出生情况及婴儿随访登记表

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1、表号：卫统45-1表制表机关：卫生部批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2010]5号有效期至：2012年出生情况及婴儿随访登记表年月省（自治区、直辖市）区(县)街道（乡镇）居委会（村）胎婴儿编号家庭情况婴儿情况监测期转归备注父亲情况母亲情况非本地户口出生日期性别孕周（周）出生体重（克）胎数出生地点妊娠结局出生7天内生后7～27天内生后28天～42天姓名身份证号姓名身份证号民族年龄孕次产次健康死亡出生缺陷健康死亡出生缺陷健康死亡出生缺陷填表人职称单位填表日期年月日《出生情况及婴儿随访登记表》说明一、制表目的：了解监测地区人群的妊娠结局、婴儿出生、死亡

2、及出生缺陷发生情况。二、统计范围：农村的行政村、城市的街道/居委会/社区填报三、统计对象：监测地区内符合监测方案要求的围产儿和婴儿。四、上报机构：监测地区数据源单位在获得每一例出生婴儿的随访结果后填写报表，其上级单位按季度逐级上报。五、统计起止时间：统计年度为前一年的10月1日至本年的9月30日。六、报送日期：监测地区数据源单位，区（县）、市、和各省（自治区、直辖市）的妇幼保健机构按中国妇幼卫生监测方案规定的时间上报卫生部妇社司。七、填写说明：1.填写范围：用于社区服务中心或街道卫生院，村级人员收集出生情况，并追踪每个婴儿42天以内的生存情况。应填写双

3、份，一份在每月例会时报给上级单位，另一份留底。2.填写方法：在相应的栏目内填写或打“√”。其他补充信息，请填在“备注”栏中。3.胎婴儿编号：为当年当月该社区服务中心或街道，村内出生的胎婴儿连续编号。每一个出生填写一行，双胎分别填写两行。4.非本地户口：户口不在本地而暂住监测地区的孕妇分娩的婴儿。在城市监测点指本市城区以外的流动人口，农村监测点指本县以外的流动人口，不包括城区与城区、乡镇与乡镇之间的流动人口。5.出生日期：按公元纪年法填写出生年、月、日。6.性别：按男、女、两性畸形和不详填写。7.孕周：按实足孕周填写，如36周＋6天计为36周。8.胎数：

4、按单胎、双胎、多胎填写。9.出生地点：按医院、街道（乡镇）卫生院、村卫生室、家中、途中填写。个体诊所归为村卫生室。10.妊娠结局：按活产、死胎、死产填写。活产是指出生后有呼吸、心跳、脐带搏动和随意肌收缩四种生命现象之一者，死胎指分娩前死于宫内者，死产指在分娩过程中死亡者。11.监测期转归：出生缺陷是指被诊断为出生缺陷。在监测期限内若新发现出生缺陷或者死亡，应在“备注”栏详细写明具体诊断或者死亡的时间、疾病名称和死亡原因。