中风病的中西医诊疗的进展分析

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卒中的中西医诊疗进展

1卒中的中西医诊疗进展一、总论二、脑血管病防治指南三、缺血性卒中的西医诊疗进展四、缺血性卒中的中医诊疗进展五、出血性卒中的中医诊疗进展六、出血性卒中的西医诊疗进展

2一、总论卒中是一组急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征，包括缺血性和出血性卒中两大类。缺血性卒中即脑梗死；出血性卒中包括脑出血和蛛网膜下腔出血。卒中具有发病率高、致残率高、病死率高和复发率高等特点。2008年公布的我国居民第3次死因抽样调查结果显示，脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因。卒中严重危害着人民群众的生命健康和生活质量，给患者及其家庭和社会带来沉重的负担，已经成为我国重大的公共卫生问题。我国脑卒中城市年发病率约219/10万,死亡率约为116/10万，农村年发病率为185219/10万,死亡率约为142/10万，其中85%为缺血性卒中。卒中筛查与防治技术规范中华神经科杂志2014年3月第47卷第3期

3脑卒中的防治是我国重大的公共卫生问题，是中西医学界研究的热点。因此，各种诊疗手段，指南不断更新，防治卒中的思路也不断提高，这要求临床医师不断更新知识：跟着指南走、学会用循证医学的手段解决临床中的问题。

4脑血管病防治指南

5二、缺血性卒中的西医治疗进展最新指南：中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010强调四早：早期诊断、早期治疗、早期康复、早期预防复发脑梗死的CT时间变化

6院前急救院前脑卒中的识别若患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中的可能:(1)一侧肢体(伴或不伴面部)无力或麻木;(2)一侧面部麻木或口角歪斜;(3)说话不清或理解语言困难;(4)双眼向一侧凝视;(5)一侧或双眼视力丧失或模糊;(6)眩晕伴呕吐;(7)既往少见的严重头痛、呕吐;(8)意识障碍或抽播。

7院前急救现场处理及运送1.现场急救人员应尽快进行简要评估和必要的急救处理，包括:①处理气道、呼吸和循环问题;②心脏观察;③建立静脉通道;④吸氧;⑤评估有无低血糖。2.应迅速获取简要病史，包括:①症状开始时间;②近期患病史;③既往病史;④近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件的医院(能24h进行急诊CT检查)。

8诊断流程急性缺血性脑卒中诊断流程应包括如下5个步骤:(l)是否为脑卒中?排除非血管性疾病。(2)是否为缺血性脑卒中?进行脑CT或MRI检查排除出血性脑卒中。(3)脑卒中严重程度?根据神经功能缺损量表评估。(4)能否进行溶栓治疗?核对适应证和禁忌证(见溶栓中相关内容)。(5)病因分型?参考TOAST标准，结合病史、实验室、脑病变和血管病变等检查资料确定病因。

9诊断流程推荐意见:(1)对所有疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检查(I级推荐)。(2)在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检查(I级推荐)。(3)应进行上述血液学、凝血功能和生化检查(I级推荐)。(4)所有脑卒中患者应进行心电图检查(I级推荐)。(5)用神经功能缺损量表评估病情程度(II级推荐)0。(6)应进行血管病变检查(II级推荐)，但在症状出现6h内，不过分强调此类检查。(7)根据上述规范的诊断流程进行诊断(I级推荐)。

10脑梗死后急性期的血压管理依旧是一个难点，需要临床医生灵活借鉴指南的精神，个体化处理。推荐意见:(1)准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。(2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。(1)准备熔栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg(2)缺血性脑卒中后24h内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高，收缩压~200mmHg或舒张压~110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予缓慢降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物(如拉贝洛尔、尼卡地平等)，最好应用微量输液泵，避免血压降得过低。

11推荐意见:(3)有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于脑卒中24h后开始恢复使用降压药物。(4)脑卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。

12今年5月1日，美国心脏学会/美国卒中学会（AHA/ASA）在《卒中》杂志联合在线发布卒中/TIA预防指南对2011年指南进行更新

13强调药物治疗的首要地位

14抗血小板治疗有了新进展*

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16强调标准化的评估工具的使用意义*

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18一）卒中中医基础理论中风病：是由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外所引起的脑髓神机受损。临床以突然昏仆、半身不遂、言语謇涩或不语、口舌歪斜、偏身麻木为主症。始见于《内经》，分别有“偏枯”、“痱风”、“薄厥”之称。病因:五行中任何一行的失调均可诱发病机：肝肾亏虚，风火痰瘀阻滞筋脉病位:脑髓血脉病性：本虚标实三、缺血性卒中的中医治疗进展

19二）卒中中医诊断：中医诊断标准：参照国家中医药管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（试行，1995年）。(l)主症:半身不遂，神识昏蒙，言语赛涩或不语，偏身感觉异常，口舌歪斜。(2)次症:头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，共济失调。(3)起病方式:急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。(4)发病年龄:多在40岁以上。〔使用说明」具备两个主症以上，或一个主症两个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;不具备上述条件，结合影像学检查结果亦可确诊。

20三）分型、分期、分阶段的个性化诊治（一）、按证类分型(二)、按时间发展分期(三)、按康复评定分阶段：初期评定、中期评定、后期评定；躯体功能评定、言语功能评定、社会功能评定；

21四）、中医治疗方案辨证选择口服中药汤剂中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍、化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。

221．中脏腑(1)痰热内闭证治法：清热化痰，醒神开窍。推荐方药：①羚羊角汤加减。②羚角钩藤汤和温胆汤加减。(2)痰蒙清窍证治法：燥湿化痰，醒神开窍。推荐方药：涤痰汤加减。(3)元气败脱证治法：益气回阳固脱。推荐方药：急予参附汤加减频频服用，

232．中经络(1)风火上扰证治法：清热平肝，潜阳息风。推荐方药：天麻钩藤饮加减。(2)风痰阻络证治法：息风化痰通络。推荐方药：①化痰通络方加减。②半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。

24(3)痰热腑实证治法：化痰通腑。推荐方药：①星蒌承气汤加减。②大承气汤加减。(4)阴虚风动证治法：滋阴息风。推荐方药：①育阴通络汤加减。②镇肝熄风汤加减。(5)气虚血瘀证治法：益气活血。推荐方药：补阳还五汤加减。

25中风病辩证标准化对中风的病因辩证具有一定指导意义，但临床操作中无法体现中风病的闭证、脱证、中经络、中脏腑的病历变化和发展特点。

26四、脑出血的中医诊疗进展脑出血中医诊疗指南该指南总体上沿用了中医对中风病诊治的认识和方法，特别提出了：“风证”、“火证”、“痰证”、“阴虚证”为出血性中风急性期的基本证候，“风证”为发病的启动因素，急性期以“火证”最为明显，而“瘀证”贯穿于疾病的始终。

27脑出血与脑梗死中医症候对比脑出血指南中的症候1.肝阳暴亢，风火上扰证2.痰热腑实，风痰上扰证3.阴虚风动证4.气虚血瘀证5.痰热内闭清窍证6.痰湿蒙塞清窍证7.元气败脱神明散乱证脑梗死中医诊疗方案（软皮书）症候1.风火上扰证2.痰热腑实证3.阴虚风动证4.气虚血瘀证5.风痰阻络证6.痰蒙清窍证7.痰热内闭证8.元气败脱证

28★活血化瘀中药应用：离经之血即为瘀，瘀之不去，脉络不通破血逐瘀的中药可以加速和促进血肿溶化与吸收,降低颅内压,减轻脑水肿,保护血脑屏障,改善血肿周围的微循环,保护神经元等作用“十一五后期国家”课题组曾提出针对破血逐瘀治疗AICH提出72h时间窗概念，即在脑出血急性期使用。但急性脑出血超急期内发病0～4h应慎用破血逐瘀的中药及复方。

29★通腑泄热法应用40%～60%中风急性期病人伴“腑气不通”症状釜底抽薪法与西药脱水利尿以降低颅压,消除脑水肿有相辅相成作用。

30五、脑出血的西医治疗进展颅高压推荐意见：颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程，从简单的措施开始，如抬高床头、镇痛和镇静(Ⅰ级推荐，D级证据)；可使用甘露醇静脉滴注(Ⅰ级推荐，C级证据)；必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(Ⅱ级推荐，B级证据)，但不建议长期使用；短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(Ⅰ级推荐，B级证据)；对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(Ⅰ级推荐，B级证据)。中国急性脑出血治疗指南推荐意见(2011修改稿)

31五、脑出血的西医治疗进展血压控制推荐意见：如脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg应予以降压，可静脉使用短效药物，并严密观察血压变化，每隔5~15分钟进行一次血压监测(Ⅲ级推荐，C级证据)，目标血压宜在160/90mmHg(Ⅲ级推荐，C级证据)；将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(Ⅱ级推荐，B级证据)。中国急性脑出血治疗指南推荐意见(2011修改稿)

32五、脑出血的西医治疗进展痫性发作推荐意见：有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(Ⅰ级推荐，A级证据)；如精神状态的改变与脑损伤不成比例，有行24小时脑电监测的指征(Ⅱ级推荐，B级证据)；精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者，应给予抗癫痫治疗(Ⅲ级推荐，C级证据)；不推荐预防性抗癫痫治疗(Ⅱ级推荐，B级证据)；卒中后2~3个月再次发生的痫样发作，按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(Ⅳ级推荐，D级证据)。中国急性脑出血治疗指南推荐意见(2011修改稿)

33五、脑出血的西医治疗进展深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见：对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者，应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防；可早期做D-二聚体筛选实验，阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、MRI等检查(Ⅲ级推荐，C级证据)；鼓励患者尽早活动、腿抬高，尽可能避免下肢静脉输液，特别是瘫痪侧肢体(Ⅳ级推荐，D级证据)；可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞(Ⅱ级推荐，B级证据)；对易发生深静脉血栓的高危患者，确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成，但应注意出血的风险(Ⅱ级推荐，B级证据)。中国急性脑出血治疗指南推荐意见(2011修改稿)

34五、脑出血的西医治疗进展外科治疗推荐意见：对于大多数脑出血患者，外科治疗的效果不确切(Ⅲ级推荐，C级证据)。以下为一些特殊情况：小脑出血直径>3cm者，如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水，应尽快手术清除血肿(Ⅱ级推荐，B级证据)；不推荐单纯进行脑室引流，应该同时进行外科血肿清除(Ⅲ级推荐，C级证据)；脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者，可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(Ⅱ级推荐，B级证据)。中国急性脑出血治疗指南推荐意见(2011修改稿)

35谢谢