初级护师-内科护理学第六章　血液及造血系统疾病病人的护理

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初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学第六章　血液及造血系统疾病病人的护理　　主要内容：　　常见症状护理　　贫血病人的护理　　特发性血小板减少性紫癜病人的护理　　白血病病人的护理　　第一节　常见症状护理　　一、常见症状　　（一）贫血　　1.常见原因：　　（1）红细胞生成减少：常见缺铁性贫血、再生障碍性贫血等。　　（2）红细胞破坏过多：见于各种溶血性贫血。　　（3）失血：急、慢性失血引起的贫血。　　　　2.临床表现　　（1）轻度贫血多无症状，中、重度贫血可见甲床、口唇及眼结膜苍白，甚至面色苍白。神经系统对缺氧最敏感，常出现头晕、耳鸣、头痛、记忆力减退，注意力不集中。呼吸、循环系统表现为活动后心悸、气短。　　（2）严重贫血可诱发心绞痛，发生贫血性心脏病　　贫血时一般以观察甲床、口唇黏膜、睑结膜较为可靠。　　（二）出血或出血倾向　　常见原因：　　1.血小板数量减少或功能异常：如原发性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、先天性血小板无力症等。　　2.血管脆性增加：如过敏性紫癜、老年性紫癜。　　3.凝血因子减少或缺乏：常见各型血友病、维生素K缺乏症等。　　临床表现：出血常见部位是皮肤黏膜（口腔、鼻腔、牙龈等）、关节腔、内脏出血（咯血、呕血、便血、血尿及阴道流血）。严重时可发生颅内出血，多危及生命，颅内出血先兆常出现剧烈头痛，喷射性呕吐，继之昏迷，血小板测定常在30×109/L以下，病人出现上述症状应警惕脑出血。　　　　二、护理　　（一）出血倾向护理措施　　1.饮食：应给予高热量、高蛋白、高维生素、少渣软食，以避免口腔黏膜擦伤。　　2.皮肤出血的护理：肢体皮肤或深层组织出血可抬高肢体，以减少出血，深部组织血肿也可应用局部压迫方法，促进止血。避免搔抓皮肤。尽量少用注射药物，必须使用时在注射后用消毒棉球充分压迫局部直至止血。　　3.鼻出血的护理：少量出血可用干棉球或1：1000肾上腺素棉球塞鼻腔压迫止血，并局部冷敷，促血管收缩达到止血。若出血不止，用油纱条作后鼻孔填塞，压迫出血部位促进凝血。

1初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学嘱病人不要用手挖鼻痂，可用液状石蜡滴鼻，防止黏膜干裂出血。　　4.口腔、牙龈出血的护理：牙龈渗血时，可用肾上腺素棉球或明胶海绵片贴敷齿龈。不要用牙刷、牙签清理牙齿，可用棉签蘸漱口液擦洗牙齿。用液状石蜡涂抹口唇，以防干裂。　　（二）发热护理措施　　1.保持病室清洁：白细胞＜1.0×109/L时应隔离。　　2.饮食：高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，多饮水，发热时每日液体入量在3000ml左右为宜。　　3.降温护理：体温38.5℃以上应行降温：　　①物理降温：在头颈、腋下及腹股沟等大血管处放置冰袋，血液病病人不宜用乙醇擦浴，以免造成皮下出血。　　②药物降温：经物理降温无效给予药物降温，药量不宜过大，以免引起大量出汗、血压下降，甚至虚脱。　　重点　　1.成人贫血最常见原因：慢性失血　　2.贫血时一般以观察甲床、口唇黏膜、睑结膜较为可靠。　　3.出血最常见原因：血小板数量减少或功能异常　　4.出血的饮食护理：应给予高热量、高蛋白、高维生素、少渣软食。　　第二节　贫血病人的护理　　一、缺铁性贫血病人的护理　　（一）病因及机制　　1.铁需求量增加而摄入不足。　　2.铁吸收不良：铁主要在十二指肠和空肠上段吸收，胃大部切除及胃空肠吻合术后，由于胃酸不足，可影响铁的吸收。　　3.损失铁过多：慢性失血是缺铁性贫血的主要原因。反复小量失血可使体内贮存铁逐渐耗竭，如消化性溃疡出血、月经过多、肠息肉、肠道癌肿、钩虫病、痔疮出血等。　　【例题】　　引起成人缺铁性贫血的最主要原因是　　A.青少年生长发育　　B.妇女妊娠或哺乳　　C.慢性失血　　D.胃次全切除术后　　E.食物中供铁不足  『正确答案』C　　（二）临床表现　　本病发展缓慢，有一般贫血的表现如面色苍白、疲乏无力、头晕、耳鸣、心悸气短等。由于缺血缺氧，含铁酶及依赖酶的活性降低，病人可伴以下特征：　　1.营养缺乏　皮肤干燥、角化、萎缩、无光泽、毛发干枯易脱落、指（趾）甲变平，指甲条纹隆起，严重呈“反甲”、薄脆易裂等。　　2.黏膜损害　舌炎、口角炎及胃炎。

2初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　3.神经、精神系统异常　如易激动、烦躁、兴奋、头痛，多见小儿。少数病人有异食癖。　　　　【例题】　　缺铁性贫血的症状及体征下列哪项描述不正确　　A.皮肤皱缩　　B.毛发干枯　　C.出血　　D.舌痛　　E.口腔炎  『正确答案』C『答案解析』出血不是缺铁性贫血的症状。　　皮肤白皙的贫血患者就诊，护士检查时最能反映贫血的部位是　　A.面颊皮肤及上腭黏膜　　B.手背皮肤及口腔黏膜　　C.耳廓皮肤　　D.颈部皮肤及舌面　　E.睑结膜、指甲、口唇  『正确答案』E『答案解析』睑结膜、指甲、口唇最能反映贫血。　　（三）辅助检查　　1.血象　典型血象为小细胞低色素性贫血。　　　　2.骨髓象　骨髓中度增生、主要是中晚幼红细胞增生活跃。骨髓铁染色可反映体内贮存铁情况，缺铁性贫血常表现骨髓细胞外含铁血黄素消失，幼红细胞内含铁颗粒减少或消失。　　3.其他　血清铁降低，多＜500μg/L；总铁结合力多＞4500μg/L；血清铁蛋白＜14μg/L，血清铁蛋白检查可准确反映体内贮存铁情况，能作为缺铁依据。　　【例题】　　胡先生32岁，因头晕，乏力，注意力不集中，经医院检查诊为小细胞低色素贫血，其原因可能是　　A.缺维生素C　　B.缺维生素B12　　C.缺叶酸　　D.缺钙

3初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　E.缺铁  『正确答案』E『答案解析』小细胞低色素贫血是由缺铁引起的。　　下列哪项可以准确反映体内储存铁的情况　　A.血清铁　　B.血清铁蛋白　　C.血红蛋白　　D.红细胞计数　　E.肌红蛋白  『正确答案』B『答案解析』血清铁蛋白可以准确反映体内储存铁的情况。　　某女性患者，头昏、乏力、面色苍白1年余，体检除贫血貌外，无特殊发现。血象HB75g/L，RBC2.5×1012/L，WBC4.0X109/L。PLT120×109/L，网织红细胞0.06，肝肾功能正常，血清铁降低。追问病史，患者有月经过多，初步诊断为缺铁性贫血。　　下列哪项不支持该诊断　　A.血清铁蛋白降低　　B.血象呈小细胞低色素性贫血　　C.骨髓缺乏可染铁　　D.血清总铁结合力下降　　E.骨髓红系增生为主，以中晚幼红细胞增生为主，粒系、巨核细胞系增生  『正确答案』D『答案解析』缺铁性贫血的总铁结合力多＞4500μg/L，所以D错误。　　（四）治疗原则　　1.去除病因　是纠正贫血、防止复发的关键环节。　　2.补充铁剂　包括含铁丰富的食物及药物。药物首选口服铁剂：硫酸亚铁、富马酸亚铁。口服铁剂可同服维生素C，胃酸缺乏者可同服稀盐酸促进铁吸收。　　口服铁剂不能耐受，或病情要求迅速纠正贫血等情况可使用注射铁剂。常用右旋糖酐铁肌内注射。　　【例题】　　缺铁性贫血治疗最重要的是　　A.补充铁剂　　B.病因治疗　　C.脾切除　　D.少量输血　　E.肌内注射维生素B12  『正确答案』B『答案解析』缺铁性贫血治疗最重要的是病因治疗。　　（五）护理措施　　1.病情观察。　　2.限制活动。　　3.饮食护理　应进食高蛋白、高维生素、高铁质食品，动物食品的铁更易吸收。纠正长期不吃肉食的习惯，消化不良者，要少食多餐。食用含维生素C的食品，有利于铁吸收。另外，餐后不要即刻饮浓茶、牛奶、咖啡，因为茶叶中含鞣酸，与铁结合后形成沉淀物质，牛奶中含磷较高，均影响铁的吸收。

4初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　4.药物护理　　（1）口服铁剂的护理　　1）向病人解释口服铁剂易引起胃肠道反应，该类药物宜在饭后服用。　　2）口服液体铁剂时，病人要使用吸管，避免染黑牙齿。　　3）服铁剂同时忌饮茶、牛奶、咖啡。　　4）服铁剂期间大便会变成黑色。　　铁剂治疗后网织红细胞计数最先升高。血红蛋白正常后，病人仍需继续服用铁剂3～6个月，目的是补足体内贮存铁。　　【例题】　　营养性缺铁性贫血患儿应用铁剂治疗后，护理人员为观察疗效，最早观察的指标是　　A.红细胞　　B.血红蛋白　　C.网织红细胞　　D.血清铁浓度　　E.血清铁蛋白  『正确答案』C『答案解析』铁剂治疗后网织红细胞计数最先升高，所以先C。　　铁剂治疗缺铁性贫血的叙述不正确的是　　A.症状纠正后继续服药3～6个月　　B.网织红细胞数增加是治疗有效的指标　　C.于饭后服用　　D.服药后可出现黑便　　E.可防止缺铁性贫血的复发  『正确答案』E『答案解析』铁剂治疗不能防止缺铁性贫血的复发。　　（2）注射铁剂的护理：需深层肌内注射，可减轻疼痛。注射时应注意：　　1）不要在皮肤暴露部位注射。　　2）抽取药液入空针后，要更换针头注射。　　3）可采用“Z”型注射法，以免药液溢出。　　不良反应：极少数病人可有局部疼痛、淋巴结肿痛，全身反应轻者面红、头昏、荨麻疹，重者可发生过敏性休克，注射后10分钟至6小时之内要注意观察不良反应。　　缺铁性贫血重点　　1.慢性失血是成人缺铁性贫血最重要、最多见原因。　　2.临床表现：反甲、吞咽困难、异食癖。　　3.辅助检查　　（1）血象　典型血象为小细胞低色素性贫血。　　（2）血清铁蛋白诊断缺铁的准确度和敏感度最高，缺铁时血清铁蛋白小于14μg/L。　　4.治疗原则　　（1）病因治疗：最主要。　　　（2）铁剂治疗：补充铁剂以口服方法为首选，网织红细胞计数逐渐上升，表明治疗有效。但仍然需要继续服用铁剂3～6个月，以补充贮存铁。　　5.用药护理：口服铁剂，多选在餐后服用，避免与茶、牛奶、咖啡或含钙、镁、磷酸盐、鞣酸等的药物和食物同时服用。口服铁剂时可加用维生素C、稀盐酸。服用液体铁剂时，应使用吸管，以免牙齿受损。

5初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　二、再生障碍性贫血（简称再障）病人的护理　　（一）病因和发病机制　　1.病因：多数病人患病原因不明确。　　（1）药物及化学物质：其中以氯霉素所致最多见。苯及其衍生物是引起再障的重要化学物质，其次杀虫剂、砷和重金属盐等也均可引起再障的发生。　　（2）物理因素　X线、γ射线等。　　（3）病毒感染　各型肝炎病毒均能损伤骨髓造血。　　【例题】　　治疗再生障碍性贫血时下列哪项不正确　　A.部分患者可做脾切除　　B.感染时用氯霉素　　C.输新鲜血　　D.做骨髓移植　　E.注射丙酸睾酮  『正确答案』B『答案解析』氯霉素可引起再障。　　发病机制：可能与下述因素有关：　　1.造血干细胞缺陷（“种子”学说）　上述各种病因损伤造血干细胞，使骨髓各系造血细胞明显减少，导致外周血全血细胞减少。　　2.造血微环境受损（“土壤”学说）　正常微环境是造血干细胞再生、分化的必备条件。　　3.免疫机制（免疫学说）　研究发现骨髓体外培养时，再障病人骨髓或血的淋巴细胞能抑制红、粒细胞生长，说明再障发生可能与免疫机制有关。　　（二）临床表现　　主要表现为进行性贫血、出血和感染，肝、脾、淋巴结多无肿大。　　1.急性再障（重型再障Ⅰ型）较少见，起病急，发展快，早期即可出现出血及感染，内脏出血多见，颅内出血是本病死亡的主要原因之一。多在6～12个月内死亡。　　2.慢性再障　较多见，起病缓慢，病程长，多以贫血为主要表现，感染、出血症状较轻，经恰当治疗病情可缓解或治愈，预后相对较好。　　【例题】　　急性再生障碍性贫血患者一般不会出现　　A.进行性贫血　　B.肝、脾、淋巴结肿大　　C.出血　　D.全血细胞减少　　E.感染  『正确答案』B『答案解析』主要表现为进行性贫血、出血和感染，肝、脾、淋巴结多无肿大。　　重型再生障碍性贫血的早期突出表现为　　A.贫血　　B.黏膜溃疡　　C.出血与感染　　D.骨髓增生减低　　E.食欲减退  『正确答案』C

6初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学『答案解析』重型再生障碍性贫血的早期突出表现为出血与感染。　　（三）辅助检查　　1.血象　全血细胞减少，呈正细胞正色素性贫血。　　2.骨髓象　急性再障增生低下或极度低下，粒、红两系均明显减少。无巨核细胞。慢性型增生降低或呈灶性增生，但巨核细胞均减少。　　　　（四）治疗原则　　1.去除病因　　2.支持疗法　　（1）预防和控制感染：　　（2）止血：糖皮质激素对浅表部位出血有效，如皮肤、鼻黏膜出血可选用。出血严重可输浓缩血小板或新鲜冷冻血浆。　　（3）输血：输血是主要的支持疗法。　　3.雄激素　为治疗慢性再障的首选药，目前常用丙酸睾酮衍生物司坦唑，需治疗3～6个月，才能判断疗效。　　4.免疫抑制剂　抗胸腺细胞球蛋白（ATG）和抗淋巴细胞球蛋白（ALG），是目前治疗重型再障的主要药物。　　5.造血细胞生长因子　主要用于重型再障。　　6.骨髓移植　主要用于重型再障。　　7.胎肝细胞输注　妊娠3～6个月的胎肝中有丰富的造血干细胞，对治疗再障有一定疗效。　　8.脐血输注　还有丰富的造血干细胞和多种造血刺激因子，有利于病人免疫功能的调节。　　9.其他　脾切除，应用骨髓兴奋剂等。　　（五）护理措施　　1.贫血的护理　　（1）病情观察：一般重度以上贫血（血红蛋白＜60g/L）要以卧床休息为主。　　（2）丙酸睾酮不良反应及护理：　　①该药为油剂，需深层注射；由于吸收慢，注射部位易发生肿块；　　②男性化，如毛须增多、声音变粗、痤疮、女性闭经等；　　③肝功能受损，用药过程中应定期检查肝功能。　　（3）输血：慢性严重贫血可输注浓缩红细胞。　　2.脑出血的护理　　（1）嘱病人多卧床休息，观察病人有无脑出血先兆，如头痛、呕吐、精神烦躁不安等。　　（2）若发生颅内出血，处理如下：　　①迅速通知医生。　　②病人平卧位，头偏一侧，保持呼吸道通畅。　　③开放静脉，按医嘱给予脱水药、止血药或输浓缩血小板液。　　④观察病人意识状态、瞳孔大小、血压、脉搏及呼吸频率、节律。

7初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　【例题】　　患者，女性，45岁，技术员。多年来与苯密切接触，一年来全身乏力，近3个月加重，化验血象全血细胞减少，血小板24×109/L，网织红细胞低于正常，无肝、脾、淋巴结肿大。诊断为再生障碍性贫血。　　1.此患者首选的治疗为　　A.叶酸　　B.雄激素　　C.长春新碱　　D.环磷酰胺　　E.阿糖胞苷  『正确答案』B『答案解析』再生障碍性贫血首选雄激素。　　2.为警惕脑出血并发症，下列哪项护理措施不妥　　A.剧咳者立即用抗生素、镇咳药　　B.便秘时需用泻药或开塞露　　C.保持情绪稳定　　D.发现患者剧烈头痛、恶心、呕吐时应及时报告医生　　E.卧床与下地活动交替.  『正确答案』E『答案解析』病人平卧位，头偏一侧，保持呼吸道通畅。　　再生障碍性贫血重点总结　　是由于多种原因导致骨髓造血功能衰竭。　　1.病因　　其中以氯霉素所致最多见。苯及其衍生物是引起再障的重要化学物质，其次杀虫剂、砷和重金属盐等也均可引起再障的发生。　　2.临床表现　　主要表现为进行性贫血、出血和感染，肝、脾、淋巴结多无肿大。慢性再障较多见，多以贫血为主要表现。　　3.骨髓象　急性再障增生低下或极度低下。　　4.雄激素　为治疗慢性再障的首选药。　　5.鼻出血的护理：避免用力擤鼻和抠鼻。　　贫血　　1.缺铁性贫血：储存铁的缺乏；慢性失血是成人缺铁性贫血最重要、最多见原因；典型血象为小细胞低色素性贫血。血清铁蛋白诊断缺铁的准确度和敏感度最高；病因治疗为主，硫酸亚铁口服。　　2.再生障碍性贫血：骨髓造血功能衰竭；氯霉素、苯；正细胞、正色素；贫血、出血、感染；雄激素治疗。　　第三节　特发性血小板减少性紫癜（ITP）病人的护理　　（一）病因和发病机制　　1.感染　　2.免疫因素　病人体内有病理性免疫所产生的抗血小板抗体，血小板与抗体结合后易遭破坏。　　3.肝、脾因素　慢性型病人脾能产生血小板特异性IgG，与抗体结合的血小板主要在脾脏遭到破坏。　　4.其他因素　女性病人多见且多于40岁以前发病，推测本病可能与雌激素抑制血小板生成及增强单核-吞噬细胞对与抗体结合的血小板的破坏有关。

8初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　（二）临床表现　　1.急性型　半数以上见于儿童，起病前1～2周常有上呼吸道或病毒感染史。起病急骤，可有大片瘀斑甚至血肿。鼻、牙龈、口腔黏膜及眼结膜出血常见，消化道及泌尿道出血也较常见。颅内出血可危及生命。急性型病程多在4～6周恢复。　　2.慢性型　以青年女性多见。起病缓慢隐匿。出血症状较轻，表现为反复发作皮肤及黏膜瘀点、瘀斑，可伴轻度脾大，女性病人常以月经过多为主要表现。每次发作常持续数周或数月，可迁延多年。　　（三）辅助检查　　1.血常规　血小板计数减少程度不一，急性型常低于20×109/L。　　2.骨髓象　骨髓巨核细胞数量增多或正常，形成血小板的巨核细胞减少。　　3.其他　出血时间延长，血块回缩不良，束臂试验阳性。血小板寿命明显缩短，最短者仅几小时，血小板相关免疫球蛋白（PAIgG）增高。　　（四）治疗原则　　1.一般疗法　血小板明显减少，出血严重者卧床休息。　　2.肾上腺糖皮质激素　为首选药物。一般用药后数日即可改善出血症状，但不能根治，停药后易复发。待血小板接近正常后，可逐渐减量，常用小剂量（每日5～10mg）维持3～6个月。　　3.脾切除　适应证：　　①糖皮质激素治疗6个月以上无效者；　　②糖皮质激素治疗有效，但维持量必须大于30mg/d.切脾后约70%可获疗效。　　4.免疫抑制剂　用以上治疗方法无效、疗效差或不能切脾者，可加用免疫抑制剂或单独使用免疫抑制剂。免疫抑制剂有抑制骨髓造血功能的不良反应，使用时应慎重。　　5.输血和输血小板　适用于危重出血者、血小板低于20×109/L者，脾切除术前准备或其他手术及严重并发症，输新鲜血或浓缩血小板悬液有较好止血效果。　　6.其他　中药、大剂量丙种球蛋白等也有一定疗效。　　（五）护理措施　　1.减少活动：急性出血期应绝对卧床休息。　　2.饮食护理：宜给予高蛋白质、高维生素、少渣软食。　　3.预防出血的护理：血小板计数低于40×109/L，应减少活动。低于20×109/L，应绝对卧床休息，保持大便通畅，以防因便秘用力而引起颅内压增高导致颅内出血。　　4.药物护理　本病首选药物为糖皮质激素，用药期间向病人及家属解释药物不良反应（库欣综合征）。　　【例题】　　特发性血小板减少性紫癜患者的最重要护理措施是观察和预防　　A.胃肠道出血　　B.脑出血　　C.鼻出血　　D.尿道出血　　E.感染  『正确答案』B『答案解析』特发性血小板减少性紫癜患者的最重要护理措施是观察和预防脑出血。　　特发性血小板减少性紫癜重点总结　　1.临床以自发性广泛性皮肤、黏膜及内脏出血，血小板破坏加速、寿命缩短和出现抗血小板自身抗体，骨髓巨核细胞发育、成熟障碍为特点。　　2.骨髓象　巨核细胞增多或正常。　　3.糖皮质激素：为本病首选药物。　　4.预防出血的护理：血小板计数低于40×109/L，应减少活动。低于20×109/L，应绝对卧床休息，保持大便通畅。

9初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　第四节　白血病病人的护理　　病因和发病机制　　白血病的病因目前尚不完全清楚，可能与以下因素有关　　1.病毒　已经证明C型RNA肿瘤病毒是某些动物患白血病的病因。　　2.放射　电离辐射可致白血病已被肯定。　　3.化学因素　多种化学物质或药物均可诱发白血病，苯及其衍生物已被认为可致白血病。　　4.遗传因素　　　　一、急性白血病病人的护理　　（一）临床表现　　主要表现为发热、出血、贫血及各种器官浸润所引起的症状和体征。　　1.发热　发热的主要原因是感染，发生感染最主要原因是成熟粒细胞缺乏。以口腔炎最多见。　　2.出血　出血最主要原因是血小板减少。　　3.贫血　贫血常为首发症状，随病情发展而加重，贫血原因主要是正常红细胞生成减少以及无效性红细胞生成、溶血、出血等。　　【例题】　　急性白血病患者发热38℃是由于　　A.感染　　B.吸收热　　C.红细胞破坏　　D.白细胞破坏　　E.血小板过少  『正确答案』A『答案解析』急性白血病患者发热38℃是由感染造成的。　　急性白血病出血的主要原因是　　A.血小板减少　　B.弥散性血管内凝血　　C.血小板功能异常　　D.凝血因子减少　　E.血管损伤  『正确答案』A『答案解析』急性白血病出血的主要原因是血小板减少。　　4.白血病细胞浸润不同部位的表现　　（1）肝、脾及淋巴结肿大　　（2）骨骼和关节：胸骨下端局部压痛较为常见。　　（3）中枢神经系统白血病：化疗药物不易通过血-脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能被有效杀伤，导致中枢神经系统白血病。且多发生在疾病缓解期，出现脑膜或中枢神经系统症状。　　（4）脾及黏膜浸润：牙龈可增生、肿胀。　　（5）白血病细胞浸润眼眶骨膜，可引起眼球突出、复视或失明。睾丸受浸润表现无痛性肿大，多为一侧性。　　【例题】　　急性白血病患者出现头痛、恶心、呕吐、颈项强直等症状常提示

10初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　A.颅内出血　　B.败血症　　C.上消化道出血　　D.脑膜白血病　　E.脑栓塞  『正确答案』D『答案解析』急性白血病患者出现头痛、恶心、呕吐、颈项强直等症状常提示脑膜白血病。　　（二）辅助检查　　1.血常规　多数病人白细胞计数增多，可大于100×109/L，分类中可发现原始细胞及幼稚细胞。　　2.骨髓象　骨髓检查是诊断白血病的重要依据，骨髓一般增生明显活跃或极度活跃，主要细胞为白血病原始细胞和幼稚细胞。　　3.细胞化学染色　常见白血病的原始细胞形态相似，因此用此法可帮助区分。　　4.免疫学检查　可用于急淋和急非淋的区别。　　5.其他　染色体和基因检查、白血病病人血液中尿酸浓度及尿液中尿酸排泄均增加。　　【例题】　　诊断急性白血病的主要依据是　　A.出血、贫血、感染　　B.全血细胞减少　　C.肝脏、淋巴结肿大　　D.骨髓象见较多原始及早幼白细胞　　E.白细胞数极度增加  『正确答案』D『答案解析』诊断急性白血病的主要依据是骨髓象见较多原始及早幼白细胞。　　鉴别再生障碍性贫血和急性白血病的最主要检查项目是　　A.血细胞计数　　B.骨髓象　　C.网织红细胞绝对值　　D.肝、脾、淋巴结有无肿大　　E.血涂片找幼稚细胞  『正确答案』B『答案解析』鉴别再生障碍性贫血和急性白血病的最主要检查项目是骨髓象。　　（三）治疗原则　　1.对症支持治疗　　（1）防治感染：严重感染是白血病病人主要死亡原因。　　（2）控制出血：血小板计数＜20×109/L而出血严重者，应输浓缩血小板悬液或新鲜血。　　（3）纠正贫血；严重贫血可输浓缩红细胞或全血。　　（4）预防尿酸肾病：由于大量白血病细胞被破坏，可产生尿酸肾结石，引起肾小管阻塞，严重者可致肾衰竭，病人表现少尿无尿。故要求病人多饮水，给予别嘌醇以抑制尿酸合成。　　【例题】　　白血病化疗期间口服别嘌醇的目的是　　A.抑制尿素合成　　B.抑制尿酸合成.　　C.加强化疗药疗效

11初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　D.加强尿酸排泄　　E.加强尿素排泄  『正确答案』B『答案解析』白血病化疗期间口服别嘌醇的目的是抑制尿酸合成.。　　2.化学治疗　　（1）诱导缓解：是指从化疗开始到完全缓解。完全缓解标准是白血病的症状、体征消失，血常规和骨髓象基本正常。　　（2）巩固强化治疗：巩固强化的目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发，延长缓解期，争取治愈。巩固治疗方法可用原诱导缓解方案或轮换使用多种药物，急淋白血病共计治疗3～4年。急非淋白血病共计治疗1～2年。　　3.中枢神经系统白血病的防治　常用药物是甲氨蝶呤，在缓解前或后鞘内注射，可同时加地塞米松。也可用阿糖胞苷鞘内注射。　　4.骨髓或外周干细胞移植　原理是先用全放疗和强烈的免疫抑制剂尽量将病人体内白血病细胞最大可能全部杀灭，同时充分抑制病人免疫功能，然后植入正常人的骨髓，以使病人恢复正常造血功能。进行移植的时间，目前主张病人年龄控制在50岁以下、急性白血病第一次完全缓解时进行。　　【例题】　　大部分急性白血病施行骨髓移植的最佳时机是　　A.发作最严重时　　B.第1次完全缓解时　　C.联合化疗的同时　　D.第2次完全缓解时　　E.进行化疗之前  『正确答案』B『答案解析』大部分急性白血病施行骨髓移植的最佳时机是第1次完全缓解时。　　（四）护理措施　　1.病情观察　　2.保证休息、活动和睡眠　　3.饮食护理　需要高蛋白、高维生素、高热量饮食。同时保证每天饮水量。　　4.化疗不良反应的护理　　（1）局部反应：某些化疗药物，可引起静脉炎，药物静注速度要慢，在静脉注射后要用生理盐水冲洗静脉，以减轻其刺激。若发生静脉炎需及时使用普鲁卡因局部封闭，或冷敷、休息数天直至静脉炎痊愈。静脉注射时，注意血管要轮换使用。　　（2）骨髓抑制：抗白血病药物在杀伤白血病细胞的同时也会损害正常细胞。　　（3）胃肠道反应：某些化疗药物可以引起恶心、呕吐、食欲不振等反应。化疗期间病人饮食要清淡、易消化和富有营养，必要时可用止吐镇静剂。　　【例题】　　A3/A4型题　　患者，女性，31岁。近日无明显诱因出现咳嗽，乏力，四肢关节酸痛，伴左侧小腿散在出血点，牙龈红肿出血，无发热、鼻出血、黑便、月经增多，无心悸、头晕、呼吸困难。医院查血常规示：血红蛋白34g/L，白细胞14.3×109/L，血小板16X109/L；骨髓穿刺示：骨髓增生活跃，原始白细胞33.5%。诊断为急性白血病　　1.下列叙述不正确的是　　A.诱导缓解是指从化疗开始到完全缓解阶段

12初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　B.诱导缓解的目的是迅速杀灭大量白血病细胞，使白血病的症状、体征消失，血象、骨髓象达到基本正常　　C.化疗强调个性化　　D.为尽可能减少化疗药物的不良反应，最好选择单药进行化疗　　E.诱导缓解后应继续进行巩固强化治疗，目的是继续消灭体内残存的白血病细胞，防止复发  『正确答案』D『答案解析』急性白血病患者化疗一般为联合用药。　　2.根据患者目前的病情，医护人员应重点观察的内容不包括　　A.重度贫血症状　　B.内脏出血　　C.感染发热　　D.颅内出血　　E.皮肤黏膜压疮  『正确答案』E『答案解析』患者为急性白血病患者，应重点观察贫血、出血、感染情况，相对来说皮肤黏膜压疮不属于重点观察内容。　　　　二、慢性粒细胞白血病病人的护理　　（一）临床表现　　慢性粒细胞白血病可分为慢性期、加速期及急性变期。　　1.慢性期　起病缓慢、早期常无自觉症状。脾大常为最突出体征，慢性期可持续1～4年。　　2.加速期及急性变期　起病后1～4年，约70%慢性粒细胞白血病病人可进入加速期。加速期主要表现为不明原因的发热，骨关节痛，贫血、出血加重，脾脏迅速肿大。加速期从几个月至1～2年即进入急性变期，急性变期表现与急性白血病相似。　　（二）辅助检查　　1.血常规　白细胞计数明显增高。　　2.骨髓象　骨髓呈现粒细胞系列增生明显至极度活跃，中幼粒、晚幼粒、杆状核粒细胞明显增多，慢性期原始粒细胞＜10%，急性变期可明显增高达30%～50%或更高。　　3.染色体检查及其他　90%以上慢性粒细胞白血病病人血细胞中出现Ph’染色体。　　4.血生化检查　血及尿中尿酸浓度增高，与化疗后大量白细胞破坏有关。　　（三）治疗原则　　1.化学治疗　化疗药物有白消安、羟基脲、二溴甘露醇、氮芥类等药物，首选药物为羟基脲。　　2.α-干扰素　效果较好，约70%病人可获缓解。该药起效慢，需使用数月。　　3.骨髓移植　异基因骨髓移植需在慢性粒细胞白血病慢性期缓解后尽早进行，移植成功者可获得长期生存或治愈。　　4.其他治疗　脾放射　　5.慢性粒细胞白血病急性变的治疗　按急性白血病的化疗方法治疗。　　（四）护理措施　　1.休息与活动　贫血较重病人（血红蛋白60g/L以下），以休息为主，不可过劳。　　2.饮食　进食高蛋白、高维生素食品。　　3.症状护理　脾大显著，易引起左上腹不适，可采取左侧卧位。　　4.药物护理　遵医嘱给病人服用白消安（或羟基脲），定期复查血常规。白消安可引起骨髓抑制、皮肤色素沉着、阳痿、停经。　　慢性白血病重点　　1.临床主要表现为脾脏明显肿大

13初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学　　2.染色体检查　90%以上慢粒白血病病人血细胞中出现Ph染色体。　　3.目前治疗慢粒白血病首选药物：羟基脲。　　4.护理：取左侧卧位的合理体位，以减轻不适感。尽量避免弯腰和碰撞腹部，避免脾破裂。　　【例题】　　A.全血细胞减少，骨髓增生低下　　B.骨髓增生明显活跃，分类以原始和早幼细胞为主　　C.骨髓增生明显活跃，分类以中、晚幼和杆状细胞为主　　D.红系增生活跃，粒系和巨核细胞系多正常　　E.骨髓巨核细胞数正常或增加　　1.再生障碍性贫血的血常规及骨髓象特点是  『正确答案』A『答案解析』再生障碍性贫血全血细胞减少，骨髓增生低下。　　2.急性白血病的血常规及骨髓象特点是  『正确答案』B『答案解析』急性白血病骨髓增生明显活跃，分类以原始和早幼细胞为主。　　3.慢性粒细胞白血病慢性期的血常规及骨髓象特点是  『正确答案』C『答案解析』慢性粒细胞白血病慢性期骨髓增生明显活跃，分类以中、晚幼和杆状细胞为主。　　A.轻度皮肤黏膜出血伴骨髓增生减低，雄激素治疗有效　　B.血小板数量减少伴巨核细胞成熟障碍　　C.红系增生活跃，骨髓细胞外铁消失　　D.维生素B12、叶酸测定下降，骨髓穿刺示巨幼性改变　　E.严重内脏出血伴三系血细胞下降，骨髓多部位增生极度低下，无巨幼细胞　　1.见于慢性再生障碍性贫血  『正确答案』A『答案解析』轻度皮肤黏膜出血伴骨髓增生减低，雄激素治疗有效见于慢性再生障碍性贫血。　　2.见于特发性血小板减少性紫癜  『正确答案』B『答案解析』血小板数量减少伴巨核细胞成熟障碍见于特发性血小板减少性紫癜。　　3.见于急性再生障碍性贫血  『正确答案』E『答案解析』严重内脏出血伴三系血细胞下降，骨髓多部位增生极度低下，无巨幼细胞见于急性再生障碍性贫血　　【例题】　　A.贫血　　B.出血　　C.发热　　D.脾大　　E.淋巴结肿大　　1.常为急性白血病病人的首发症状是  『正确答案』A『答案解析』贫血常为急性白血病病人的首发症状。　　2.慢性粒细胞白血病病人最显著的体征是  『正确答案』D

14初级护师考试辅导　　　　　　　　内科护理学『答案解析』慢性粒细胞白血病病人最显著的体征是脾大。　　A.抗组胺药　　B.糖皮质激素　　C.雄激素　　D.羟基脲　　E.白消安　　1.治疗特发性血小板减少性紫癜宜首选  『正确答案』B『答案解析』治疗特发性血小板减少性紫癜宜首选糖皮质激素。　　2.治疗慢性再生障碍性贫血宜首选  『正确答案』C『答案解析』治疗慢性再生障碍性贫血宜首选雄激素。　　3.治疗慢性粒细胞白血病宜首选  『正确答案』D『答案解析』治疗慢性粒细胞白血病宜首选羟基脲。