于组的个，见表。表研究对象一般临床资料例数年龄，中位数（四分位间距）寧性别，男性女性接种史， 武汉大学博士学位论文细胞计数，，。中位数（四分位间距联合抗病毒治疗；与组比较，“与比较，。与组比较，。三种免疫学诊断方法的敏感性及特异性比较在组中，结核蛋白芯片、及的敏感性分别为，及，三者无明显差异（而的特异性显著高于。在组中，结核蛋白芯片、的敏感性下降，显著低于组（，；而的敏感性变化较小，显著高于结核蛋白芯片及；。结核蛋白芯片的特异性明显高于及见表。表三种免疫学诊断方法的敏感性及特异性比较，％阳性例数检测例数）敏感性特异性敏感性特异性结核蛋白芯片产产结核特异性千扰素释放试验；与比较，与结核蛋白芯片比较，与比较，与比较，与比较，。淋巴细胞对三种免疫学诊断方法的影响根据淋巴细胞计数将⑴组及组进行分层比较。当细胞依次为个个，个丨时，结核蛋白芯片的阳性率分别为，；的阳性率分别为，，。结核蛋白芯片和的阳性率随淋巴细胞减少而降低。而淋巴细胞对的阳性率影响较小，其阳性率分别为。当细胞个时，结核蛋白芯片、及的阳性率无明显差别。当细胞介于个之间时，的阳性率明显高于结核蛋白 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究芯片。当细胞个时，敏感性明显高于结核蛋白芯片及及，见图。‘國圈画！。■國基。—■■鬥■。‘——图不同淋巴细胞水平三种结核病免疫学诊断方法比较。结核蛋白芯片；结核特异性干扰素释放试验感染者的潜伏性结核诊断木研究运用辅助诊断感染者的潜伏性结核。例阳性患者中，例检测阳性，提示阳性患者的结核分枝杆菌潜伏性感染率为。当淋巴细胞依次为个，个，个，个时，结核分枝杆菌潜伏性感染率分别为，。淋巴细胞小于个组的结核分枝杆菌潜伏性感染率明显高于淋巴细胞大于个的三个组（，见图。‘国图不同淋巴细胞水平感染者的阳性率 武汉大学博士学位论文艾滋病合并结核病的细菌学诊断艾滋病合并结核病的细菌阳性率对例艾滋病合并结核病的诊断依据进行分析，并与例阴性结核病进行比较，结果发现艾滋病合并结核病的细菌学阳性率（抗酸染色及分枝杆菌培养阳性）为显著低于结核病的见表。淋巴结结核行抗酸染色检测及分枝杆菌培养的标本为淋巴结脓液；肺结核检验的标本为痰液、支气管分泌物或肺泡灌洗液。在阳性结核病中，淋巴结核脓液的分枝杆菌检出率为明显高于肺结核的。不同结核类型细菌学阳性率不同，不同检验标本细菌学阳性率不同。淋巴结结核诊断以病理学依据为主，占见表。表阳性结核病与阴性结核病的诊断依据比较，阴性结核病阳性结核病诊断依据值例例）细菌学病理学临床诊断卯（表阳性合并不同结核类型的诊断依据比较，阳性肺结核阳性淋巴结结核诊断依据值例例）细菌学病理学—临床诊断艾滋病合并结核病的分枝轩菌分型及药物敏感性本研究收集株阳性患者的分枝杆菌及株阴性患者的分枝杆菌。阳性患者非结核分枝杆菌占，显著高于阴性患者的提示阳性患者非结核分枝杆菌的感染率高于阴性患者，见表。阳性结核分枝杆菌的单一耐药率、多耐药耐多药率及总耐药率与 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究阴性结核分枝杆菌无明显差别（表，但阴性结核分枝杆菌以单一耐药为主，而阳性结核分枝杆菌以多耐药及耐多药为主。阳性结核分枝杆菌对乙胺丁醇的耐药率明显高于阴性结核分枝杆菌（，见表。阳性及阴性患者的非结核分枝杆菌均为耐多药菌株，阳性的非结核分枝杆菌对四种一线抗结核药及两种二线抗结核药均耐药，见表。表分枝杆菌分型，结核分枝杆菌非结核分枝杆菌值阴姓患者（株）丨阳性患者（株）丨表结核分枝杆菌耐药类型比较，单—耐药多耐药耐多药总耐药阴性结核分枝杆菌株）阳性性结核分枝杆菌丨丨（株）值表结核分枝杆菌耐药率的比较，阴性结核分枝杆菌阳性结核分枝杆菌抗结核药物（株）（株）值耐药例数百分比耐药例数百分比—异烟肼；利福平；乙胺丁醇；链霉素；卡那霉素；氧氟沙星 武汉大学博士学位论文纤维支气管镜对艾滋病合并结核病的辅助诊断纤维支气管镜镜下表现与结核病的关系例艾滋病患者行纤维支气管镜检查。艾滋病患者最常见的镜卜表现为支气管炎症（、其次为支气管狭窄（、支气管新生物（、赂样坏死（及支气管附塞（。分枝杆调检出率最高的镜表现为酪样坏死（丨，其次为支气管肌塞（及支气管狭窄（。的支气管新生物为结核病变导致。即使纤维支气管镜下仅见支气管炎症表现，仍有可检测出结核分枝杆菌。见表及图。表丨例纤维支气管免镜下表现与结核病的关系後下表现例数，分枝杆菌检出例数分枝杆菌检出率（％炎症狭窄新生物千路样坏死阻塞■支气生物、资资炎按图纤维支气管镜镜下表现 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究纤维支气管镜对结核病辅助诊断作用例艾滋病合并肺结核病患者行纤维支气管镜检查。行纤维支气管镜检查患者的结核分枝杆菌检出率显著高于未行纤维支气管镜检查的艾滋病合并肺结核病患者（见表。经纤维支气管镜检查细菌学阳性的艾滋病合并结核病患者例，肺泡灌洗液均行抗酸染色、结核分枝杆菌培养及检测。检测阳性率最高，为，其次为结核分枝杆菌培养（，抗酸染色阳性率最低（，三者之间差异有显著性（见表。表艾滋病合并结核病的结核分枝杆菌检出率比较，行纤支镜检查未行纤支镜检查值例）例）细菌学阳性临床诊断表〗纤支镜肺泡灌洗液（细菌学检查方法比较，结核分枝杆菌检查方法结核分枝杆菌检出例数抗酸染色结核分枝杆菌培养检测值艾滋病合并结核病的血沉阳性结核病患者的血沉值最高，为其次为感染者，为，阴性结核病患者的血沉变化不明显为三组之间差异有显著性（。伴发热及无发热阳性结核病患者的血沉值无明显差别；伴发热的阴性结核病患者的血沉显著高于无发热者（伴发热的感染者的血沉显著高于无发热者（，见表。 武汉大学博士学位论文表各组血沉值的比较，中位数（四分位间距）（组别伴发热无发热“值阴性结核病；感染者；阳性结核病。与伴发热相比，与伴发热相比， 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究讨论双重感染过程中，结核病可以发生在感染的任何阶段。感染早期，结核病临床特点与阴性结核病无明显差异，但随着疾病的进展，免疫功能逐渐下降，细胞免疫及变态反应受到抑制，结核病失去罔有的特征，临床表现的多样性使双重感染的诊断增加了难度，导致误诊或漏诊病例增加。因此艾滋病合并结核病的诊断，需结合病史、临床表现、实验室检查、影像学检奔等结果进行综合判断。传统的结核病诊断方法包括询问病史、一般实验室检查、影像学检查、痰涂片抗酸染色、结核分枝杆菌培养、结核菌素试验等，近年来对传统的检测方法进行改进并发展了一些新的诊断方法，将传统方法及新方法结合起来，可能有效提高诊断结核病的准确性。本研究分析总结了传统结核病诊断方法对诊断阳性结核病的敏感性，并通过与其对比，客观评价新的结核病诊断方法的临床诊断价值。影像学检查对结核病的诊断有重要意义，对痰菌阴性的结核病患者，可以辅助诊断结核病，对痰菌阳性的结核病患者可以明确病变的范围及程度。具有扫描速度快，分辨率高的特点，明显提高了肺部病变诊断的准确性，主要价值体现在对病变影像学特征的显示。与普通平扫相比，高分辨扫描对发现病变边缘及内部结构的细节上更为清晰，能显示肺部病变的细微征象。增强扫描能显示肿大淋巴结的强化特征。典型的肺结核影像学表现为病变多位于肺上叶的尖后段及下叶的背段，可有空洞形成【。因此，影像学在结核病变诊断中具有独特的优势，在痰涂片和培养检杳的基础上结合影像学检查有助于提高肺结核的诊断准确率。本研究分析了阳性结核病的影像学表现，并与阴性结核病相比较。结果显示阳性结核病的影像学表现不典型。阴性结核病的影像学特征为为病变局限（空洞多见（，多位于双肺（或右肺（的上叶（阳性性结核病的影像学特征为病变多为弥漫性纵膈淋巴结肿大多见（丨，多位于双肺的全叶或上叶（。阳性结核病的粟粒性病变、实变影、纵膈淋巴结肿大显著多于阴性结核病，而肺空洞病变显著少于阴性结核病。阳性结核病影像学表现与淋巴细胞计数有关，淋巴细胞计数越低，越容易出现弥漫性及粟粒性病变。艾滋病合并结核病的影像学表现缺乏特异性，不能与艾滋病合并其他肺部机会性感染相鉴别；艾滋病合并结核病的肺外结核增多，有患者的胸片或胸部基本正常，这些特点降低了影像学检查对艾滋病合并结核病的诊断价值。免疫学诊断技术是结核病的一项重要辅助诊断技术，尤其对菌阴肺结核、临床表现不典型的结核以及肺外结核的诊断及鉴别诊断具有重要意义。因此高敏感 武汉大学博士学位论文性和高特异性的免疫学诊断技术对感染者结核病的诊断具有重要价值。结核特异性抗体检测是通过酶联免疫吸附试验（或免疫层析法检测血清中的结核特异性的抗体，属于体液免疫学诊断方法，由于其方便、快速、经济等优点广泛应用于临床。目前临床上有多种检测结核特异性抗体的商品化试剂盒，由于检测方法及检测抗体种类不同，其诊断活动性结核病的敏感性及特异性差别较大，分别为及】。但其用于诊断阳性结核病的研究报道较少。结核蛋白芯片是我国最常用的检测结核特异性抗体的试剂盒之一。本研究中，结核蛋白芯片在阴性结核病人群中的敏感性和特异性分别为和在阳性人群结核病人群中敏感性显著下降至，特异性为。结核蛋白芯片敏感性受淋巴细胞水平的影响，当淋巴细胞个时，其阳性率为。当淋巴细胞个时，其阳性率下降至。可能由于导致机体免疫缺陷，免疫应答反应减弱，导致经结核特异性抗原刺激后产生的抗体减少。是传统的蹄查结核分枝杆菌感染的体内细胞免疫学诊断方法，由于是多种抗原的混合物，易受与其他分枝杆菌感染的影响，诊断特异性低，敏感性也受到机体免疫抑制的影响。本研究结果提示在阴性结核病人群中的敏感性和特异性是和，在阳性人群结核病人群中的敏感性下降至，特异性为；受淋巴细胞水平的影响，其敏感性由淋巴细胞个时的下降至淋巴细胞个时的。是一种体外免疫学诊断技术，通过检测结核特异性细胞被结核异性抗原刺激后释放的水平，从而判断机体是否感染结核分枝杆菌。早期分泌抗原分子和培养滤液蛋白是结核分枝杆菌特异性抗原，这两种抗原均由区编码，这个基因区只存在于致病性结核分枝杆菌的基因组中，而卡介苗和大多数非结核分枝杆菌基因组中缺乏此区域，因此的结果可避免卡介苗和非结核分枝杆菌的干扰本研究中，诊断阴性结核病的敏感性为，诊断阳性结核病的敏感性为，两者无显著差异，且在淋巴细胞个时仍具有较高旳敏感性（，提示受感染及淋巴细胞水平的影响较小。不能区分潜伏性结核和活动性结核，因此其诊断活动性结核时需结合患者临床表现及其他实验室检查。在诊断阴性活动性结核病时，结核蛋白芯片、及的敏感性无显著差异，结核蛋白芯片及的特异性无显著差别，可能受疫苗的影响，其特异性较低。在诊断阳性活动性结核病时，的敏感性显著高于结核蛋白芯片及，而结核蛋白芯片的特异性显著高于及。 人类免疫缺陷病毒与分枝种菌合并感染的临床研究：由此可知，结核蛋白芯片及在结核病高发并常规注射疫苗地区的人群中诊断结核病的作用有限，而具有较高的诊断价值。目前潜伏性结核缺乏准确的诊断标准，既往采用辅助诊断，但容易受疫苗的影响，在常规注射疫苗地区会出现较多的假阳性，导致潜伏性结核的过度诊断。由于检测结果受疫苗及机体免疫缺陷的干扰较小，因此多个国家的潜伏性结核诊断指南推荐作为蹄查潜伏性结核旳免疫学诊断方法】。多项研究表明阳性人群结核分枝杆菌潜伏性感染率为而健康对照人群的结核分枝杆菌潜伏性感染率为。本研究依据结果提示阳性患者潜伏性感染了结核分枝杆菌，当细胞数低于个时，结核分枝杆菌潜伏性感染率为，明显高于细胞数大于个时的结核分枝杆菌潜伏性感染率。这结果进一步证实了与健康对照人群相比，感染者更易感染结核分枝杆菌，且细胞数越低，潜伏性感染率越高。细菌学检测是结核病实验室诊断的重要组成部分，结核分枝杆菌阳性是诊断结核病的金标准。长期以来，结核病的细菌学检验主要包括涂片染色镜检、分枝杆菌分离培养、药物敏感性实验，分枝杆菌菌种鉴定，其中前两项是结核病细菌学诊断的基础。抗酸染色镜检法方便、快捷，是临床最常用的检查方法。结核分枝杆菌着色性与一般细菌不同，可在石炭酸的辅助下被碱性复红着色，着色后能抵抗酸和酸性乙醇脱色。只要具有这种特性的细菌统称为抗酸杆菌，而结核分枝杆菌属于抗酸杆菌中的一种。抗酸染色镜检法仅能区分抗酸杆菌和非抗酸杆菌，而不能用于结核分枝杆菌的鉴定。另外此法的敏感性低，抗酸染色涂片阳性需菌数达力。有研究表明焚光染色法及痰液的浓缩处理可提高涂片镜检阳性率约。通过观察痰涂片上的抗酸杆菌可以作出结核病的初步试验性诊断，但结核病的确诊需依靠从患者培养物中分离和鉴定出结核分枝杆菌。分枝杆菌分离培养的作用在于提高阳性检出率，进一步行药敏试验及分枝杆菌分型。分枝杆菌分离培养比涂片镜检的敏感性高，标本中菌量达就可得到阳性结果本研究阴性结核病患者的细菌检出率（抗酸染色或分枝杆菌培养阳性）为阳性结核病患者的细菌检出率（抗酸染色或分枝杆菌培养阳性）明显降低，仅为，其中阳性肺结核患者的细菌检出率仅为。提示抗酸染色联合分枝杆菌培养对阴性结核病诊断的敏感性较低，对阳性结核病诊断的敏感性更低。培养出的分支杆菌需进行分型鉴定，主要区分及。广泛存在于自然界中，人主要从环境中的水、土壤和气溶胶感染。与相比， 武汉大学博士学位论文毒力和致病性较低，通常属于机会性感染。近年来非结核分枝杆菌病疫情呈上升趋势，感染更是加剧了非结核分枝杆菌病的流行。阳性患者是感染的高危人群，尤其以鸟分枝杆菌复合群为甚。本研究阳性非结核分枝杆菌病占分枝杆菌病的，明显高于阴性非结核分枝杆菌病的。非结核分枝杆菌病的临床症状与活动性结核病相似，但以全身播散性病变更为常见。其治疗方案及预后与结核病不尽相同，因此在临床上应充分重视区分及感染。目前，耐多药结核病已成为世界范围的流行。据统计，年全球新增万耐多药结核病，以上的患者来自印度、中国及俄罗斯，初始耐多药结核病占结核病的，获得性耐多药结核病占结核病的。耐多药结核病产生的因素十分复杂，其中艾滋病合并结核病的流行和耐多药结核及广泛耐药结核病的出现密切相关多项研究表明阳性的结核病患者耐多药结核病的发病率高于阴性结核病患者。感染对结核病的防治提出了挑战。感染后期，多数患者合并多重机会性感染，营养状况差，胃肠功能失调，抗结核治疗同时又需抗病毒治疗，在治疗上面临着药物吸收不良、副作用多、耐受性差等多重困难，从而导致抗结核治疗的失败率升高，大大增加了耐药结核病的发生概率。抗结核治疗的不充分性可使结核分枝杆菌选择性的产生基因突变，从而使抗结核治疗药物的作用位点发生改变而进一步导致抗结核治疗效果欠佳。一旦患者获得单一耐药菌株，进一步出现多耐药或耐多药的概率也大大增加本研究阳性结核分枝杆菌与阴性结核分枝杆菌的总耐药率分别为及，无显著差异，但阴性结核分枝杆菌以单一耐药为主，占而阳性结核分枝杆菌以多耐药及耐多药为主，占。因此，艾滋病合并结核病的早期诊断及有效治疗对预防耐多药结核病具有重要作用。临床常用于分枝杆菌培养、分型及药敏检测的罗氏培养基，除敏感性不高外，耗时长，大部分培养结果需要周，而报告阴性结果则需要周。近年来，基于、等的液体培养方法快速发展。系统采用灵敏的连续劳光探测技术直接测定分枝杆菌生长所引起的浓度变化，以监测培养管内分枝杆菌生长状态。该系统是目前全世界最快的分枝杆菌、鉴定、药敏系统，培养阳性率比传统培养方法提高左右，并将培养阳性标本检出时间平均缩短为天，鉴定、药敏实验时间平均为天。这种快速培养法有利于患者早期诊断，但昂贵的试剂、特殊的设备限制了其在基层实验室的应用。因此提高阳性结核病患者分枝杆菌培养阳性率、寻找快速且廉价的培养方法是目前诊断艾滋病合并分枝杆菌双重感染需要解决的难题。支气管镜在呼吸系统相关疾病诊断治疗中具有重要作用。支气管镜检查联合 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究运用多种取材方法（支气管肺泡灌洗、支气管镜刷检和活检）是对线胸片或和胸部提示存在肺部病变的患者进行诊断和鉴别诊断的重要手段，为肺部疾病的诊断提供组织学、细胞学和病原学证据，较快地确定病灶性质，从而提高诊断准确率，对于确定治疗方案、评定预后及治疗效果有重要的指导作用支气管镜所能检查的气道，包括气管和亚段以上的支气管。支气管镜所能看道到的病变可分为三种类型：①气管支气管管内病变（管内型，如气管支气管黍占膜充血水肿或管腔内肿物；②點膜下病变，此时仅能通过间接征象诊断，如薪膜皱襞消失、管腔狭窄；③气管支气管周围病变（管外型，表现为气管支气管呈非对称性狭窄或受压。本研究对例艾滋病患者行纤维支气管镜检查。艾滋病患者最常见的镜下表现为支气管炎症（、其次为支气管狭窄（、支气管新生物（、干酷样坏死（及支气管阻塞（。分枝杆菌检出率最高的镜下表现为干酪样坏死（，其次为支气管阻塞（及支气管狭窄（。的支气管新生物为结核病变导致。即使纤维支气管镜下仅表现为粘膜充血水肿，仍有可检测出结核分枝杆菌。通过支气管肺泡灌洗技术对支气管肺泡灌洗液内病原学、细胞学、免疫、生化学检测，为肺部感染、良性及恶性肿瘤的临床诊断、鉴别诊断提供依据，尤其对于肺部弥漫性病变及支气管镜难以到达的远端肺部，其辅助诊断价值更大。通过支气管镜在防污染情况下获取分泌物送检是已成为病原学检查一大进步，近年来经支气管镜进行保护性支气管灌洗与支气管保护性刷检已成为严重肺部感染病原学诊断的有效方法。肺结核的诊断在支气管镜联合支气管肺泡灌洗后诊断率大大提高。本研究例艾滋病合并肺结核病患者行纤维支气管镜检查。行纤维支气管镜检查患者的结核分枝杆菌检出率为，显著高于未行纤维支气管镜检查的艾滋病合并肺结核病患者的。因此对长期发热、肺部影像学异常的艾滋病患者，建议常规行支气管镜及支气管肺泡灌洗检查。突光定量是近年用于临床病原微生物检测的一种具有高灵敏性、高准确性、高特异性且定量范围宽、操作简便、快速安全、污染较少的体外扩增技术。法检测支气管肺泡灌洗液中结核杆菌已成为快速诊断结核杆菌感染的一种非常有效的方法，并被广泛应用到临床，。本研究比较了抗酸染色、结核分枝杆菌培养及检测支气管肺泡灌洗液内结核分枝杆菌的敏感性。结果显示检测阳性率最高，为，其次为结核分枝杆菌培养（，抗酸染色阳性率最低（。抗酸染色方便快捷，但敏感性低；结核分枝杆菌培养敏感性较高，但需耗时个月；检测敏感性高，且检测只需一天时间。检测患者体液的对结核病的早期诊断具有较高 武汉大学博士学位论文的临床价值。血沉，即红细胞沉降率，是指红细胞在一定条件下沉降的速率。血沉升高可见于多种疾病，如结核病、炎症、肿瘤、甲充、关节炎等。血沉升高的影响因素较多，特异性较低。但血沉对结核病的诊断具有一定的辅助诊断价值，多项研究表明，结核病处于活动期时，血沉可升高【，。本研究对艾滋病、结核病、艾滋病合并结核病患者的血沉进行了对比研究，结果显示艾滋病、结核病均可使血沉升高，且艾滋病的血沉显著高于结核病艾滋病合并结核病血沉更高更加明显，显著高于艾滋病、结核病。血沉检测方便、快捷、廉价，可作为辅助诊断阳性结核病的常规检查。若感染者出现发热、乏力、纳差、咳嗽、淋巴结肿大等症状且血沉显著升高，则高度怀疑出现活动性结核病的可能，可进行其他结核病相关检查进一步确诊结核病。 人类免疫缺陷病毒与分技軒菌合并感染的临床研究小结、艾滋病合并结核病的临床表现不一。需根据病史、症状体征、影像学、病原学及免疫学检测，有的患者尚须进行诊断性治疗等综合措施，才能作出正确诊断。、艾滋病期的结核病患者肺部影像学检查不典型，常累及双肺上叶或全叶，弥漫性病变及粟粒性病变较多见，常伴纵膈淋巴结肿大，但肺空洞较少见。、阳性结核病人群病原检出率（抗酸染色及分枝杆菌培养阳性率）显著低于阴性结核病人群。淋巴结脓液及支气管肺泡灌洗液的结核分枝杆菌检出率较高。从艾滋病患者分离到的结核分枝杆菌多耐药及耐多药菌株相对较多。、及结核蛋白芯片检测对阳性结核病诊断的敏感性显著下降，且与淋巴细胞减少密切相关。受淋巴细胞计数影响较小，对阳性结核病有较大的诊断价值。、纤维支气管镜对疑难病人有较大诊断价值。支气管肺泡灌洗液作细菌培养及检测可提高结核分枝杆菌检出率。 武汉大学博士学位论文第四部分、及合并感染的研究材料和方法研究对象结核病人群自年月至年月期间，在武汉结核病院确诊的结核病患者。阳性人群自年月至年月期间，在湖北省武汉、浠水、咸宁、巴东等县市的疾病预防控制中心（，进行治疗前基线检查的感染患者及武汉大学中南医院住院的艾滋病患者。诊断标准感染的诊断成人和青少年（周岁）参照《全国艾滋病检测技术规范（年修订版》的要求确诊感染。结核病诊断标准肺结核诊断标准：按照新修订的肺结核诊断标准（确诊病例：包括涂阳肺结核、仅培养阳性肺结核和肺部病变标本病理学诊断为结核病变者三类。涂阳肺结核：至少符合下列条件之一①份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性。②份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现。③份痰标本直接涂片抗酸杆菌镜检阳性份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。仅培养阳性肺结核：同时符合下列两项①痰涂片抗酸染色镜检阴性。②肺部影像学检查符合活动性肺结核影像学表现份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。肺部病变标本病理学诊断为结核病。临床诊断病例（涂阴肺结核：至少符合下列条件之一 人类免疫缺陷病毒与分枝种菌合并感染的临床研究三次痰涂片阴性，胸部影像学检査显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、略血等肺结核可疑症状。三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性。三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性。三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者。三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。肺外结核诊断标准：确诊病例：至少符合下列条件之一①体液或分泌物涂片抗酸杆菌镜检阳性。②体液或分泌物结核分枝杆菌培养阳性。③肺外组织病理学检查符合结核病改变。临床诊断病例：同时符合下列三项①伴有发热、消瘦、盗汗等结核病可疑症状。②影像学检查、免疫学检测（、结核抗体或结核特异性干扰素释放试验）或分子生物学检测（结果支持结核病诊断。③诊断性抗结核治疗有效。结核病的分型标准肺结核：结核病变仅见于肺部。肺外结核：结核病变见于肺外部位，肺部正常。肺结核肺外结核：结核病变同时见于肺内及肺外。粟粒性结核：影像学见弥漫粟粒样阴影的结核病。感染诊断标准血清学阳性或阳性即诊断为感染。感染诊断标准血清学及均为阳性即诊断为感染。治疗方案 武汉大学博士学位论文抗结核治疗方案①阴性结核病患者抗结核治疗强化期每日服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和卩比嚷酰胺持续个月，巩固期每曰服用异烟肼、利福平持续个月。②阳性结核病患者抗结核治疗强化期每日服用异烟讲、利福平、乙胺丁醇和啦嗪酰胺持续个月，巩固期每日服用异烟肼、利福平持续个月。③治疗期间若肝功能出现轻度异常，暂不改变抗结核治疗方案，若出现药物性肝损，则暂停异烟肼、利福平、批嚷酸胺，换用肝毒性较低的左氧氟沙星、链霉素或丁胺卡那治疗，待肝功能恢复正常后，再依次换用利福平、异烟肼。治疗方案①已经幵始治疗的艾滋病合并结核病患者，在结核病治疗期间的方案改为，避免使用含的治疗方案。②尚未开始的阳性结核病患者，若淋巴细胞计数小于，抗结核治疗周后进行治疗。③若淋巴细胞计数大于待抗结核治疗强化期结束后行治疗。④若淋巴细胞计数大于，待抗结核治疗结束后行再依据当时的淋巴细胞计数行治疗。监测及判断标准随访对研究对象从抗结核治疗开始随访年。肝功能监测及异常判断标准每个月复查肝功能，若肝功能出现异常，则增加复查频率，每周或周复查一次。以血清谷丙转氣酶（作为判断肝功能损害的主要依据。正常值上线（为。为肝功能异常。为药物性肝损。死亡原因分类标准 人类免疫缺陷病毒与分枝种苗合并感染的临床研究①死于结核病：经抗结核治疗后结核病仍难以有效控制，出现略血、呼吸衰竭等而死亡。②死于艾滋病：死于结核病外其他机会性感染及相关肿瘤（如淋巴瘤、卡波济氏肉瘤等。③死于肝炎：死于重症肝炎或肝硬化。资料及标本的采集资料采集：①研究对象一般资料：姓名、年龄、地址、联系方式。②艾滋病信息：传播途径、、淋巴细胞计数。③结核病信息：结核病症状、诊断依据、病变部位、胸部结果。④肝炎信息：病毒性肝炎病史、、、、、肝功能。血液样本采集：用抗凝管留取静脉血釆血后，样品及抗凝剂充分混匀。其中全血用于淋巴细胞计数，小时内进行检测；余下的全血离心转分，分钟，吸出血架分装于管中于冰箱保存，用于、、、、的检测，、检测均在武汉大学中南医院艾滋病培训中心实验室完成。实验室检测材料主要设备台式低速离心机，德国台式高速冷冻离心机德国医学超净工作台级，苏州净化设备厂彩色多道微量可调式移液器，公司，芬兰型隔水式电热上海跃进医疗器械恒温培养箱洗板机 武汉大学博士学位论文全議标嫩析仪了隱么司流式细胞仪公司，美国生物安全柜扩增仪美国公司焚光检测仪型荧光仪主要试剂型抗体酶联免疫诊断试剂盒上海科华生物技术有限公司酶联免疫诊断试剂盒上海科华生物技术有限公司抗体酶联免疫诊断试剂盒上海科华生物技术有限公司两色突光试剂公司，美国溶血素公司，美国缓冲液公司，美国突光微球公司，美国乙型肝炎病毒核酸扩增焚二上海科华生物工程股份雜公司光定量检测试剂盒丙型肝炎病毒核酸扩增突光定量检测试上海科华生物工程股份有限公司实验操作步驟、及操作步驟及结果判断参照第一部分淋巴细胞计数参照第一部分检测采用劳光探针法，乙型肝炎病毒核酸定量检测试剂盒购自上海科华生物技术有限公司，检测仪器为杭州生物技术有限公司实时检测系统仪，为阳性标准，按说明书要求操作及判断结果。检测原理由乙型肝炎病毒特异性引物、突光探针、以及酶等成分，采用体外扩增的方法，通过焚光信号的变化，定量测定人血清或血装中的。煮沸法试剂组成：①样品处理试剂： 人类免疫缺陷病毒与分枝种菌合并感染的临床研究样品处理液瓶；样品处理液支；②扩增反应试剂：反应液微升支；反应液微升支；反应液微升支对照试剂：阴性对照：微升支；工作标准品①：微升支；工作标准品②：微升支；工作标准品③：微升支；工作标准品④：微升支所需仪器：振荡器；微量移液器；干浴锅；突光定量仪；离心机样本要求：血楽：采血后，样品及抗凝剂充分混勾，离心转分，离心分钟，，吸出血裝，置待用。测定步骤：核酸提取吸液器吸取微升样品处理液于离心管中。加入微升待测样本。盖上管盖，震荡混勾，离心分钟，离心时固定离心管方向。吸弃上清，如沉淀不明显，需在离心管底部沉淀对侧吸上清，应一次吸尽上清，避免搅动或碰到沉淀。加入微升样品处理液。震荡混匀，低速离心数秒后，干浴分钟。离心分钟，取上清为反应模板。试剂准备反应液、反应液、反应液按比例配制，并分装至反应管中，每管微升。加样在装有反应液的反应管中加入微升处理好的标本。盖上管盖，转移至扩增检测区。扩增检测循环参数设定：酶反应：，分钟，循环次预变性：°，分钟，循环次变性：°，秒；退火延伸及检测突光，，秒；循环次仪器冷却：秒结果分析： 武汉大学博士学位论文根据软件进行分析，得出标本值。结果为阴性。检测实验前准备①将裂解液置加热分钟，使试剂瓶内的结晶全部溶解。吸取裂解液加到助沉剂的试剂瓶中，用吸嘴搅动，混匀后全部吸回到裂解液瓶中，混匀后备用。②在去抑制剂的试剂瓶中加入洗脱液，用吸嘴搅动，溶解后混匀备用。③在洗綠液的瓶子中加入无水乙醇，颠倒混匀后备用。④在洗漆液的瓶子中加入无水乙醇，颠倒混匀后备用。病毒提取①取个离心管（标本数量阴性对照、强阳性对照、弱阳性对照和个工作标准品），作好标记后分别加入已混有助沉剂的裂解液。②分别用带滤芯吸嘴加入需处理的血清或血衆标本和对照品，用带滤芯吸嘴反复吹打次。③再分别用带滤芯吸嘴加入去抑制剂，盖上管盖，振荡混勾，离心数秒，置反应分钟。④离心数秒，用带滤芯吸嘴加入无水乙醇，振荡混勾，离心数秒。⑤将作好标记的核酸提取柱插入连接管后，固定在负压装置上，将步骤中的所有液体小心移入核酸提取柱。注意不要将液体溅入其它样品的核酸提取柱内。⑥开启负压，让核酸提取柱内的液体全部抽干。⑦在每个核酸提取柱内加入洗涤液，开启负压，让核酸提取柱内的液体全部抽干。⑧在每个核酸提取柱内加入洗涤液，幵启负压，让核酸提取柱内的液体全部抽干。⑨从连接套管上取下核酸提取柱，将其放入无酶的离心管中，盖上管盖，离心分钟。⑩将提取柱放入一新的离心管中（确保采用无酶的离心管，小心将洗脱液加在柱面中央，静置分钟。盖上管盖，离心分钟，取离心管中的收集液做反应模板。试剂准备（在前准备区进行）从试剂盒中取出主反应液、酶混合物和焚光探针室温下融化后离心数秒，按照待扩增标本数量，取主反应液酶混合物：焚光探针混合，充分混匀后离心数秒，分装至毛细反应管中，每管，将装有反应 人类免疫缺陷病妻与分枝种菌合并感染的临床研究液的毛细反应管转移至标本处理区。加样（在标本处理区进行）①在装有反应液的毛细反应管中用带滤芯吸嘴分别加入已处理好的标本（标本处理步骤离心管中的洗脱液）。②盖上管盖，离心数秒后转移到扩增检测区。扩增检测（在扩增检测区进行）①将毛细管放入扩增仪进行扩增检测。②循环参数设定：一】——：—丨丨丨。丨结果获取①选或通道，点击按纽，进入数据分析界面。②在数据分析窗口中，将噪音线的位置移至刚好超过阴性对照扩增曲线的最高点，且值不出现任何数值为准（可根据仪器本身的实际情况加以调整，得到各标本的检测结果。定量测定范围为知情同意本研究获得武汉大学中南医院伦理委员会批准并获得所有研究对象的知情同意。统计学方法采用数据软件进行分析。计量资料用中位数（四分位间距）表示，并用非参检验分析。各组间百分比的比较用方差分析或检验。值小于提示差异有显著性。 武汉大学博士学位论文结果患者一般资料收集确诊的艾滋病合并结核病患者临床资料，并随机选择同期阴性的结核病患者作为对照组。排除抗结核治疗前肝功能异常的患者。最终例阳性结核病患者及例阴性结核病患者纳入本研究。研究对象均行乙肝标志物及丙肝抗体筛查，并根据结果将阴性结核病患者分为组例）、组（例）、组（例），将阳性结核病患者分为组（例）、组（例〉、组（例），见图及表。丨丨如邮：：”助》拥，‘““■图研究对象纳入流程图结核病人群及感染率阳性结核病人群慢性肝炎病毒（及感染率为，明显高于阴性结核病人群的其中，阳性结核病人群感染率为，阴性人群感染率为，两者之间无明显差异，而阳性结核病人群感染率为，明显高于阴性结核病人群的。组及组的传播途径以性传播为主，分别占及而组以血液传播为主，占，见表。 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究不同人群结核类型的比较阳性人群肺外结核及播散性结核分别为及明显高于阴性人群的及及。在阳性结核病患者中，组播散性结核最多见，占，高于组的及组的见表。表研究对象的一般情况例数，：年龄，岁性别（。男女淋巴细胞计数——结核分型，”及粟粒性诊断，细菌学诊断病理学诊断临床诊断传播途径，性传播血液传播母婴传播丨） 武汉大学博士学位论文与组比较，与组比较，分别为，及‘与组比较，与组比较，格与组比较，。、合并感染对抗结核治疗时肝功能的影响阳性的结核病患者抗结核治疗时患者出现肝功能异常比率为，阴性的结核病患者为，两者无显著性差异。然而，阳性患者药物性肝损率为明显高于阴性患者的丨在阴性结核病患者中，组肝功能异常比率及药物性肝损率分别为及，均明显高于组的及及。在阳性结核病人群中，组肝功能异常比率及药物性肝损率分别为及，均明显高于组的。。及及。组肝功能异常比率为’明显高于组的丨丨％见阁。■■閲，严气抑〔摘二；覆，』丄图抗结核治疗的肝功能异常率；抗结核治疗的药物性肝损率同时进行抗结核治疗与出现肝功能昇常比率为丨单独抗结核治疗为，两者无明显差别（。组中，同时进行抗结核治疗与出现肝功能异常比率为，低于未仅抗结核治疗的，但统计学尚无显著性差异，见表。 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究表同时及组与单独组肝功能异常率的比较，值抗结核治疗；联合抗病毒治疗组中，的患者抗结核治疗出现肝功能异常比率为，的患者为，两者具有统计学差晃见表。例的患者经治疗半年后，例均转为阴性，例低于，其中抗结核治疗出现肝功能异常的例的患者转氨酶均转为正常。组中，的患者抗结核治疗出现肝功能异常比率为的患者为，两者具有统计学差异（二。见表。表对抗结核治疗肝功能的影响，丁值 武汉大学博士学位论文表对抗结核治疗肝功能的影响，值、合并感染对结核病患者病死率的影响对患者随访一年，阳性结核病患者病死率为阴性结核病患者为两者具有统计学差异（。和或患者病死率为，明显高于组（。其中，和或组的死于结核病、艾滋病及肝炎的比率均高于组，见表。表、合并感染对结核病患者病死率的影响，。死亡主要原因肝功能损害其他原因总病死率°与组比较，与组比较，‘与组比较，。 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究讨论不同人群肝炎病毒感染率不同。据统计，中国及感染率分别为和】。本研究结果显示本地区阳性结核病人群中，肝炎病毒感染率达。阳性结核病人群的感染率与阴性结核病人群无明显差别，分别为和但感染率明显高于阴性结核病人群，分别为及。以血液传播（包括有偿献血、输血和注射吸毒）为主要传播途径，本研究组为血液传播。由此可见，与合并感染人群肝炎病毒感染率高，达三分之一以上，其中以感染为主。因此，应重视人群肝炎病毒蹄查，尤其对有输血史、有偿献血史和注射吸毒史的患者，更应重视的蹄查。多项研究表明，阳性的肺外结核及粟粒性结核增多本研究阳性结核病患者的肺外结核及粟粒性结核分别为及，明显多于阴性结核病患者的及。阳性结核病中，组的粟粒性结核为，明显髙于组的。这可能由于和或感染更易导致细胞免疫功能紊乱，导致大量繁殖，经血液循环向全身播散，引起多系统结核病变。细菌学检测是结核病实验室诊断的重要组成部分，抗酸染色阳性或结核分枝杆菌培养阳性是诊断结核病的金标准。但这两种检查方法敏感性较低。抗酸染色阳性需菌量达，结核分枝杆菌培养需菌量达才可得到阳性结果，。本研究阳性结核病患者的细菌检出率（抗酸染色或结核分枝杆菌培养阳性）仅为明显低于阴性结核病患者的。提示抗酸染色联合结核分枝杆菌培养对阳性结核病诊断的敏感性低。这与阳性结核病较少形成肺空洞，导致痰液中排出的结核分枝杆菌量较少有关。另外，阳性结核病是依据病理学诊断，明显高于阴性结核病的，这是由于阳性患者的肺外结核多于阴性患者，更容易获得病理组织活检。为了能够及时有效的控制结核分枝杆菌的播散和预防耐药菌株的出现，在对结核病患者治疗中需要多种抗结核药物联合应用。而抗结核药物不良反应会直接影响治疗效果。肝功能受损为抗结核药物常见的副作用，也是结核病患者中断治疗及治疗失败的最常见原因之一有研究表明阳性患者抗结核治疗 武汉大学博士学位论文后可出现严重的药物性肝损，即或。本研究观察了、及多重感染患者抗结核治疗后肝功能，并与阴性及未感染肝炎病毒的结核病患者比较。结果表明，阳性患者抗结核治疗时更容易出现药物性肝损，占。多项研究表明，感染是抗结核治疗出现药物性肝损的独立危险因素，阳性患者抗结核治疗抗结核药物包含、及出现药物性肝损比率为，但未详细分析抗病毒治疗情况。本研究结果提示同时进行与抗结核治疗的患者肝功能异常比率为略高于单独抗结核治疗患者的但无明显差别，提示在抗结核治疗时，同时给与不含的不一定会增加肝功能异常比率。这与其他研究结果相一致，因此推荐正在抗结核治疗的艾滋病合并结核病患者采用含的治疗方案’。多项研究表明，肝炎病毒感染是抗结核治疗出现肝损伤的危险因素，的患者抗结核治疗出现肝功能异常；的患者抗结核治疗出现肝功能异常，。。目前对、肝炎病毒与结核合并感染患者的药物性肝损的研究较少。一项研究表明患者出现药物性肝损，明显高于患者的和患者的，提示三重感染在抗结核治疗时更容易出现药物性肝损。本研究无论阳性人群还是阴性人群，合并或感染出现肝功能异常比率均高于非肝炎病毒感染的结核病患者，其中及合并感染的结核病患者肝功能异常比率最高，达，药物性肝损率达。进一步分析表明，在合并感染患者中，的结核病患者更容易出现肝功能异常，最高可达在合并感染患者中，更容易出现肝功能异常，最高为。肝炎病毒感染后，肝脏都可能存在不同程度的损伤，肝脏的解毒和代谢功能相对减弱，抗结核治疗可加重肝脏负担，导致肝功能异常。另外，感染导致机体免疫缺陷，使或复制活跃，诱导炎症反应，增加药物性肝损。本研究，例的患者经半年后，例转阴，例小于其中抗结核治疗出现肝功能异常的例的患者后转氨酶均转为正常。这 人类免疫缺陷病喜与分枝料菌合并感染的临庆研究与药物中及的抗作用有关，他们有效抑制病毒复制，减少肝损。这可能也是组同时进行与抗结核治疗的患者肝功能异常率低于未作的患者的原因。、及多重感染的病情复杂且治疗难度较大，导致病死率较高。有研究显示，合并、或其中一种感染的患者，病死率为，而合并、、多重感染的患者，病死率高达。本研究合并感染的病死率为，合并和或感染的病死率为，而合并及多重感染病死率明显增高，为。本研究的患者确诊结核时较低，均值为个，且有尚未进行，提示大部分感染者未得到早期诊断及治疗。应对高危人群定期蹄查，做到早期诊断及治疗。目前我国艾滋病抗病毒治疗指南规定，合并有活动性乙型病毒性肝炎的患者，无论计数多少，均给与。此时，方案应兼顾抗和抗，治疗方案应包括及，。对于患者，无抗作用。为减少对及感染的负面影响，应及时对具备抗治疗条件的合并感染作抗治疗。综上所述，、及慢性肝炎病毒合并感染十分常见。多重感染者对接受抗结核治疗易发生肝脏损害。多重感染患者病死率高。应对相关高危人群做、、及检测，争取早期诊断和适当治疗，减少肝损，改善预后。本研究存在一定的局限性。本研究为回顾性调查，对患者随访时间较短，纳入研究的及患者数量相对较小，今后应增加研究对象的数量，对患者作长期随访，尤其要观察终末期肝病的发生。 武汉大学博士学位论文小结、阳性结核病人群有较高的和或感染率，经血液途径感染者（有偿献血、不安全输血及注射吸毒）的感染率显著高于阴性结核病人群。、及合并感染显著增加结核病患者抗结核治疗的肝损率。及复制水平与抗结核治疗肝功能损害密切相关。、、及合并感染人群病死率高。、在抗结核治疗前，对患者作、及蹄查，有助于发现上述疾病的混合感染者；对、及合并感染者作含及方案的治疗，对、及合并感染者作抗治疗，有助于降低肝损率及病死率。 人类免疫缺陷病毒与分枝朽菌合并感染的临床研究第五部分艾滋病合并非结核分枝杆菌病的研究材料和方法■研究对象艾滋病合并非结核分枝杆菌病患者自年月至年月期间，在武汉大学中南医院诊断的艾滋病合并非结核分枝杆菌病患者。艾滋病合并结核病患者自年月至年月期间，在武汉大学中南医院诊断的艾滋病合并结核病患者。诊断标准感染的诊断成人和青少年周岁）参照《全国艾滋病检测技术规范（年修订版》的要求确诊感染。非结核分枝杆菌病（病）诊断标准疑似病：具备以下项之一即可考虑为疑似病。痰抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺结核不相符者；痰液显微镜检查发现菌体异常的分枝杆菌；痰或其他标本中分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态和生长情况与复合群有异；接受正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者，且肺部病灶以支气管扩张、多发性小结节及薄壁空洞为主；经支气管卫生净化处理后痰分枝杆菌不能阴转者；有免疫功能缺陷，但已除外肺结核的肺病患者；医源性或非医源性软组织损伤，或外科术后伤口长期不愈而找不到原因者。病：肺病：具有呼吸系统症状和或全身症状，经胸部影像学检查发现有空洞性阴影、多灶性支气管扩张及多发性小结节病变等，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可做出肺病的 ,武汉大学博士学位论文诊断：①痰培养次均为同一致病菌；②中培养阳性次，阳性度为以上；③中培养阳性次，抗酸杆菌涂片阳性度为以上；④经支气管镜或其他途径的肺组织活检，发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性，并且培养阳性；⑤肺组织活检发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性，并且痰标本和或中培养阳性》次。肺外病：具有局部和或全身性症状，经相关检查发现有肺外组织、器官病变，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，病变部位组织中培养阳性，即可做出肺外病的诊断。播散性病：具有相关的临床症状，经相关检查发现有肺或肺外组织与器官病变，血培养阳性，和或骨髓、肝脏、胸内或腹内淋巴结穿剌物培养阳性。资料及标本的系集资料采集：①研究对象一般资料：姓名、年龄、地址、联系方式。②艾滋病信息：传播途径、、淋巴细胞计数。③病信息：症状、诊断依据、病变部位、胸部结果。④肝炎信息：病毒性肝炎病史、、、、、肝功能。检测样本米集：①用抗凝管留取静脉血，采血后，样品及抗凝剂充分混勾。其中全血用于淋巴细胞计数，小时内进行检测；余下的全血离心转分，分钟，吸出血衆分装于〗管中于冰箱保存，用于、、的检测。②用枸嫁酸钠抗凝管留取静脉血用于血沉检测。③用肝素钠抗凝管留取静脉血，釆血后，样品及抗凝剂充分混勾。用于结核特异性干扰素释放试验和结核蛋白芯片的检测。④留取患者的痰液、胸水、腹水、淋巴结脓液、手术切口分泌物、肺泡灌洗液标本行抗酸染色和分枝杆菌培养。 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究实验室检测材料主要设备台式低速离心机，德国台式高速冷冻离心机，德国医学超净工作台，级，苏州净化设备厂彩色多道微量可调式移液器公司，芬兰型隔水式电热，上海跃进医疗器械厂温培养箱洗板机全、自动酶标疫分析仪血沉仪南昌普朗公司流式细胞仪丨公司，美国水浴箱生物安全柜显微镜美国公司焚光检测仪型主要试剂型抗体酶联免疫诊断试剂盒上海科华生物技术有限公司酶联免疫诊断试剂盒上海科华生物技术有限公司抗体酶联免疫诊断试剂盒上海科华生物技术有限公司两色焚光试剂公司，美国溶血素公司，美国缓冲液公司，美国焚光微球公司，美国结核菌素纯蛋白衍生物（成都生物制品研究所结核分枝杆菌抗体检测试剂盒（蛋士丨主八南京大渊生物技术工程有限责任公司白心片） 武汉大学博士学位论文賺杆菌特异性细胞免疫反应检柳海口维堤瑷生物研究院剂盒（抗酸染色液珠海贝索生物技术有限公司罗氏培养管珠海贝索生物技术有限公司巾山大学达安翻贿有限公司测试剂盒实验操作步驟、及操作步骤及结果判断参照第一部分淋巴细胞计数参照第一部分皮试用注射器吸取原液，在前臂掌侧皮内注射，小时后检查局部反应，硬结直径平均小于为阴性；为“”；为“”；大于为“”；局部发生水泡为“”。结核蛋白芯片检测①在芯片上标记样品编号。②在芯片盒窗口内滴加丨试剂吐温、缓冲液），使膜表面完全浸湿。③待完全渗入后，室温放置分钟，加待检血清。④待血清完全渗入后，及时滴加试剂吐温、缓冲液。⑤待试剂完全渗入后，滴加试剂金标抗人。⑥待试剂完全渗入后，最后滴加试剂吐温、缓冲液。⑦反应完毕后分钟内，将芯片和校正光盘放入生物芯片识别仪中，按生物芯片识别仪检测操作步骤进行结果分析。⑧结果判定：、、抗体有任一指标为阳性，判定结核蛋白芯片检测结果为阳性；、、抗体均为阴性，判定结核蛋白芯片检测结果为阴性。结核特异性千扰素释放试验全血刺激①操作前，打开生物安全柜的紫外灯，照射分钟。②将阳性刺激剂、阴性刺激剂、和取出，于室温融化后，保存于冰上，使用前将其轻轻震荡。 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究③取用无抗凝剂采血管，每个血样用三只，编号样品号”（阴性对照管），“样品号”（阳性对照管，“样品号”（检测管）摆放于试管架上。向管中加入阴性剌激剂，向管中加入阳性刺激剂，向管中加入和。④将抗凝的全血颠倒混匀次，吸取全血加入相应编号的反应管中，盖紧盖子，将反应管上下剧烈晃动至有泡沫在管壁出现。⑤将混匀后的反应管放到试管架上，然后立即直立向上置于°水浴箱中孵育小时。⑥将反应管从水浴箱中取出，用滴管将血装上清移入标记好的管中，避免吸入血细胞。样品检测①工作液的配置：向承装冻干粉的西林瓶中（标注，加入对应体积的稀释液（见西林瓶身），配置成的工作液。工作液保存于冰上。取个离心管，分别标记为、、、、、和，每管加入稀释液。稀释过程需充分混匀。②检测抗体的工作液制备：将稀释液加入检测抗体冻干粉的西林瓶中，充分震荡混勾后，配置成浓度；再从中取出丨加入的稀释液中，稀释成的检测抗体工作液，置于°冰箱或冰上暂存。③亲和素辣根过氧化物酶工作液的制备：从亲和素辣根过氧化物酶原液中取出加入的稀释液中，混匀避光，置于冰箱或冰上暂存。④洗渗液工作液的制备：取的洗涤液，加入的去离子水或蒸馈水中，混匀备用。⑤加样：各取的、、、、、和，按顺序加入板孔中，做复孔；其余板孔加入稀释液，再加入样品，轻微震荡混勾。⑥用封口膜封板，置于°恒温培养箱，计时孵育分钟。孵育完成后，置于洗板机内，每孔加入洗潘液，每板洗涤次。每次甩掉洗涤液后都应在卫生纸或纱布上拍干。⑦每孔加入检测抗体工作液，置于°恒温培养箱孵育分钟后洗板，拍干。⑧每孔加入亲和素辣根过氧化物酶工作液，置于：恒温培养箱，孵育分钟后洗板，拍干。⑨各取的酶作用底物与酶作用底物混合，然后迅速向每孔加入丨，置于°恒温培养箱，孵育分钟。⑩每孔加入的终止液，分钟内用酶标仪读取的值。 武汉大学博士学位论文结果计算分别取样品的、、值得自然对数值，然后将其带入标准曲线方程，求得各自对应的值。再分别求反对数后乘以稀释倍数，得到、和的三个浓度，最后以值和值分别减去值得到和（值。》时，（或时，判断结果为阳性。抗酸染色①涂片自然干燥后，放置于染色架上，各玻片间距保持以上，用酒精灯的火焰固定，在秒钟内将玻片置于火焰上烤次。②滴加石碳酸复红溶液，盖满玻片，放置分钟。③流水自玻片一端轻缓冲洗，冲去染色液，浙去玻片上剩佘的水。④滴加酸性酒精溶液，盖满玻片，脱色分钟；如有必要，需流水洗去酸性酒精溶液后，再次脱色至涂片无可视红色为止。⑤流水自玻片一端轻缓冲洗，冲去酸性酒精溶液，沥去玻片上剩余的水。⑥滴加亚甲基蓝溶液，盖满玻片，放置分钟。⑦流水自玻片一端轻缓冲洗，冲去亚甲基蓝溶液，沥去玻片上剩余的水，待玻片干燥后镜检。⑥用显微镜油镜观察。分枝杆菌培养①培养基标记：将酸性罗氏培养基从冷藏室取出，平衡至室温；在斜面的背面标记患者姓名、标本来源及接种日期。②前处理：在生物安全柜内将约标本置于相应的前处理管中，根据样本的粘稠程度，加倍氢氧化钠溶液，旋紧螺旋盖，在祸旋震荡器上祸旋震荡秒；置于生物安全柜里的试管架，室温静置分钟。③接种：弃去培养管中过多的冷凝水，以无菌吸管吸取前处理后的标本，均匀接种至酸性罗氏培养基斜面上，每支培养基接种滴。将培养基放置在斜面放置架上，保持培养基斜面水平向上。④孵育培养管需松盖倾斜连同斜面放置架置于°°温箱中孵育小时，挣紧培养管螺旋盖，直立放置于°°温箱中继续孵育。⑤登记与报告：接种并孵育后第、天各观察一次菌落生长情况，此后每周观察一次，记录菌落生长及污染情况。培养周后仍无菌落生长，则报告为分枝杆菌“培养阴性”。分枝杆菌分型鉴定及药物敏感性试验分枝杆菌的菌种初步鉴定与药物敏感性测定同时进行。在罗氏培养基上生长 人类免疫缺陷病毒与分枝軒菌合并感染的临床研究的抗酸杆菌，经对确基苯甲酸培养基和噻吩後酸肼培养基鉴别培养，初步鉴定结核分支杆菌、牛分支杆菌及非结核分支杆菌。药物敏感性试验采用绝对浓度法的间接法。检测分枝杆菌对异烟胼（、利福平（、乙胺丁醇（、链霉素（、卡那霉素（、氧氟沙星（的耐药性。培养基制备：①对硝基苯甲酸培养基：二甲基甲醜胺少量溶解后，加入改良罗氏培养基的基础液中，使整个培养基终浓度为毫克毫升，培养基凝固灭菌。②噻盼羧酸肼培养基：毫克溶于毫升蒸馆水中，取毫升加入毫升罗氏培养基基础液中，使整个培养基终浓度为微克亳升，培养基凝固灭菌。③分枝杆菌药物敏感性测定培养基的制备方法参见《结核病诊断细菌学检验规程》。磨菌：用玻璃棒刮取菌落（需刮取斜面各个部分的菌落），置于试管壁上用玻璃棒研磨呈乳酪状并混于管内的生理盐水内，用麦氏比独管比池，配成湿重丨菌悬液。接种：同时接种。将的菌悬液倍稀释至用无菌吸管吸取菌液分别接种于、培养基、含药罗氏培养基和对照罗氏培养基的斜面上，各管中菌液接种量为放置于：温箱中畔育。登记与报告：接种并孵育后四周观察结果。培养基阴性并培养基阴性，为牛分枝杆菌；培养基阴性并培养基阳性，为结核分枝杆菌；培养基阳性并培养基阳性，为非结核分枝杆菌。物敏感性的判断参见《结核病诊断细菌学检验规程》。检测标本处理①取病人晨痰，加入倍体积的氢氧化钠，反复震荡，室温放置分钟，使之充分液化。②取液化痰液加至离心管内，于高速台式离心机万转分离心分钟，弃上清液。③加灭菌蒸溜水于离心管内的沉淀中，振荡混匀，万转分离心分钟，弃上清液。④重复步骤（。⑤加样品提取液于沉淀中，振荡混勾后，放置于水浴中分钟，取出后，样品管万转分离心分钟，上清液即可作为反应模板。 武汉大学博士学位论文⑥强阳性对照、弱阳性对照和阴性对照不需用氧氧化钠液化，直接从步骤开始处理。核酸扩增反应将反应混合液放置于室温后，取出加入含酶反应管中，再加己处理的样品上清（调零管中直接加入反应混合液和样品提取液，混匀后，万转分离心秒，即可按以下程序上扩增伩进行循环。杂交检测①仪器校准：所有的反应管必须在低于的室温下平衡分钟后才能进行下一步骤。先将调零管放入型突光仪中进行调零，再将校正管放入焚光仪，校正读数为。②样品测定：将从扩增仪中取出的反应管逐一放入型突光仪中读数。记录数据。 人类免疫缺陷病喜与分枝许菌合并感染的临床研究结果艾滋病合并病患者的临床资料自年月至年月期间，在本院就诊艾滋病患者例，收集艾滋病合并病患者临床资料，并与同期艾滋病合并结核病患者进行比较。最终例艾滋病合并病患者及例艾滋病合并结核病患者纳入本研究。住院艾滋病患者病患病率为，而结核病患病率为。艾滋病合并病患者的细胞计数为显著低于艾滋病合并结核病的。患者一般情况见表。表研究对象一般情况例数年龄性别男女细胞计数传播途径，性接触血液传播母婴传播与组相比，差异有显著性艾滋病合并病的临床症状艾滋病合并病最常见的症状为发热（、纳差（、乏力、消瘦（、胸闷（、咳嗽（，而艾滋病合并结核病最常见的症状为发热（、乏力（、纳差（、咳嗽（及消瘦（，见图。艾滋病合并病患者出现纳差、消瘦、胸闷及盗汗症状显著多于艾滋病合并结核病患者（见表。 武汉大学博士学位论文表艾滋病合并病与艾滋病合并结核病临床表现的比较例）例）临床表现值例数百分比例数百分比纳差消瘦丨胸闷盗汗发热乏力咳軟淺表淋巴结胖大其他胸痛—口艾滋病合井结核病艾滋病合并盗汁浅衣淋巴结种大胞闷乏力■顯——―的消瘦瞷國—绝差图艾滋病合并病与艾滋病合并结核病临床表现的比较艾滋病合并病的影像学表现分析例艾滋病合并病及例艾滋病合并结核病患者的肺部，结果提示艾滋病合并病的影像学特点为：病变多为弥漫性（，实变影（、纵膈淋巴结肿大（较常见；艾滋病合并结核病的影像学特 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究点为：病变多为弥漫性（，纵膈淋巴结肿大多见（。艾滋病合并病的弥漫性病变及实变影显著多于艾滋病合并结核病（及见表。表艾滋病合并病与艾滋病合并结核病的影像学比较艾滋病合并病艾滋病合并结核病病杜值例数百分比例数百分比局限弥沃粟粒性实变影空洞—胸腔积液纵月鬲淋巴结牌大：艾滋病合并病的诊断本研究纳入艾滋病合并病例，其中疑似病例，确诊病例，细菌检出率为，与艾滋病合并结核病的无显著差例艾滋病合并病的病变部位累及皮肤、淋巴结、关节及肺部，酸染色阳性，罗氏培养阳性，经细菌分型鉴定均为。例艾滋病合并病的体液标本均为阴性。见表。表艾滋病合并病患者的临床诊断资料病性年侵犯抗酸罗氏例别龄部位染色培养女正常皮趺男正常淋巴结女异常关节男异常肺部 武汉大学博士学位论文非结核分枝杆菌的抗结核药物敏感性检测对株阴性非结核分枝杆菌、阳性非结核分枝杆菌及株阳性结核分枝杆菌进行药物敏感性检测，结果显示阳性非结核分枝杆菌对四种一线抗结核药（、、、及两种二线抗结核药（、均不敏感，见表及。表非结核分枝杆菌的耐药率比较，阴性非结核分枝杆菌阳性非结核分枝杆菌抗结核药物（株）（株）耐药例数百分比耐药例数百分比表分枝种菌的耐药率比较，阳性非结核分枝杆菌阳性结核分枝杆茵抗结核药物（株）（株）耐药例数百分比耐药例数百分比异烟肼；利福平；乙臉丁醇；链霉素；卡那露素；氧氟沙星 人类免疫缺陷病喜与分枝抖菌合并感染的临床研究讨论非结核分枝杆菌（是指结核分枝杆菌复合群（结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌）和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌。迄今为止，发现约余种，其中种可使人和动物致病。：广泛存在于自然界中，人主要通过环境中的水、土壤和气溶胶感染。常见致病菌有鸟胞内分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、龟胺肿分枝杆菌、偶发分枝杆菌等。致病性菌是一类机体免疫遏制下的条件致病菌，在患有慢性肺部疾病（如支气管扩张、砂肺等）器官移植术后、长期使用免疫抑制剂患者中常见，亦是艾滋病患者的常见机会性感染之一，可侵犯人体肺部、淋巴结、皮肤、关节和软组织等组织器官，并可引起全身播散性疾病丨，。近年来病疫情呈上升趋势，感染更是加剧了病的流行，已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题并逐渐得到临床专家与学者的重视。本研究对近年来来我院感染科就诊的艾滋病患者进行感染调查，分析其感染率、临床表现、影像学特点、细菌检出率及耐药性等，并与艾滋病合并结核病进行比较，为其鉴别诊断及治疗提供参考依据。由于检测的实验方法复杂及实验室条件有限，病的流行病学研究较为困难。加拿大安大略胜省的患病率从年的万增至年的万，。澳大利亚的病患病率从年的万增至年的万我国台湾地区病的患病率从年的万增至年的万；在所有分枝杆菌病中，病所占比例从年的增至年的在病中菌株占据首位，为〖。的患病率呈逐渐增加趋势，可能与人们对病的认识提高、实验室技术与方法的改进、人口老龄化、环境暴露的增加及免疫抑制人群增多有关。本研究收集例艾滋病患者住院资料，例诊断为艾滋病合并病，提示艾滋病患者中患病率为，显著高于一般人群的患病率。研究指出由于艾滋病的全球流行，感染的流行情况发生了根本性改变，其患病率迅速上升，在欧美国家艾滋病患者的患病率可高达。本研究中，艾滋病合并病患者的细胞计数为个，患者处于免疫水平严重抑制状态。我国广西对艾滋病合并分枝杆菌肺病的研究中，例为病，其中例细胞计数低于个。有研究报道感染者细胞计数低于个时更易发展为播散性病。是胞内寄生病原体，致病机制类似于结核分枝杆菌。被巨唆细胞吞嘴并在巨噬细胞内生长繁殖，部分在溶酶体酶作用下被溶解，其抗原产物通过一系列途径激活多种效应细胞并释放多种细胞因子，产生细胞等介导的免 武汉大学博士学位论文疫反应和迟发型变态反应。细胞分及亚群，丨主要促进细胞免疫，而主要参与体液反应。型细胞因子的严重失衡可明显增加的易感性和致病性。通过呼吸道、胃肠道和皮肤粘膜等途径侵入人体，可引起无症状的感染或引起肺部、淋巴结、消化道、皮肤软组织、骨关节等疾病。机体免疫功能低下时可引起全身播散性病。本研究总结例艾滋病合并病的临床表现，结果显示艾滋病合并病最常见的症状为发热（、纳差（、乏力（、消瘦（、胸闷（、咳嗽（，艾滋病合并病患者出现纳差、消瘦、胸闷及盗汗症状多于艾滋病合并结核病患者。由此可知艾滋病合并病的临床症状与艾滋病合并结核病相似，缺乏特异性，但全身中毒症状较艾滋病合并结核病更多见。艾滋病合并病患者细胞计数显著下降，合并多重机会感染的可能性较大，进而加重全身中毒症状。最易侵犯肺部，引起肺部影像学改变。有研究表明非艾滋病患者肺病影像学特征为：可有结节影、斑片影、实变影、薄壁空洞影、树芽征、磨玻璃影、纤维条索影等表现，病变主要位于肺上叶，空洞分布较广泛、多见，常伴有不同程度支气管扩张表现，肺门淋巴结肿大少，。本研究例（艾滋病合并病患者的肺部影像学有异常表现。艾滋病合并病的影像学特征为：病变多为弥漫性（，实变影（、纵膈淋巴结肿大（较常见，与艾滋病合并结核病的影像学特征类似，缺乏特异性。艾滋病合并病的临床表现、影像学特征、抗酸染色涂片和培养与艾滋病合并结核病均十分相似，容易导致误诊，延误病情。病的确诊主要依赖传统生化法，根据其生长的条件、菌落形态、颜色、生长速度等对培养出的分枝杆菌进行鉴定，但耗时时间较长，不利于疾病的及时诊断及治疗。目前更准确和快速的方法有：高效液相色谱法、探针、测序、聚合酶链反应限制性核酸内切酶技术等，但对实验室条件要求较高、价格昂贵，尚未广泛应用于临床检测。本研究例艾滋病合并病患者的体液标本抗酸染色阳性例分枝杆菌培养例（，而检测均为阴性。因此，若患者的体液标本抗酸染色或分枝杆菌培养为阳性，但检测为阴性，可考虑为病，早期进行病治疗。目前国内外对感染的治疗缺乏有效特异手段，多数对抗结核药物耐药，用抗结核药物治疗疗效不佳，本研究中阳性非结核分枝杆菌对四种一线抗结核药（、、、及两种二线抗结核药（、均耐药，为耐多药菌株。表面的高疏水性及细胞壁通透屏障是其广谱耐药的生理基础，是有效治疗的障碍。为了使药物进入细胞的屏障，主张应用破坏细 人类免疫缺陷病毒与分枝杆苗合并感染的临床研究胞壁的药物如乙胺丁醇与作用机制不用的其他药物如利福平、链霉素等联合应用。其他抗生素对有一定的疗效，如氟喹诺酮类的左氧氟沙星、司氟沙星、莫西沙星；大环内酷类的克拉霉素、阿奇霉素；氨基糖昔类的阿米卡星；头孢类的头孢美唑、头孢西丁；碳青霉稀类的亚胺培南西司他丁等。目前我国建议制定病的治疗方案时，仍应尽可能根据药敏试验结果和用药史，选择多种药物联合治疗，强化期个月，巩固期个月，在培养结果阴转后继续治疗个月以上。不同病的用药种类和疗程可有所不同。居病的病原菌之首。大环内酷类药物是治疗病疗效确切的唯一抗菌药物，因此，病的基础药物必须包括克拉霉素或阿奇霉素。在诊断病且尚无药敏结果及菌种分型结果时，治疗方案选用克拉霉素体重者为或阿奇霉素、利福布汀体重者为或利福平体重者为、乙胺丁醇总之，随着患病率逐年增高，医务工作者应重视病，尤其对艾滋病人群。致病菌种的及时检出及药敏试验有利于病的诊断及治疗。快速诊断方法及有效的治疗药物有待于今后的不断研究及探索。 武汉大学博士学位论文小结、艾滋病合并病的临床症状与艾滋病合并结核病相似，易导致误诊和漏诊。病与结核病的治疗药物有区别。明确诊断需结合病史、临床表现、细菌培养及菌种鉴定结果。、阳性人群病的患病率显著高于阴性人群。、阳性患者感染的对、、、、及均不敏感，其治疗应选择克拉霉素或阿奇霉素以及、利福布汀或氟喹诺酮类药物联合治疗，在免疫功能改进前不宜停药。、本地区艾滋病合并病的诊断、治疗及预防工作亟待加强。 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临東研究参考文献年第季度全国艾滋病性病疫情及主要防治工作进展中国艾滋病性病：，；，：，，，：，，，：，，：，：：，：中华医学会结核病学分会，编辑委员会中华结核和呼吸杂志非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识中华结核和呼吸杂志陈友鹏，赵介，梁旭竞，人类免疫缺陷病毒感染者或艾滋病患者机会性感染和菌群分布特点中华传染病杂志 武汉大学博士学位论文代永安，陈铁龙，路名其，例艾滋病患者机会性感染的治疗武汉大学学报（医学版），，，：唐神结高文临床结核病学人民卫生出版社，袁静，余卫业，胡毅文，例艾滋病合并结核病患者的临床特点中华结核和呼吸杂志张可，马大庆，吕富靖，艾滋病合并结核病的诊断与治疗中华结核和呼吸杂志：，：：：，，，：，：，，，：，：，： 人类免疫缺陷病毒与分枝杆茵合并感染的临床研究，：：，：，，：，：：，：，：，： 武汉大学博士学位论文：，：，，：，：，：：：陈东中，冯俐，支气管镜多指标联合检测对閱阴肺结核的珍断价值探讨中国内镜？志：王剑利，李净，命珊，支气管镜对隐匿性支气管结核的珍断治疗附例报告：几临床肺科染志：高春荣，袁东运，徐立江肺泡灌洗液分析在肺结核与肺癌诊断上的意义中国防瘦杂志：李峰，可春梅，付津平，支气管肺泡灌洗液检测对诊断痰徐片阴性肺结核的效果评价中防瘦杂志何莲，常琉，部淑设，支气管肺泡灌洗液与血清、的联合检测对肺癌及肺结核的诊断价值医学信息谭玲玲，何振华，张秀峰，经支气管镜刷检”激惹后支气管肺泡灌洗液检查对支气管结核的诊断意义临床肺科杂志林虹，黄好武，獨彩云实时焚光定量在非典型结核患者纤支液检测中的应用 人类免疫缺陷病毒与分枝杆茵合并感染的临床研究检验学临床：李志惠，张红漫，刘建强’炎光定量测定支气管肺泡灌洗液中珍断肺结核的临床价值巾丨防疫杂志张红漫，李志惠，赵杰，突光定量测定支气管肺泡灌洗液巾对涂阴肺结核的诊断价值中国防瘦！？志，林伟灵结核患者结核抗体、血沉以及反应蛋丨‘检测的临床分析中国药导报：杨珊明，周建芳多指标联合检测同时阳性对尚阴肺结核的诊断价值屮国预防医学杂志：，：，：：：：：：，： 武汉大学博士学位论文，：，，：中华医学会结核病学分会，编辑委员会中华结核和呼吸杂志非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识中华结核和呼吸杂志马玲关注非结核分枝杆菌肺病的诊断与治疗中华结核和呼吸杂志，，：，：：；：傅红梅，谭毅刚，刘志辉，〗免疫受损状态下非结核分枝杆菌感染的临床特征广东医学贺伟，潘纪戍，周新华非结核分枝杆菌肺病的影像学表现中华结核和呼吸杂志：盛青，马志明，谭俊豪，非结核分枝杆菌株临床药敏结果分析实用医学杂志： 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究综述人类免疫缺陷病毒与结核分枝杆菌双重感染的研究进展莫平征综述桂希恩校审摘要：机体感染人类免疫缺陷病毒后，由于免疫系统遭到破坏，常合并各种机会性感染，尤其以合并结核分枝杆菌最为常见。大量研究表明，双重感染并不是单纯的两种病症的叠加，而是相互影响、相互促进的过程，使感染者和结核病（患者死亡率明显增加。早发现、早诊断、早治疗、早预防双重感染，可提高患者的生存质量和延长寿命，对控制艾滋病和结核病的快速流行具有重要的意义。本文对双重感染的流行现状、相互影响机制、诊断、治疗及预防等方面的研究进展进行综述。关键词：，双重感染双重感染的流行现状自年发现艾滋病以来，艾滋病在全球迅速蔓延。据世界上生组织（统计数字显示，年全球感染者总数约为万⑴。至年月，我国报告现存活感染者约万，其中艾滋病患者约达万，死亡约万。目前我国艾滋病流行形势具有以下特点：①流行波及范围广，全国低流行与局部地区和特定人群中的高流行并存；②疫情呈上升趋势；③疫情从高危人群向一般人群扩散。艾滋病的流行，使不少结丨疫情呈稳定下降的国家出现反复。目前，全球亿人口中约三分之一感染了结核分枝杆菌，据统计，年，新发结核病达万，其中万（合并感染；万结核病患者死亡，其中万（为结核病合并感染者⑴。中国结核病疫情十分严重，在全球仅次于印度而居世界第二位，年中国新增结核患者万，占全球其中例结核患者为阳性。感染是导致感染发展成为活动性结核的危险因素，与阴性的感染者相比，双重感染者发展为活动性结核病的危险性显著增力口。一般认为，阴性者感染后，一生中有机会发展为活动性结核；而阳性感染后，每年有机会发展为活动性结核丨。全球双重感染病例逐年增加，年双重感染的病例占全部结核病人的年则上升至。由于我国结核病疫情十分严重，同时我国的感染流行趋势日益严重，从而导致双感染患者明显增加，使双重感染成为目前临床诊治的重点和难点。 武汉大学博士学位论文与双重感染的相互影晌及机制感染对感染的影响感染是目前所知的感染主要危险因素之一，感染不仅增加活动性结核的发病几率，并且大大提高了结核病复发的风险。这主要有两方面的原因：一方面是由于存在于感染宿主器官肉芽肿巨唆细胞中，其所引起的保护性免疫反应是依赖于细胞介导的免疫，因此需要淋巴细胞效应器机制来控制或清除。感染并破坏细胞，使其计数和功能下降，破坏机体细胞免疫功能，从而使得以大量繁殖而进展为结核病。另一方面的易感性与淋巴细胞释放的细胞因子有关。阳性患者暴露于后，、、、等型细胞因子的含量有所增加，而这些细胞因子对机体的免疫能力有抑制作用，从而增加的易感性、。感染对感染的影响感染可以在侵入祀细胞、前病毒转录、潜伏以及传播这几个关键阶段起促进作用，从而加剧的复制和感染进程，缩短潜伏期。其机制主要表现在以下几个方面①阳性患者感染后，体内炎性细胞因子的分泌水平降低，无法阻挡侵入细胞；②体内的淋巴细胞被激活，其所释放的细胞因子可以使前病毒的转录量明显提高，加速病毒复制，促进病情恶化；③诱导细胞的产生，抑制机体抗细胞内感染的能力，不利于机体清除潜伏在细胞内的④树突状细胞表面的受体数量增加，从而促进了对树突状细胞的感染过程。双重感染时结核病的诊断双重感染过程中，结核病可以发生在感染的任何阶段。由于感染后潜伏期时间较长，大部分结核病诊断先于艾滋病诊断或两病同时诊断。感染早期，结核病临床特点与阴性结核病无明显差异，但随着疾病的进展，免疫功能逐渐下降，细胞免疫及变态反应受到抑制，结核病失去固有的特征，临床表现的多样性使双重感染的诊断增加了难度，导致误诊或漏诊病例增加。双重感染的临床表现具有以下特点：①症状不典型：除外，感染者易发生细菌、病毒、真菌等多种机会感染，多种病原体混合感染较常见，导致患者症状、体征复杂多样；②艾滋病期肺部影像学表现不典型；③易发生肺外结核和全身播散；④痰结核菌检出率较低；⑤结核菌素试验多为阴性。因此艾滋病并发结核病的诊断，需考虑上述特点，结合临床表现、实验室检查、影像学检查等结果进行综合判断。传统的结核病诊断方法包括询问病史、影像学检查、痰涂片镜检、培养、结核菌素试验等，这些方法的敏感 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究性或特异性均不能满足快速诊断的要求，因此近年来对传统的检测方法进行改进并发展了一些新的诊断方法，将传统方法及新方法结合起来，可有效提高诊断结核病的准确性。阳性结核病的临床特点阳性肺结核患者临床特征取决于其体内的免疫水平。感染早期，结核病具有特征性表现，有研究显示综合临床症状（近期出现咳嗽、发热、盗汗及体重降低）诊断结核病敏感性达，但特异性仅有。然而进入艾滋病期，艾滋病与结核病两类疾病的症状和体征相互叠加，则结核病的症状体征失去了原有的特征和诊断意义。由于感染可导致细胞免疫功能缺陷，免疫反应平衡被打破，导致再活化或大量繁殖，经血液循环向全身播散，场引起多系统结核病变。与单纯结核病患者相比，双重感染患者肺外结核及播散性结核增多。感染早期，机体的免疫水平尚未受到明显抑制，其肺结核病变与阴性患者相似，病变多位于肺上叶的尖后段及下叶的背段，可有空洞形成；当机体免疫功能受损时，影像学表现不典型，以中下肺病变为主，空洞形成少，伴有纵膈淋巴结肿大；当免疫功能严重受损时，粟粒性肺结核多见。但仍有此类患者的胸片基本正常，诊断需要依靠痰培养等其他辅助检查。细菌学诊断在微生物分类中，分枝杆菌属包括结核分枝杆菌复合群、非结核分枝杆菌和麻风分枝杆菌，结核分枝杆菌复合群分为结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌和田鼠分枝杆菌。结核分枝杆菌是引起人类结核病的主要病原体。细菌学检测是结核病实验室诊断的重要组成部分，结核分枝杆菌阳性是诊断结核病的金标准。长期以来，结核病的细学检验主要包括涂片染色镜检、分枝杆菌分离培养、药物敏感性实验，分枝杆菌菌种鉴定，其中前两项是结核病细菌学诊断的基础。抗酸染色镜检法方便、快捷，是临床最常用的检查方法。结核分枝杆菌着色性与一般细菌不同，可在石炭酸的辅助下被碱性复红着色，着色后能抵抗酸和酸性乙醇脱色。只要具有这种特性的细菌统称为抗酸杆菌，而结核分枝杆菌属于抗酸杆菌中的一种。抗酸染色镜检法仅能区分抗酸杆菌和非抗酸杆菌，而不能用于结核分枝杆菌的鉴定。另外此法的敏感性低，抗酸染色涂片阳性需菌数达力阳性的肺结核患者痰涂片阳性率为在条件有限地区阳性率可能会更低。突光染色法及痰液的浓缩处理可提高涂片镜检阳性率约通过观察痰涂片上的抗酸杆菌可以作出结核病的初步试验性诊断，但结核病的确诊需依靠从患者培养物中分离和鉴定出结核分枝杆菌。分枝杆菌分离培养的作用在于：提高阳性检出率，进一步行药敏试验及分支 武汉大学博士学位论文杆菌分型。分枝杆菌分离培养比涂片镜检的敏感性高，标本中菌量达就得到阳性结果。前分枝杆菌培养基包括固体（、半固体和液体培养基（、等），其中临床常用的培养基为罗氏培奍基（，价格低廉，但耗时长，大部分培养结果需要周，而报告阴性结果则需要周。近年来，基于、等的液体培养方法快速发展。系统采用灵敏的连续突光探测技术直接测定分枝杆菌生长所引起的浓度变化，以监测培养管内分枝杆菌生长状态。该系统是目前全世界最快的分枝杆菌、鉴定、药敏系统，培养阳性率比传统培养方法提高左并将培养阳性标本检出时间平均缩短为天，鉴定、药敏实验时间平均为天这种快速培养法有利于患者早期诊断，但昂贵的试剂、特殊的设备限制了其在基层实验室的应用。因此提高阳性结核病患者培养阳性率、寻找快速且价格合适的培养方法是目前诊断双重感染的重要解决难题。培养出的分支杆菌需进行分型鉴定，主要区分及。近年来非结核分枝杆菌病疫情呈上升趋势，感染更是加剧了非结核分枝奸菌病的流行。阳性患者是感染的高危人群，尤其以鸟分枝杆菌复合群，为甚。广泛存在于自然界中，人主要从环境中的水、土壤和气溶胶感染。与相比，毒力和致病性较低，通常属于机会性感染。非结核分枝杆菌病的临床症状与活动性结核病相似，但以全身播散性病变更为常见。其治疗方案及预后与结核病不尽相同，对经正规抗结核治疗无效的患者应考虑感染。免疫学诊断目前皮下注射结核菌素纯蛋白衍生物（是临床中广泛采用的一种测定机体对分枝杆菌抗原是否具有免疫反应的方法。由于不能区分卡介苗接种和非结核分枝杆菌感染，存在较高的假阳性；且感染后免疫抑制时，出现较高的假阴性。一般结核病患者试验阳性率在以上，而双重感染者阳性率仅为对于感染者，尤其免疫抑制严重者，不能根据试验阴性排除合并结核病，亦不能根据试验阳性诊断结核病。随着研究的不断深入，人们认识到在结核分枝杆菌感染的细胞免疫反应中起重要作用，从而使干扰素释放试验（用于检测结核感染。是一种体外免疫诊断性试验，通过检测外周血被结核分枝杆菌特异性抗原刺激后释放的判断其是否具有针对结核分枝杆菌特异性的细胞免疫反应，用于结核病的辅助诊断。早期分泌抗原祀分子 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究和培养滤液蛋白是结核分枝杆菌特异性抗原，这两种抗原均由区编码，这个基因区只存在于致病性结核分枝杆菌的基因组中，而卡介苗和大多数非结核分枝杆菌基因组巾缺乏此区域。利用融合蛋白作为抗原，体外刺激血液中的淋巴细胞，用各种不用的方法（包括、检测暴露于致敏抗原细胞所分泌的含量。近年来，干扰素释放分析技术日趋成熟，在诊断结核感染方面具有良好的敏感性和特异性，并且不受卡介苗和非结核分枝杆菌的影响。目前国外己有商品化的试剂盒提供，其中和试剂盒，分别运用、方法检测丫，已通过美国食品药品管理局（批准。国外已将以上检测方法应用于临床研究，包括其在诊断结核潜伏感染、艾滋合并结核感染等方面的临床价值。等对用于检测阳性活动性结核的个临床研究进行了分析，结果表明试剂盒敏感性为特异性为试剂盒敏感性为特异性为。多项研究表明—阳性活动性肺结核患者阳性率明显低于阴性活动性肺结核患者，且与计数密夂定范围内呈正相关。不足之处在于不能区分潜伏性感染和活动结核病，另外由于和试剂盒价格昂贵，无法在国内临床大量应用。目前基于相同的检测原理研发出新的免疫诊断试剂盒，已获得卫生部批准并用于临床，初步试验表明其具有较好的敏感性和特异性。其他方法‘其他常用的诊断方法包括病理学诊断，等，病理学诊断多应用于肺外结核特别是淋巴结核，期的结核病理改变缺乏典型的结核性肉芽肿，以无细胞成份的化脓性及凝固性坏死组织为特征，坏死组织中含有大量的另外随着分子生物和相关学科的发展，又发展了■“些新的诊断方法，如对测序分析、噬菌体生物扩增法、表型检测技术等，目前尚未广泛应用于临床。双重感染的治疗异烟肼（、利福平（、乙胺丁醇（、卩比嗪醜胺（的联合治疗是结核病的主要治疗方法；种核苷酸类逆转录酶抑制剂联合一种非核苷酸类逆转录酶抑制剂或蛋酶抑制剂构成的疗法是治疗艾滋病的常要方法。艾滋病并发结核病患者如果不接受任何治疗，数月内的病死率高达对此类患者合理治疗的重点在于抗结核治疗与治疗的应用策略，需考虑到以下问题：①选择药物时需注意与抗结核药物之间的相互作用；②抗结核治疗的疗程；③抗结核治疗与的时间间隔；④结核杆 武汉大学博士学位论文菌的耐药性；⑤免疫重建综合征的影响。抗病毒治疗抗病毒治疗在遏制感染的流行、减少传播以及延长患者生命等方面发挥了举足轻重的作用。不能彻底清除患者体内的病毒，抗病毒治疗一旦开始就必须终身坚持。对于抗病毒的初始治疗，建议用种核苷酸类逆转录酶抑制剂联合一种非核苷酸类逆转录酶抑制剂或蛋白酶抑制剂。药物选择时需要对治疗的简便性、用药量、药物耐受性、患者的妊娠要求、药物的相互作用、原发性耐药以及患者的并发症等进行综合考虑。目前我国推荐的一线治疗方案为：齐多夫定（〉或司他夫定（拉米夫定（依非韦伦（或奈韦拉平。国际艾滋病学会建议有症状的阳性患者都应接受治疗，对于一般无症状者，抗病毒治疗应当在淋巴细胞低于个时幵始。目前我国累计约万成年艾滋病患者接受了抗病毒治疗，与施行抗病毒治疗之前相比，艾滋病患者的病死率明显下降。抗病毒治疗期间需定期对治疗效果进行评价，以确保抗病毒治疗的安全和疗效。疗效评估包括三个方面：①病毒学：通过大多数患者血浆中病毒载量水平逐步下降；②免疫学：经治疗后，患者淋巴细胞计数逐渐增加；③临床症状及药物副作用：若治疗有效，患者的临床症状缓解，机会性感染明显降低且未出现严重的药物副作用。目前国际上公认的疗效评价是淋巴细胞计数和病毒载量的测定。感染者的抗结核治疗结核病确诊后应立即实行直接督导短程化疗（。现代抗结核治疗原则和方案均适用于阳性的结核患者，但关于抗结核治疗的疗程、用药剂量及频率、开始抗病毒的最佳时机、二线抗结核药物的联合治疗等问题仍需进一步研究及探讨。阳性的结核病患者初治仍采用四种一线抗结核药，包括、、、。在阳性结核病患者抗结核治疗中起重要作用，其可以同时杀灭胞内、胞外及半休眠状态的结核分枝杆菌。有研究显示，不包括的抗结核治疗方案治疗效果欠佳且需要延长治疗时间。一项关于用药的分析指出【，若强化期间用药受到限制，则结核病复发率可增加倍。艾滋病和结核病的联合治疗用药十分复杂，药物选择时需重视以下两个问题：①抗病毒药物和抗结核药物存在相互作用。利福霉素类药物是肝细胞色素的诱导剂，增加蛋白酶抑制剂（和非核苷类逆转录酶抑制剂代谢，利福布丁及利福喷汀的此种作用均弱于。联合治疗时，利福霉素类药物可使血药浓度降低，降低，大部分降低。有人建议与利福霉素类药物治疗时，可将剂量增加至，但目前仍存 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究在争议。②尽可能避免使用产生相同不良反应的药物。和均有肝毒性，故临床上偏向选用与组合，而不用与组合。因此，阳性的结核病患者抗病毒治疗推荐方案为：或。美国和胸部疾病联合会的指南推荐：敏感所致结核病合并感染采用个月抗结核治疗方案，但是如果患者临床细菌学反应延迟（即在抗结核治疗月后仍有结核病相关临床表现或者培养阳性）或空洞型肺结核应延长疗程。一些临床研究显示，抗结核治疗个月与抗结核治疗个月相比较，可明显减少结核病复发。有专家提议，为保证疗效，不管早期效果如何，所有阳性的结核病患者都应采用个月的抗结核治疗方案。抗结核治疗和治疗的时机选择目前接受抗结核治疗的患者开始抗病毒治疗的最佳时间尚不清楚。尽早幵始抗病毒治疗有利于降低早期死亡率、减少艾滋病机会性感染，但药物毒性较大，且易发生免疫重建，加重结核病变。等将例艾滋病合并结核病患者分为三组，分别在抗结核治疗最初个月内、个月及疗程结束后分别幵始前两组患者主要终点事件为严重的免疫重建综合征和药物毒牲，第三组患者则主要为艾滋病相关疾病及死亡。临床试验结果显示对于免疫功能严重抑制的患者（平均为个抗结核治疗后周幵始抗病毒治疗与抗结核治疗后周开始抗病毒治疗相比，死亡率降低。多项临床研究提示待患者耐受抗结核治疗后可尽早给予抗病毒治疗。目前我国治疗时机的选择为：①细胞个在抗结核强化期治疗周后幵始抗病毒治疗；②个细胞个，在抗结核强化期治疗结束后幵始抗病毒治疗；③细胞个，在抗结核治疗结束后进行抗毒治疗；④已接受抗病毒治疗的患者诊断结核病后，继续抗病毒治疗，但需对抗病毒治疗和抗结核治疗做适当的调整。免疫重建炎性综合征免疫重建炎性综合征（，是治疗的重要并发症之一，常表现为发热、淋巴结肿大、肺病病变加重、呼吸窘迫及其他部位炎症的加重，甚至引起呼吸衰竭、肾衰竭而死亡。主要发生于患者严重免疫抑制后快速免疫重建的情况下，一般出现在治疗最初的个月内，淋巴细胞计数低于个多见。艾滋病并发结核病患者中发生的比例为。患者接受后，淋巴细胞会逐渐升高，由于免疫系统对炎症反应能力的增强，在最初几个月内，结核病症状可能加重。除了发热外，患者可有新的结核病灶出现，同时出现纵隔淋巴结或外周淋巴结肿大等，极少数病例甚至可引起死亡。 武汉大学博士学位论文免疫炎性重建综合征的诊断及治疗是临床的难点，目前没有明确的诊断标准及辅助诊断方法，易与治疗失败、耐药、其他机会性感染、肿瘤等相混淆，是排除性诊断，诊断时需排除以上可能。对于的治疗目前仍存在争议，大多数人认为，出现时无需调整抗病毒和抗结核治疗方案，对于重度患者可加用糖皮质激素进行治疗。低基线淋巴细胞计数是发生的危险因素，因此对于基线淋巴细胞较低的患者，在前要注意机会性感染的治疗，在过程中加强观察，及时发现及时处理。感染并发耐药结核病的治疗为方便治疗耐药结核病时化疗药物的使用，将抗结核药物分为组：①一线口服药物：、、、、；②注射用药物：卡那霉素、阿米卡星、卷曲霉素和链霉素；③氟喹诺酮类药物：莫西沙星、左氧氟沙星和氧氟沙星；④二线口服抑菌药物：乙硫异烟胺、丙硫异烟胺、特立齐酮、对氨基水杨酸；⑤疗效尚不确切的药物：氯法齐明、利奈唑胺、氨硫脲等。其中第组药物疗效最强，耐受性最佳；第组药物中阿米卡星为首选；第组药物抗结核强度递减的顺序依次莫西沙星左氧氟沙星氧氟沙星；第组选用时应根据敏感性、用药史、疗效及不良反应确定，首选对氨基水杨酸；第组由于疗效不确定，不用于耐药结核病的常规治疗。根据耐药种类及数量，将耐药结核病分为：①单一耐药：仅对种一线抗结核药物耐药；②多耐药：对至少种一线抗结核药物耐药，但不包括同时对和耐药；③耐多药，：对至少种一线抗结核药物耐药，其中包括同时对和耐药；④广泛耐药（：除耐和外，还对至少种二线抗结核药物耐药。并发感染对耐药结核尤其是耐多药结核及广泛耐药结核的预防、诊断和治疗带来了巨大的挑战。双重感染者有较高的病死率，双重感染者的病死率更令人担忧。为及时发现耐药结核病，双重感染者幵始抗结核治疗时应进行药物敏感试验，但由于双重感染细菌检出率较低，药物敏感试验的开展受到限制，使耐药结核的诊断成为双重感染的重点和难题。艾滋病合并慢性肝炎及结核病的治疗由于艾滋病、慢性乙型肝炎（、慢性丙型肝炎（的传染途径相同，艾滋病患者可合并一种甚至两种慢性肝炎。有研究显示，我国通过输血感染人群中，合并乙肝，合并丙肝，同时合并乙肝、丙肝。结核病是艾滋病常见的机会性感染，则在高危人群中有同时感染、、的可能。多重感染病情复杂并加大了治疗的难度。结核病及艾滋病的药物常造成肝脏损害，加重慢性肝炎病情。使用一线抗结核药物治疗结核 人类免疫缺陷病喜与分枝軒菌合并感染的临床研究病时，可出现肝功能异常，经对症处理后，大部分肝损伤患者可完成抗结核治疗，同时抗结核治疗和，可加大药物的不良反应，肝功能异常比例增加，而或患者治疗时更易出现严重的肝损伤，甚至危及生命。多重感染治疗前，需慎重评估患者的病毒复制情况及肝功能变化；抗结核治疗、及抗治疗时，治疗药物的选择需相互兼顾。抗结核治疗应首选肝脏毒性较小的抗结核药物，第四代喹诺酮类药物肝毒性小且与异烟肼联用时可达到良好的疗效。单一抗治疗可加速耐药，多重感染需要抗治疗时，不管淋巴细胞高低，原则上应开始，此时，需兼顾抗和抗，治疗方案应包括及。双重感染时结核病的预防针对全球广泛蔓延的双重感染疫情，提出了’应对措施，即异烟肼预防治疗（积极发现病例，感染控制（，。由于结核病是艾滋病患者中常见的机会性感染之一，年强烈推荐对》患者实行个月异烟肼治疗预防结核病。两个分析结果显示感染者每天服用异烟胼持续个月结核发病可减少。目前尚无研究表明异烟胼预防治疗增加耐药几率。除服用药物预防外，新型结核疫苗一直是国内外研究的热点。虽然目前卡介苗（仍普遍使用，但其免疫预防效果不甚理想。不仅降低诊断感染的价值，而且在免疫缺陷尤其艾滋病患者中禁止使用。目前多种新型结核疫苗（重组弱毒疫苗、亚单位基因疫苗、疫苗等）正在研究幵发中，部分已进入临床试验。期望不久的将来可研制出安舍、有效而且廉价的新型结合疫苗，有助于双重感染疫情得以有效的控制。存在的问题及展望合并感染已成为当前艾滋病和结核病防治工作中的突出问题。尽管近几年来的诊断和治疗等方面有了一定的进步，但仍有诸多问题有待解决。①与感染的预防；②结核病的早期诊断依旧是临床的重点。患者症状不典型，加上非结核分枝杆菌病的逐年增加，给的诊断及鉴别诊断带来了很大的困难。虽然的应用使诊断有了很大的发展，但其不能区分潜伏性和活动性结核，且受细胞计数影响较大；③与的鉴别诊断以及进一步分型；④抗结核药物与抗病毒药物之间相互作用，副作用较多且影响治疗效果；⑤患者在抗病毒治疗后易发生结核相关的免疫重建综合征，对临床治疗造成严重影响；⑥耐药结核病全球化的流行，使患者的治疗更加困难。 武汉大学博士学位论文我国作为高感染地区和感染的快速增长地区，系统、全面地开展双重感染防治工作十分重要。要控制感染者中结核的发病率和病死率不仅要依赖医学科学技术的进步，更重要的是得到整个社会的关注和支持。 人类免疫缺陷病毒与分枝杵菌合并感染的临床研究参考文献一，，，，，，，，，，，卩，，，，，，，， 武汉大学博士学位论文，，，，，，，，，，，，，，，，汪，，，，，，，，，， 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究夏愔愔，詹思延国内抗结核药物不良反应发生率的综合分析中华结核和呼吸杂志，，：，， 武汉大学博士学位论文攻博期间发表的与学位论文相关的成果目录，，，，， 人类免疫缺陷病毒与分枝杆菌合并感染的临床研究致谢衷心感谢我的导师桂希恩教授！三年来，桂教授的精心教导指引着我博士研究生期间学习与工作的每个细节。导师敏锐的头脑、幵阔的思路、严谨求实的科学作风以及正直的人品都是我学习的榜样。衷心感谢武汉大学中南医院感染科及艾培中心全体老师在我的学习工作中给予的大力支持和帮助！衷心感谢武汉市结核病院、海口维堤瑷生物研究院、浠水县人民医院对本研究课题的大力支持和帮助！衷心感谢武汉、浠水、咸宁、巴东等县市的疾病预防控制中心对本研究的大力支持和帮助！衷心感谢在学习和工作中曾给予我帮助和关心的同学、室友及好朋友。衷心感谢我的家人，他们的支持和鼓励一直是我前进的动力。最后，再次向所有关心、帮助和鼓励过我的老师、同学和朋友致以我最诚挚的感谢！