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时间：2023-09-04
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附件2：四川省绵阳市开办药品零售（连锁）企业验收申请表企业名称：隶属部门（签章）：企业法定代表人：企业负责人：准予行政许可决定书绵食药许字〔〕第号受理通知书编号：联系人：联系电话：5/12 通讯地址：邮编：申请日期：年月日四川省绵阳食品药品监督治理局制5/12 药品零售（连锁）企业验收申请表填表讲明一、本表“封面”和“拟办企业差不多情况表”、“应提交及已提交资料表”、“人员差不多情况表”由申请人填写，受理编号由受理人填写。二、隶属部门，指企业直接隶属的部门或单位。三、非企业法人单位填写负责人，有隶属部门的还应填写所隶属部门的法定代表人。四、注册地址，指药品经营活动场所；仓库地址，指药品储存场所。五、经营方式：指零售或零售连锁。六、经营类不：请在处方药或甲类非处方药、乙类非处方药栏内填写“是”或“否”字样。七、经营范围指：中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（不含预防性生物制品），请依照需要填写。八、本表以及其它申报资料统一使用A4纸，电脑打印或用蓝黑墨水填写均可，填写应准确、真实、完整，不得涂改和空格。若无栏目所设项目时，注明“无此项”。九、本表所列栏目内容填写应准确、真实、完整，不得涂改和空格。若无栏目所设项目时，注明“无此项”。十、申请人对表中所填内容的真实性承担法律责任。5/12 企业差不多情况表企业名称注册地址连锁类型属地状态加盟、直营乡镇、隶属部门仓库地址经济性质经营方式电话法定代表人职称药品经营年限企业负责人职称药品经营年限质量负责人职称药品经营年限门店质量负责人职称药品经营年限驻店药师职称药品经营年限经营类不处方药甲类非处方药乙类非处方药经营范围从业人员数总人数其中药学技术人员执业主任副主任约主管药师药士其它营业场所情况营业场所面积（m）营业用要紧设施设备建筑面积营业面积其它面积仓储情况仓库总蹩中（m2仓储要紧设施设备常温库阴凉库冷库5/12 验收养护室面积及要紧设施设备5/12 5/12 企业人员情况明细表申办企业名称：填表时刻：年月日岗位职务姓名性不年龄身份证号学历专业技术职称执业资格健康状况联系电话企业法人企业负责人质量负责人门店负责人驻店药师营业员注：1、身份证、技术职称证、执业资格证件（指上岗证、技能鉴定证书、执业药师证）必须出示原件及复印件。2、人员情况证件复印件附于本表后。3、直接接触药品和从事药品经营的人员必须出示三个月内的县级医疗机构的健康体检表9/12 原件设备设施目录申办企业名称：填表时刻：年月日序号设备编号名称型号单位数量购置时刻启用时刻用途使用维护人9/12 9/12 8/12
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