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Ｈｆｆ邊大李ＨＵＮＡＮＵＮＩＶＥＲＳＩＴＹＯＦＣＨＩＮＥＳＥＭＥＤＩＣＩＮＥ硕士学位论文学科专业：中西医结合护理学研究方向：中医护理研究生：戴想荣导师姓名、职称：蒋谷芬教授学位类型：学术学位 原创性声明本人郑重声明：所呈交的学位论文是本人在导师指导下，独立进行研究工作所取得的研究成果＜■除文中特别加以标注引用的内容外，本论文中不包含其它人已经发表或撰写过的任何研究成果，同时也不包含为了获得湖南中医药大学或其他单位学位、证书而使用过的材料。与我共同对本研究所作过重要贡献的单位及个人均已在论文中作了明确说明并致谢。夂月作者签名：部Ｉ＞７年筹曰关于学位论文使用授权说明本人完全了解湖南中医药大学有关收集、保留及使用学位论文的规定，即：学校可以采用复印、缩印或其它手段保存学位论文；可以公布学位论文的全部或部分内容，允许学位论文被查阅和借阅；学校可根据国家或湖南省有关部门规定送交学位论文或通过国内有关权威机构收录论文全文，向社会提供信息服务。（保密论文在解密后守此规定）作者签名：导师签名：年戈月ｄ曰 分类号：R2-031学校代码：10541密级：公开学号：20143295湖南中医药大学硕士学位论文五行角调音乐对气郁质银屑病的护理效果观察学科专业：中西医结合护理学研究方向：中医护理研究生：戴想荣导师姓名、职称：蒋谷芬教授学位类型：学术学位中国·湖南·长沙二〇一七年五月 中英文缩略词对照表英文缩写英文全称中文全称PASIPsoriasisareaandseverityindex银屑病面积和严重程度指数Ddesquamation表皮脱屑/鳞屑Iinfiltration浸润Eerythema红斑BDI-ⅡBeckDepressionInventory-ⅡBeck抑郁自评量表第2版DiagnosticandStatisticalManualofDSM-IV美国精神障碍诊断与统计手册第4版MentalDisorders-IVDLQIDermatologyLifeQualityIndex皮肤病生活质量指标调查表 中文摘要目的：观察五行角调音乐对气郁质银屑病患者的护理效果。方法：2016年2月至2017年2月期间，在湖南中医药大学第二附属医院招募了60名气郁质银屑病住院患者，随机分配到五行角调音乐组（观察组）和常规护理组（对照组）,每组30例。两组均采用常规治疗护理，观察组加用五行角调音乐干预，每天1次，每次30min，干预4周。以PASI评分、Beck抑郁量表及皮肤病生活质量指标调查表（DLQI）评分为观察指标，在干预前、干预后第7天和第28天3个时间点对两组患者进行比较，观察护理效果。结果：1.与干预前相比，观察组干预后第7天、第28天的Beck抑郁量表评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）；对照组干预后第7天、第28天Beck抑郁量表评分降低，差异有统计学意义(P＜0.05）。与对照组同时间点比较，观察组干预后第7天、第28天Beck抑郁量表评分差异有统计学意义(P＜0.05）；2.与干预前比较，观察组干预后第7天、第28天DLQI评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）；对照组干预后第7天、第28天DLQI评分降低，差异有统计学意义(P＜0.05）。与对照组同时间点比较，观察组干预后第7天、第28天DLQI评分差异有统计学意义(P＜0.05）；3.与干预前比较，观察组干预后第7天、第28天PASI评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）；对照组干预后第7天、第28天PASI评分降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组同时间点比较，观察组干预后第7天、第28天PASI评分明显降低，差异有统计学意义(P＜0.05）；4.观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：1.五行角调音乐能有效减轻气郁质银屑病患者的抑郁程度、提高气郁质银屑病患者的生活质量。2.五行角调音乐能有效降低气郁质银屑病患者的PASI评分，提高临床疗效。关键词：银屑病；气郁质；角调音乐；五行；护理 AbstractObjective:ToevaluatethenursingeffectofChineseTherapeuticMusic-WuxingJiaotuneonqiyuzhipsoriaticpatients.Methods:DuringFebruary2016toFebruary2017，60hospitalizedqiyuzhipsoriaticpatientswererecruitedfromtheSecondAffiliatedHospitalofHunanUniversityofChineseMedicine，thendividedintoChineseTherapeuticMusic-WuxingJiaotunegroup(observationgroup)androutinenursinggroup(controlgroup)of30caseseachrandomly.Bothgroupsacceptedtheconventionaltreatmentandnursing，theobservationgroupwereaddedwithChineseTherapeuticMusic-WuxingJiaotune，30mineverytime，7timesaweekfollowing4weeks.WecomparedPASIscore，BeckDepressionInventory-Ⅱ(BDI-Ⅱ)scoreandDermatologyLifeQualityIndex(DLQI)scorechangesoftwogroupbeforetheintervention，on7and28days，toobservethenursingeffect.Results:1.Comparedwithpre-intervention，theBDI-Ⅱscoreofobservationgroupdecreasedsignificantlyafter7and28daysintervention，thedifferencewasstatisticallysignificant(P＜0.01)；theBDI-Ⅱscoreofinterventiongroupdecreasedafter7and28daysintervention，thedifferencewasstatisticallysignificant(P＜0.05).Comparedwithcontrolgroupatthesametimepoint，thedifferenceofobservationgroup’sBDI-Ⅱscoreafter7and28daysinterventionwasstatisticallysignificant(P＜0.05)；2.Comparedwithpre-intervention，theDLQIscoreofobservationgroupdecreasedsignificantlyafter7and28daysintervention，thedifferencewasstatisticallysignificant(P＜0.01)；theDLQIscoreofinterventiongroupdecreasedafter7and28daysintervention，thedifferencewasstatisticallysignificant(P＜0.05).Comparedwithcontrolgroupatthesametimepoint，thedifferenceofobservationgroup’sDLQIscoreafter7and28daysinterventionwasstatisticallysignificant(P＜0.05)；3.Comparedwithpre-intervention，thePASIscoreofobservationgroupdecreasedsignificantlyafter7and28daysintervention，thedifferencewasstatisticallysignificant(P＜0.01)；thePASIscoreofinterventiongroupdecreased after7and28daysintervention，thedifferencewasstatisticallysignificant(P＜0.05).Comparedwithcontrolgroupatthesametimepoint，thedifferenceofobservationgroup’sPASIscoreafter7and28daysinterventionwasstatisticallysignificant(P＜0.05)；4.Thecurativeeffectoftheobservationgroupisbetterthanthatofthecontrolgroup，thedifferenceisstatisticallysignificant(P＜0.05).Conclusion:1.ChineseTherapeuticMusic-WuxingJiaotunecanreducetheqiyuzhipsoriaticpatients’depressionrateandimprovetheirqualityoflifeeffectively.2.ChineseTherapeuticMusic-WuxingJiaotunecanreducetheqiyuzhipsoriaticpatients’psoriasisPASIscore，improvingtheclinicalcurativeeffecteffectively.Keywords:psoriasis；qiyuzhi；Jiaotune；Wuxing；nursing 目录中英文缩略词对照表中文摘要Abstact第一部分前言......................................................................................................................11.1研究背景.................................................................................................................11.2研究现状.................................................................................................................21.3理论基础.................................................................................................................31.4研究目的和意义....................................................................................................4第二部分对象与方法.........................................................................................................52.1研究对象.................................................................................................................52.1.1受试者来源......................................................................................................................52.1.2诊断标准...........................................................................................................................52.1.3纳入标准...........................................................................................................................62.1.4排除标准...........................................................................................................................62.1.5终止标准...........................................................................................................................62.1.6剔除和脱落标准..............................................................................................................72.2研究方法.................................................................................................................72.2.1研究总体流程..................................................................................................................72.2.2样本含量估计..................................................................................................................82.2.3随机分组...........................................................................................................................92.2.4护理方案...........................................................................................................................92.2.5资料收集.........................................................................................................................102.2.6主要观察指标................................................................................................................102.2.7疗效判定标准................................................................................................................122.2.8统计方法.........................................................................................................................122.2.9伦理原则.........................................................................................................................122.3质量控制...............................................................................................................122.3.1设计阶段.....................................................................................................................122.3.2实施阶段.....................................................................................................................132.3.3数据分析阶段.............................................................................................................13 第三部分结果与分析.......................................................................................................143.1患者完成实验情况.................................................................................................143.2两组患者一般资料基线比较...............................................................................143.3研究结果评估.........................................................................................................153.3.1抑郁程度比较................................................................................................................153.3.2生活质量比较................................................................................................................153.3.3PASI评分比较..............................................................................................................163.3.4临床疗效比较................................................................................................................163.4安全性观察..............................................................................................................16第四部分讨论....................................................................................................................174.1五行角调音乐对气郁质银屑病患者抑郁程度的影响....................................174.2五行角调音乐对气郁质银屑病患者生活质量的影响....................................184.3五行角调音乐对气郁质银屑病患者PASI评分和疗效的影响.....................194.4不足与展望..............................................................................................................19第五部分结论....................................................................................................................21致谢..........................................................................................................................................22参考文献.................................................................................................................................23文献综述.................................................................................................................................28附录..........................................................................................................................................40 第一部分前言1.1研究背景银屑病是一种常见的慢性复发性炎症性皮肤病，典型皮损为鳞屑性红斑。本病病程较长，病情易反复，缠绵难愈，严重影响患者的身心健康[1]。银屑病临床分4种类型，包括寻常型、红皮病型、脓疮型和关节病型[2]，其中寻常型银屑病属于中医“白疕”范畴，占银屑病的97.9%。据1984年的全国调查[3]显示，银屑病患病率为0.123%，年发病率北方高于南方，城市高于农村，男性高于女性，好发于青壮年。国外研究也表明，银屑病平均发病年龄为27岁[4]，两者基本相符。银屑病有明显季节性，一般冬重夏轻，其中冬季占到了58.61%[5]。2007-2008年，中国六省市银屑病流行病学调查显示患病率增至0.47%[6]，高于以往国内的其他调查，表明我国患病率有上升趋势。中医认为，银屑病的病因主要有外感六淫、禀赋不良(主要是素体血中蕴热)、内伤七情及饮食不节，并提出了“毒”邪致病的观点。病机主要有血燥、血热、血瘀、血虚等“血分异常”和肾精亏虚、肾阳不足、脾肾两虚、肺脾气虚、肝血不足等“脏腑功能失调”[7]，治疗方法主要有内治法（方药、中成药、膏、丹、散剂）和外治法(穴位注射、穴位贴敷、刺络拔罐、耳背割治疗法、洗渍、药浴疗法)等[8]。西医认为，银屑病可能是遗传因素与环境因素等多种因素相互作用的多基因遗传，通过免疫介导的共同通路最后引起角质形成细胞发生增殖性疾病[9]，吸烟、饮酒、药物、肥胖、精神压力等可诱发和加重病情[10]，以局部治疗（包括光化学疗法、紫外线光疗法、外用药等）和系统用药（包括抗肿瘤药物、阿维A、免疫调节、生物制剂、免疫抑制剂等）为主。到目前为止，还没有找到彻底根治的方法。银屑病病程长易复发，对患者的心理状态和生活质量具有明显的负面影响，因此寻找一种简单有效、患者易于接受和坚持的干预措施具有重要的意义。上个世纪，王琦教授首先提出了中医体质学，认为共有平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、淤血质、气郁质、特禀质等9种中医体质。谢知音等[11]调查发现，银屑病患者平和质、湿热质、气郁质、气虚质人数较多，其中气郁质占总数的16.5%，且发病时多为血热型，病情较重，越来越引起人们的重视。内伤七情乃银屑病发病的重要因素之一，有学者[12]研究认为肝主情志，主疏泄，银屑病的发生发展与人体脏腑中的肝关系最密切。气郁质银屑病患者敏1 感多疑、忧郁脆弱、性格内向不稳定，是由于长期情志不畅导致肝气郁结而成。长期存在的抑郁、紧张等不良的精神刺激，一旦超过肝的调节范围，即可使肝失疏泄，气机不畅，干扰了正常气血的运行，从而引起人体一系列的病理改变，因此常用疏肝解郁法。1.2研究现状音乐治疗以心理治疗的理论和方法为基础，运用音乐特有的生理、心理效应，在求治者在音乐治疗师的共同参与下，通过专门设计的各种音乐行为，经历音乐体验，从而达到消除心理障碍，恢复或增进心身健康的目的[13]。1950年，美国率先成立了音乐疗法协会(NAMT)，标志着音乐治疗学这一新兴学科的诞生。国外音乐疗法起步较早，相关的研究也走在前列。EbneshahidiA等[14]认为音乐可以减少剖宫产术后止痛剂的剂量，并且可以降低术后的焦虑。LabbeE等[15]的研究发现古典音乐能有效降低焦虑和愤怒，与LászlóH等[16]对19—28岁的学生睡眠进行音乐干预的研究结果一致，研究证实轻松古典音乐能降低交感神经系统活性，降低血压、心脏及呼吸速率，缓解焦虑等影响睡眠的因素。LucanneM等[17]研究表明，音乐疗法联合脚底按摩，能够帮助晚期癌症患者降低焦虑、痛苦和隔离，便于患者和家属沟通。另一项研究[18]也发现，音乐疗法可增强临终关怀，降低了临终患者的焦虑、疼痛、疲劳和困倦。而在我国，则提出了独具中医特色的五行音乐疗法，这是一种结合五音入五脏、五行生克制化及情志相胜理论，根据不同病因病机进行辨证施乐的治疗方法，通过调节情绪，平衡脏腑，达到调和气血、平衡阴阳、改善健康的目的。早在春秋战国时期，《黄帝内经》就提出了“五音疗疾”，将五音（角、徵、宫、商、羽）分别与五行（木、火、土、金、水），五脏（肝、心、脾、肺、肾），五志（怒、喜、思、悲(忧)、恐），五声（呼、笑、歌、哭、呻）等一一对应，赋予其不同的属性和功能。经后代医家不断发展和完善，逐渐形成了完整的理论体系。近年来，五行音乐疗法发展迅速。基础研究方面，李琳等[19]研究发现，五行音乐治疗可通过拮抗模型动物焦虑样行为产生、增加其活动性、降低焦虑程度等方式来改善焦虑模型大鼠相关的行为学指标。祁静等[20]研究显示，五行音乐结合电针百会穴可通过降低焦虑模型大鼠下丘脑5-HT含量来发挥抗焦虑作用。临床研究方面，王晓红等[21]将五行音乐运用于抑郁症患者的治疗，主要症状和体征均有明显好转。乐丽珍等[22]研究证实，五行音乐辨证施乐可以明显减轻患者的抑郁状态，提高临床疗效，改善生活质量。吴丽丽等[23]研究发现，五行音乐疗法能缓2 解慢性疲劳综合征患者抑郁焦虑，改善疲劳症状。冯淑娟等[24]研究显示，中医五行音乐之宫调可以避免安眠药物的依赖性及毒副作用，改善睡眠，协调五脏，调和气血，从而调节情志，养生祛病。金凤娟等[25]对肝癌动脉化疗栓塞术患者进行五行音乐和放松训练联合干预，可明显改善的应激状态，稳定术中生理指标、减轻焦虑程度等。五行音乐疗法针对性强、操作简便并且价格低廉，因此临床应用广泛。各项研究[26-31]表明，五行音乐疗法无论单用，或结合药物治疗、针刺疗法、艾灸、熏蒸等，可以改善抑郁，减轻焦虑，调节情绪，提高疗效。查阅文献发现，暂未引入对气郁质银屑病患者的干预。1.3理论基础现代研究认为，音乐是一种有规律节奏的声波振动，具有同频共振作用，可以引起人体组织细胞和谐共振，作用于人体的各个器官，影响人的脑电波、心率、呼吸节奏等，从而促进新陈代谢，放松神经系统，调整机能失调[32]，减少忧虑，促进身心健康。现代研究证实音乐疗法对不良心理状态或心理疾病有明显的改善和治疗作用。音乐本是情感的一种表现形式，通过音乐体验，可以引发轻松、愉悦或忧愁、悲愤等情绪共鸣，达到心理上的情感平衡，从而调畅情志[33]。因此，音乐可以治疗心身疾病。中医学认为，情绪变化可以影响人体，并且不同情绪之间同样具有生克制化的关系，《内经》中《素问·举痛论》中记载，“百病生于气也，怒则气上、喜则气缓、悲则气消、恐则气下、惊则气乱、思则气结”[34]，清楚地认识到了情志异常对人体脏腑的损伤。七情是人体对外界事物和现象所做出的不同情志反应，是人体正常情况的精神活动，突然、强烈或长期持久的情志刺激，超过人体自身的调节范围，引起体内气血阴阳失调，脏腑经络功能紊乱，就会导致疾病的发生。《黄帝内经》记载：“天有五音：角徵宫商羽；地有五行：木火土金水；人有五脏：肝心脾肺肾”，提示五音对应五行，影响相应的五脏，同时也与人的五志，即怒、喜、思、忧、恐相连。其中，角音顺应木气而展放，条畅平和、善消忧郁、助人入眠；徵音顺应火气而高亢，抑扬咏越、通调血脉、抖擞精神；宫音顺应土气而平稳，悠扬谐和、助脾健运、旺盛食欲；商音顺应金气而内收，铿锵肃劲、善制躁怒、使人安宁；羽音顺应水气而下降，柔和透彻、发人遐思、启迪心灵[35]。角调以角音(3-Mi)为主音，属木，主生，通于肝，为春音，其旋律兴发舒展、3 朝气蓬勃、生机盎然，顺应木气而展放，条畅平和，可促进体内气机的上升和宣发，可疏肝解郁，消愁解郁，因此，选择五行角调音乐对气郁质银屑病患者进行干预，观察其护理效果。1.4研究目的和意义本研究从中医体质角度出发，根据角调通肝理论，对气郁质银屑病患者进行五行角调音乐干预，分别于干预后第7天、第28天，通过PASI评分、Beck抑郁量表及皮肤病生活质量指标调查表（DLQI）评分变化，探讨五行角调音乐对气郁质银屑病的影响，为本病的临床护理工作提供新思路、新方法，有利于祖国瑰宝的挖掘及推广应用。4 第二部分对象与方法2.1研究对象2.1.1受试者来源受试者来源于2016年2月——2017年2月在湖南中医药大学第二附属医院住院的气郁质银屑病患者。2.1.2诊断标准2.1.2.1西医诊断标准参照《临床技术操作规范：皮肤病与性病分册》[36]中的寻常型银屑病的诊断标准：（1）皮损主要表现为红色斑疹、斑片、斑块和丘疹，大小可由绿豆至钱币样到地图样演变，覆盖有多层银白色鳞屑，去除鳞屑后，可有薄膜现象和点状出血现象，基底浸润，可有同形反应。白色鳞屑、薄膜现象和点状出血是本病的主要临床特征。（2）通常好发于头皮、四肢伸侧及腰背部，严重者泛发全身；（3）指趾甲受累可出现纵嵴、甲凹点等现象，真菌学检查为阴性；（4）黏膜受累较甲板少见，多见于龟头和包皮内侧，临床主要表现为暗红色斑，境界清楚，表面鳞屑不多。口腔黏膜及舌黏膜也可受累，呈白色斑片，周围有红晕；（5）累及头皮时，头发呈特征性束状，一般无头发脱落；（6）大部分患者病情冬重夏轻；（7）部分患者有家族史。2.1.2.2中医证候诊断标准参照《中医外科学》（第九版）[37]关于银屑病的诊断标准：（1）皮损刚开始为针尖至扁豆大的炎性红色丘疹，多呈点滴状分布，并迅速增大，表面覆盖有银白色多层鳞屑，状如云母。鳞屑剥离后，可出现薄膜现象及筛状出血，基底浸润，可有同形反应。陈旧性皮疹可呈钱币状、盘状、地图状等；（2）通常好发于头皮、四肢伸侧，以肘关节面多见，严重时泛发全身；5 （3）部分患者可出现指甲病变，轻者呈点状凹陷，重者甲板增厚，光泽消失；也可出现于口腔、阴部黏膜。头皮症状为特征性束状毛发；（4）起病慢，易复发，有明显季节性，一般冬重夏轻；（5）可有家族史；（6）组织病理检查表现为表皮角化过度、角化不全。角层内可见中性多形核白细胞堆积，棘层增厚。表皮突规则性向下延伸，真皮乳头呈棒状水肿，乳头内血管扩张，血管周围出现炎性细胞浸润。2.1.2.3中医体质诊断标准参照《中医体质分类与判定（ZYYXH/T157-2009）》（中华中医药学会2009年4月颁布）[38]中的《中医体质测评量表》[39]：量表由七个条目组成，根据出现频次，采用1～5级评分，原始分数为各个条目分值之和，转化分数=（原始分-7）/28×100。以气郁质转化分数作为判定标准：转化分≧40分，判定为“是”；转化分30~39分，判定为“倾向是”；转化分﹤30分，判定为“否”。2.1.3纳入标准（1）符合银屑病的中西医诊断标准；（2）符合中医体质气郁质诊断标准；（3）年龄范围：18～70岁；（4）生命体征平稳，意识清楚，心智正常；(5)无听力障碍，具有正常的表达和沟通能力；（6）依从性好，已签署知情同意书，自愿参加本研究。2.1.4排除标准（1）妊娠及哺乳期妇女；（2）伴有严重内科或其他疾病影响研究者；（3）生命体征不稳定或有精神障碍疾病者；（4）情感表达有障碍者（意识障碍、痴呆、失语等）；（5）己介入其他实验研究，可能影响效果指标观测的患者。2.1.5终止标准（1）实验过程中发生严重不良反应者；6 （2）患者向研究人员提出中止实验，不愿意继续进行者。2.1.6剔除和脱落标准（1）误入的不符合纳入标准的病例应予剔除；（2）依从性差，未按规定治疗者应予剔除；（3）观察中自行退出或失去联系的病例及出现病情变化不宜继续进行者视为脱落病例。2.2研究方法2.2.1研究总体流程根据样本量估算，招募符合纳入标准的研究对象60名，按住院号由小到大的顺序编号，按1:1的比例随机分配到五行角调音乐组（观察组）和常规护理组（对照组）。经过培训的护士向患者及家属解释本研究的相关事宜，签署知情同意书，在患者完成基线资料的收集后，分组进行治疗护理，在第7天、第28天进行调查随访，比较两组患者治疗前后的PASI评分、抑郁程度和生活质量等情况。具体流程如下：7 筛选气郁质银屑病患者、签署知情同意书PASI评分DLQI问卷Beck抑郁量表随机分组法观察组对照组五行角调音乐疗法+常规护理常规护理干预后7天、28天2个时间点PASI评分DLQI问卷Beck抑郁量表统计、处理论文撰写，毕业答辩2.2.2样本含量估计取有效率为关键研究变量，两组样本量相等时可参考分类变量的样本量估计和两个率的估算公式[40]n1=n2=2(μ+μ)2p(1-p)/δ2计算：αβ取双侧α＝0.05，β＝0.10，把握度（1-β）=0.9，查表得出，μα＝1.645，8 μ＝1.282。课题组前期研究[41]结果显示对照组有效率Pc为80%，设观察组有效β率Pe为90%，因此P=(Pe+Pc)/2=0.85，δ=Pe-Pc=0.1，代入公式计算n=25.702，按10%失访率计算，最终得出本研究每组例数为28.56例，取30例，两组共60例。2.2.3随机分组纳入符合标准的患者，采用随机数字表法，将其按1:1的比例随机分组，观察组和对照组各30例。根据患者住院号的顺序，从小到大依次编为1～60号，从随机数字表第5行11列的数字开始，向右依次抄取60个数字（小于60的记下，大于60的剔除，注意相同数字只取1次），将随机数字与编号一一对应，规定1～30号为观察组，31～60号为对照组。2.2.4护理方案两组患者均按照中西医诊疗规范进行治疗，研究周期为4周。2.2.4.1对照组采用常规护理，参照2014年由国家中医药管理局制定颁布的白疕中医护理方案[42]及孙艳、占城主编的《常见皮肤病护理常规及操作规范》[43]（辽宁科学技术出版社，2015年出版）制定护理措施。（1）一般护理：保持病室通风换气，温湿度适宜；床单位保持整洁，及时清扫皮屑；勤洗澡，保持皮肤清洁，选择温和的洗浴用品，水温适宜，防止刺激皮肤。（2）饮食护理：辨证施膳，血热证食雪梨、藕粉、莲子、西瓜等清热凉血之品，血燥证食瘦肉、蛋类、鸭肉等调理脾胃、平补清补、滋阴润燥之品，血瘀证食薏苡仁、山药、山楂、红糖等健脾利湿、活血散瘀之品。瘙痒严重者禁食牛羊肉、鹿肉、狗肉、海鲜、辣椒、花椒等辛辣腥发动风之品。（3）用药护理：耐心指导患者，交代涂药注意事项，涂药从低浓度、小面积开始，激素类药必须交替使用，如出现不良反应立即停药。为去除鳞屑、痂皮，涂药前可先进行温水洗浴；结痂较厚时，先用植物油等将痂皮软化、去除后再行涂药。（4）生活护理：洗澡温度不宜过高；修剪指甲、防止搔抓，避免外伤；选择宽松、浅色的柔软棉质贴身衣物，减少摩擦；瘙痒严重时，应鼓励患者选择自己喜欢的方式与活动分散注意力。（5）心理护理：加强护患沟通，进行相关知识宣教，让患者准确认识疾病，9 消除偏见和误解；多鼓励、多支持患者，增强自信心；关心和体贴患者，协调患者与家属之间的关系，争取更多的社会支持。（5）健康宣教：告知患者本病的主要诱发因素，如疲劳、外伤、刺激性饮食等，做到“避之有时”。用药必须遵照医嘱，不可随意增减药量或停药，如有不适，立即就诊。2.2.4.2观察组在常规护理的基础上，加用五行角调音乐干预。（1）选曲：选取中华医学会音像出版社出版的《中国传统五行音乐(正调式)》（石峰根据中医五行理论创作编曲，郝万山担任中医顾问）中的角调音乐，拷贝后发给患者。（2）音乐设备：《中国传统五行音乐(正调式)》音疗磁带及音乐光盘、MP3或者带有音乐播放功能的手机及平板电脑、耳机等辅助设备。（3）时间和次数：每次30min，每天1次，睡前进行。（4）疗程：以1周为一疗程，治疗4个疗程，总计28次。（5）实施要点：保持环境安静，让患者选取半躺或仰卧等舒适姿势在床上聆听音乐。音量一般为40～60分贝，以患者感觉舒适为度。指导患者在聆听音乐过程中身心放松，更好地感受音乐的旋律和节奏，可跟着节拍哼唱或舞动。指导患者聆听音乐后记录具体的聆听时间、环境及感受等。2.2.5资料收集护士与患者加强沟通，建立良好的护患关系。本研究的总研究周期为4周，在干预前、干预后的第7天和第28天进行随访，收集相关资料，并对患者进行护理方案的答疑和健康宣教。随访的方式包括门诊随访，电话随访，QQ、微信随访，家访等。2.2.6主要观察指标2.2.6.1抑郁程度评分责任护士在患者干预前、干预后第7天和第28天3个时间点，采用Beck抑郁量表第2版(BeckDepressionInventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ)[44]对患者进行抑郁程度评分。1996年，BDI-Ⅱ由贝克等在根据美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-IV）抑郁症诊断标准，对贝克抑郁量表第1版进行修订重新编制而成[45]，是目前对于抑郁及其严重程度筛查应用最为广泛的自评工具。10 量表共有21个条目：A.心情；B.悲观；C.失败感；D.不满；E.罪感；F.惩罚感；G.自厌；H.自责；I.自杀倾向；J.痛苦；K.易激动；L.社会退缩；M.犹豫不决；N.形象歪曲；O.活动受抑制；P.睡眠障碍；Q.疲劳；R.食欲下降；S.体重减轻；T.有关躯体的健康观念；U.性欲减退。每个条目按严重程度分为0～3级评分，总分为各项评分之和。判定标准为：0～13分为无抑郁，14～19分为轻度抑郁，20～28分为中度抑郁，29～63分为重度抑郁。2.2.6.2生活质量评分责任护士在患者干预前、干预后第7天和第28天3个时间点，采用皮肤病生活质量指标调查表（DermatologyLifeQualityIndex,DLQI）进行生活质量评估。20世纪90年代初,DLQI由英国威尔士大学FinlayAY等编制而成[46]，是目前使用最为广泛的皮肤病患者的生活质量调查工具，该量表已经被翻译为35种不同的语言版本，效度以及信度评价都显示有较好的结果。问卷共有10组问题：A.生理；B.心理；C.日常活动；D.穿衣；E.社交娱乐；F.运动；G.工作学习；H.家庭；I.性生活；J.治疗，按严重程度分为0～3级评分，总分为各项评分之和。分值越高，生活质量越差。2.2.6.3PASI评分责任护士在干预前、干预后第7天和第28天3个时间点对患者进行PASI评分，标准如表1：表1PASI评分标准严重程度鳞屑（D）浸润（I）红斑（E）皮损面积（%）得分无表面无鳞屑可见皮损与正常皮肤平齐无红斑可见00部分皮损表面附有鳞轻度皮损轻微高于正常皮肤呈淡红色＜101屑，以细微鳞屑为主大多数皮损表面完全或中等度隆起，斑块边缘中等度红色10～292不完全附有片状鳞屑为圆或斜坡形几乎全部皮损表面附有重度皮损肥厚，隆起明显深红色30～493鳞屑，鳞屑较厚呈层全部皮损表面附有鳞皮损高度增厚，隆起极为极重度红色极深50～694屑，鳞屑很厚堆积明显70～89590～1006因头部、上肢、躯干和下肢4个部位各占体表面积的10%、20%、30%和40%，11 因此，PASI评分的计算方式为：PASI（头部）=0.1×（D+E+I）×皮损面积；PASI（上肢）=0.2×（D+E+I）×皮损面积；PASI（躯干）=0.3×（D+E+I）×皮损面积；PASI（下肢）=0.4×（D+E+I）×皮损面积；PASI总分＝PASI（头部）＋PASI（上肢）＋PASI（上肢）＋PASI（躯干）PASI总分越高，表示患者病情越重。2.2.7疗效判定标准参照白疕(寻常型银屑病)诊疗方案[47]进行护理效果评价，标准如下：痊愈:PASI总分下降90%以上；显效:PASI总分下降60%～89%；有效:PASI总分下降25%～59%；无效:PASI总分下降<25%。总有效率＝(治愈例数＋显效例数＋有效例数)／总病例数×100％。2.2.8统计方法数据的统计分析采用SPSS19.0软件，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，满足正态性，用配对t检验，不满足正态性，用秩和检验。计数资料用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。2.2.9伦理原则（1）自愿原则：研究前，责任护士向患者及家属解释本研究的相关事宜，签署知情同意书。研究过程中，患者可随时退出本研究，且相关权利不受损害。（2）保密原则：对研究中采集的研究对象的所有个人信息保密，患者的原始资料由专人保管。（3）公平回报原则：在研究结束后，告知对照组患者具体研究方案，并给予五行角调音乐干预，同时指导对照组患者相关的康复护理知识。2.3质量控制2.3.1设计阶段为确保调查结果的可靠性，广泛查阅相关文献，筛选相关评价方法及量表，交由课题组专家集体讨论，最终采用具有较好信度和效度、国内广泛认可的PASI12 评分、Beck抑郁量表、皮肤病生活质量指标调查表（DLQI）。采用随机数字表分进行随机分组。为防止沾染效应，减少两组患者之间的相互影响，主班护士在分配床位时将观察组和对照组患者分配到不同病房。2.3.2实施阶段（1）对调查员进行统一培训，使其熟悉调查问卷，统一调查方法，并随机抽取了5%的研究对象进行重测，及时发现问题和了解一致性。问卷回收后再次复核，如有缺项、漏项及时进行补充调查。（2）成立护理实施小组，皮肤科护士长任组长，两名具有丰富专科知识和临床经验的责任组长担任副组长，选择在皮肤科工作3年以上，具有一定中医基础的护士作为实施人员。在实施前，进行五行角调音乐疗法统一培训，熟练掌握实施方法和注意事项后方可进行护理。（3）加强沟通，建立QQ和微信病友群，责任护士定期进行健康宣教，每天定时提醒，同时让病友们互相监督，严格按照护理方案执行。2.3.3数据分析阶段（1）所有数据实行二次录入制度，建立核查文件，确保录入数据的可靠性和准确性。（2）严格选用合适的统计方法，确保统计方法的准确性。13 第三部分结果与分析3.1患者完成实验情况本研究拟完成60例实验病例，观察组和对照组各30例。干预期间共有3例病例未完成，包括：观察组剔除1例（中途不愿意继续接受干预），对照组脱落2例（1例病情变化不宜继续干预，1例后期失去联系），采取及时增补法，最终共完成60例（详见表2）。表2患者完成实验情况组别入组病例（n）未完成病例（n）增补病例（n）最终完成病例（n）观察组301130对照组3021303.2两组患者一般资料基线比较本研究中，共有男性31例，女性29例，两组患者的性别、年龄、病程、婚姻状况、家庭收入等一般资料分布情况如表4所示，观察组和对照组干预前一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），提示两组条件齐同，具有可比性（详见表3）。表3两组患者一般资料基线比较项目观察组（n=30）对照组（n=30）P性别男17140.4383女1316年龄（年）35.1±13.233.7±15.60.7089病程（年）7.52±8.517.38±8.270.9487婚姻状况有配偶19170.5982无配偶（含丧偶）1113家庭收入（元/月）3000以下19170.66293000～5000695000以上5414 3.3研究结果评估3.3.1抑郁程度比较经t检验，干预前两组Beck抑郁量表评分无明显差异，有统计学意义（t=0.1010，P=0.9199，P＞0.05），具有可比性；与干预前比较，观察组干预后第7天、第28天Beck抑郁量表评分明显降低，差异有统计学意义（t=-3.3673,-5.1409；P=0.0014，0.0000，P＜0.01）；对照组干预后第7天、第28天Beck抑郁量表评分降低，差异有统计学意义(t=-2.0291,3.3506；P=0.0470，0.0014，P＜0.05）；与对照组同时间点比较，观察组干预后第7天、第28天Beck抑郁量表评分差异有统计学意义(t=2.1016,4.7873；P=0.0399,0.0000，P＜0.05）（详见表4）。表4两组患者干预前后Beck抑郁量表评分比较分组别干预前干预后第7天干预后第28天①②①②观察组（n=30）12.36±8.456.89±3.124.27±2.18①①对照组（n=30）12.59±8.529.01±4.567.16±2.49注：与组内干预前比较，①P＜0.05；与对照组同时间点比较，②P＜0.05。3.3.2生活质量比较经t检验，干预前两组DLQI评分无明显差异，有统计学意义（t=0.2547,P=0.7653，P＞0.05），具有可比性；与干预前比较，观察组干预后第7天、第28天DLQI评分明显降低，差异有统计学意义（t=-3.3948,-7.2685；P=0.0012，0.0000，P＜0.01）；对照组干预后第7天、第28天DLQI评分降低，差异有统计学意义(t=-2.0328,-8.2633；P=0.0467，0.0000，P＜0.05）；与对照组同时间点比较，观察组干预后第7天、第28天DLQI评分差异有统计学意义(t=2.3287,2.0359；P=0.0234，0.0463，P＜0.05）（详见表5）。表5两组患者干预前后DLQI评分比较分组别入组第1天干预后第7天干预后第28天①②①②观察组（n=30）11.43±5.637.36±3.383.26±2.48①①对照组（n=30）11.76±4.329.58±3.984.48±2.15注：与组内干预前比较，①P＜0.05；与对照组同时间点比较，②P＜0.05。15 3.3.3PASI评分比较经t检验，干预前两组PASI评分无明显差异，有统计学意义（t=0.0683；P=0.9458，P＞0.05），具有可比性；与干预前比较，观察组干预后第7天、第28天PASI评分明显降低，差异有统计学意义（t=-3.1499，5.6245；P=0.0026，0.0000，P＜0.01）；对照组干预后第7天、第28天PASI评分降低，差异有统计学意义（t=-2.0026，4.5158；P=0.0499，0.0000，P＜0.05）；与对照组同时间点比较，观察组干预后第7天、第28天PASI评分比较，差异有统计学意义(t=2.0310，2.8415；P=0.046，0.0060，P＜0.05）（详见表6）。表6两组患者干预前后PASI评分比较（x±s）分组别干预前干预后第7天干预后第28天①②①②观察组（n=30）12.36±8.457.19±3.113.26±2.67①①对照组（n=30）12.51±8.569.06±3.975.16±2.49注：与组内干预前比较，①P＜0.05；与对照组同时间点比较，②P＜0.05。3.3.4临床疗效比较观察组和对照组分别有27例、24例有效病例，有效率分别为90%、80%，经秩和检验，观察组和对照组疗效之间差异有统计学意义（P＜0.05）（详见表7）。表7两组患者干预前后疗效比较例（%）组别痊愈显效有效无效总计ZP观察组9117327-1.970.049（n=30）（30.00）（36.60）（23.73）（10.00）（90.00）对照组4911624（n=30）（13.33)(30.00)(36.66)(20.00)(80.00)3.4安全性观察干预过程中，两组患者均未发生不良反应。16 第四部分讨论4.1五行角调音乐对气郁质银屑病患者抑郁程度的影响本研究结果显示，与干预前相比，观察组干预后第7天、第28天的Beck抑郁量表评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）；对照组干预后第7天、第28天Beck抑郁量表评分降低，差异有统计学意义(P＜0.05）。说明，观察组和对照组均能降低Beck抑郁量表评分。常规护理中进行相关知识宣教，让患者正视疾病，可以消除偏见和误解带来心理压力；多鼓励、多支持患者，协调患者与家属之间的关系，争取更多的社会支持，可以改善患者的抑郁程度。因此，观察组和对照组均能改善患者抑郁程度。与对照组同时间点比较，观察组干预后第7天、第28天Beck抑郁量表评分差异有统计学意义(P＜0.05），说明，五行角调音乐可有效减轻抑郁程度，分析原因如下：（1）心理因素与银屑病密切相关：随着生物-心理-社会-环境新型医学模式的推进，国内外研究证实银屑病属于身心疾病范畴，心理因素是影响银屑病发病、转归过程中的重要因素，其中紧张、抑郁尤为突出[48]。同时，银屑病也影响患者的心理状态。蔡明钢等[49]发现银屑病患者心理健康状况较正常人差，其中抑郁、焦虑、恐怖和偏执等症状尤为突出，与王艳芳等[50]的调查一致。焦虑、抑郁等心理因素与银屑病相互影响，形成恶性循环。因此，在治疗银屑病的同时,应针对患者的个体情况,对其心理障碍进行有效的心理干预。（2）心理干预对气郁质银屑病有重要作用：中医体质学说认为，不同体质类型决定着疾病的倾向性和易感性，而通过对特定体质的调理可以预防、治疗疾病。其中气郁质是以性格内向不稳定、忧郁脆弱、敏感多疑为主要表现，由于长期情志不畅、气机郁滞而形成的体质状态,与人的心理、情绪、精神状态密切相关。齐志峰[51]的研究表明，情绪障碍可以延长气郁质银屑病的病程，加重病情，而心理干预对气郁质银屑病有治疗作用。（3）五行角调音乐能减轻抑郁：现代研究发现五音可能通过多种神经联系来调节内分泌功能以发挥其生理作用[52]，如通过网状结构提高或降低中枢神经系统的活动水平，用于治疗注意力集中障碍、睡眠障碍，能调节紧张情绪[53]。景泉凯等[54]用五行音乐配合针刺对抑郁模型大鼠进行治疗后发现，五行音乐配合针刺对抑郁大鼠有明显的治疗作用，且治疗效果明显。同类研究中，胡晶等[55]研究发17 现，五行音乐之角调可有效改善脑卒中后抑郁状态，王惠婷[56]研究显示，五行角调音乐干预脑卒中恢复期抑郁患者抑郁总体疗效优于西洋音乐，可能的机制之一为提高患者血清S-HT含量。气郁质银屑病患者多表现为情志不畅，肝气郁结，疏肝解郁法为常用治法。角调音乐以角音(3-Mi)为主音，属木，主生，通于肝，为春音，其旋律兴发舒展、朝气蓬勃、生机盎然，顺应木气而展放，条畅平和，可促进体内气机的上升和宣发，可疏肝解郁。夜晚阴气重，角音既可克制肝气旺盛，又可用阴气滋养肝脏从而达到体内肝气平衡，因此在睡前听角调音乐可以助人入眠，消烦除忧。国外的一项META分析[57]显示聆听音乐能减轻成年人的抑郁，且推荐反复聆听音乐时间的跨度应超过3周，能使集聚效应发生，因此本研究将研究周期定为4周。4.2五行角调音乐对气郁质银屑病患者生活质量的影响相关研究[58-59]显示，银屑病患者的生活质量降低主要与下列因素有关：（1）症状方面：患者多有红斑鳞屑，影响患者躯体形象，影响患者社交娱乐；患者多有瘙痒症状，可以导致患者的睡眠质量差、工作效率降低、性生活减少或缺失等。（2）心理方面：银屑病病程长易复发，患者多产生焦虑情绪；对疾病不了解，产生恐惧情绪。本研究结果显示，与干预前比较，观察组干预后第7天、第28天DLQI评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）；对照组干预后第7天、第28天DLQI评分降低，差异有统计学意义(P＜0.05）。说明，观察组和对照组均能降低DLQI评分。这是由于观察组和对照组都按照中西医诊疗规范进行治疗和护理，红斑鳞屑和瘙痒等症状有所好转，相应引起的生活质量下降的原因消除或减少，因此都可以提高生活质量。与对照组同时间点比较，观察组干预后第7天、第28天DLQI评分差异有统计学意义(P＜0.05），说明，五行角调音乐可有效提高生活质量。廖娟等[60]研究发现中医五行音乐疗法较西方音乐疗法和常规疗法更能明显改善晚期癌症患者的生活质量及主观症状。韦卿[61]将五行音乐疗法应用于慢性精神分裂症患者发现，五行音乐疗法一定程度上改善了慢性精神分裂症的病情,提高了患者的生活质量。在本研究中，观察组在常规护理基础上加用五行角调音乐，疏肝解郁，消烦除忧，有效改善了患者的心理状态，减轻患者的抑郁状态，从而有效提高患者生活质量。18 4.3五行角调音乐对气郁质银屑病患者PASI评分和疗效的影响本研究结果显示：与干预前比较，观察组干预后第7天、第28天PASI评分明显降低，差异有统计学意义（P＜0.01）；对照组干预后第7天、第28天PASI评分降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组同时间点相比，观察组在干预后第7天、第28天PASI评分差异有统计学意义(P＜0.05）。说明，观察组和对照组均能降低PASI评分。两组比较，观察组和对照组疗效之间差异有统计学意义（P＜0.05）。说明，观察组和对照组均有一定疗效，而观察组疗效优于对照组。人体三大调控系统——神经、内分泌、免疫系统之间相互联系、相互作用，共同维护机体内环境的稳定。银屑病患者的副交感神经张力不足，交感神经兴奋性低下，表现为自主神经功能全面降低，长期负性情绪反应性引起神经生长因子(NGF)过度分泌及两受体过度表达，从而引起银屑病皮损的发生或加重。1986年，Farber[62]提出神经精神免疫机制，认为心理紧张可影响神经、内分泌和免疫系统，并认为中枢和外周神经系统以及内分泌系统在银屑病发病中起重要作用。JingWY等[63]认为精神心理刺激和应激反应可诱发和加重银屑病，而且在紧张状态下银屑病皮损的神经肽含量增加，作为皮肤重要神经递质的降钙素基因相关肽(CGRP)可能直接影响皮肤角质形成细胞、朗格罕斯细胞、微血管内皮细胞的功能。贺勤、帅俊[64]等发现银屑病患者的抑郁情绪可能会引起SP与IL-23等神经肽类物质表达升高，继而影响细胞因子等免疫因子水平，导致细胞免疫功能紊乱，从而形成复杂的精神神经免疫网络，促进疾病的发生发展过程。综上所述，抑郁情绪可以引起内分泌免疫系统的变化，从而加重皮损，加重病情。而五行角调音乐可以有效减轻患者抑郁程度，从而减轻皮损程度，降低PASI评分，提高疗效。4.4不足与展望（1）本研究由于研究时间限制，选择的病例不够多，观察时间不够长。银屑病容易复发，治疗是持久战，如果能坚持3到6个月的五行角调音乐疗法，相信效果会更好。在今后的研究中，可增加样本量，延长随访时间，多设几个对照组，观察五行角调音乐干预的单次时间、频次以及治疗疗程等因素对干预效果的影响，找到最佳的实施方法。（2）本研究只采用常规护理组进行对照，未再设一组西洋音乐或通俗音乐组进行对照，无法探讨角调音乐与一般音乐的干预效果是否存在差异。在今后的19 研究中，希望能进一步的探讨角调音乐和一般音乐对气郁质银屑病患者的康复效果。（3）本研究主要针对临床症状、抑郁程度和生活质量进行观察，没有进行动物实验，生化指标等观察，今后可以从实验室研究方面入手，探讨病理、生理和生化方面的影响机制，从而提供更权威的治疗根据。20 第五部分结论本研究对气郁质银屑病患者进行五行角调音乐干预，用以探索五行角调音乐的护理效果为目的，以PASI、Beck抑郁量表及皮肤病生活质量指标调查表（DLQI）评分为观察点，以常规护理为对照组，进行了4周的干预和随访，得出初步结论如下：1.五行角调音乐可有效减轻气郁质银屑病患者的抑郁程度、提高气郁质银屑病患者的生活质量。2.五行角调音乐可有效降低气郁质银屑病患者的PASI评分，提高临床疗效。21 致谢2014年9月，在本科毕业工作了六年之后，我重回母校攻读硕士研究生，倍感亲切，深感荣幸。三年来，在蒋谷芬教授的悉心指导下、在护理学院全体领导和老师们的关心下，在医院领导和同事的支持下，我顺利地完成了研究生阶段的全部学习课程，在此，谢谢大家的支持和帮助！首先，衷心感谢我的导师蒋谷芬教授。三年来，不仅在学习和科研上指导我、帮助我，还在思想和生活上支持我、引导我，她的谆谆教诲让我受益终身。导师治学严谨、知识渊博，从选题到课题实施，从开题到完成论文初稿、修改定稿，导师都一丝不苟地悉心指导我，本论文的完成凝结了导师的心血。导师之恩，永生难忘！感谢湖南中医药大学第二附属医院朱诗林老师、曾碧君老师对本论文提出的宝贵意见，感谢皮肤科全体护士姐妹们在收集资料时的大力支持和帮助。感谢湖南中医药大学护理学院陈燕老师、罗尧岳老师、潘晓彥老师、陈偶英老师、易霞老师、张银华老师和湖南中医药大学第一附属医院张月娟老师对论文立题的热心指导和帮助。感谢张小芳、谭玉婷、熊兰、朱俊四位同学在学习中给予的帮助，尤其是小芳和玉婷同学，深表感谢。感谢本论文的各位评阅老师在百忙之中的评审和指导，感谢你们提出的宝贵意见。本论文的完成参考了何花、李吾菲、王楠楠、黄惠婷等的硕士毕业论文，借鉴并吸收了他人优秀的研究成果，有些作了注解，有些没有标明，在此表示诚挚的谢意。最后，我要衷心感谢我的父母和爱人，你们的支持和鼓励是我前进的不懈动力。七年求学路，“文明、求实、继承、创新”的校训已深入骨髓，将永远激励着我在以后的学习和工作中勇往直前，永攀高峰。戴想荣2017年5月长沙22 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文献综述银屑病的心理护理研究进展【摘要】银屑病是典型的心身疾病，银屑病与心理因素相互影响。本文综述了银屑病与心理因素的关系，梳理了银屑病与心理因素相互影响的机制，重点介绍了银屑病的心理护理研究进展，肯定了心理护理在银屑病防治中的重要作用。同时指出，临床研究缺乏大样本、多中心、随机、临床对照试验，并且大多未追踪患者的远期疗效，无法得到远期疗效及复发评价，需要不断改进，更进一步深入研究，以获得更准确的临床数据。【关键词】银屑病;心理护理;心理因素ResearchProgressonpsychologicalnursingofpsoriasisAbstract:Psoriasisisatypicalpsychosomaticdisease,psoriasisandpsychologicalfactorsinfluenceeachother.Thispaperreviewedtherelationshipbetweenpsoriasisandpsychologicalfactors,combedmechanismofpsoriasisandpsychologicalfactorsinfluenceeachother,focusonpsychologicalnursingresearchprogressofpsoriasis,affirmedtheimportanteffectofpsychologicalnursinginthepreventionandcontrolofpsoriasis.Atthesametime，thispaperpointedoutthatclinicalresearchlackoflargesample,multicenter,randomized,controlledclinicaltrials,andmostofthemdidn'ttotrackthelong-termcurativeeffectofpatients,can'tgettheforwardcurativeeffectevaluationandrecurrence.Soweneedtoimproveclinicalresearchplan,andresearchfurtherin-depth,inordertoobtainmoreaccurateclinicaldata.Keywords:Psoriasis;psychologicalnursing;psychologicalfactors银屑病，中医曰："白疕"，是一种原因不明而常见的红斑鳞屑性皮肤病，其皮肤损害远较一般皮肤疾患为重，且迁延反复，顽固难愈，复发率高，成为国内[1]外皮肤领域重点研究防治的疾病之一。我国银屑病年发病率北方高于南方，城[2]市高于农村，男性高于女性，好发于青壮年。国外研究也表明，银屑病平均发[3]病年龄为27岁，两者基本相符。银屑病冬重夏轻，加重季节中冬季占到了[4]58.61%。1984年全国调查显示患病率0.123%，而2007-2008年中国六省市银[5]屑病流行病学调查显示，患病率增至0.47%，高于以往国内的其他调查,显示我28 国患病率有上升趋势，必须引起高度重视。银屑病属于身心性皮肤病，不同程度地影响着患者的心身健康，降低了患者[6][7]的生活质量和工作效率。Crowley等报道一组头皮银屑病患者，97%患者自认[8]为生活和工作受到影响，28%的患者时常感到被人歧视。何弘等调查发现，79.3%患者时常感到烦恼和压抑，经济负担加重，银屑病对其生活、就业、工作、社交、婚恋产生了负面影响。有证据表明心理干预有利于患者皮损及心理学指数的改善[9]。研究发现心理治疗可以降低银屑病患者血浆中的R物质、血管活性肠肽的水[10]平，缓解患者的紧张、焦虑状态。因此，心理护理在银屑病的临床护理中越来越重视，并取得了良好效果，现将银屑病的心理护理进展综述如下。1.银屑病与心理因素的相关性随着生物-心理-社会-环境新型医学模式的推进，国内外研究证实银屑病属于身心疾病范畴，心理因素是影响银屑病发病、转归过程中的重要因素，其中紧[11][12]张、抑郁尤为突出。如Paul等报道，紧张和抑郁可以影响银屑病患者对治[13]疗的满意度。JasnaZP等通过应用心理测量学的定量的和标准化的工具对254例患者进行研究，经比较得出银屑病患者的抑郁及焦虑程度更严重。银屑病的身心属性已得到普遍共识，精神心理因素不但严重影响患者的生活质量，也是银屑[14]病复发和加重的重要原因。因此，两者相互影响，具有相关性，值得研究。1.1心理因素导致发病及加重病情1.1.1人格因素[15]银屑病患者半数人格明显偏离常态，大多表现为外倾和情绪不稳定，以A[16][17-18]型行为者居多，然而，也有研究表明，具有优郁、固执和内向人格更易陷入抑郁和焦虑情绪状态之中，导致发病。其间差异的原因有待进一步研究，但是基本可以确定，人格偏离常态和情绪不稳定更容易发病。1.1.2精神因素情绪的波动等精神因素是银屑病患者的发病和病情反复的重要因素。诱发发病：精神压力是银屑病发病的重要因素，55.4%的病人在发病前有明显的社会心[19][20]理因素刺激。Harvima等研究发现银屑病患者的病情和症状与精神紧张相关，42%的患者有严重的精神紧张，37%的患者情绪抑郁，66%的患者经历过紧张的生活[21]事件。引起复发：Plunkett等调查显示称30%-50%的银屑病患者诉说精神紧张后疾病复发。加重病情：回顾性研究可能因患者记忆可能模糊而影响结果的真[22]实性，而Verhoeven等一项前瞻性研究证明，当银屑病患者经历足够强度的生[23]活压力事件时，其病情会加重、瘙痒症状也会加重。Fortune等还发现，精神29 压力可降低接受补骨脂素光化学疗法(psoralenu1travioletA,PUVA)治疗银屑病患者的清除率。可见，精神压力不但可加重银屑病病情，还可影响银屑病疗效。1.2银屑病影响患者心理状态1.2.1银屑病患者存有广泛的心理健康问题[24]Al-MazeediK等对科威特330例银屑病门诊患者进行研究，结果显示所有的患者心理状况均受到不同程度的影响，对患者的生活质量也造成巨大的不良影[25]响。外观上的缺陷是造成患者心理压力的重要因素之一。银屑病患者心理健康[26][27]状况较对照组差，其中抑郁、焦虑、恐怖和偏执等症状尤为突出。王艳芳等调查显示：银屑病患者SCL-90量表总分、总均分、阳性项目数、躯体化、抑郁、焦虑、恐怖、精神病性等因子评分明显高于正常人常模数据(P>0.05)。国外一项[28]研究也表明：64例门诊病人中，50%的患者有中等到重度的焦虑、抑郁、易怒。1.2.2银屑病患者常见心理问题①抑郁悲观。病情反复发作，皮损影响外观，多数银屑病患者产生抑郁情绪，[29]严重影响着患者社交、情绪、睡眠等各个方面生活质量，甚至有15.9%的患者[30]产生轻生之念，并且随着病情的加重比率逐渐增加。②多疑多虑。由于疾病知识缺乏，人们往往把银屑病与麻风病等传染病相联系，加上银屑病影响患者形象，43.3%患者与人交往的愿望受限，58.8%的患者在公共场所感到不自在，随病情加[31]重愈加明显。③烦躁易怒。银屑病者皮疹反复发作，瘙痒难忍，影响日常生活、工作学习以及社会交往，且久治不愈，心情焦急，容易导致烦躁易怒。④恐惧。银屑病被不当宣传，称为"不死的癌症"，由于对疾病认识不足，患者对银屑病普遍有恐惧情绪。1.3互为因果精神因素可导致银屑病发病及加重病情，而银屑病经久不愈，增加了患者的心理压力，对病情变化产生负面影响，形成恶性循环。临床工作中，护理人员应加强心理护理，改善患者心理状态，促进机体康复，走向良性循环。2.银屑病与心理因素相互影响的机制2.1现代医学人体三大调控系统神经内分泌免疫系统之间相互联系、相互作用，共同维护机体内环境的稳定。银屑病患者的副交感神经张力不足，交感神经兴奋性低下，表现为自主神经功能全面降低，长期负性情绪反应性引起神经生长因子(NGF)过度[32]分泌及两受体过度表达，从而引起银屑病皮损的发生或加重。1986年，Farber提出神经精神免疫机制，认为心理紧张可影响神经、内分泌和免疫系统;并认为中30 [33]枢和外周神经系统以及内分泌系统在银屑病发病中起重要作用。JingWY等提出精神心理刺激和应激反应可诱发和加重银屑病，而且在紧张状态下银屑病皮损的神经肽含量增加，作为皮肤重要神经递质的降钙素基因相关肽(CGRP)可能直接[34]影响皮肤角质形成细胞、朗格罕斯细胞、微血管内皮细胞的功能。贺勤、帅俊对54例银肩病病人进行抑郁情绪的调查，发现银屑病患者抑郁发生率为59.26%，重度抑郁发生率16.67%。患者皮损SP与IL-23水平均高于对照组。通过相关性分析，发现抑郁量表HAMD及SDS因子得分与SP及IL-23水平水平均存在显著相关性。由此可以推测银屑病患者的抑郁情绪可能会引起SP与IL-23等神经肽类物质表达升高，继而影响细胞因子等免疫因子水平，导致细胞免疫功能紊乱，从而形成复杂的精神神经免疫网络，促进疾病的发生发展过程。2.2中医学[35]内伤七情乃银屑病发病的重要因素之一。七情是人体对外界事物和现象所做出的不同情志反应，是人体正常情况的精神活动。但突然强烈或长期持久的情志刺激，超过人体本身的生理活动的调节范围，引起体内阴阳、气血的失调，脏[36]腑、经络功能的紊乱，就会导致疾病的发生。另有学者研究认为银屑病与人体脏腑中的肝关系最密切。肝郁气结、肝郁化热、木郁土衰、肝肾亏虚是银屑病的重要病机,可导致不同类型银屑病的发生，分别提出了疏肝理气、清泻肝热、健脾益气、滋补肝肾等相对应的治法。银屑病患者大多有情志不畅的表现，来自社会和家庭的有形和无形的压力，使他们精神紧张，情绪低落，悲观失望，且因病情反复发作，随着时间的迁移，抑郁程度也进一步加深。忧愁、紧张等不良的精神刺激长期存在，一旦超过肝的调节，即可使肝失疏泄，气机不畅，干扰了正常气血的运行，进而引起人体一系列的病理改变。中医体质学是上个世纪年代王琦教授首先提出的，并在1987年的《首届中医体质学说学术研讨会纪要》上解释了体质的概念：体质是由先天遗传和后天获得所形成的，个体在形态结构和功能活[37]动方面有固定的，相对稳定的特性，并与心理性格有相关性。体质类型对于疾病的转归具有一定程度的影响。中医体质由平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、[38]痰湿质、湿热质、淤血质、气郁质、特禀质构成，有研究表明，情绪障碍可以延长气郁质银屑病的病程并加重该体质患者的病情,心理干预对气郁质银屑病有治疗作用,对其他体质银屑病的病程、疾病类型以及治疗无任何影响。说明气郁质患者较其他体质更应加强心理护理，促进康复。31 3.银屑病的心理护理研究3.1常用研究工具3.1.1心理评估工具临床上常用评估工具为：90项症状自评量表(SCL-90)[39]，流调中心用抑郁自评量表(CCES-D)，抑郁自评量表(CSDS），焦虑自评量表(SAS)，抑郁他评量表中HAMD，Beck抑郁量表，焦虑状态/特性询问表(STAT),社交回避及苦恼量表（SADS）、Marks恐惧、强迫量表，大体评定量表(GAS)，医院焦虑、抑郁(HAD)情绪测定表，艾森克个性问卷(EPQ)。其中以90项症状自评量表(SCL-90)，抑郁自评量表(CSDS），焦虑自评量表(SAS)运用最为广泛。3.1.2干预效果评价工具国内外多通过采用银屑病皮损面积和严重程度指数(PASI)、银屑病患者病耻感体验问卷(FSQ)、皮肤病生活质量指数(DLQI)、皮肤[40]病生活质量表（DQOLS）、MORGAN编制的生活质量表等指标来评价干预效果。3.2心理护理方法3.2.1国外研究银屑病患者的心理干预国外学者对此研究较多，他们应用香薰、按摩、针刺、音乐、催眠、瑜伽等方法对银屑病患者进行除药物以外的辅助治疗，[41]取得了很好的疗效。3.2.2国内研究3.2.2.1建立良好的护患关系护患关系是护理人员与病人在护理过程中形成和[42]建立起来的人际关系，直接影响病人的心理变化，与病人的康复有密切关系。入院时除常规介绍病房环境、入院须知外，应深入沟通，详细了解患者及家属的文化程度、风俗背景、人际关系等情况，走进患者内心，了解其压力所在，了解[43]不同患者的治疗期望。入院后有针对性地与患者沟通，耐心倾听患者的诉说。通过语言与行动树立可信赖的专业形象，建立良好的护患关系，增强病人治疗疾病的信心。3.2.2.2心理疏导对大多数患者来说，疾病本身对生理功能影响较小，他们的[44]心理痛苦常大于他们皮损的症状。针对不同患者的心理问题，给与专业疏导，调动患者自己的积极性来解决问题。比如加强皮肤护理，改善瘙痒及脱屑症状，缓解患者烦躁易怒情绪。强调积极、乐观心态和轻松愉悦心情在银屑病防治中的重要作用。必要时可求助于专业心理医生进行心理咨询和治疗。3.2.2.3健康宣教对疾病相关知识的缺乏，常常使患者自卑，受到社会歧视。因此，做好健康宣教尤为重要。采用小讲课、团体交流等方式，讲解银屑病的防治知识，鼓励病人说出对疾病的看法，纠正不准确的和歪曲的认识，提高其对疾病的认识水平，消除病人的顾虑。同时，制作健康宣教文字、图片及影像资料，向民众科普银屑病，纠正错误认识，避免银屑病患者受到歧视，使患者更好的融入社会。32 3.2.2.4争取家庭社会支持通过主动、积极的健康宣教，让患者家人和亲友了解银屑病的科学知识，改善患者家属对患者的态度，督促及支持病人的遵医行为，在生活上给予帮助与照顾，在情感上给予体贴与理解，在精神和物质上给予帮助和支持。建立"银屑病之家"，让患者相互交流经验体会，培养乐观主义精神，消除悲观、抑郁、孤独情绪增强其战胜疾病的信心。[45]3.2.2.5音乐疗法高艳辉等发现，通过聆听精心自制的《银屑病心理治疗音乐带》，可以减轻患者心理负担，放松精神，提高对银屑病认识水平，增强治愈信心，同时可提高心率变异性(HRV)及治愈率，降低复发率。[46]3.2.2.6认知干预孙颖等对银屑病患者进行6个月12次认知干预发现，除精神病性因子分外，两组患者SCL-90和SAS各因子评分的差异均有统计学意义(均P>O.05)，提示认知干预在提高银屑病患者心理健康水平方面有积极作用。3.2.2.7放松训练在医生指导下定期进行，让患者安静舒适地半躺或仰卧在床上，在特制音乐指导下进行渐进性肌肉松弛和引导想象训练，每日2次，25min/次，持续2周。放松训练以整体观为指导，使患者较易出现放松后愉快的高峰体[47]验，改善既往的不良情绪体验，减轻紧张、焦虑等症状，从而全面改善生活质量。[48]陈小玉等研究表明，指导患者进行腹式呼吸训练治疗，每天进行2次，每次30min，可以提高副交感神经的张力，改善自主神经调节能力，对皮损有不同程度的改善。3.2.2.8生物反馈疗法生物反馈疗法是一种有意识的放松疗法，它利用仪器提取与病人心理生理过程有关的体内某些生物学信息(如肌电、皮温、心率、血压、脑电等)，然后以视觉或听觉的方式显示给病人(即信息反馈)，病人通过对这些信息的认识，学会有意识地控制自身的心理生理活动，使全身放松，调整机体功能，[49][50]从而起到防病治病作用。张力军等从1990年开始进行生物反馈放松训练治疗银屑病的临床和实验研究工作发现，663例寻常型银屑病患者治疗2个月后有效率为85.1%，9例脓疱型银屑病患者及5例关节病型银屑病患者治疗后明显好转。[51]3.2.2.9积极心理治疗李金娜等将59例银屑病患者分为干预组30例和对照组29例，干预组在观察和保持距离阶段、调查阶段、处境鼓励阶段、重新评估阶段进行相应的积极心理治疗，对照组按常规护理及健康教育。干预结果显示，积极心理疗法能有效改善银屑病患者的心理状态，其中对躯体化、人际关系敏感、恐怖因子影响最大；同时显著降低患者社交回避及苦恼情绪得分，可增加社交行为积极性。[52]3.2.2.10强化自我管理朱蓓蓓等将56例银屑病患者分为对照组及观察组各33 28例，对照组给予常规的药物治疗及护理，观察组在此基础上从症状管理、情绪控制、正确用药、健康生活方式等方面实施护理干预，提高病人的自我管理能力。结果显示通过强化自我管理行为可明显减轻银屑病病人的焦虑、抑郁状态，提高生活质量。3.2.2.11中医心理护理有研究表明，在中医整体观指导下辨证施治，配合中医心理疗法治疗银屑病，临床疗效确切，可以改善人际关系,减少抑郁、焦虑、敌对[53]情绪,从而提高患者生活质量,提高患者满意度。中医心理疗法千姿百态，主要包括意疗、气功、推拿、音乐等方面。为达到"未病先防，既病防变"的目的，具体结合银屑病的病因病机，应用于银屑病的防治过程中主要有：（1）七情辩证施治法：根据中医五脏七情理论辨证施治，对患者的生活质量及中医证型进行分析，将患者分为过怒、过忧、过悲、过思、过恐及性情平和者，分别编制相应的健康处方，其中过怒者移情易性，过忧、过悲者情志相胜，过思者暗示开疑，过恐者告之导之，和谐者整体调节，防止情志过极，达到治疗和预[54]防银屑病的目的。（2）练习八段锦：八段锦是在中医理论指导下结合实践活动创造出来的，它通过调理"心、身、息"来调节"精、气、神"的统一，不仅在心理上可以调节和改[55]善患者的不良心理状态，而且在生理上可以疏通人体经络，保证人体气血畅通。八段锦功理科学，活动量小，动作简单易学，无守内入静等要求，可随时练习，[56][57-60]适合在医院和家里应用。多项研究表明，八段锦可以使人精神饱满，思维清晰，心情舒畅，显著控制不健康情绪(如:抑郁、焦虑、急躁、悲伤、易激动)，明显改善患者情绪状态，提高生活质量。（3）五行音乐疗法：《灵枢·邪客》中有:"天有五音，人有五脏;人有六腑，此人之与天地相应也"。五音疗法是通过阴阳五行学说中相生相克理论为指导，把五音阶中宫、商、角、微、羽与人的五脏和五志等有机地联系在一起，通过用不同音阶音色来影响情志，从而作用于五脏，从而影响人体气机运化、平秘阴阳，达到理调整心身、治疗疾病的作用。《内经》首先把五音引人了医学领域，将角、微、宫、商、羽五音分别与木、火、土、金、水五行，肝、心、脾、肺、肾五脏，怒、喜、思、悲(忧)、恐五志，呼、笑、歌、哭、呻五声等一一对应，赋予其不同的属性和功能，记述了五音疗疾的内容。如五音的角音顺应木气而展放，条畅平和、善消忧郁、助人人眠;微音顺应火气而高亢，抑扬咏越、通调血脉、抖擞精神;宫音顺应土气而平稳，悠扬谐和、助脾健运、旺盛食欲;商音顺应金气而内收，铿锵肃劲、善制躁怒、使人安宁;羽音顺应水气而下降，柔和透彻、发人遐思、启34 [61]迪心灵。五音疗法作为中国传统音乐，有着悠久的历史，完整的理论体系，将[62]其与中医理论体系联系起来，对改善患者心理状态效果明显。王晓红将五音疗[63]法运用于抑郁症患者的治疗，主要症状和体征均有明显好转。乐丽珍等研究证实，辨证施乐五音疗法可以明显减轻患者的抑郁状态，提高临床疗效，改善生活质量。4.小结银屑病是典型的心身疾病，人格和心理因素可以导致发病，而银屑病发病又影响患者的患者心理状态和生活质量，严重影响患者健康。因此，心理护理和药物治疗同样重要。不同个体在不同环境条件下以及疾病不同阶段，其心理反应不同。在临床工作中，应认真观察，取得患者信任，建立良好的护患关系，因人因时因地而异针对不同心理特点，有的放矢地进行心理疏导、健康宣教、音乐疗法、认知干预及中医心理护理等。心理护理可帮助患者树立战胜疾病的信心，改善患者心理状态，提高生活质量，有助于早日康复和减少疾病的复发。银屑病的治疗和护理是当下也是今后皮肤科护理工作的重点和难点，心理护理简单易行，疗效确切，给银屑病的防治提供了新思路。到目前为止,国内银屑病心理研究还处于初级阶段,临床上对银屑病的心理研究主要集中在银屑病和心理因素的关系及致病因素方面，虽有临床研究，但缺乏大样本、多中心、随机、临床对照试验，并且大多未追踪患者的远期疗效，无法得到远期疗效及复发评价，需要不断改进，更进一步深入研究，以获得更准确的临床数据。参考文献[1]谢知音,白彦萍,杨顶权.银屑病中医体质与辨证分型的相关性研究[J].中华中医药杂志,2009(6):823-825.[2]全国银屑病流行调查组.全国1984年银屑病流行调查报告[J].皮肤病与性病，1989，11(1)：60-72[3]R.B.奥多姆.安德鲁斯皮肤病学[M].北京:科学出版社，2003:220.[4]周宇,白彦萍,李锘,等.北京地区1003例寻常型银屑病临床分析[J].北京中医药,2011,30(10):779-780.[5]丁晓岚,王婷琳,沈佚葳,等.中国六省市银屑病流行病学调查[J].中国皮肤性病学杂志,2010,24(07):598-601.35 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附录附录1：知情同意书亲爱的病友：您好！我们是湖南中医药大学第二附属医院（湖南省中医院）医护人员，为了更好的为您提供优质的医疗、护理服务，为您实施个性化、针对性的护理，经湖南省科技厅批准，我们正在本院开展《心理护理对气郁质银屑病影响的研究》项目研究。为了了解您对银屑病疾病的认识、您目前的心理健康状况等，为您的疾病治疗和护理提供参考依据，我们将与您的主治医生拟定计划，通过调查问卷和相关指标收集您的相关信息，请您根据您的实际情况如实反馈。我们将对您提供的资料严格保密，谢谢您的合作！如果您自愿参加本研究，请您在下面签字表示同意。祝您早日康复！此致敬礼患者知情同意签字：联系方式：签字日期：年月日编号：《心理护理对气郁质银屑病影响的研究》课题组湖南中医药大学第二附属医院40 附录2：调查问卷1．银屑病患者一般资料调查表指导语：下面的问题用于反映您的基本情况，请按各个问题的具体要求，根据您的实际情况如实填写或在相应序号画“√”。谢谢您的合作。(一)社会人口学资料1.填表日期：年月日2.性别：(1)男(2)女年龄：岁民族：3.职业：(1)离退休人员(2)工人(3)行政干部(4)科技工作者/医务人员/教师(5)农民(6)无业(7)学生4.文化程度：(1)初中及以下(2)高中(3)大中专(4)本科及以上5.婚姻状况：(1)未婚(2)已婚(3)离异(4)丧偶6.家庭月人均收入：(1)1000元以下(2)1000元-1999元(3)2000元-2999(4)3000元-3999元(5)4000元-4999元(6)5000元以上7.费用主要来源：(1)自费(2)公费(3)新农合(4)社会医保险(5)商业保险(二)疾病相关资料1.临床诊断：(1)寻常型银屑病(2)脓疱性银屑病(3)关节型银屑病(4)红皮病型银屑病2.银屑病发病季节：(1)春季(2)夏季(3)秋季(4)冬季3.银屑病发病诱因：(1)无明显诱因(2)感染(3)精神因素(4)外伤(5)外用药(6)受潮受冷(7)免疫或内分泌功能紊乱4.既往治疗情况：(1)正规治疗(2)非正规治疗5.既往疾病：(1)有（合并患有）(2)无6.病程：月7.家族史：(1)不清楚(2)无(3)有（患有）8.本次发病:：(1)首发(2)复发41 2．银屑病患者PASI评分（责任护士填写）填表日期：年月日编号：皮损严重度评分面积评分总分红斑（E）斑块（I）脱屑（D）头部0123456012340123401234（10%）上肢0123456012340123401234（20%)躯干0123456012340123401234（30%）下肢0123456012340123401234（40%）42 3．贝克抑郁量表（第2版）填表日期：年月日编号：指导语：本问卷有21组陈述句，请仔细阅读每个句子，然后根据您近1周（包括今天）的感觉，从每1组中选择1条最适合您情况的项目，并将相应的分数填入选项框内。如果一组句子中有两条以上适合您，请选择最严重的一个。请注意，每组句子只能选择一个条目。题号陈述项分选项数我不觉得悲伤0很多时候我都感到悲伤1一所有时间我都感到悲伤2我太悲伤或太难过，不能忍受3我没有对未来失去信心0我比以往更加对未来没有信心1二我感到前景黯淡2我觉得将来毫无希望，且只会变得更糟3我不觉得自己是个失败者0我的失败比较多1三回首往事，我看到一大堆的失败2我觉得自己是一个彻底的失败者30=我和过去一样能从喜欢的事情中得到乐趣0四我不能像过去一样从喜欢的事情中得到乐趣1我从过去喜欢的事情中获得的快乐很少2我完全不能从过去喜欢的事情中获得快乐3我没有特别的内疚感0我对自己做过或该做但没做的许多事情感到内疚1五在大部分时间里我都感到内疚2我任何时候都感到内疚3我没觉得自己在受惩罚0我觉得自己可能会受到惩罚1六我觉得自己会受到惩罚2我觉得正在受惩罚3我对自己的感觉同过去一样0七我对自己丧失了信心1我对自己感到失望243 题号陈述项分选项数我讨厌我自己3与过去相比，我没有更多的责备或批评自己0我比过去责备自己更多1八只要我有过失，我就责备自己2只要发生不好的事情，我就责备自己3我没有任何自杀的想法0我有自杀的想法，但我不会做1九我想自杀2如果有机会我就会自杀3和过去比较，我哭的次数并没有增加0我比故去哭得多1十现在任何小事都会让我哭2我想哭，但哭不出来3我现在没有比过去更加烦躁0我现在比过去更容易烦躁1十一我非常烦躁或不安，很难保持安静2我非常烦躁不安，必须不停走动或做事情3我对其他人或活动没有失去兴趣0和过去相比，我对其他人或事的兴趣减少了1十二我失去了对其他人或事的大部分兴趣2任何事情都很难引起的我兴趣30=我现在能和过去一样作决定0我现在作决定比以前困难1十三我作决定比以前困难了很多2我作任何决定都很困难3我不觉得自己没有价值0十四我认为自己不如过去有价值或有用了1我觉得自己不如别人有价值2我觉得自己毫无价值3我和过去一样有精力0十五我不如从前有精力1我没有精力做很多事情2我做任何事情都没有足够的精力3我没觉得睡眠有什么变化0十六我的睡眠比过去略少，或略多144 题号陈述项分选项数我的睡眠比以前少了很多，或多了很多2我根本无法睡觉，或我一直想睡觉3我并不比过去容易发火0与过去相比，我比较容易发火1十七与过去相比，我非常容易发火2我现在随时都很容易发火3我没有觉得食欲有什么变化0我的食欲比过去略差，或略好1十八我的食欲比起过去差了很多，或好很多2我完全没有食欲，或总是非常渴望吃东西3我和过去一样可以集中精神0我无法像过去一样集中精神1十九任何事情都很难让我长时间集中精神2任何事情都无法让我集中精神3我没觉得比过去累或乏力0我比过去更容易累或乏力1二十因为太累或者太乏力，许多过去常做的事情不能做了2因为太累或者太乏力，大多数过去常做的事情都不能3做了我没觉得最近对性的兴趣有什么变化0二十我对性的兴趣比过去少了1一我现在对性的兴趣少多了2我对性的兴趣已经完全丧失3总分记分：1.每个条目分为0～3级评分，量表总分为21个条目的评分总和。2.总分0～13分为无抑郁，14～19分为轻度抑郁，20～28分为中度抑郁，29～63分为重度抑郁45 4．皮肤病生活质量指标调查表（DLQI）填表日期：年月日编号：指导语：此问卷调查的目的是度量您在过去一个星期里面，你的皮肤问题对你的生活影响有多大，请您根据您的实际情况如实填写，并在每个问题的其中一个空格画“√”。内容选项1.在过去一个星期里，你的皮肤瘙痒、非常严重口严重口轻微口没有口痛或者刺痛的程度怎样呢？2.在过去一个星期里，你是否有因为皮肤问题而产生“尴尬”、“沮丧”、非常严重口严重口轻微口没有口“难过”?3.在过去一个星期里，你在上街购物、打理家务或者花园的时候，皮肤问题非常严重口严重口轻微口没有口对你的影响有多大？4.在过去一个星期里，你的皮肤问题非常严重口严重口轻微口没有口对你选择衣服方面的影响有多大？5.在过去一个星期里，你的皮肤问题对你的社交或者休闲生活的影响有多非常严重口严重口轻微口没有口大？6.在过去一个星期里，你的皮肤对你非常严重口严重口轻微口没有口做运动造成的困难有多大？7.在过去一个星期里，你的皮肤有没有使你不能工作或者读书？如果是“没有”，在过去一个星期里，非常严重口严重口轻微口没有口你的皮肤问题在你工作或者读书方面造成的问题有多大？8.在过去一个星期里，你的皮肤问题引起你同配偶或者同好朋友、亲戚之非常严重口严重口轻微口没有口间的问题有多大？9.在过去一个星期里，你的皮肤问题非常严重口严重口轻微口没有口引起睡眠、性方面的困难有多大？10.在过去一个星期里，皮肤护理带给你的问题有多大？例如使家里杂乱，非常严重口严重口轻微口没有口或者花了很多时间。总分（调查者填写）46 5．中医体质分类判定自测表（中华中医药学会标准）填表日期：年月日编号：说明：请您根据您的实际情况如实填写。谢谢您的合作。气郁质有时经常总是请根据近一年的体验和感觉，回没有很少(有(相(非答以下问题(根本不)(有一点)些)当)常)(1)您感到闷闷不乐吗？12345(2)您容易精神紧张、焦虑不安12345吗？(3)您多愁善感、感情脆弱吗？12345(4)您容易感到害怕或受到惊吓12345吗？(5)您胁肋部或乳房腹痛吗？12345(6)您无缘无故叹气吗？12345(7)您咽喉部有异物感，且吐之12345不出、咽之不下吗？原始分（各条目得分相加）转化分数[(原始分-条目数)/(条目数×4)]×100判断结果：()是()倾向是()否47 附录3：攻读硕士学位期间主要研究成果1．戴想荣,蒋谷芬.穴位贴敷联合艾灸治疗老年脾肾阳虚型便秘30例[J].中国中医药现代远程教育,2015,(24):88-89.2.戴想荣,彭芳芳,蒋谷芬.白疕中医护理方案的临床应用观察[J].护理研究,2016,(19):2406-2408.3.马丽卿,何可,戴想荣.新形势下高校直属附属医院党务工作队伍的建设[J].中医药管理杂志,2016,(08):166-167.48 ＃？文‘＾．；明〈；，ｒＥ￣ｓｆｉｉ＾ＩＥ＇＊ｖ求＼】１，＇ｌＫ＊，實．．＿＂１繼．＇：承－．：ｓ：＇，劍＾二＼新－Ｊ一！一：，：．＿｜靈、＾：ｉ一賴￣＾＊－５＾＾
