专科护理体查汇总

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专科护理体查目录一、呼吸科………………………………………………………………………………………2二、心脏科………………………………………………………………………………………5三、消化科………………………………………………………………………………………9四、肾内科……………………………………………………………………………………...12五、血液科……………………………………………………………………………..……….15六、内分泌科…………………………………………………………………….…….……….18七、神经科……………………………………………………………………….….…………21八、乳腺科…………………………………………………………………………………..…24九、普通外科…………………………………………………………………………………...26十、肛肠科……………………………………………………………………………………...31十一、泌尿外科………………………………………………………………………………..34十二、血管外科………………………………………………………………………………...37十三、器官移植科……………………………………………………………………………..40十四、皮肤科…………………………………………………………………………………..43十五、骨科……………………………………………………………………………………..46十六、妇科……………………………………………………………………………..………50十七、儿科……………………………………………………………………………………...53十八、眼科……………………………………………………………………………………..56十九、耳鼻喉科………………………………………………………………………………...5861

1分类体查项目得分扣分细那么扣分标准扣分准备1.评估〔病情、合作程度、环境〕5漏一项-12.用物〔按需备齐且放置有序〕：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、纱块、压舌板、弯盘、污物桶、笔、记录本，必要时备大毛巾、屏风5少一件-1物品放置乱环境准备不充分-13.病人〔查对、解释、问二便〕病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：卧位或坐位1体位欠佳2.生命体征：测量T、P、R、BP并记录5操作方法不正确-1漏一项-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项4.头部检查：神志、面色→头发分布、头颅大小、形态→眼〔瞳孔对光反射、辐辏反射、眼球运动等〕→耳→鼻→口→扁桃体→咽〔咽反射、吞咽功能等〕→颈部血管→气管10漏一项-1方法不正确-15.淋巴结触诊：耳前→耳后→枕骨下→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上→锁骨下→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝13漏一个部位　-16.胸部视诊：前胸部皮肤→呼吸运动→肋间隙→胸壁静脉→胸廓外形〔蹲下观察〕5漏一项-17.胸部触诊：胸廓→胸廓扩张度→语音震颤→胸膜摩擦感4漏一项-1方法不正确-1叩诊：胸部→肺下界10方法不正确-19.胸部听诊：肺部→语音共振→胸膜摩擦音9方法不正确-57.心脏检查：听诊〔五个瓣膜区有无杂音〕5漏一个部位-18.腹部检查：触诊〔肝、脾、腹部包块〕3漏一个部位-19.神经反射：膝反射、巴彬斯基征2漏一项-110.健康宣教：针对护理进行健康指导3一项漏项或无针对性-1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要1漏一项2.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：平安、舒适、无不良反响。1发生不良反响-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、保护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟一、呼吸专科护理体查评分标准61

2呼吸专科护理体查操作流程图一、评估1、病人病情、合作程度2、环境：室温、隐蔽性、安静二、准备1、操仪表符合要求、洗手2、备物：电筒、血压计、听诊器、压舌板、弯盘〔内放小纱块1块〕、棉签、体温计、小锤。3、病人：查对、解释体查目的、问二便4、环境：调节室温、屏风遮挡三、操作步骤：(一)测量生命体征1.测量腋温(10分钟)。2.触诊桡动脉搏动至少30秒，异常者测量1分钟。3.在测脉搏的同时观察呼吸频率至少30秒，异常者测量1分钟，记录。4.测量血压，记录。5.收体温计，记录。〔二〕问病史、家族史、月经史、过敏史等，记录。(三)头颈部检查：神志、面色、头发分布、头颅大小、形态→眼→耳→鼻→口→咽与扁桃体；颈部血管→气管→甲状腺(四)淋巴结触诊：耳前→耳后→枕骨下→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上→锁骨下→腋窝(腋窝顶部→后壁→内侧壁→前壁)→滑车上→腹股沟→腘窝(五)胸部检查：视诊：前胸部皮肤→呼吸运动→肋间隙→胸壁静脉→胸廓外形〔蹲下观察〕→两侧乳房→乳头的位置触诊：1.胸廓：触压胸廓，了解胸廓弹性，检查皮下气肿、胸壁压痛、胸骨压痛。2.胸廓扩张度：两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。然后嘱被检者作深呼吸动作。3.语音震颤：将双手掌置于被检者胸部上、中、下三部位的对称位置,嘱其以同等强度发“yi〞长音,并双手作一次交换。4.胸膜摩擦感：双手掌置于被检者胸廓下侧部,嘱其深吸气。叩诊：1.胸部：由第1肋间至第4肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原那么。2.肺下界：按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。被检者平静呼吸，自上而下,由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记。听诊：1.肺部：按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位听诊。必要时嘱被检者作深吸气动作。2.语音共振：嘱被检者以一致的声音强度重复发“yi〞长音，同语音震颤检查上、中、下三个部位，作两侧比照。61

32.胸膜摩擦音：嘱被检者深吸气，在前下侧胸壁听诊。(六)心脏检查：心脏听诊：听诊受检者二尖瓣区〔又满意尖区〕，听诊内容包括：心率、心律、心音和杂音。知道心脏瓣膜五个听诊区的定位：1、二尖瓣区：位于心脏搏动最强点，又满意尖区。2、肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。3、主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。4、主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。5、三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。〔其余四个心脏瓣膜听诊区的定位可口述并用手指指出即可〕(七)腹部检查腹部触诊：由左下腹开始逆时针方向浅触诊全腹，了解腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物；深触诊全腹，了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等情况。先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛的部位；触肝、脾。(八)神经反射：膝反射、巴彬斯基征(九)健康宣教：针对病人的主症进行健康指导(包括生活起居、饮食指导、疾病防护等)(十)整理：1、病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要2、病床单元：整齐、清洁1、用物：整理归原2、洗手、记录。61

4二、心脏专科护理体查流程及评分标准分类体查项目得分扣分细那么扣分标准扣分准备1.评估〔病情、合作程度、环境〕5漏一项-12.用物〔按需备齐且放置有序〕：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、纱块、压舌板、软尺、直尺、笔、记录本、手表，必要时备大毛巾、屏风、弯盘、污物桶3.病人〔查对、解释、问二便〕5少一件-1物品放置乱环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：卧位或坐位1体位欠佳2.生命体征：测量T、P、R、BP并记录5一项操作方法不正确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项4.头部检查：神志、面色→眼〔瞳孔对光反射、眼球运动等〕→耳→鼻→扁桃体→咽〔咽反射〕4漏一项一项方法不正确一处顺序不正确-1　5.淋巴结检查：耳前→耳后→枕骨下→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上→锁骨下腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝6一项方法不正确一处顺序不正确漏一项6..颈部检查：气管→颈静脉→甲状腺3一项方法不正确漏一项-1-17.胸部检查：视－呼吸节律及深度听－正常呼吸音、病理性呼吸音、啰音、胸膜摩擦音7一项方法不正确漏一项-1-38.腹部检查：触诊〔肝、脾〕8一项方法不正确漏一项-1-49.四肢及血管检查：有无水肿、皮肤紫绀、杵状指、下肢静脉曲张，双桡动脉、足背动脉搏动情况及肤温7一项方法不正确漏一项-1-110.心脏检查：视〔心前区有无隆起或凹陷、心尖搏动强度与范围、有无异常搏动〕、触〔心尖搏动定位、异常震颤及心包摩擦感〕、叩〔叩诊的顺序及心界定位〕、听〔心率、心律、心音、杂音、心包摩擦音及五个瓣膜听诊区的听诊〕11.神经反射：膝腱反射巴彬斯基12健康宣教2423漏一项检查方法一处顺序不正确漏一项一项漏项或无针对性-6-1-1-1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要1漏一项2.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：平安、舒适、无不良反响。1发生不良反响-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、保护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟61

5心脏专科护理体查详细内容一、准备检查用物；自我介绍；查对、解释；问二便，遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者一般状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。二、测量受检者根底生命体征1、测量受检者腋温(10分钟)。2、触诊桡动脉至少30秒。3、观察受检者呼吸频率，记录。4、测量血压，记录。5、问病史、家族史、月经史、孕产史、过敏史等，记录。6、收体温计，记录。三、头面部1、内容：观察受检者神志、面色。触诊患者头颅部，了解有无异常包块、肿物、压痛等2、检查患者双侧瞳孔大小，直接对光反射以及眼球运动。3、观察受检者耳廓外形、大小、位置、对称性，向上向后牵拉受检者耳廓，检查受检者外耳道内是否有溢液、红肿。4、检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。5、检查舌质、舌苔。嘱受检者发“a〞音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。四、颈部及各处淋巴结1、暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，检查受检者颈部的外形及运动情况；颈部有无包块；颈部有无颈静脉怒张等。2、检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前――耳后——枕骨下——颈后——颈前——颌下——颏下——锁骨上——锁骨下——腋窝——滑车上——腹股沟——腘窝。3、检查气管位置。食指和无名指分别放于受检者两侧胸锁关节上，中指放于气管正中以观察气管有无移位。4、检查甲状腺：请受检者吞咽，检查者用拇指沿锁骨上切迹向上触摸甲状腺峡部、甲状腺侧叶，了解甲状腺大小、有无肿块。〔结束后垫枕头〕五、胸部1、视：观察受检者胸廓有无畸形；胸部有无异常肿块、隆起；胸廓两侧呼吸运动是否对称；呼吸的类型、呼吸频率、深度及节律，有无三凹征等。61

62、听：双侧对称听诊，由上至下，在锁骨中线和腋中线按上、中、下部左右对称听诊。嘱受检者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替比照听诊：听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照双侧肺部听诊音有无差异。六、心脏视：1、受检者取仰卧位，检查者站在受检者的右侧，视线与胸廓同高，观察心前区有无隆起、凹陷→心尖搏动强度与范围的改变→有无异常搏动。――心前区隆起是指胸骨下端与胸骨左缘第3-5肋骨及勒间隙的局部隆起。――位置：正常心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内0.5-1.0cm，搏动范围的直径约2.0-2.5cm。〔一般正常人可看不到心尖搏动〕。触：1、内容：心尖搏动→震颤→心包摩擦感2、体位：对心尖搏动不明显者可取坐位并把脚放在床上，以确定心尖搏动的位置、范围、节律、频率及强度。正常的心尖搏动位于左锁骨中线的第4或第5肋间。3、震颤、心包摩擦感。震颤：手掌感到的一种细小震动感，与在猫喉部摸到的呼吸震颤类似，又称猫喘，为心血管器质性病变特征。心包摩擦感：是在心前区触及的一种连续性摩擦振动感，多见于心包膜发生炎症时，心包膜外表粗糙，在心脏跳动时两侧粗糙的心包膜互相触摸产生振动，传至胸壁所至。在胸骨左缘第4肋间处较易触及。叩：1、内容：叩正常心脏浊音界及浊音界的改变2、目的：确定心脏和大血管的大小、形态及其在胸腔内的位置。3、顺序：先叩左界，后右界，由下而上，由外向内。左侧在心尖搏动外2-3cm处开始，逐个肋间向上，直至第二肋间。右界叩诊时先叩出肝上界，然后于其上一肋间由外向内，逐一肋间向上叩诊，直至第2肋间。对各肋间叩得的浊音界逐一作出标记，并测量其与胸骨中线间的垂直距离。正常成人心相对浊音界右界cm肋间左界cm2～32～33～4ⅡⅢⅣⅤ2～35～67～9〔左锁骨中线距胸骨中线为8～10cm〕听：1、内容：心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音61

72、体位：对疑有二尖瓣狭窄者，嘱患者左侧卧位，对疑有主动脉瓣关闭不全者宜取坐位且上半身前倾。3、顺序：心尖部→肺动脉瓣区→主动脉瓣第一听诊区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。4、心脏瓣膜听诊区：心尖部〔二尖瓣区〕：位于左锁骨中线内侧第5肋间处。肺动脉瓣区：位于胸骨左缘第2肋间。主动脉瓣第一听诊区：位于胸骨右缘第2肋间。主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3肋间。三尖瓣区：位于胸骨下端左缘第4肋间。七、腹部视：协助受检者取仰卧位，充分暴露腹部，双腿屈起并稍分开，双手自然放于躯干两侧，嘱腹式呼吸，观察腹部外形是否膨隆或凹陷；呼吸运动情况；腹壁静脉有无曲张、有无胃肠蠕动波等。触：〔单手〕触肝脏，〔双手〕触脾脏。肝颈征：右手4指并拢连续冲击肝区三次，观察颈外静脉是否充盈。触诊腹股沟淋巴结。八、四肢触诊腘窝淋巴结，检查受检者四肢有无形态异常、皮肤异常，如有无水肿、皮肤有无紫绀，有无杵状指、有无下肢静脉曲张，双桡动脉、足背动脉搏动情况及肤温。九、神经反射膝腱反射：检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120度，用右手持叩诊锤叩击膝盖膑骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。巴彬斯基征：受检者仰卧、下肢伸直，检查者手持受检者踝部，用棉签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反响为足趾跖屈，即阴性。假设拇趾背屈其余呈扇形展开，那么为阳性。十、健康宣教：针对病人的主症进行健康指导(包括生活起居、饮食指导、疾病防护)等十一、感谢患者配合，整理床单位、用物，洗手。61

8三、消化专科护理体查流程及评分标准61

9分类体查项目得分扣分细那么扣分标准扣分准备1.评估〔病情、合作程度、环境〕5漏一项-12.用物〔按需备齐且放置有序〕：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、纱块、压舌板、笔、记录本，必要时备大毛巾、屏风、弯盘，污物桶。3.病人〔查对、解释、问二便〕4．环境：室温、隐蔽性、安静5少一件-1物品放置乱环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：仰卧位1体位欠佳2.生命体征：测量T、P、R、BP并记录4一项操作方法不正确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项4.头面部检查：神志、面色→眼→鼻→口→咽与扁桃体7漏一项-15．淋巴结触诊：耳前→耳后→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上→锁骨下→腋窝→腹股沟5漏一项6．肺部检查：听诊〔有无异常呼吸音、罗音、胸膜摩檫音等〕肺尖→肺底5一项方法不正确7．心脏检查：听诊〔五个瓣膜区有无杂音〕5一项方法不正确-18．腹部检查体位：暴露全腹,屈腿，双上肢放两侧2体位不正确-29．腹部视诊：腹部外形、呼吸运动、腹壁〔腹壁静脉，皮肤改变、脐的状态、疝、蠕动波、上腹部搏动〕10一项方法不正确10．腹部触诊：腹、肝、胆囊、脾、麦氏点、液波震颤10一项方法不正确11．腹部叩诊：肝上下界、肝胆叩击痛、移动性浊音8一项方法不正确-212．腹部听诊：肠鸣音、血管杂音、摩檫音、振水音8一项方法不正确-213．神经反射：巴宾斯基征、膝腱反射2一项方法不正确-214．健康教育3一项漏项或无针对性-1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要1漏一项2.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：平安、舒适、无不良反响。1发生不良反响-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、保护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟61

10消化专科护理体查详细内容准备：检查用物；自我介绍；查对、解释；问二便，遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者一般状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。一、受检者生命体征测量1.测量受检者腋温(10分钟)。2.触诊桡动脉至少30秒。3.观察受检者呼吸频率，记录。4.测量血压，记录。5.问现病史、既往史、家族史、月经史、过敏史等，记录。6.收体温计，记录。二、头面部1.观察受检者头颅大小、外形。沿发际分开头发触诊患者头颅部，了解有无异常包块、肿物、压痛等。观察受检者颜面部，了解有无异常包块、观察面色。2.嘱受检者由下向上看，检查者双手单指向下牵拉受检者下睑膜，检查受检者下睑结膜、球结膜、巩膜；嘱受检者由上向下看，检查者单指向上牵拉受检者上睑膜，检查受检者上睑结膜、球结膜、巩膜。检查患者双侧瞳孔大小，直接对光反射。3.检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。4.检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔。嘱受检者发“a〞音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。三、颈部及淋巴结触诊1.暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，检查受检者颈椎活动情况。2.检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前淋巴结——耳后淋巴结——颈后淋巴结——颈前淋巴结——颌下淋巴结——颏下淋巴结——锁骨上淋巴结——锁骨下淋巴结——腋窝淋巴结——腹股沟淋巴结。四、胸部1、肺部听诊：嘱受检者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替比照听诊：听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照双侧肺部听诊音有无差异。肺部前胸部听诊部位：为锁骨上窝，锁骨中线上、中、下部，腋前线上、下部和腋中线上、下部，左右两侧，共16个听诊部位。2、心脏听诊：听诊受检者二尖瓣区〔又满意尖区〕，听诊内容包括：心率、心律。知道心脏瓣膜五个听诊区的定位：〔1〕二尖瓣区：位于心脏搏动最强点，又满意尖区。〔2〕肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。〔3〕主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。〔4〕主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。〔5〕三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。〔其余四个心脏瓣膜听诊区的定位可口述并用手指指出即可〕五、腹部检查：1、视诊：看：腹部外形、呼吸运动、腹壁〔腹壁静脉，皮肤改变、脐的状态、疝、蠕动波、上腹部搏动〕.2、触诊：腹壁紧张度、压痛及反跳痛、液波震颤、腹内器官触诊〔肝、胆、脾〕腹：①不痛部位→痛部位②无腹痛情况：逆时针：左下腹→左上腹→中上腹→右上腹→右下腹→中下腹肝〔配合腹式呼吸〕：用双手法〔左手轻托腰部、右手掌与肋弓平衡〕右锁骨中线自下而上触诊，嘱患者腹式呼吸，手随呼吸上下→看肝颈静脉回流征：右手触压肝界，病人头转左、腹式深呼吸胆囊〔压痛、反跳痛〕：左手拇指轻压胆囊区，左手掌放右肋部，嘱患者腹式深呼吸脾〔配合腹式呼吸、触诊指尖与肋弓垂直〕：61

11由左锁骨中线由下→上到肋弓〔垂直〕麦氏点〔压痛、反跳痛〕：脐到右髂前上棘连线的中外1/3处液波震颤：患者左手竖放脐部，检查者右手轻触患者左腹外侧3、叩诊：肝上界：右锁骨中线由上→下肝下界：右锁骨中线由下→上肝、胆叩击：拳掌叩两下肋移动性浊音：脐→右→侧身叩变音处→左→侧身叩变音处4、听诊：①肠鸣音：听脐下1分钟〔4~6次/分〕②血管杂音、摩擦音：听脐左右两边③振水音〔空腹≥2小时阳性有意义〕：听胃部，右手振动上腹一、神经反射：巴宾斯基征→膝腱反射二、感谢患者配合，整理床单位、用物，洗手。三、健康宣教。61

12四、肾病专科护理体查流程及评分标准分类体查项目得分扣分细那么扣分标准扣分准备1.评估〔病情、合作程度、环境〕5漏一项-12.用物〔按需备齐且放置有序〕：：治疗车、治疗盘〔铺治疗巾〕、体温计、纱块2块、血压计、听诊器、带秒针的表、纸、笔、记录本、弯盘、压舌板、棉签、叩诊锤、手电筒、抹手液、污物桶、皮尺、体重磅等。3.病人〔查对、解释、问二便〕5少一件-1物品放置乱环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：卧位或坐位1体位欠佳2.生命体征：测量T、P、R、BP〔双上肢〕并记录5一项操作方法不正确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项4.头部检查：神志、面色、头发分布、头颅大小、形态→眼→耳→鼻→口→扁桃体→咽10漏一项一项方法不正确-1-15.淋巴结触诊：耳前→耳后→枕骨下→颌下→颏下→颈后→颈前→锁骨上→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝6方法、顺序不正确漏项一处-16.颈部检查：颈部血管→气管→甲状腺检查临时血透通路〔颈静脉管、锁骨下静脉管〕情况5方法不正确漏项-1-17.心脏检查：视〔观察患者心前区有无异常隆起与凹陷、有无异常搏动〕听诊〔五个瓣膜区有无杂音〕7方法不正确漏项-1-18.肺部检查：视〔观察受检者胸廓〕触〔触觉语颤〕听〔听诊双肺呼吸音、啰音、胸膜摩擦音〕6一项方法不正确-29.背部、腰部肾及输尿管区检查：视诊，触诊〔触觉语颤〕叩诊：肾区、肋脊点、肋腰点有无压痛、叩击痛等10方法不正确或漏项，肋脊点、肋腰点定位不准-2-210.腹部检查：视〔观察腹部外观，有无膨隆、静脉曲张〕触〔肝脾肾、季肋点、上输尿管点、中输尿管点〕叩〔叩诊腹部移动性浊音、大量腹水时做液波振荡〕听〔听肠鸣音、腹部血管杂音〕测量腹围，腹膜透析病人检查腹透管路及隧道口情况12方法不正确或漏项，季肋点、上输尿管点、中输尿管点定位不正确-2-211.皮肤检查：有无水肿，枯燥、瘙痒，甲床有无苍白，维持血液透析患者检查动静脉内瘘情况5方法不正确漏项-1-112.神经反射：膝腱反射、巴彬斯基征2一项方法不正确-113宣教3一项漏项或欠针对性-1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要1漏一项2.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：平安、舒适、无不良反响。1发生不良反响-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、保护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟61

13肾病专科护理体查详细内容一、准备：1、操仪表符合要求。2、检查用物：治疗车、治疗盘〔铺治疗巾〕、体温计、纱块2块、血压计、听诊器、带秒针的表、纸、笔、记录本、弯盘、压舌板、棉签、叩诊锤、手电筒、抹手液、污物桶、皮尺、体重磅3、环境：调节室温、屏风遮挡、关电视。4、自我介绍；查对、解释，观察受检者一般状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。问二便，摆放体位、保暖。5、检查者洗手。二、测量受检者根底生命体征1.测量受检者腋温(10分钟)。30秒。3.观察受检者呼吸频率至少30秒。4.测量血压，记录。5.问病史、家族史、月经史、过敏史等，记录。6.收体温计，记录。三、头面部1.观察受检者头颅大小、外形、头皮。沿发际分开头发触诊患者头颅部，了解有无异常包块、肿物、压痛等。观察受检者颜面部，了解有无异常包块、观察面色。2.眼：嘱受检者由下向上看，检查者双手单指向下牵拉受检者下睑膜，检查受检者下睑结膜、球结膜、巩膜、泪囊；嘱受检者由上向下看，检查者单指向上牵拉受检者上睑膜，检查受检者上睑结膜、球结膜、巩膜。检查患者双侧瞳孔大小，直接及间接对光反射，眼睑有无水肿，眼结膜颜色是否苍白。3.耳：观察受检者耳廓外形、大小、位置、对称性，向上向后牵拉受检者耳廓，检查受检者外耳道内是否有溢液、红肿，双耳听力〔受检者掩耳闭目〕，有无耳鸣。4.检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。5.检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔。嘱受检者发“a〞音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。注意口腔有无异味，特别是尿臭味等，口腔粘膜颜色是否苍白。四、淋巴结触诊：检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前→耳后→枕骨下→颌下→颏下→颈后→颈前→锁骨上→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝。〔一次全部查完〕五、颈部检查暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，触诊受检者颈动脉搏动，听诊颈部血管杂音检查气管位置。检查甲状腺：请受检者吞咽，检查者用拇指沿锁骨上切迹向上触摸甲状腺峡部、甲状腺侧叶，了解甲状腺大小、有无肿块。〔结束后垫枕头〕。检查临时血透通路〔颈静脉管、锁骨下静脉管〕情况：检查深静脉导管固定是否良好，缝线有无脱落，插管口有无红、肿、热、通，有无异常分泌物。六、肺部1、视：观察受检者胸廓大小、外形，皮肤颜色，胸部有无异常肿块、隆起，有无异常呼吸运动。2、触：检查者将双手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，嘱受检者用同等强度发“yi〞长音,自上向下，从内到外比拟两侧相应部位语音震颤的异同，有无增强或减弱。。3、听：嘱受检者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替比照听诊：听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照双侧肺部听诊音有无差异。七：心脏1、视：观察患者心前区有无异常隆起与凹陷、有无异常搏动。2、听：心脏听诊：听诊受检者二尖瓣区〔又满意尖区〕61

14，听诊内容包括：心率、心律、心音和杂音。听诊五个心脏瓣膜听诊区有无杂音：①二尖瓣区：位于心脏搏动最强点，又满意尖区。②肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。③主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。④主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。⑤三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。八、腰背部〔含肾病专科〕1、视：协助受检者取端坐位，暴露背部，检查受检者背部皮肤、外形、运动功能等一般情况，了解受检者脊柱有无侧弯、异常隆起，对称性等。2、触：检查者将双手掌的尺侧缘轻放于背部两侧的对称部位，嘱受检者用同等强度发“yi〞长音,自上向下，从内到外比拟两侧相应部位语音震颤的异同，有无增强或减弱。3、叩：检查者左手掌平放于受检者肋脊角处〔肾区：竖脊肌外侧缘与第12肋之间的部位〕，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背，检查有无异常肋脊角〔在背部脊柱与第12肋所成的夹角顶点〕叩击痛，肾区有无叩击痛，肋脊点〔也是肋脊角〕、肋腰点〔在第12肋与腰肌外缘的夹角顶点〕有无压痛。九、腹部1、视：协助受检者取仰卧位，充分暴露腹部，双腿屈起并稍分开，双手自然放于躯干两侧，嘱腹式呼吸，观察腹部外形、皮肤颜色、呼吸运动情况、腹壁静脉有无曲张、有无异常胃肠型及蠕动波等。腹膜透析病人观察腹部膨隆程度，有无术口疝或脐疝。2、触：触摸肝脾肾、季肋点、上输尿管点、中输尿管点。肝脏触诊：检查者将左手4指于病人右下背部，相当于第11～12肋骨及其稍下的软组织，大拇指张开，置于季肋部，右手放于右侧腹壁锁骨中线腹直肌外缘肝浊音界下方，右手中间3指并拢，掌指关节伸直，使食指与中指指端指向肋缘，也可使食指指端桡侧对着肋缘，嘱病人做缓慢自然的腹部呼吸运动，当深呼气时，指端轻轻压向深部，当深吸气时，指端向前上迎触下移的肝脏下缘。如此反复进行，手指自下而上逐渐向肋缘移动，用感觉肝缘。脾脏触诊：患者仰卧，双腿稍屈曲，检查者站在患者右侧，左手绕过被检查者前下胸部，手掌置于其后背第7～10肋处，手指并拢，用力将脾从后向前托起，右手平放在左肋缘下，手指与肋弓大致成垂直方向，以手指弯曲力量下压腹壁，两手配合，随病人呼吸运动，右手由下向上接近左肋弓。肾触诊：用双手触诊法，患者平卧，双腿屈曲并作深呼吸，检查者立于患者右侧，以左手掌托住患者右腰部向上推起，右手掌平放在右上腹部，手指方向平行于右肋缘而稍横向，于患者吸气时用双手夹触肾脏。同法触诊左肾。触诊季肋点、上输尿管点、中输尿管点有无压痛。季肋点：第10肋骨前端，右侧位置稍低，相当于肾盂位置；上输尿管点：在脐水平线上腹直肌外缘；中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第二狭窄处。3、叩诊：移动性浊音：嘱患者平卧，检查者自腹中脐平面开始向腹部左侧扣诊，发现浊音时，板指固定不动，嘱患者右侧卧，再度扣诊左侧腹部，如呈鼓音，说明浊音移动，同法扣诊右侧腹部。液波振荡：患者平卧，检查者一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端扣击对侧腹壁〔或以指端冲击式触诊〕，如有大量腹水，那么贴于患者一侧腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。4、听：脐下听肠鸣音至少一分钟〔正常为4-5次/分〕。听诊腹部血管杂音。5、测量腹围：患者自然站立、坐位或平卧。以皮尺平脐部环绕腰腹部测量腹部长度，每天测量腹围的患者应固定测量时的体位。6、腹膜透析病人检查腹透管路及隧道口情况：检查管路连接情况，有无污渍、破裂、折痕，隧道口有无红、肿、热、通，有无异常分泌物。轻轻挤压隧道，检查隧道有无疼痛、捻发音、有无分泌物流出。十、皮肤检查：检查病人全身皮肤有无水肿、苍白、枯燥、瘙痒，评估甲床颜色。按压内踝部检查有无凹陷性水肿。准确评估水肿的程度〔轻、中、重度水肿〕维持血液透析患者检查动静脉内瘘情况：触诊内瘘振颤、搏动情况，听诊内瘘有无猫喘样血管杂音，检查内瘘的血管走向、外形、穿刺口有无渗血、感染等情况。十一、神经系统1、膝反射：受检者坐位，小腿完全松弛下垂，检查者左手托起其膝关节使之屈曲约120°61

15，嘱放松。检查者右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。2、跖反射：受检者仰卧、下肢伸直，检查者手持受检者踝部，用棉签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反响为足指跖屈，即Babinski征阴性。假设拇趾背屈其余趾呈扇形展开，那么Babinski征为阳性。十二、健康宣教：十三、整理。感谢患者配合，整理床单位、用物，洗手。61

16五、血液专科护理体查流程及评分标准分类体查项目得分扣分细那么扣分标准扣分准备1.评估〔病情、合作程度、环境〕5漏一项-12.用物〔按需备齐且放置有序〕：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、纱块、压舌板、弯盘、笔、记录本、污物桶，必要时备大毛巾、屏风等。3.病人〔查对、解释、问二便〕4．环境：室温、隐蔽性、安静5少一件-1物品放置乱环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：仰卧位1体位欠佳2.生命体征：测量T、P、R、BP并记录5一项操作方法不正确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史、接触史10漏一项-15、淋巴结触诊：耳前→耳后→乳突区→枕后→颈后三角→颌下淋巴结→颏下淋巴结→颈前三角→锁骨上→锁骨下淋巴结→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝15漏一项-1顺序不正确-14.头面部检查：神志、面色→眼→鼻→口→咽与扁桃体8漏一项-15.胸部检查：触诊(胸骨)5漏项-56．肺部检查：听诊〔有无异常呼吸音、啰音〕肺尖→肺底4一项方法不正确-2漏部位-27．心脏检查：听诊〔各瓣膜听诊区有无杂音〕5一项方法不正确-1漏部位-18．腹部检查体位：暴露全腹,屈腿，双上肢放两侧2体位不正确-29．腹部视诊：腹部外形、皮肤2一项方法不正确-110．腹部触诊：腹、肝、脾9一项方法不正确-311．腹部叩诊：肝区、脾区5一项方法不正确-2.512．腹部听诊：肠鸣音、血管杂音2一项方法不正确-113.神经反射〔膝腱反射、巴彬斯基征〕2一项方法不正确-12漏一项3一项漏项或无针对性-1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要1漏一项2.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：平安、舒适、无不良反响。1发生不良反响-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、保护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟－61

17血液专科护理体查详细内容一、准备：检查用物；自我介绍；查对、解释；问二便，遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者一般状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。二、受检者生命体征测量1、测量受检者腋温(10分钟)。2、触诊桡动脉至少30秒。3、观察受检者呼吸频率，记录。4、测量血压，记录。5、问现病史、既往史、家族史、月经史、过敏史等，记录。6、收体温计，记录。三、全身淋巴结触诊：检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前淋巴结→耳后淋巴结→枕骨下淋巴结→颈后淋巴结→颈前淋巴结→颌下淋巴结→颏下淋巴结→锁骨上淋巴结→锁骨下淋巴结→腋窝淋巴结→滑车上淋巴结→腹股沟淋巴结→腘窝淋巴结。四、头面部：1、头面：观察受检者头颅大小、外形。颜面部面色，了解皮肤粘膜有无黄疸、出血点及瘀点瘀斑等。2、眼睛：嘱受检者由下向上看，检查者双手单指向下牵拉受检者下睑膜，检查受检者下睑结膜、球结膜、巩膜有无外生物及黄疸及出血点；嘱受检者由上向下看，检查者单指向上牵拉受检者上睑膜，检查受检者上睑结膜、球结膜、巩膜。3、鼻：检查鼻前庭、看有无出血、左右鼻道通气状况。4、口腔：检查口唇颜色、有无口腔粘膜溃疡、真菌感染的白斑；有无牙龈增生、肿胀，以及舌质、舌苔情况。5、咽部：嘱受检者发“a〞音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。五、心脏听诊：听诊受检者二尖瓣区〔又满意尖区〕，听诊内容包括：心率、心律。知道心脏瓣膜五个听诊区的定位：〔1〕二尖瓣区：位于心脏搏动最强点，又满意尖区。〔2〕肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。〔3〕主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。〔4〕主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。〔5〕三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。六、腹部检查：1、视诊：腹部外形、腹壁〔腹壁静脉，皮肤有无黄疸、出血点及瘀点瘀斑〕.2、触诊：由左下腹开始逆时针方向浅触诊全腹，了解腹部有无包块、腹壁紧张度、压痛及反跳痛、液波震颤、腹内器官触诊〔肝、脾〕〔1〕肝〔配合腹式呼吸〕：用双手法〔左手轻托腰部、右手掌与肋弓平衡〕嘱患者腹式呼吸，右锁骨中线自下而上触诊肝下缘。〔2〕脾〔配合腹式呼吸、触诊指尖与肋弓垂直〕：由左锁骨中线由下→上到肋弓〔垂直〕3、叩诊：〔肝脾肿大时叩〕〔1〕肝区：右锁骨中线由上→下;〔2〕脾区：右锁骨中线由下→上4、听诊：〔1〕肠鸣音：听脐下1分钟〔4～6次/分〕;〔2〕血管杂音：听脐左右两边七、神经反射：1、膝睷反射：卧位时，检查者用左手在受检查者腘窝处托起下肢，使髖、膝关节稍屈，然后用右手持叩诊锤叩击髌骨下方的骨四头肌肌睷。正常反响为小腿伸展。反射中枢为腰髓2～4节。2、巴彬斯基征：受检者仰卧、下肢伸直，检查者手持受检者踝部，用棉签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反响为足指跖屈，即Babinski征阴性。假设拇趾背屈其余趾呈扇形展开，那么Babinski征为阳性。八、四肢皮肤检查：了解四肢皮肤有无黄疸及出血点、瘀点瘀斑等。一、健康宣教。二、谢患者配合，整理床单位、用物，洗手。61

18六、内分泌专科护理体查流程及评分标准分类体查项目得分扣分细那么扣分标准扣分准备1.评估〔病情、合作程度、环境〕5漏一项-12.用物〔按需备齐且放置有序〕：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、纱块、压舌板、叩诊锤、软尺、弯盘、污物桶、笔、记录本、洗手液，必要时备大毛巾、屏风等。3.病人〔查对、解释、问二便〕5少一件-1物品放置乱环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：卧位或坐位1体位欠佳2.生命体征：测量T、P、R、BP并记录5一项操作方法不正确-1无记录-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项4.头部检查：①神志、面色②头颅大小、外形、头发分布③眼〔有无突眼，瞳孔大小、直接对光反射〕④耳⑤鼻⑥口⑦颈〔气管、颈动脉〕→甲状腺〔专科〕→淋巴结〔共9群〕25漏一项(①-⑦项)-2甲状腺触诊不正确甲状腺听诊不正确-2淋巴结漏1群5.肺部检查：听诊〔有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音等〕3方法不正确-16.心脏检查：听诊〔五个瓣膜区有无杂音〕5一项方法不正确-17.腹部检查：听诊肠鸣音，触诊〔肝、脾〕,检查压痛、反跳痛，检查移动性浊音，测量腹围7一项方法不正确-18.背部检查：脊柱外形、叩诊肾区2漏一项-19.四肢检查：肤温、关节、足背动脉、足底浅感觉8漏一项-210．检查神经反射〔膝反射、Babinski征〕2一项方法不正确-111.口述：对能行走的患者行步态检查1无口述-13一项漏项或无针对性-113.测量身高、体重，计算体重指数8漏一项-3体重指数不正确-2整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要1漏一项2.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：平安、舒适、无不良反响。1发生不良反响-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、保护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟61

19内分泌专科护理体查详细内容一、准备检查用物；自我介绍；查对、解释；问二便，遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者一般状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。二、测量受检者根底生命体征1.测量受检者腋温(10分钟)。30秒。3.观察受检者呼吸频率，记录。4.测量血压，记录。5.问病史〔现病史、既往史〕、家族史、月经史、过敏史等，记录。6.收体温计，记录。三、头面部1.头面：观察受检者神志、面色、颜面部有无水肿、头颅大小、外形。沿发际分开头发触诊患者头颅部，了解有无异常包块、肿物、压痛等。〔专科局部〕：观察眼球的外形有无突出，双眼有无畏光、流泪、刺痛、异物感、复视等自觉病症。检查患者双侧瞳孔大小，直接对光反射。3.耳：观察受检者耳廓外形、大小、位置、对称性，向上向后牵拉受检者耳廓，检查受检者外耳道内是否有溢液、红肿。4.鼻：检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。5.口腔：检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔。嘱受检者发“a〞音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。嘱受检者做伸舌运动，检查舌下运动神经功能。四、颈部1.暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，检查受检者颈椎活动情况。2.检查气管位置。3.触诊受检者颈动脉搏动。4.淋巴结。检测顺序：耳前淋巴结——耳后淋巴结——枕骨下淋巴结——颌下淋巴结〔双侧〕——颏下淋巴结——颈前淋巴结——颈后淋巴结——锁骨上淋巴结——锁骨下淋巴结。5.检查甲状腺：〔专科局部〕触：双手触诊法检查甲状腺，右手拇指在胸骨上切迹向上触摸甲状腺峡部在气管前有无增厚，请受检者作吞咽动作，判断有无肿大或肿块。检查甲状腺左侧叶时，用右手拇指在甲状软骨处将气管由右向左侧轻推，左手示指、中指和环指在左侧胸锁乳突肌后缘向前挤压甲状腺左侧叶，拇指在左侧胸锁乳突肌前触摸，嘱被检查者做吞咽动作，以拇指滑动触摸来确定甲状腺的轮廓大小及外表情况，有无肿块和震颤。〔右侧方法同。〕听：甲状腺无肿大那么无须听诊，如果有甲状腺肿大，那么将听诊器放在肿大的甲状腺上，注意有无连续性静脉“翁鸣音〞或收缩期动脉杂音。五、胸部（一）肺部听：肺部听诊：嘱受检者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替比照听诊：听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照双侧肺部听诊音有无差异。（二）心脏听：心脏听诊：听诊受检者二尖瓣区〔又满意尖区〕，听诊内容包括：心率、心律、心音和杂音。知道心脏瓣膜五个听诊区的定位：〔一〕二尖瓣区：位于心脏搏动最强点，又满意尖区。〔二〕61

20肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。〔三〕主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。〔四〕主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。〔五〕三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。〔其余四个心脏瓣膜听诊区的定位可口述并用手指指出即可〕六、腹部1.听：脐下听肠鸣音至少一分钟〔正常为4-5次/分〕。2.触：检查有无压痛、反跳痛；肋下触诊肝脾检查有无肝脾肿大。3.测量腹围并记录。七、背部1.视：协助受检者取端坐位，暴露背部，检查受检者脊柱有无畸形。2.叩：检查者左手掌平放于受检者肋脊角处〔肾区〕，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背，检查有无异常肋脊角叩击痛。八、四肢1.观察四肢外形、皮肤肤温、趾甲等。2.检查关节有无不同程度的肿胀、变形。3.触诊双足背动脉。〔专科局部〕4.检查足底浅感觉。〔专科局部〕九、神经系统1.跖反射：受检者仰卧、下肢伸直，检查者手持受检者踝部，用棉签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反响为足指跖屈，即Babinski征阴性。假设拇趾背屈其余趾呈扇形展开，那么Babinski征为阳性。2.膝反射：受检者坐位，小腿完全松弛下垂，检查者左手托起其膝关节使之屈曲约120°，嘱放松。检查者右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。十、测量身高、体重，计算体重指数。〔专科局部〕十一、健康宣教。十二、感谢患者配合，整理床单位、用物，洗手。61

21七、神经专科护理体查流程及评分标准分类体查项目得分扣分细那么扣分标准扣分准备1.评估〔病情、合作程度、环境〕5漏一项-12.用物〔按需备齐且放置有序〕：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、叩诊锤、纱块、笔、记录本、水杯、弯盘、污物桶、抹手液，必要时备屏风等。3.病人〔查对、解释、问二便〕5少一件-1物品放置乱环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.体位：卧位1体位欠佳2.生命体征：测量T、P、R、BP〔双上肢〕并记录5漏一项-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项4.头面部：神志、面色、头发分布、头颅大小、形态→眼〔瞳孔对光反射、眼球运动等〕→耳→鼻→口→扁桃体→咽〔咽反射、吞咽功能等〕→淋巴结触诊→颈项强直、布鲁金斯基征、克匿格征15一项漏做或方法不正确-15.运动功能：关节形态、活动范围，肌力、肌张力情况12一项漏做或方法不正确-36.反射功能：霍夫曼征、肱二头肌、膝反射、跟腱反射、巴彬斯基征15一项漏做或方法不正确-37.感觉功能：浅感觉〔痛觉〕3漏做或方法不正确-38.共济运动：指鼻试验、轮替动作等5漏一项9.心脏检查：听诊二尖瓣区〔其余四个心脏瓣膜听诊区定位〕5一项漏做或方法不正确-110.肺部检查：听诊肺尖和肺底2一项漏做或方法不正确-111.腹部检查：视诊及腹壁反射检查3一项漏做或方法不正确1漏做-13一项漏做或无针对性－1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要1漏一项-2.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归类1用物归类不当-1评价1.病人：平安、舒适、无不良反响。1发生不良反响-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、保护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟61

22神经专科护理体查操作要点一、准备1、操仪表符合要求，洗手2、用物：按需要备齐、放置有序〔体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、叩诊锤、纱块、笔、记录本，水杯、弯盘、污物桶、抹手液，必要时备屏风等〕3、环境：室温适宜、安静4、病人：查对、解释目的、问二便二、操作步骤1、体位：卧位2、生命体征：测量T、P、R、BP〔双上肢〕并记录3、收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史4、头面部检查：〔1〕神志、面色、头发分布、头颅大小、外形：观察受检者头颅大小、外形。触诊患者头颅部，了解有无异常包块、压痛等。观察受检者颜面部，了解有无异常、观察面色。〔2〕眼：检查受检者睑结膜、球结膜、巩膜；检查患者双侧瞳孔大小、对光反射、眼球运动。〔3〕耳：观察受检者耳廓外形、大小、位置、对称性，向上向后牵拉受检者耳廓，检查外耳道内是否有溢液、红肿。〔4〕鼻：检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。〔5〕口→扁桃体→咽〔咽反射、吞咽功能等〕：检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔。嘱受检者发“a〞音，检查口咽部及扁桃体。同时嘱受检者做伸舌运动，并进行吞咽功能测试。〔6〕淋巴结：暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，检测顺序：耳前淋巴结——耳后淋巴结——枕骨下淋巴结——颈后淋巴结——颈前淋巴结——颌下淋巴结——颏下淋巴结——锁骨上淋巴结——锁骨下淋巴结。〔7〕脑膜刺激征：颈强直、布鲁金斯基征、克匿格征。〔检查结束后垫枕头〕。5、运动功能：检查关节形态及活动范围；肌力、肌张力情况等。6、反射功能：霍夫曼征、肱二头肌反射、膝反射、跟腱反射、巴彬斯基征霍夫曼征：检查者以右手食指、中指夹住患者中指中指节，使腕稍背曲、指背曲，以拇指向下迅速弹刮患者的中指指甲，反响为拇指及其他各指呈屈曲动作。巴彬斯基征〔Babinski征〕：受检者仰卧、下肢伸直，检查者手持受检者踝部，用棉签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反响为足指跖屈，即阴性。假设拇趾背屈其余趾呈扇形展开，那么为阳性。7、感觉功能：浅感觉〔痛觉〕8、共济运动：指鼻试验、轮替动作等9、心脏检查：听诊受检者二尖瓣区〔又满意尖区〕，听诊内容包括：心率、心律、心音和杂音〔其余四个心脏瓣膜听诊区定位即可〕。知道心脏瓣膜五个听诊区的定位：㈠二尖瓣区：位于心脏搏动最强点，又满意尖区。㈡肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。㈢主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。㈣主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。㈤三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。10、肺部检查：听：嘱受检者深呼吸，定位于肺尖和肺底，听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照双侧肺部听诊音有无差异。11、腹部检查：视：协助受检者取仰卧位，充分暴露腹部，双腿屈起并稍分开，双手自然放于躯干两侧，嘱腹式呼吸，观察腹部外形、皮肤颜色、呼吸运动情况、腹壁静脉有无曲张等。腹壁反射：61

2312、对能行走者行步态检查三、健康宣教针对病情说出2～3个要点即可四、整理1、病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要2、病床单元：整齐3、用物：整理归类4、洗手五、体查质量1、病人感觉：平安、无不良反响2、操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3、操作时间：30分钟内完成61

24八、乳腺科专科护理体查流程及评分标准分类体查项目得分扣分细那么扣分标准扣分准备1.评估〔病情、合作程度、环境〕5漏一项-12.用物〔按需备齐且放置有序〕：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、叩诊锤、纱块、压舌板、软尺、笔、记录本、手表、消毒洗手液、弯盘、污物桶，必要时备大毛巾、屏风等。3.病人〔查对、解释、问二便〕5少一件-1物品放置乱环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：卧位或坐位1体位欠佳2.生命体征：测量T、P、R、BP并记录5一项操作方法不准确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项4.头面部检查：神志、面色、〔眼——耳——鼻——口——咽与扁桃体〕5漏一项或一项方法不正确-15.颈部检查：气管——颈动脉——甲状腺3漏项或方法不正确-16.淋巴结触诊：耳前——耳后——枕骨下——颈后——颈前——颌下——颏下——锁骨上——锁骨下——腋窝——滑车上——腹股沟——腘窝6漏项或方法不正确7.肺部检查：视、触〔语音震颤、胸膜摩擦感〕、叩〔肺的上下界〕听〔呼吸音、啰音、胸膜摩擦音情况〕4漏项或方法不正确-18.心脏检查：听〔心尖部听诊区：心率、心律、心音〕4漏项或方法不正确-29.乳房检查〔专科检查〕视〔乳房：位置、大小、外形对称；“酒窝征〞、“桔皮样〞；乳头：对称性、指向、内陷、湿疹、糜烂〕、触〔乳房肿块、乳头溢液、腋窝淋巴结、锁骨上窝、内乳区淋巴结〕20漏项或一项方法不正确-29.背部检查：视〔外形、皮肤、脊柱〕、触〔语音震颤〕、听〔呼吸音、啰音、胸膜摩擦音〕、脊柱、叩〔肋脊角〕。3漏一项或一项方法不正确-110.腹部检查：视：观察腹部外形、呼吸运动情况、腹壁静脉有无曲张，有无胃肠型及蠕动波等。听：肠鸣音。叩：移动性浊音。触：腹壁反射10漏一项或一项方法不正确11.四肢检查：运动功能检查、关节形态有无异常、活动形式及范围、四肢形态、皮肤情况、有无下肢静脉曲张、水肿。3漏一项或一项方法不正确12.神经系统：神经反射检查：浅反射－跖反射、深反射—膝反射。3漏项或方法不正确13.健康宣教3漏一项-1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要1漏一项2.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：平安、舒适、无不良反响。1发生不良反响-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、保护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-161

254.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟乳腺专科护理体查详细内容总体顺序：头颈——前胸——后胸、背——腹部——四肢一、准备检查用物；自我介绍；查对、解释；问二便，遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者一般状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。二、测量受检者根底生命体征1、测量受检者腋温(10分钟)。2、触诊桡动脉至少30秒。3、观察受检者呼吸频率，记录。4、测量血压，记录。5、问病史、家族史、月经史、过敏史等，记录。6、收体温计，记录。三、头面部1．观察受检者头颅大小、外形。沿发际分开头发触诊患者头颅部，了解有无异常包块、肿物、压痛等。观察受检者颜面部，了解有无异常包块、观察面色。2．嘱受检者由下向上看，检查者双手单指向下牵拉受检者下睑膜，检查受检者下睑结膜、球结膜、巩膜；嘱受检者由上向下看，检查者单指向上牵拉受检者上睑膜，检查受检者上睑结膜、球结膜、巩膜。检查患者双侧瞳孔大小，直接对光反射。3．受检者耳廓外形、大小、位置、对称性，向上向后牵拉受检者耳廓，检查受检者外耳道内是否有溢液、红肿。4．检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。5．检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔。嘱受检者发“a〞音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。嘱受检者做伸舌运动，检查舌下运动神经功能。四、颈部及各处淋巴结1.暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，检查受检者颈椎活动情况。2.检查气管位置。3.触诊受检者颈动脉搏动。4.检查甲状腺：请受检者吞咽，检查者用拇指沿锁骨上切迹向上触摸甲状腺峡部、甲状腺侧叶，了解甲状腺大小、有无肿块。〔结束后垫枕头〕5.检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前淋巴结——耳后淋巴结——枕骨下淋巴结——颈后淋巴结——颈前淋巴结——颌下淋巴结——颏下淋巴结——锁骨上淋巴结——锁骨下淋巴结——腋窝淋巴结——滑车上淋巴结——腹股沟淋巴结——腘窝淋巴结。五、胸部〔一〕肺部1.视：观察受检者胸廓大小、外形，皮肤颜色，胸部有无异常肿块、隆起，有无异常呼吸运动。2.触：检查者将双手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，嘱受检者用同等强度发“yi〞长音,自上向下，从内到外比拟两侧相应部位语音震颤的异同，有无增强或减弱。3.叩：叩诊肺的上下界：叩诊顺序为先左侧、再右侧，由上至下，由外向内〔正常肺部叩诊为清音〕。4.听：肺部听诊：嘱受检者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替比照听诊：听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照双侧肺部听诊音有无差异。〔二〕心脏1.听：心脏听诊：听诊受检者二尖瓣区〔又满意尖区〕，听诊内容包括：心率、心律、心音。知道心脏瓣膜五个听诊区的定位：㈠二尖瓣区：位于心脏搏动最强点，又满意61

26尖区。㈡肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。㈢主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。㈣主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。㈤三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。〔其余四个心脏瓣膜听诊区的定位可口述并用手指指出即可〕〔三〕乳房〔专科局部〕检查乳房应在光线明亮处，让病人端坐，双乳充分暴露，双侧比照检查。1.视诊：〔1〕观察双乳的位置、大小、外形对称。〔2〕观察皮肤的颜色，有无“酒窝征〞、“桔皮样〞改变。〔3〕双乳头是否对称、乳头指向、乳头内陷、乳头乳晕湿疹、糜烂。〔4〕观察有无肿大的淋巴结：锁骨上窝、腋窝。〔5〕观察有无副乳腺。2.触诊：病人端坐，双臂自然下垂。或取平卧，肩下垫一小枕进行检查。了解乳内有无肿块及压痛。正确的触诊方法是用手指掌面循序触按乳房内上、外上(包括乳腺腋尾部)、外下、内下、中央(乳晕、乳头)各区。不应用手指捏抓乳房，否那么会把捏抓起的正常乳腺组织误为肿块。先查健侧，后查患侧。检查乳房后，必须检查腋窝淋巴结。〔1〕乳房肿块如扪到乳内肿块，应注意其部位、形状、大小、硬度、活动度、边缘是否清晰、外表是否光滑、有无压痛、与周围组织是否粘连等情况。〔2〕乳头溢液由乳腺周围向乳头方向轻轻按压，而后挤压乳晕和乳头，注意有无液体排出，如有应注意液体的颜色及排出口的位置。〔3〕皮肤温度是否正常，有无灼热或肤温降低。〔4〕腋窝淋巴结检查者对面病人，以左手检查病人右腋窝，右手检查其左腋窝。检查时嘱病人将肘关节屈曲，前臂放在检查者的前臂上，使腋窝前缘的胸大肌和背阔肌松弛。然后检查者的手伸入其腋顶部，以手指掌面压向病人胸壁进行触模。先从腋窝顶部开始，用稳定的滑移动作，自上而下的触摸中央区组、腋窝前壁胸肌组、肩胛下组和锁骨下组淋巴结。站在前面检查锁骨上淋巴结时，病人的头必须倾向检查侧，使皮肤放松，才能触及深部。也可站在病人身后，以四指紧贴颈根部进行滑动触诊锁骨上区淋巴结。扪及肿大的淋巴结时，应注意其数目、大小、硬度、外表是否光滑、活动度，是否互相粘连融合、有无压痛等。六、背部1．视：协助受检者取端坐位，暴露背部，检查受检者背部皮肤、外形、运动功能等一般情况，了解受检者脊柱有无侧弯、异常隆起等。2．触：检查者将双手掌的尺侧缘轻放于背部两侧的对称部位，嘱受检者用同等强度发“yi〞长音,自上向下，从内到外比拟两侧相应部位语音震颤的异同，有无增强或减弱。3．听：嘱患者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替比照听诊：听诊患者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照双侧肺部听诊音有无差异。4．叩：检查者左手掌平放于受检者肋脊角处〔肾区〕，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背，检查有无异常肋脊角叩击痛。七、腹部1．视：协助受检者取仰卧位，充分暴露腹部，双腿屈起并稍分开，双手自然放于躯干两侧，嘱腹式呼吸，观察腹部外形、皮肤颜色、呼吸运动情况、腹壁静脉有无曲张、有无异常胃肠型及蠕动波等。2．听：脐下听肠鸣音至少一分钟〔正常为4-5次/分〕。3．叩：由脐向左叩，再由脐向右叩，嘱受检者变换体位，再次叩诊，检查腹部有无异常的移动性浊音。4．触：由左下腹开始逆时针方向浅触诊全腹，了解腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物；深触诊全腹，了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等情况。先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛的部位。八、四肢1．检查受检者四肢有无形态异常、皮肤异常。2．查关节有无不同程度的肿胀、变形、运动受限、形态有无异常、活动形式及活动范围。61

27九、神经系统1.跖反射：受检者仰卧、下肢伸直，检查者手持受检者踝部，用棉签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反响为足指跖屈，即Babinski征阴性。假设拇趾背屈其余趾呈扇形展开，那么Babinski征为阳性。2.膝反射：受检者坐位，小腿完全松弛下垂，检查者左手托起其膝关节使之屈曲约120°，嘱放松。检查者右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。十、感谢患者配合，整理床单位、用物，洗手。十一、健康宣教。61

28分类体查项目得分扣分细那么扣分标准扣分准备1.评估〔病情、合作程度、环境〕5漏一项-12.用物〔按需备齐且放置有序〕：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、叩诊锤、纱块、压舌板、软尺、笔、记录本、手表、消毒洗手液、弯盘、污物桶，必要时备大毛巾、屏风等。3.病人〔查对、解释、问二便〕5少一件物品-1物品放置乱环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：卧位或坐位1体位欠佳2.生命体征：测量T、P、R、BP并记录5漏项或一项方法不正确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项4.头面部检查：神志、面色、〔眼——耳——鼻——口——咽与扁桃体〕5漏一项或一项方法不正确-15.颈部检查：气管——颈动脉——甲状腺3漏项或一项方法不正确-16.淋巴结触诊：耳前——耳后——枕骨下——颈后——颈前——颌下——颏下——锁骨上——锁骨下——腋窝——滑车上——腹股沟——腘窝6漏项或一项方法不正确7.肺部检查：听〔异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音、语音共振情况〕5方法不正确8.心脏检查：听〔心尖部听诊区的心率、心律、心音〕5漏项或方法不正确9.背部检查：视〔外形、皮肤、脊柱〕、叩〔肋脊角〕2漏项或一项方法不正确-110.腹部检查：视：观察腹部外形、皮肤颜色、呼吸运动情况、腹壁静脉有无曲张，有无胃肠型及蠕动波。听：肠鸣音。叩：移动性浊音。触：①浅触诊全腹，了解腹壁情况，表浅的压痛、包块、搏动；后深触诊全腹，了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等情况。腹股沟区有无异常包块、疝。②脏器触诊：肝脏触诊〔检查有无肝颈静脉回流征阳性表现〕、胆囊触诊、脾脏触诊、按压阑尾麦氏点。3漏一项3方法不正确-13方法不正确-18漏项或一项方法不正确-212一项方法不正确漏一项-2-311.四肢检查：关节形态有无异常、活动形式及范围、四肢形态、皮肤情况、有无下肢静脉曲张、水肿。3漏一项或一项方法不正确12.神经系统检查：、跖反射、膝反射。3漏项或方法不正确13.健康宣教3漏一项-1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要1漏一项2.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：平安、舒适、无不良反响。1发生不良反响-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、保护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟九、普通外科专科护理体查流程及评分标准61

29普通外科专科护理体查详细内容总体顺序：头颈——前胸——背部——腹部——四肢——神经系统一、准备检查用物；自我介绍；查对、解释；问二便，遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者一般状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。二、测量受检者根底生命体征1.测量受检者腋温(10分钟)。2.触诊桡动脉至少30秒。3.观察受检者呼吸频率，记录。4.测量血压，记录。5.问病史、家族史、月经史、过敏史等，记录。6.收体温计，记录。三、头面部1.观察受检者头颅大小、外形。沿发际分开头发触诊患者头颅部，了解有无异常包块、肿物、压痛等。观察受检者颜面部，了解有无异常包块、观察面色。2.嘱受检者由下向上看，检查者双手单指向下牵拉受检者下睑膜，检查受检者下睑结膜、球结膜、巩膜；嘱受检者由上向下看，检查者单指向上牵拉受检者上睑膜，检查受检者上睑结膜、球结膜、巩膜。检查患者双侧瞳孔大小，直接对光反射。3.观察受检者耳廓外形、大小、位置、对称性，向上向后牵拉受检者耳廓，检查受检者外耳道内是否有溢液、红肿。4.检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。5.检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔。嘱受检者发“a〞音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。嘱受检者做伸舌运动，检查舌下运动神经功能。四、颈部及各处淋巴结1.暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，检查受检者颈椎活动情况。2.检查气管位置。3.触诊受检者颈动脉搏动。4.检查甲状腺：请受检者吞咽，检查者用拇指沿锁骨上切迹向上触摸甲状腺峡部、甲状腺侧叶，了解甲状腺大小、有无肿块。〔结束后垫枕头〕5.检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前淋巴结——耳后淋巴结——枕骨下淋巴结——颈后淋巴结——颈前淋巴结——颌下淋巴结——颏下淋巴结——锁骨上淋巴结——锁骨下淋巴结——腋窝淋巴结——滑车上淋巴结——腹股沟淋巴结——腘窝淋巴结。五、胸部（一）肺部肺部听诊：嘱受检者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替比照听诊：听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照双侧肺部听诊音有无差异。（二）心脏心脏听诊：听诊受检者二尖瓣区〔又满意尖区〕，听诊内容包括：心率、心律、心音。知道心脏瓣膜五个听诊区的定位：1、二尖瓣区：位于心脏搏动最强点，又满意尖区。2、肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。3、主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。4、主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。5、三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。〔其余四个心脏瓣膜听诊区的定位可口述并用手指出即可〕六、背部1.视：协助受检者取端坐位，暴露背部，检查受检者背部皮肤、外形、运动功能等一般情况，了解受检者脊柱有无侧弯、异常隆起等。61

301.叩：检查者左手掌平放于受检者肋脊角处〔肾区〕，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背，检查有无异常肋脊角叩击痛。二、腹部〔专科局部〕1.视：协助受检者取仰卧位，充分暴露腹部，双腿屈起并稍分开，双手自然放于躯干两侧，嘱腹式呼吸，观察腹部外形、皮肤颜色、呼吸运动情况、腹壁静脉有无曲张、有无异常胃肠型及蠕动波等；另可用棉签一端进行痛觉定位的检查。2.听：脐下听肠鸣音至少一分钟〔正常为4-5次/分〕。全腹听诊有无异常血管杂音。3.叩：由脐向左叩，再由脐向右叩，嘱受检者适时变换体位，检查全腹有无异常的移动性浊音。4.触：浅触诊：由左下腹开始逆时针方向浅触诊全腹，了解腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物；后深触诊全腹，了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等情况。先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛的部位。检查者将一手掌贴于受检者一侧腹壁，另一只手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁，感受有无液波震颤〔为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上〕。以冲击触诊法震动上腹部，了解有无异常振水音。检查腹股沟区有无异常包块、疝等。脏器触诊：单手触诊法触诊肝脏——双手触诊法触诊肝脏〔检查同时可观察受检者有无肝颈静脉回流征阳性表现〕——胆囊触诊〔检查者以左手掌平放于受检者右肋下部，以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点处，嘱受检者缓慢深吸气吸气过程中如因剧烈疼痛而至吸气中止，称Murphy征阳性〕——双手触诊法触诊脾脏〔仰卧位不易触及时，可嘱受检者处于右侧卧位〕——按压阑尾McBurney点〔右髂前上棘与脐连线外1/3处〕，检查有无异常压痛反跳痛：加压于左下腹并突然松手时可引起右下腹痛。三、四肢1.检查受检者四肢有无形态异常、皮肤异常。2.检查关节有无不同程度的肿胀、变形、运动受限、形态有无异常、活动形式及活动范围。四、神经系统1.跖反射：受检者仰卧、下肢伸直，检查者手持受检者踝部，用棉签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反响为足指跖屈，即Babinski征阴性。假设拇趾背屈其余趾呈扇形展开，那么Babinski征为阳性。2.膝反射：受检者坐位，小腿完全松弛下垂，检查者左手托起其膝关节使之屈曲约120°，嘱放松。检查者右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。五、感谢患者配合，整理床单位、用物，洗手。六、健康宣教。61

31十、肛肠专科护理体查流程及评分标准分类体查项目得分扣分细那么扣分标准扣分准备1.评估〔病情、合作程度、环境〕。5漏一项-12.用物准备〔按需备齐且放置有序〕：体温计、血压计、听诊器、棉签、叩诊锤、纱块、压舌板、电筒、手表、记录单、大毛巾、手套、石蜡油、消毒洗手液、弯盘、污物桶、屏风等。3.病人〔查对、解释、问二便〕。5少一件-1物品放置乱环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：卧位或坐位。1体位欠佳2.生命体征：测量T、P、R、BP并记录。5一项操作方法不正确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史。10漏一项4.头部检查：神志、面色、眼→耳→鼻→口→咽→扁桃体。5漏一项-1一项方法不正确5.颈部检查：气管→颈动脉→甲状腺。3漏项或方法不正确-16.淋巴结触诊：耳前→耳后→枕骨下→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上→锁骨下→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝。7漏项或方法不正确7.肺部检查：听〔异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音情况〕。5漏项或方法不正确-18.心脏检查：听〔心尖部听诊区的心率、心律、心音〕5漏项或方法不正确-19.背部检查：脊柱、肋脊角叩击痛。2漏项或方法不正确-110.腹部检查：视〔观察腹部外形、皮肤颜色、呼吸运动情况、腹壁静脉有无曲张、有无胃肠型及蠕动波〕、听〔肠鸣音〕、触〔浅触诊全腹〕。7漏一项一项方法不正确11.肛门检查：视：〔观察肛门外形、皮肤颜色、收缩运动情况〕。触：〔肛周表浅的压痛、包块、搏动和臀部的肿物〕。指检：〔直肠内肿物、搏动、压痛、包块，指套外表有无带粘液、脓液或血液〕。5漏项或方法不正确-15漏项或方法不正确-110漏项或方法不正确-212.四肢检查：关节形态有无异常、活动形式及范围、四肢形态、皮肤情况、有无下肢静脉曲张、水肿。3漏项或方法不正确13.神经系统检查：跖反射、膝反射。4漏项或方法不正确-13漏一项-1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要。1漏一项2.病床单元：整洁。1无整理-13.用物：整理归原。1用物归类不当-1评价1.病人：平安、舒适、无不良反响。1发生不良反响-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确。3一项不符合-13.操作过程关心、保护病人，恰当应用沟通技巧。1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成。2每超时1分钟61

32肛肠专科护理体查详细内容总体顺序：头颈——前胸——后胸、背——腹部——肛门——四肢——神经一、准备检查用物；自我介绍；查对、解释；问二便，遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者一般状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。二、测量受检者根底生命体征1.测量受检者腋温(10分钟)。2.触诊桡动脉至少30秒，记录。3.观察受检者呼吸频率，记录。4.测量血压，记录。5.问现病史、既往史、家族史、月经史、过敏史等，记录。6.收体温计，记录。三、头面部1.观察受检者神志、面色。2.嘱受检者由下向上看，检查者双手单指向下牵拉受检者下睑膜，检查受检者下睑结膜、球结膜、巩膜；嘱受检者由上向下看，检查者单指向上牵拉受检者上睑膜，检查受检者上睑结膜、球结膜、巩膜。检查患者双侧瞳孔大小，直接对光反射。3.观察受检者耳廓外形、大小、位置、对称性，向上向后牵拉受检者耳廓，检查受检者外耳道内是否有溢液、红肿。4.检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。5.检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔。嘱受检者发“a〞音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。嘱受检者做伸舌运动，检查舌下运动神经功能。四、颈部及各处淋巴结1.暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，检查受检者颈椎活动情况。2.检查气管位置。3.触诊受检者颈动脉搏动。4.检查甲状腺：请受检者吞咽，检查者用拇指沿锁骨上切迹向上触摸甲状腺峡部、甲状腺侧叶，了解甲状腺大小、有无肿块。〔结束后垫枕头〕。5.检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前淋巴结——耳后淋巴结——枕骨下淋巴结——颈后淋巴结——颈前淋巴结——颌下淋巴结——颏下淋巴结——锁骨上淋巴结——锁骨下淋巴结——腋窝淋巴结——滑车上淋巴结——腹股沟淋巴结——腘窝淋巴结。五、胸部（一）肺部听：肺部听诊：嘱受检者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替比照听诊：听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照双侧肺部听诊音有无差异。（二）心脏听：心脏听诊：听诊受检者二尖瓣区〔又满意尖区〕，听诊内容包括：心率、心律、心音。知道心脏瓣膜五个听诊区的定位：1、二尖瓣区：位于心脏搏动最强点，又满意尖区。2、肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。3、主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。4、主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。5、三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。〔其余四个心脏瓣膜听诊区的定位可口述并用手指出即可〕六、背部1.视：协助受检者取端坐位，暴露背部，了解受检者脊柱有无侧弯、异常隆起等。2.叩：检查者左手掌平放于受检者肋脊角处〔肾区〕，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背，检查有无异常肋脊角叩击痛。七、腹部61

331.视：协助受检者取仰卧位，充分暴露腹部，双腿屈起并稍分开，双手自然放于躯干两侧，嘱腹式呼吸，观察腹部外形、皮肤颜色、呼吸运动情况、腹壁静脉有无曲张、有无异常胃肠型及蠕动波等。2.听：脐下听肠鸣音至少一分钟〔正常为4-5次/分〕。3.触：由左下腹开始逆时针方向浅触诊全腹，了解腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物。一、肛门〔专科局部〕1.视：协助受检者取左侧卧位，充分暴露臀部，双腿屈起，双手自然环抱双膝，观察肛门外形、皮肤颜色、有无肿块，有无溃口、有无肛门肿物脱出。嘱患者收缩肛门，了解肛门收缩运动情况。2.触：由会阴部开始顺时针方向触诊肛周，了解肛周表浅的压痛、包块、搏动和臀部的肿物。3.指检：戴上手套后石蜡油润滑，放松肛门后缓慢插入肛门，了解肛门松紧度，直肠内肿物、搏动、压痛、包块。视指诊后指套外表有无带粘液、脓液或血液。二、四肢1.检查受检者四肢有无形态异常、皮肤异常、下肢静脉曲张、水肿。2.检查关节有无不同程度的肿胀、变形、运动受限、形态有无异常、活动形式及活动范围有无改变。三、神经系统1.浅反射－跖反射：受检者仰卧、下肢伸直，检查者手持受检者踝部，用棉签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反响为足指跖屈，即Babinski征阴性。假设拇趾背屈其余趾呈扇形展开，那么Babinski征为阳性。2.深反射—膝反射：受检者坐位，小腿完全松弛下垂，检查者左手托起其膝关节使之屈曲约120°，嘱放松。检查者右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。十一、感谢患者配合，整理床单位、用物，洗手。十二、健康宣教。61

34十一、泌尿外科专科护理体查流程及评分标准分类体查项目得分扣分细那么扣分标准扣分准备1.评估〔病情、合作程度、环境〕5漏一项-12.用物〔按需备齐且放置有序〕：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、叩诊锤、纱块、压舌板、软尺、笔、记录本、手表、消毒洗手液、弯盘、污物桶，必要时备大毛巾、屏风等3.病人〔查对、解释、问二便〕5少一件-1物品放置乱环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：卧位或坐位1体位欠佳2.生命体征：测量T、P、R、BP并记录5一项操作方法不正确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项4.头面部检查：神志、面色、〔眼——耳——鼻——口——咽与扁桃体〕5漏一项或一项方法不正确-15.颈部检查：气管——颈动脉——甲状腺3漏一项-16.淋巴结触诊：耳前——耳后——枕骨下——颈后——颈前——颌下——颏下——锁骨上——锁骨下——腋窝——滑车上——腹股沟——腘窝6漏项或方法不正确7.肺部检查：听〔异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音、语音共振情况〕5方法不正确-28.心脏检查：听〔心尖部听诊区的心率、心律、心音〕5漏项或方法不正确-29.背部检查：脊柱、肋脊角叩击痛。2漏一项或一项方法不正确-110.腹部检查：视：观察腹部外形、皮肤颜色、呼吸运动情况、腹壁静脉有无曲张，有无胃肠型及蠕动波等。听：肠鸣音。叩：检查有无肾区叩击痛。膀胱叩诊。触：肾脏触诊：平卧位，检查者左手置于肋脊角并向上托起，右手在同侧上腹部进行双手触诊。会阴部检查：观察有无包茎、包皮过长。5漏一项-14方法不正确-110漏项或方法不正确-26方法不正确-14方法不正确-211.四肢检查：关节形态有无异常、活动形式及范围、四肢形态、皮肤情况、有无下肢静脉曲张、水肿。3漏一项或一项方法不正确12.神经系统：浅反射－跖反射、深反射—膝反射。3漏项或方法不正确13.健康宣教3漏一项-1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要1漏一项2.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：平安、舒适、无不良反响。1发生不良反响-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、保护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟61

35泌尿外科专科护理体查详细内容总体顺序：头颈——前胸——背部〔包括肾脏〕——腹部——四肢——神经系统一、准备检查用物；自我介绍；查对、解释；问二便，遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者一般状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。二、测量受检者根底生命体征1.测量受检者腋温(10分钟)。2.触诊桡动脉至少30秒。3.观察受检者呼吸频率，记录。4.测量血压，记录。5.问病史、家族史、月经史、过敏史等，记录。6.收体温计，记录。三、头面部1.受检者头颅大小、外形。沿发际分开头发触诊患者头颅部，了解有无异常包块、肿物、压痛等。观察受检者颜面部，了解有无异常包块、观察面色。2.嘱受检者由下向上看，检查者双手单指向下牵拉受检者下睑膜，检查受检者下睑结膜、球结膜、巩膜；嘱受检者由上向下看，检查者单指向上牵拉受检者上睑膜，检查受检者上睑结膜、球结膜、巩膜。检查患者双侧瞳孔大小，直接对光反射。3.观察受检者耳廓外形、大小、位置、对称性，向上向后牵拉受检者耳廓，检查受检者外耳道内是否有溢液、红肿。4.检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。5.检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔。嘱受检者发“a〞音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。嘱受检者做伸舌运动，检查舌下运动神经功能。四、颈部及各处淋巴结1.暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，检查受检者颈椎活动情况。2.检查气管位置。3.触诊受检者颈动脉搏动。4.检查甲状腺：请受检者吞咽，检查者用拇指沿锁骨上切迹向上触摸甲状腺峡部、甲状腺侧叶，了解甲状腺大小、有无肿块。〔结束后垫枕头〕5.检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前淋巴结——耳后淋巴结——枕骨下淋巴结——颈后淋巴结——颈前淋巴结——颌下淋巴结——颏下淋巴结——锁骨上淋巴结——锁骨下淋巴结——腋窝淋巴结——滑车上淋巴结——腹股沟淋巴结——腘窝淋巴结。五、胸部（一）肺部肺部听诊：嘱受检者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替比照听诊：听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照双侧肺部听诊音有无差异。（二）心脏心脏听诊：听诊受检者二尖瓣区〔又满意尖区〕，听诊内容包括：心率、心律、心音。知道心脏瓣膜五个听诊区的定位：1、二尖瓣区：位于心脏搏动最强点，又满意尖区。2、肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。3、主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。4、主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。5、三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。〔其余四个心脏瓣膜听诊区的定位可口述并用手指指出即可〕六、背部1.视：协助受检者取端坐位，暴露背部，检查受检者背部皮肤、外形、运动功能等一般情况，了解受检者脊柱有无侧弯、异常隆起等。2.叩：检查者左手掌平放于受检者肋脊角处〔肾区〕，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背，检查有无异常肋脊角叩击痛。61

36一、腹部1.视：协助受检者取仰卧位，充分暴露腹部，双腿屈起并稍分开，双手自然放于躯干两侧，嘱腹式呼吸，观察腹部外形、皮肤颜色、呼吸运动情况、腹壁静脉有无曲张、有无异常胃肠型及蠕动波等；另可用棉签一端进行痛觉定位的检查。2.听：脐下听肠鸣音至少一分钟〔正常为4-5次/分〕。全腹听诊有无异常血管杂音。3.叩：用一手掌放在肾区，另一手轻叩肾区。有炎症时肾区叩击痛阳性；膀胱：由耻骨联合部位向上叩诊，充盈膀胱呈浊音区。4.触：双肾触诊：平卧位，检查者左手置于肋脊角并向上托起，右手在同侧上腹部进行双手触诊。5.会阴部检查：观察有无包茎和包皮过长。二、四肢1、四肢有无形态异常、皮肤异常。2、检查关节有无不同程度的肿胀、变形、运动受限、形态有无异常、活动形式及活动范围。九、神经系统1、跖反射：受检者仰卧、下肢伸直，检查者手持受检者踝部，用棉签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反响为足指跖屈，即Babinski征阴性。假设拇趾背屈其余趾呈扇形展开，那么Babinski征为阳性。2、膝反射：受检者坐位，小腿完全松弛下垂，检查者左手托起其膝关节使之屈曲约120°，嘱放松。检查者右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。十、感谢患者配合，整理床单位、用物，洗手。十一、健康宣教。61

37十二、血管外科专科护理体查流程及评分标准分类体查项目得分扣分细那么扣分标准扣分准备1.评估〔病情、合作程度、环境〕5漏一项-12.用物〔按需备齐且放置有序〕：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、叩诊锤、纱块、压舌板、软尺、笔、记录本、消毒洗手液、弯盘、污物桶，必要时备大毛巾、屏风等3.病人〔查对、解释、问二便〕5少一件-1物品放置乱环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：卧位或坐位1体位欠佳2.生命体征：测量T、P、R、BP并记录5一项操作方法不正确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项4.头面部检查：神志、面色、〔眼——耳——鼻——口——咽与扁桃体〕5漏一项或一项方法不正确-15.颈部检查：气管——颈动脉——甲状腺3漏项或方法不正确-１6.淋巴结触诊：耳前——耳后——枕骨下——颈后——颈前——颌下——颏下——锁骨上——锁骨下——腋窝——滑车上——腹股沟——腘窝6漏项或方法不正确7.肺部检查：听〔异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音、语音共振情况〕5方法不正确-28.心脏检查：听〔心尖部听诊区的心率、心律、心音〕5漏项或方法不正确-29.背部检查：视〔外形、皮肤、脊柱〕、叩〔肋脊角〕2漏项或方法不正确-110.腹部检查：视〔观察腹部外形、皮肤颜色、呼吸运动情况、腹壁静脉有无曲张、有无胃肠型及蠕动波〕、触〔腹部有无包块〕、听〔肠鸣音〕、叩〔移动性浊音〕10漏项或一项方法不正确-111专科部分肢体检查〔6分〕：视诊、触诊、闻诊专科特殊体格检查〔20分〕：Homans征深静脉回流〔通畅〕试验(Parthes试验)，交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)，大隐静脉瓣膜功能试验(Brodie-Trendelenburg\Buerger试验)，静脉充盈试验23无比照检查漏一项-3无口述有无异味-2一项方法不正确-4顺序不对-212.神经系统检查：跖反射、膝反射2漏项或方法不正确-13漏一项-1整理1.病人：安置舒适卧位，询问病人感觉及需要1卧位不舒适-12.病床单元：整齐1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：平安、舒适、无不良反响1发生不良反响-22.操作熟练，检查手法轻柔、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、保护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟61

38血管外科专科护理体查详细内容总体顺序：头颈——前胸——背——腹部——四肢——神经系统一、准备检查用物；自我介绍；查对、解释；问二便，遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者一般状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。二、测量受检者根底生命体征1.测量受检者腋温(10分钟)。2.触诊桡动脉至少30秒。3.观察受检者呼吸频率，记录。4.测量血压，记录。5.问病史、家族史、月经史、过敏史等，记录。6.收体温计，记录。三、头面部1.观察受检者头颅大小、外形。沿发际分开头发触诊患者头颅部，了解有无异常包块、肿物、压痛等。观察受检者颜面部，了解有无异常包块、观察面色。2.嘱受检者由下向上看，检查者双手单指向下牵拉受检者下睑膜，检查受检者下睑结膜、球结膜、巩膜；嘱受检者由上向下看，检查者单指向上牵拉受检者上睑膜，检查受检者上睑结膜、球结膜、巩膜。检查患者双侧瞳孔大小，直接对光反射。3.观察受检者耳廓外形、大小、位置、对称性，向上向后牵拉受检者耳廓，检查受检者外耳道内是否有溢液、红肿。4.检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。5.检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔。嘱受检者发“a〞音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。嘱受检者做伸舌运动，检查舌下运动神经功能。四、颈部及各处淋巴结1.暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，检查受检者颈椎活动情况。2.检查气管位置。3.触诊受检者颈动脉搏动。4.检查甲状腺：请受检者吞咽，检查者用拇指沿锁骨上切迹向上触摸甲状腺峡部、甲状腺侧叶，了解甲状腺大小、有无肿块。〔结束后垫枕头〕5.检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前淋巴结——耳后淋巴结——枕骨下淋巴结——颈后淋巴结——颈前淋巴结——颌下淋巴结——颏下淋巴结——锁骨上淋巴结——锁骨下淋巴结——腋窝淋巴结——滑车上淋巴结——腹股沟淋巴结——腘窝淋巴结。五、胸部〔一〕肺部肺部听诊：嘱受检者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替比照听诊：听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照双侧肺部听诊音有无差异。〔二〕心脏心脏听诊：听诊受检者二尖瓣区〔又满意尖区〕，听诊内容包括：心率、心律、心音。知道心脏瓣膜五个听诊区的定位：㈠二尖瓣区：位于心脏搏动最强点，又满意尖区。㈡肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。㈢主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。㈣主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。㈤三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。〔其余四个心脏瓣膜听诊区的定位可口述并用手指指出即可〕六、背部1.视：协助受检者取端坐位，暴露背部，检查受检者背部皮肤、外形、运动功能等一般情况，了解受检者脊柱有无侧弯、异常隆起等。2.叩：检查者左手掌平放于受检者肋脊角处〔肾区〕61

39，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背，检查有无异常肋脊角叩击痛。一、腹部1.视：协助受检者取仰卧位，充分暴露腹部，双腿屈起并稍分开，双手自然放于躯干两侧，嘱腹式呼吸，观察腹部外形、皮肤颜色、呼吸运动情况、腹壁静脉有无曲张、有无异常胃肠型及蠕动波等。2.听：脐下听肠鸣音至少一分钟〔正常为4-5次/分〕。3.叩：由脐向左叩，再由脐向右叩，嘱受检者变换体位，再次叩诊，检查腹部有无异常的移动性浊音。4.触：由左下腹开始逆时针方向浅触诊全腹，了解腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物；深触诊全腹，了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等情况。先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛的部位。八、四肢〔专科局部〕1．视诊：浅静脉有无充盈、扩张、迂曲，肢体有无浮肿以及浮肿程度，皮肤改变〔变薄、发亮、水疱、皱缩等〕，皮肤颜色改变〔暗红、发黑等〕，皮肤有无色素沉着，淤积性皮炎可见湿疹样改变，观察足靴区营养状况。2．触诊：触动脉搏动情况，触迂曲浅静脉有无结节，触浅静脉是否成条索状物，触充盈静脉观察血流方向〔用手指挤压排空所检查的一段静脉内的血液并按压两头，分别松开两头手指视其是否重新充盈，可观察到血流方向〕，不同类型深静脉血栓形成按压股三角区或小腿后肌群可出现压痛明显，触皮肤温度改变。3．闻诊：当静脉性溃疡或坏死出现感染时可闻及特殊气味。4．Homans征：膝关节伸直位，将足急剧背屈，使腓肠肌与比目鱼肌伸长，可以激发小腿血栓所引起炎症性疼痛，而出现腓肠肌部疼痛，称为Homans征阳性。5．深静脉回流〔通畅〕试验(Parthes试验)：患者站立，大腿上1/3扎止血带，静脉曲张明显，用力屈伸膝部10～20次，观察静脉曲张程度。试验后曲张静脉张力增高，曲张更明显为阳性，为深静脉回流不畅。单纯性静脉曲张者为阴性，深静脉回流通畅。6．交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)：患者平卧，抬高患肢，大腿扎止血带，先从足趾向上至腘窝缚缠第一根弹力绷带；再自止血带处向远端绷缚第二根弹力绷带，让患者站立一边解开第一根弹力绷带，一边向下继续绷缠第二根弹力绷带，如果在两根绷带之间出现曲张静脉，即说明该处有瓣膜功能不全的交通静脉。7．大隐静脉瓣功能试验(Brodie-Trendelenburg\Buerger试验)：患者平卧，大腿根部扎止血带，站立后立即放松止血带，假设见自上而下的静脉曲张，说明大隐静脉瓣功能不良。8．静脉充盈试验：患者取平卧位，先将肢体抬高数分钟，使浅静脉排空，静脉瘪陷后迅速放下肢体，观察足背浅静脉充盈情况。正常情况下足背浅静脉应在5-10秒钟内充盈，如充盈时间超过10秒那么提示肢体供血缺乏，侧支循环不好。在动脉硬化闭塞症肢体动脉闭塞后，此试验多呈阳性反响。由于皮下浅静脉充盈可受到室温，肢体静脉疾病的影响，如寒冷刺激可使皮肤血管收缩，那么静脉充盈不全或时间延长，所以应在室温20-24摄氏度下进行。九、神经系统1．跖反射：受检者仰卧、下肢伸直，检查者手持受检者踝部，用棉签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反响为足指跖屈，即Babinski征阴性。假设拇趾背屈其余趾呈扇形展开，那么Babinski征为阳性。2．膝反射：受检者坐位，小腿完全松弛下垂，检查者左手托起其膝关节使之屈曲约120°，嘱放松。检查者右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。十、感谢患者配合，整理床单位、用物，洗手。十一、健康宣教。61

40十三、器官移植科专科护理体查流程及评分标准分类体查项目得分扣分细那么扣分标准扣分准备1.评估〔病情、合作程度、环境〕5漏一项-12.用物〔按需备齐且放置有序〕：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、叩诊锤、纱块、压舌板、软尺、笔、记录本、消毒洗手液、弯盘、污物桶，必要时备大毛巾、屏风等3.病人〔查对、解释、问二便〕5少一件-1物品放置乱环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：卧位或坐位1体位欠佳2.生命体征：测量T、P、R、BP并记录5一项操作方法不正确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项4.头面部检查：神志、面色、〔眼——耳——鼻——口——咽与扁桃体〕5漏一项或一项方法不正确-15.颈部检查：气管——颈动脉——甲状腺3漏项或方法不正确-１6.淋巴结触诊：耳前——耳后——枕骨下——颈后——颈前——颌下——颏下——锁骨上——锁骨下——腋窝——滑车上——腹股沟——腘窝6漏项或方法不正确7.肺部检查：听〔异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音、语音共振情况〕5方法不正确-28.心脏检查：听〔心尖部听诊区的心率、心律、心音〕5漏项或方法不正确-29.背部检查：视〔外形、皮肤、脊柱〕、叩〔肋脊角〕2漏项或方法不正确-110.腹部检查：视〔观察腹部外形、皮肤颜色、呼吸运动情况、腹壁静脉有无曲张、有无胃肠型及蠕动波〕、触〔腹部有无包块〕、听〔肠鸣音〕、叩〔移动性浊音〕10漏项或一项方法不正确-111专科部分移植区检查：视诊、触诊、叩诊、听诊能综合应用四诊结合生命体征、尿量情况判断病人是否存在排斥反响。23无比照检查-2一项方法不正确-2顺序不对-2缺一项-4无口述判断结果-312.神经系统检查：跖反射、膝反射2漏项或方法不正确-13漏一项-1整理1.病人：安置舒适卧位，询问病人感觉及需要1卧位不舒适-12.病床单元：整齐1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：平安、舒适、无不良反响1发生不良反响-22.操作熟练，检查手法轻柔、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、保护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟61

41器官移植科专科护理体查详细内容总体顺序：头颈——前胸——背——腹部——四肢——神经一、准备检查用物；自我介绍；查对、解释；问二便，遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者一般状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。二、测量受检者根底生命体征1.测量受检者腋温(10分钟)。2.触诊桡动脉至少30秒。3.观察受检者呼吸频率，记录。4.测量血压，记录。5.问病史、家族史、月经史、过敏史等，记录。6.收体温计，记录。三、头面部1.观察受检者头颅大小、外形。沿发际分开头发触诊患者头颅部，了解有无异常包块、肿物、压痛等。观察受检者颜面部，了解有无异常包块、观察面色。2.嘱受检者由下向上看，检查者双手单指向下牵拉受检者下睑膜，检查受检者下睑结膜、球结膜、巩膜；嘱受检者由上向下看，检查者单指向上牵拉受检者上睑膜，检查受检者上睑结膜、球结膜、巩膜。检查患者双侧瞳孔大小，直接对光反射。3.观察受检者耳廓外形、大小、位置、对称性，向上向后牵拉受检者耳廓，检查受检者外耳道内是否有溢液、红肿。4.检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。5.检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔。嘱受检者发“a〞音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。嘱受检者做伸舌运动，检查舌下运动神经功能。四、颈部及各处淋巴结1.暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，检查受检者颈椎活动情况。2.检查气管位置。3.触诊受检者颈动脉搏动。4.检查甲状腺：请受检者吞咽，检查者用拇指沿锁骨上切迹向上触摸甲状腺峡部、甲状腺侧叶，了解甲状腺大小、有无肿块。〔结束后垫枕头〕5.检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前淋巴结——耳后淋巴结——枕骨下淋巴结——颈后淋巴结——颈前淋巴结——颌下淋巴结——颏下淋巴结——锁骨上淋巴结——锁骨下淋巴结——腋窝淋巴结——滑车上淋巴结——腹股沟淋巴结——腘窝淋巴结。五、胸部〔一〕肺部肺部听诊：嘱受检者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替比照听诊：听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照双侧肺部听诊音有无差异。〔二〕心脏心脏听诊：听诊受检者二尖瓣区〔又满意尖区〕，听诊内容包括：心率、心律、心音。知道心脏瓣膜五个听诊区的定位：㈠二尖瓣区：位于心脏搏动最强点，又满意尖区。㈡肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。㈢主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。㈣主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。㈤三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。〔其余四个心脏瓣膜听诊区的定位可口述并用手指指出即可〕六、背部1.视：协助受检者取端坐位，暴露背部，检查受检者背部皮肤、外形、运动功能等一般情况，了解受检者脊柱有无侧弯、异常隆起等。2.叩：检查者左手掌平放于受检者肋脊角处〔肾区〕，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背，检查有无异常肋脊角叩击痛。61

42七、腹部1.视：协助受检者取仰卧位，充分暴露腹部，双腿屈起并稍分开，双手自然放于躯干两侧，嘱腹式呼吸，观察腹部外形、皮肤颜色、呼吸运动情况、腹壁静脉有无曲张、有无异常胃肠型及蠕动波等。2.听：脐下听肠鸣音至少一分钟〔正常为4-5次/分〕。3.叩：由脐向左叩，再由脐向右叩，嘱受检者变换体位，再次叩诊，检查腹部有无异常的移动性浊音。4.触：由左下腹开始逆时针方向浅触诊全腹，了解腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物；深触诊全腹，了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等情况。先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛的部位。八、移植器官检查(专科局部)：1.望诊：移植区有无突出。2.触诊：移植器官质地、大小，移植区有无肿胀、压痛及血管搏动情况。3.叩诊：腹部有无移动性浊音。了解腹部有无腹水。4.听诊：有无血管杂音。5.能综合应用四诊结合生命体征、尿量情况判断病人是否存在排斥反响。九、四肢1.检查受检者四肢有无形态异常、皮肤异常。2.检查关节有无不同程度的肿胀、变形、运动受限、形态有无异常、活动形式及活动范围。十、神经系统1.跖反射：受检者仰卧、下肢伸直，检查者手持受检者踝部，用棉签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反响为足指跖屈，即Babinski征阴性。假设拇趾背屈其余趾呈扇形展开，那么Babinski征为阳性。2.膝反射：受检者坐位，小腿完全松弛下垂，检查者左手托起其膝关节使之屈曲约120°，嘱放松。检查者右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。十一、感谢患者配合，整理床单位、用物，洗手。十二、健康宣教。61

43十四、皮肤专科护理体查流程及评分标准分类体查项目得分扣分细那么扣分标准扣分准备1.评估〔病情、合作程度、环境〕5漏一项-12.用物〔按需备齐且放置有序〕：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、叩诊锤、纱块、压舌板、软尺、笔、记录本、手表、消毒洗手液、弯盘、污物桶，必要时备大毛巾、屏风、一次性手套、等3.病人〔查对、解释、问二便〕5少一件物品-1物品放置乱环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：卧位或坐位1体位欠佳2.生命体征：测量T、P、R、BP并记录5一项操作方法不正确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项4.头部检查：神志、面色、〔眼→耳→鼻→口→扁桃体→咽4漏项或一项方法不正确-15．淋巴结触诊→耳前——耳后——枕骨下——颈后——颈前——颌下——颏下——锁骨上——锁骨下——腋窝——滑车上——腹股沟——腘窝10漏项或一项方法不正确-16..肺部检查：听诊〔有无异常呼吸音、罗音、胸膜摩檫音等〕6方法不正确-27.心脏检查：听诊〔心尖部听诊区的心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音〕8方法不正确-38.背部检查：视〔外形、皮肤、脊柱〕、叩〔肋脊角〕2漏项或一项方法不正确-19．腹部检查：视：观察腹部外形、呼吸运动情况、腹壁静脉有无曲张，有无胃肠型及蠕动波等。听：肠鸣音。叩：移动性浊音。触诊：腹壁反射8漏项或一项方法不正确-210．全身或局部皮肤检查：问诊：自我感觉与皮损初发及演变情况。视诊：观察皮损的形态变化及分布情况。触诊：了解皮损的质地、肤温、感觉。15漏项或一项方法不正确-４11．四肢检查：了解肢体形态、活动情况5漏一项或一项方法不正确12.神经系统检查：、跖反射、膝反射。3漏项或方法不正确13.健康宣教3漏一项-1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要1漏一项2.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：平安、舒适、无不良反响。1发生不良反响-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、保护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟皮肤专科护理体查详细内容61

44总体顺序：头颈——前胸——后胸、背——腹部——皮肤——四肢一、准备检查用物；自我介绍；查对、解释；问二便，遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者一般状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。二、测量受检者根底生命体征1.测量受检者腋温(10分钟)。2.触诊桡动脉至少30秒。3.观察受检者呼吸频率，记录。4.测量血压，记录。5.问病史、家族史、月经史、过敏史等，记录。6.收体温计，记录。三、头面部1.观察受检者头颅大小、外形。沿发际分开头发触诊患者头颅部，了解有无异常包块、肿物、压痛等。观察受检者颜面部，了解有无异常包块、观察面色。2.嘱受检者由下向上看，检查者双手单指向下牵拉受检者下睑膜，检查受检者下睑结膜、球结膜、巩膜；嘱受检者由上向下看，检查者单指向上牵拉受检者上睑膜，检查受检者上睑结膜、球结膜、巩膜。检查患者双侧瞳孔大小，直接对光反射。3.观察受检者耳廓外形、大小、位置、对称性，向上向后牵拉受检者耳廓，检查受检者外耳道内是否有溢液、红肿。4.检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。5.检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔。嘱受检者发“a〞音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。嘱受检者做伸舌运动，检查舌下运动神经功能。四、颈部及各处淋巴结1.暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，检查受检者颈椎活动情况。2.检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前淋巴结——耳后淋巴结——枕骨下淋巴结——颈后淋巴结——颈前淋巴结——颌下淋巴结——颏下淋巴结——锁骨上淋巴结——锁骨下淋巴结——腋窝淋巴结——滑车上淋巴结——腹股沟淋巴结——腘窝淋巴结。五、胸部（一）肺部肺部听诊：嘱受检者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替比照听诊：听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照双侧肺部听诊音有无差异。（二）心脏心脏听诊：听诊受检者二尖瓣区〔又满意尖区〕，听诊内容包括：心率、心律、心音和杂音。知道心脏瓣膜五个听诊区的定位：㈠二尖瓣区：位于心脏搏动最强点，又满意尖区。㈡肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。㈢主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。㈣主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。㈤三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。〔其余四个心脏瓣膜听诊区的定位可口述并用手指指出即可〕六、背部1.视：协助受检者取端坐位，暴露背部，检查受检者背部皮肤、外形、运动功能等一般情况，了解受检者脊柱有无侧弯、异常隆起等。2.叩：检查者左手掌平放于受检者肋脊角处〔肾区〕，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背，检查有无异常肋脊角叩击痛。七、腹部1.视：协助受检者取仰卧位，充分暴露腹部，双腿屈起并稍分开，双手自然放于躯干两侧，嘱腹式呼吸，观察腹部外形、皮肤颜色、呼吸运动情况、腹壁静脉有无曲张、有无异常胃肠型及蠕动波等。2.听：脐下听肠鸣音至少一分钟〔正常为4-5次/分〕。3.61

45叩：由脐向左叩，再由脐向右叩，嘱受检者变换体位，再次叩诊，检查腹部有无异常的移动性浊音。1.触：由左下腹开始逆时针方向浅触诊全腹，了解腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物。一、皮肤专科检查：1．视诊：观察皮损的形态、大小、数目、色泽、外表、边缘、境界、基底、部位、分布和排列。2．触诊：皮损有无浸润、硬结以及深浅、活动度、皮肤的弹性、温度，有无麻木感。3．问诊：皮损有无痒、疼痛、感觉、皮损初发及演变情况。二、四肢1.检查受检者四肢有无形态异常、皮肤异常。2.检查关节有无不同程度的肿胀、变形、运动受限、形态有无异常、活动形式及活动范围。三、神经系统1.跖反射：受检者仰卧、下肢伸直，检查者手持受检者踝部，用棉签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反响为足指跖屈，即Babinski征阴性。假设拇趾背屈其余趾呈扇形展开，那么Babinski征为阳性。2.膝反射：受检者坐位，小腿完全松弛下垂，检查者左手托起其膝关节使之屈曲约120°，嘱放松。检查者右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。四、感谢患者配合，整理床单位、用物，洗手。五、健康宣教。61

46十五、骨科专科护理体查流程及评分标准分类体查项目得分扣分细那么扣分标准扣分准备1.评估〔病情、合作程度、环境〕5漏一项-12.用物：体温计、血压计、听诊器、棉签、扣诊锤、纱块、压舌板、电筒、手表、弯盆、污物桶、记录单、必要时备大毛巾3.病人〔查对、解释、问二便〕5少一件-1物品放置乱环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：卧位或坐位1体位欠佳2.生命体征：测量T、P、R、BP并记录5一项操作方法不正确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项4头面部检查：神志、面色、眼、耳、鼻、口、咽与扁桃体3方法不正确-1漏一项-15.淋巴结触诊：颈后、颈前、颌下、颏下、锁骨上、锁骨下、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝4漏一项-一项方法不正确-6.颈部检查：气管、颈动脉、甲状腺3方法不正确-17.肺部检查：视、叩〔肺的上下界〕、听〔呼吸音、罗音、胸膜摩擦音〕3一项方法不正确-18.心脏检查：视、听〔二尖瓣区、心率、心律〕3一项方法不正确-19.腹部检查：听〔肠鸣音〕、触〔肝、脾〕、腹壁反射3一项方法不正确-110.颈椎：视、触、特殊检查〔臂丛神经牵拉试验〕、神经反射〔肱二头肌肌腱反射〕、肱二头肌肌力测定5漏一项-1一项方法不正确-111.肩部：压痛和功能2一项方法不正确-12.胸椎：视、触、叩和运动4一项方法不正确-1.513.腰椎：视、触、叩4一项方法不正确-1.514.下肢：髋关节：视、叩、“4〞字试验、肢体长度的测量5一项方法不正确-1.5膝关节：视、触、特殊检查〔髌骨研磨试验、侧方应力试验、抽屉试验〕6一项方法不正确踝关节及足部：视、触3一项方法不正确-115．神经系统检查：膝反射、Babinski征、奥本海姆征7方法不正确-216．感觉及肌力：下肢感觉、下肢肌力6方法不正确-217．健康教育3无针对性、不全面－1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要1漏一项2.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：平安、舒适、无不良反响。1发生不良反响-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、保护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟－61

47骨科专科护理体查详细内容总体顺序：头颈部—颈椎—肩部—胸部—胸腰椎—腹部—四肢—神经—肌力一、准备检查用物；自我介绍；查对、解释；问二便；遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者一般状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。二、测量受检者根底生命体征(10分钟)。30秒。3.观察受检者呼吸频率，记录。4.测量血压，记录。5.问病史、家族史、月经史、过敏史等，记录。6.收体温计，记录。三、头面部1.观察受检者头颅大小、外形。沿发际分开头发触诊患者头颅部，了解有无异常包块、肿物、压痛等。观察受检者颜面部，了解有无异常包块、观察面色。2.嘱受检者由下向上看，检查者双手单指向下牵拉受检者下睑膜，检查受检者下睑结膜、球结膜、巩膜；嘱受检者由上向下看，检查者单指向上牵拉受检者上睑膜，检查受检者上睑结膜、球结膜、巩膜。检查患者双侧瞳孔大小，直接对光反射。3.观察受检者耳廓外形、大小、位置、对称性，向上向后牵拉受检者耳廓，检查受检者外耳道内是否有溢液、红肿。4.检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。5.检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔。嘱受检者发“a〞音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。嘱受检者做伸舌运动，检查舌下运动神经功能。四、颈部及各处淋巴结1．暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，检查受检者颈椎活动情况。2．检查受检者全身淋巴结。检测顺序：颈后淋巴结——颈前淋巴结——颌下淋巴结——颏下淋巴结——锁骨上淋巴结——锁骨下淋巴结——腋窝淋巴结——滑车上淋巴结——腹股沟淋巴结——腘窝淋巴结。3．检查气管位置。4．触诊受检者颈动脉搏动。5．检查甲状腺：请受检者吞咽，检查者用拇指沿锁骨上切迹向上触摸甲状腺峡部、甲状腺侧叶，了解甲状腺大小、有无肿块。〔结束后垫枕头〕五、颈椎1.视：看头颈部有无向侧方歪斜→侧面看颈椎生理曲度→后面观察颈部有无侧弯。2．触：自枕外隆凸至第7颈椎依次查棘突、棘间及项韧带有无触痛。3．运动检查：颈椎中立位→前屈→后伸→左右侧屈→左右旋转4.特殊检查：臂丛神经牵拉试验〔患者坐位，头微屈，医者立于患者被检查侧，一手置该侧头部，推头部向对侧，同时另一手握该侧腕部作相对牵引，此时臂丛神经受牵拉，假设患肢出现放射痛、麻木，那么视为阳性。〕5．肱二头肌肌腱反射：叩击置于患者二头肌腱上的检查者的手指，肘关节屈曲。6．肱二头肌肌力测定：嘱患者前臂置旋后位，然后屈肘，医者对此动作给以阻力。六、肩部1．检查肩部有无压痛点及压痛点的位置。2．肩关节功能检查：前臂上举、内收、外展、前屈、后伸、内旋、外旋。七、胸部（一）肺部1．视：观察受检者胸廓大小、外形，皮肤颜色，胸部有无异常肿块、隆起，有无异常呼吸运动。61

482．叩：叩诊肺的上下界，叩诊顺序为先左侧、再右侧，由上至下，由外向内〔正常肺部叩诊为清音〕。3．听：嘱受检者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替比照听诊，听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照双侧肺部听诊音有无差异。（一）心脏1．视：观察患者心前区有无异常隆起与凹陷、有无异常搏动。2．听：听诊受检者二尖瓣区〔又满意尖区〕，听诊内容包括：心率、心律。八、胸椎1．视：从侧面看胸椎生理曲度是否正常，从后面观，胸椎棘突连线是否位于正中线。2．触：胸椎棘突是否有压痛、畸形。3．叩：逐个叩诊胸椎棘突是否有压痛和放射痛。4．检查运动情况：弯腰、后升。九、腰椎1．视：形态→生理弯曲2．触：压痛点→棘突处→棘突间→棘突旁→纵轴扣击痛→直腿抬高试验〔患者仰卧位，两下肢伸直内收位，分别作直腿抬高动作，然后再作被动抬高。一般能自动直腿抬高80~90度，除腘窝部感觉紧外无其他不适者为正常。举高不能到达正常角度且沿坐骨神经有传导性疼痛者，是为阳性。〕3．叩：检查者左手掌平放于受检者肋脊角处〔肾区〕，右手握拳由轻到中等的力量叩击左手背，检查有无异常肋脊角叩击痛。十、腹部1．听：脐下听肠鸣音至少一分钟〔正常为4-5次/分〕。2．触：由左下腹开始逆时针方向浅触诊全腹，了解腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物。深触诊检查肝脾〔方法是将左手置于被检查脏器的后部，并将被检查部位推向右手方向〕3．神经反射：腹壁反射〔病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。正常人在受刺激的部位可见腹壁收缩〕十一、下肢（一）检查受检者四肢有无形态异常、皮肤异常。（二）髋关节：髋关节周围有无瘢痕及窦道，软组织是否对称，有无异常隆起活塌陷。是否有肢体不等长；内收内旋畸形〔后脱位〕；外展外旋畸形〔前脱位〕；肢体外旋〔骨折〕。：〔1〕大粗隆扣击痛：用手半握拳，从大粗隆外侧向内叩击，观察有无疼痛。〔2〕足跟叩击痛：将髋关节外展30度，下肢伸直位，并抬高30度，用拳叩击足跟部，观察有无髋关节疼痛。3.髋外展外旋试验或称“4〞字(Patrick)试验：检查右侧时左腿伸直，右踝置左膝上，同时对左髂前上棘与右膝部加压，致右侧骶髂关节疼痛即为阳性。4.肢体长度的测量：下肢：(摆正骨盆)髂前上棘〔脐、大转子〕→内踝下缘大腿：髂前上棘→膝关节内缘〔股骨内上髁最高点〕小腿：膝关节内缘→内踝下缘〔腓骨头→外踝下缘〕〔三〕膝关节检查1．视：卧位时观察关节内、外有无肿胀。站立位，正常双侧膝和踝应能同时靠拢观察有无膝关节异常。〔膝内翻，两内踝并拢而膝分开。膝外翻，两膝并拢而两内踝分开〕。：膝部有无肿胀或肿物，要分清是关节内或关节外的。压痛点〔关节间隙、内外侧副韧带、髌骨下压痛〕。3．特殊检查：〔1〕髌骨研磨试验：病人取俯卧位，膝关节屈曲，检查者双手握住踝部将小腿下压同时作内外旋活动，损伤的半月板因受挤压和研磨而引起疼痛；反之，如将小腿向上提再作内外旋活动，那么无疼痛。〔2〕侧方应力试验：先将膝关节置于0度，然后再置于屈膝30度位，分别作外翻及内翻应力试验，双侧比照61

49。如内侧疼痛，伴有侧方异常活动，说明内侧不同结构的损伤；外侧疼痛说明外侧半月板或关节面软骨可能有损伤。〔3〕抽屉试验：仰卧位，屈髋cm左右。如果胫骨上端有向前移动现象，那么证明前十字韧带松弛或断裂。如有向后过多的移动，那么证明有后十字韧带断裂。〔四〕踝关节及足部检查1．视：双足大小及外形是否一致，踝关节及足部，有无破溃、擦伤、肿胀、畸形。2．触：观察有无局部压痛点。足部温度和足背动脉及胫后动脉搏动情况，趾甲压迫后转红时间。十二、神经反射1．膝反射：受检者坐位，小腿完全松弛下垂，检查者左手托起其膝关节使之屈曲约120°，嘱放松。检查者右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。2．跖反射：受检者仰卧、下肢伸直，检查者手持受检者踝部，用棉签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反响为足指跖屈，即Babinski征阴性。假设拇趾背屈其余趾呈扇形展开，那么Babinski征为阳性。3．奥本海姆〔Oppenheim〕氏征：以拇指用力沿胫骨从上而下擦过，踇趾背伸。十三、感觉及肌力检查1．下肢感觉：L5〔小腿外侧、小腿内侧、足背内侧〕、S1〔小腿后侧、足背外侧〕2．下肢肌力：肢体作某种主动运动时肌肉最大的收缩力是肌力。检查时嘱被检查者作肢体关节局部的伸屈动作，检查者从相反的方向测试被检查者对阻力的克服力量。十三、感谢患者配合，整理床单位、用物，洗手。十四、健康宣教注：脊柱病人免第六、十一项检查；关节病人免第五、八、九、十三项检查；四肢创伤病人免第五、八、九、十三项检查。61

50十六、妇科专科护理体查流程及评分标准分类体查项目得分扣分细那么扣分标准扣分准备1.评估〔病情、合作程度、环境〕5漏一项-12.用物〔按需备齐且放置有序〕：弯盘、体温计、血压计、听诊器、纱块、压舌板、电筒、手表、笔、记录单、手套、污物桶，必要时备大毛巾、屏风等。3.病人〔查对、解释、问二便〕5少一件-1物品放置乱环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：卧位或坐位1体位欠佳2.生命体征：测量T、P、R、BP并记录5一项操作方法不正确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史、经带胎产史10漏一项4.头面部检查：神志、面色、头发分布、头颅大小、形态→眼〔瞳孔对光反射、眼球运动等〕→耳→鼻→口→扁桃体→咽5漏一项5.淋巴结触诊：耳前→耳后→枕骨下→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上→锁骨下→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝6漏一项6.颈部检查：气管→颈动脉→甲状腺3漏一项-17.肺部检查：视〔胸廓和呼吸形态〕2漏一项-28.心脏检查：视〔心前区有无异常搏动〕、触〔心前区有无异常震颤及心包摩擦感〕4漏一项-29.乳房检查：视〔形态〕、触〔有无结节、肿块〕4漏一项-2背部检查：视〔脊柱形态〕、触〔肾区及输尿管走向有否压痛〕、叩〔肾区〕3漏一项-111.腹部检查：视〔腹部形态〕、触〔压痛、反跳痛、肿物〕、叩〔有无移动性浊音〕、听〔肠鸣音〕12漏一项一项方法不正确-312.会阴部检查：观察外阴发育情况、阴毛多少及分布情况，有无畸形、水肿、炎症、溃疡、粘膜颜色、有无萎缩或肿瘤。观察分泌物量、色、性状、有无臭味。20无观察外阴发育情况无观察外阴病变情况无观察分泌物-6-7－7：四肢关节形态及活动有无异常。2漏一项-114.健康宣教3未做宣教不全面-3-1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要1漏一项2.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：平安、舒适、无不良反响。1发生不良反响-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、保护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟61

51妇科专科护理体查详细内容总体顺序：头颈——前胸——后胸、腰背——腹部——会阴——四肢。一、准备检查用物；自我介绍；查对、解释；问二便，遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者一般状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。二、测量受检者根底生命体征1.测量受检者腋温(10分钟)。30秒。3.观察受检者呼吸频率，记录。4.测量血压，记录。5.问病史：现病史、既往史、家族史、过敏史、经带胎产史等，记录。6.收体温计，记录。三、头面部1.观察受检者头颅大小、外形。沿发际分开头发触诊患者头颅部，了解有无异常包块、肿物、压痛等。观察受检者颜面部，了解有无异常包块、观察面色。2.嘱受检者由下向上看，检查者双手单指向下牵拉受检者下睑膜，检查受检者下睑结膜、球结膜、巩膜；嘱受检者由上向下看，检查者单指向上牵拉受检者上睑膜，检查受检者上睑结膜、球结膜、巩膜。检查患者双侧瞳孔大小，直接对光反射。3.观察受检者耳廓外形、大小、位置、对称性，向上向后牵拉受检者耳廓，检查受检者外耳道内是否有溢液、红肿。4.检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。5.检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔。嘱受检者发“a〞音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。嘱受检者做伸舌运动，检查舌下运动神经功能。四、颈部及各处淋巴结1.暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，检查受检者颈椎活动情况。2.检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前淋巴结——耳后淋巴结——枕骨下淋巴结——颈后淋巴结——颈前淋巴结——颌下淋巴结——颏下淋巴结——锁骨上淋巴结——锁骨下淋巴结——腋窝淋巴结——滑车上淋巴结——腹股沟淋巴结——腘窝淋巴结。3.检查气管位置。4.触诊受检者颈动脉搏动。5.检查甲状腺：请受检者吞咽，检查者用拇指沿锁骨上切迹向上触摸甲状腺峡部、甲状腺侧叶，了解甲状腺大小、有无肿块。〔结束后垫枕头〕五、胸部〔一〕肺部1.视：观察受检者胸廓大小、外形，皮肤颜色，胸部有无异常肿块、隆起，有无异常呼吸运动。〔二〕心脏1.视：观察患者心前区有无异常隆起与凹陷、有无异常搏动。2.触：检查者现用右手全手掌开始检查，置于心前区，确定心尖搏动的位置、强度、有无抬举性，对于心尖搏动的位置确实定，可用单一食指指腹确定。检测受检者有无异常震颤及心包摩擦感。(三)乳房检查1.视：1〕乳房：位置、大小、对称性、酒窝征及桔皮征。2〕乳头：对称性、指向、内陷、湿疹、糜烂。2.触：乳房肿块、乳头溢液〔触摸顺序：逆时针方向由外下象限－外上象限－内上象限－内下象限－乳头〕六、腰背部1.视：协助受检者取端坐位，暴露背部，了解受检者脊柱有无侧弯、异常隆起等。2.触：沿着受检者的肾区和输尿管走向轻压，查局部有无轻压痛。。61

521.叩：检查者左手掌平放于受检者肋脊角处〔肾区〕，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背，检查有无异常肋脊角叩击痛。七、腹部1.视：协助受检者取仰卧位，充分暴露腹部，双腿屈起并稍分开，双手自然放于躯干两侧，嘱腹式呼吸，观察腹部外形、皮肤颜色、呼吸运动情况、腹壁静脉有无曲张、有无异常胃肠型及蠕动波等。2.触：由左下腹开始逆时针方向浅触诊全腹，了解腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物；深触诊全腹，了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等情况。先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛的部位。3.叩：由脐向左叩，再由脐向右叩，嘱受检者变换体位，再次叩诊，检查腹部有无异常的移动性浊音。4.听：肠鸣音有无亢进或消失〔正常为4-5次/分〕。八、会阴〔专科局部〕观察外阴发育情况、阴毛多少及分布情况，有无畸形、水肿、炎症、溃疡、粘膜色质、有无萎缩或肿瘤。观察分泌物量、色、性状、有无臭味。九、四肢1.检查受检者四肢有无形态异常、皮肤异常。2.检查关节有无不同程度的肿胀、变形、运动受限、形态有无异常、活动形式及活动范围。十、感谢患者配合，整理床单位、用物，洗手。十一、健康宣教。61

53十七、儿科专科护理体查流程及评分标准分类体查项目得分扣分细那么扣分标准扣分准备1.评估〔病情、合作程度、环境〕5漏一项-12.用物〔按需备齐且放置有序〕：体温计、血压计、听诊器、电筒、棉签、叩诊锤、纱块、压舌板、软尺、笔、记录本，必要时备大毛巾、等3.病人〔查对、向家属或患儿解释、安抚小儿情绪,问二便〕5少一件-1物品放置乱环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：卧位或坐位,婴幼儿可在家属怀抱中进行检查。1体位欠佳2.生命体征：测量体重、T、〔3岁以上测P、R、BP〕并记录5一项操作方法不正确-13.收集病史：现病史、个人史、既往史、家族史、过敏史10漏一项-14.头部检查：神志、面色、头颅、囟门及骨缝〔眼→耳→鼻〕8漏一项-15．淋巴结触诊→耳前——耳后——枕骨下——颈后——颈前——颌下——颊下——锁骨上——锁骨下——腋窝——滑车上——腹股沟——腘窝8漏一项-1一项方法不正确-16.胸部检查：胸部形态4方法不正确-17.肺部听诊〔有无异常呼吸音、罗音、胸膜摩檫音等〕8暴露太多-18.心脏检查：听诊〔五个瓣膜区有无杂音〕8一项方法不正确-19．腹部检查：视：观察腹部外形、呼吸运动情况、腹壁静脉有无曲张，有无异胃肠型及蠕动波等。听：肠鸣音。叩：移动性浊音。触诊：肝、脾。12一项方法不正确-110．脊柱及四肢检查：了解脊柱和肢体形态、活动情况6漏一项12．神经系统检查：巴氏征4一项方法不正确-113：口腔和咽部检查：口腔黏膜、牙齿、舌苔、扁桃体6漏一项整理1.病人：安置舒适卧位、安抚患儿情绪，向家属解释检查情况1漏一项2.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：平安、舒适、无不良反响。1发生不良反响-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、保护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟61

54儿科专科护理体查详细内容总体顺序：头颈——前胸——后胸、背——腹部——皮肤——四肢——口咽一、准备检查用物；自我介绍；查对、解释；问二便，遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者一般状况，如性别、年龄、发育、营养状态、体位、面容表情、哭闹、发热及发绀等。检查者洗手。二、测量受检者根底生命体征1．测量体重,以公斤为单位，记录2.测量受检者腋温(10分钟)。30秒(3岁以上)。4.观察受检者呼吸频率(3岁以上)，记录。5.测量血压(3岁以上)，记录。6.问病史，病史、个人史(胎产史)、既往史、家族史、过敏史，记录。7.收体温计，记录。三、头部检查1.观察受检者头颅大小、外形。沿发际分开头发触诊患者头颅部，了解前后囟门的闭合、张力情况。测量头围〔用软卷尺齐双眉上缘，后经枕骨结节，左右对称环绕一周〕，观察面色。2.嘱受检者由下向上看，检查者双手单指向下牵拉受检者下睑膜，检查受检者下睑结膜、球结膜、巩膜；嘱受检者由上向下看，检查者单指向上牵拉受检者上睑膜，检查受检者上睑结膜、球结膜、巩膜。检查患者双侧瞳孔大小，直接对光反射。3.观察受检者耳廓外形、大小、位置、对称性，向上向后牵拉受检者耳廓，检查受检者外耳道内是否有溢液、红肿。4.检查鼻前庭、左右鼻道通气状况。5.检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔。嘱受检者发“a〞音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。嘱受检者做伸舌运动，检查舌下运动神经功能。四、颈部及各处淋巴结1.暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，检查受检者颈椎活动情况。2.检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前淋巴结——耳后淋巴结——枕骨下淋巴结——颈后淋巴结——颈前淋巴结——颌下淋巴结——颏下淋巴结——锁骨上淋巴结——锁骨下淋巴结——腋窝淋巴结——滑车上淋巴结——腹股沟淋巴结——腘窝淋巴结。五、胸部〔一〕肺部1.视：观察受检者胸廓大小、外形，皮肤颜色，胸部有无异常肿块、隆起，有无异常呼吸运动。2.触：检查者将双手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，嘱受检者用同等强度发“yi〞长音,自上向下，从内到外比拟两侧相应部位语音震颤的异同，有无增强或减弱。3.叩：叩诊肺的上下界：叩诊顺序为先左侧、再右侧，由上至下，由外向内〔正常肺部叩诊为清音〕。4.听：肺部听诊：嘱受检者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替比照听诊：听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照双侧肺部听诊音有无差异。〔二〕心脏1.视：观察患者心前区有无异常隆起与凹陷、有无异常搏动。2.触：检查者现用右手全手掌开始检查，置于心前区，确定心尖搏动的位置、强度、有无抬举性，对于心尖搏动的位置确实定，可用单一食指指腹确定。检测受检者有无异常震颤及心包摩擦感。3.听：心脏听诊：听诊受检者二尖瓣区〔又满意尖区〕，听诊内容包括：心率、心律、心音和杂音。知道心脏瓣膜五个听诊区的定位：㈠二尖瓣区：位于心脏搏动最强点，又满意尖区。㈡肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。㈢主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。㈣主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。㈤三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第四、五肋间。〔其余四个心脏瓣膜听诊区的定位可口述并用手指指出即可〕61

55六、背部1.视：协助受检者取端坐位，暴露背部，检查受检者背部皮肤、外形、运动功能等一般情况，了解受检者脊柱有无侧弯、异常隆起等。2.触：检查者将双手掌的尺侧缘轻放于背部两侧的对称部位，嘱受检者用同等强度发“yi〞长音,自上向下，从内到外比拟两侧相应部位语音震颤的异同，有无增强或减弱。3.听：嘱患者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替比照听诊：听诊患者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照双侧肺部听诊音有无差异。4.叩：检查者左手掌平放于受检者肋脊角处〔肾区〕，右手握拳用由轻到中等的力量叩击左手背，检查有无异常肋脊角叩击痛。七、腹部1.视：协助受检者取仰卧位，充分暴露腹部，双腿屈起并稍分开，双手自然放于躯干两侧，嘱腹式呼吸，观察腹部外形、皮肤颜色、呼吸运动情况、腹壁静脉有无曲张、有无异常胃肠型及蠕动波等。2.听：脐下听肠鸣音至少一分钟〔正常为4-5次/分〕。3.叩：由脐向左叩，再由脐向右叩，嘱受检者变换体位，再次叩诊，检查腹部有无异常的移动性浊音。4.触：由左下腹开始逆时针方向浅触诊全腹，了解腹壁紧张度、抵抗感、表浅的压痛、包块、搏动和腹壁上的肿物；深触诊全腹，了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等情况。先触诊未诉病痛的部位，逐渐移向病痛的部位。〔正常婴幼儿肝脏可在肋缘下触及1~2CM，，4岁以后那么渐缩入肋下，在婴幼儿期偶可摸到脾脏边缘〕。八、脊柱及四肢注意脊柱与四肢有无畸形及躯干、四肢比例失调，有无佝偻病的体征九、神经系统跖反射：受检者仰卧、下肢伸直，检查者手持受检者踝部，用棉签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反响为足指跖屈，即Babinski征阴性。假设拇趾背屈其余趾呈扇形展开，那么Babinski征为阳性。十、谢患者配合，整理床单位、用物，洗手。十一、健康宣教。61

56十八、眼科专科护理体查流程及评分标准61

57分类体查项目得分扣分细那么扣分标准扣分准备1.评估〔病情、合作程度、环境〕5漏一项-12.用物〔按需备齐且放置有序〕：体温计、纱块2、血压计、听诊器、记录单、笔、弯盘、压舌板、棉签、叩诊锤、手电筒、污物桶，必要时备大毛巾、屏风等；视力表〔备放于治疗室〕。3.病人〔查对、解释、问二便〕5少一件-1物品放置乱环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：卧位或坐位1体位欠佳2.生命体征：测量T、P、R、BP并记录5一项方法不正确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项4.头面部检查：神志、面色、头发分布、头颅大小、形态→耳→鼻→口→扁桃体→咽10漏一项-15.淋巴结触诊：耳前→耳后→枕骨下→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上→锁骨下→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝6漏一项6.颈部检查：颈动脉→甲状腺4漏一项－27.肺部检查：听诊前胸和侧胸5漏一项8.心脏检查：二尖瓣区听诊心率、心律5漏一项9.腹部检查：触肝脾5漏一项10.神经反射：跖反射、膝腱反射5漏一项：查视力→视诊〔眼睑有无内翻、外翻、有无水肿、麦粒肿、霰粒肿，巩膜、睑结膜及穹窿部结膜，眼部有无异常分泌物〕→检查瞳孔的大小及对光反射→检查眼球有无下陷或突出→检查眼球运动21一项方法不正确-2漏一项-412．健康教育3未做-3宣教不全面-1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要1漏一项2.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：平安、舒适、无不良反响。1发生不良反响-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、保护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟眼科专科护理体查详细内容总体顺序：头部→按规定顺序查淋巴结→颈部→肺部→心脏→腹部→神经反射→专科检查61

58一、准备1、评估病情、合作程度、环境。2、检查用物：体温计、纱块2、血压计、听诊器、记录单、笔、弯盘、压舌板、棉签、叩诊锤、手电筒、抹手液、污物桶；视力表〔备放于治疗室〕。3、查对；自我介绍；解释；问二便，遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者一般状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。二、测量受检者根底生命体征1、测量受检者腋温(10分钟)。2、触诊桡动脉至少30秒。3、观察受检者呼吸频率，记录脉搏、呼吸。4、测量血压，记录。5、问病史、家族史、月经史、过敏史等，记录〔如离体温测量结束时间较长可先收集病史〕。6、收体温计，记录。三、如之前无收集病史那么现在收集。四、头面部检查：神志、面色、头发分布、头颅大小、形态→耳→鼻→口→扁桃体→咽。观察受检者头颅大小、外形；沿发际分开头发触诊患者头颅部，了解有无异常包块、肿物、压痛等；观察受检者面色；观察受检者耳廓外形、大小、位置、对称性，向上向后牵拉受检者耳廓，检查受检者外耳道内是否有溢液、红肿、耵聍等；检查鼻前庭、左右鼻道通气状况；检查口唇、颊粘膜、牙齿、牙龈、舌质、舌苔；嘱受检者发“a〞音，用压舌板检查受检者口咽部及扁桃体。五、检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前→耳后→枕骨下→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上→锁骨下→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝。六、颈部检查：颈动脉→甲状腺。暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，检查受检者颈椎活动情况。触诊受检者颈动脉搏动；请受检者吞咽，触诊甲状腺峡部、甲状腺侧叶，了解甲状腺大小、有无肿块。七、肺部检查：听诊前胸和侧胸。嘱受检者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替比照听诊：听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照双侧肺部听诊音有无差异。八、心脏检查：二尖瓣区听诊心率、心律。九、腹部检查：触肝脾。十、神经反射：跖反射、膝腱反射。1、跖反射：受检者仰卧、下肢伸直，检查者手持受检者踝部，用棉签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反响为足指跖屈，即Babinski征阴性。假设拇趾背屈其余趾呈扇形展开，那么Babinski征为阳性。2、膝腱反射：受检者坐位，小腿完全松弛下垂，检查者左手托起其膝关节使之屈曲约120°，嘱放松。检查者右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。十一、眼部检查：查视力→视诊眼睑有无内翻、外翻、有无水肿、麦粒肿、霰粒肿等→将眼睑外翻，充分暴露巩膜、睑结膜及穹窿部结膜，检查巩膜有无黄染、结膜有无充血→眼部有无异常分泌物→检查瞳孔的大小及对光反射→检查眼球有无下陷或突出→检查眼球运动。十二、感谢患者配合，整理床单位、用物，病人安置舒适卧位、询问病人感觉及需要。十三、洗手。十四、健康宣教。十九、耳鼻喉专科护理体查流程及评分标准61

59分类体查项目得分扣分细那么扣分标准扣分准备1.评估〔病情、合作程度、环境〕5漏一项-12.用物〔按需备齐且放置有序〕：体温计、纱块2、血压计、听诊器、记录单、笔、弯盘、棉签、叩诊锤、手电筒、污物桶，必要时备大毛巾、屏风等；压舌板、额镜、鼻窥〔备放于治疗室〕。3.病人〔查对、解释、问二便〕5少一件-1物品放置乱环境准备不充分-1病人准备不充分-1无查对-2操作步骤1.摆体位：卧位或坐位1体位欠佳2.生命体征：测量T、P、R、BP并记录5一项方法不正确-13.收集病史：现病史、既往史、家族史、过敏史10漏一项4.头面部检查：神志、面色、头发分布、头颅大小、形态→眼10漏一项5.淋巴结触诊：耳前→耳后→枕骨下→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上→锁骨下→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝6漏一项6.颈部检查：颈动脉→气管→甲状腺6漏一项-27.肺部检查：听诊前胸和侧胸5漏一项8.心脏检查：二尖瓣区听诊心率、心律5漏一项9.腹部检查：触肝脾5漏一项10.神经反射：跖反射、膝腱反射5漏一项11.耳鼻咽喉检查：耳→鼻→口、扁桃体、咽：视诊耳廓外形、外耳道→触诊乳突有无压痛→粗查听力→视诊鼻外观、鼻腔→触诊鼻窦区有无压痛→检查鼻的呼吸通畅性→检查口、扁桃体、咽。19一项方法不正确-1漏一项-212．健康宣教3未做-3宣教不全面-1整理1.病人：安置舒适卧位、询问病人感觉及需要1漏一项2.病床单元：整洁1无整理-13.用物：整理归原1用物归类不当-1评价1.病人：平安、舒适、无不良反响。1发生不良反响-12.操作效果：操作熟练，部位、手法、顺序正确3一项不符合-13.操作过程关心、保护病人，恰当应用沟通技巧1无关心病人-14.操作时间：30分钟内完成2每超时1分钟耳鼻喉科专科护理体查详细内容61

60总体顺序：头部→按规定顺序查淋巴结→颈部→肺部→心脏→腹部→神经反射→专科检查一、准备1、评估病情、合作程度、环境。2、检查用物：体温计、纱块2、血压计、听诊器、记录单、笔、弯盘、棉签、叩诊锤、手电筒、污物桶，必要时备大毛巾、屏风等；压舌板、额镜、鼻窥〔备放于治疗室〕。3、查对；自我介绍；解释；问二便，遮挡病人；摆放体位、保暖。观察受检者一般状况，如性别、年龄、发育、体型、意识、营养状态、面容表情、语调语态等。检查者洗手。二、测量受检者根底生命体征1、测量受检者腋温(10分钟)。2、触诊桡动脉至少30秒。3、观察受检者呼吸频率，记录脉搏、呼吸。4、测量血压，记录。5、问病史、家族史、月经史、过敏史等，记录〔如离体温测量结束时间较长可先收集病史〕。6、收体温计，记录。三、如之前无收集病史那么现在收集。四、头面部检查：神志、面色、头发分布、头颅大小、形态→眼观察受检者头颅大小、外形；沿发际分开头发触诊患者头颅部，了解有无异常包块、肿物、压痛等；观察受检者面色；视诊眼睑有无内翻、外翻、有无水肿、麦粒肿、霰粒肿等→将眼睑外翻，充分暴露巩膜、睑结膜及穹窿部结膜，检查巩膜有无黄染、结膜有无充血→眼部有无异常分泌物→检查瞳孔的大小及对光反射→检查眼球有无下陷或突出→检查眼球运动。五、检查受检者全身淋巴结。检测顺序：耳前→耳后→枕骨下→颈后→颈前→颌下→颏下→锁骨上→锁骨下→腋窝→滑车上→腹股沟→腘窝。六、颈部检查：颈动脉→气管→甲状腺。暴露受检者颈部皮肤，协助去枕平卧，检查受检者颈椎活动情况。触诊受检者颈动脉搏动；检查受检者气管是否居中；请受检者吞咽，触诊甲状腺峡部、甲状腺侧叶，了解甲状腺大小、有无肿块。七、肺部检查：听诊前胸和侧胸。嘱受检者深呼吸，由肺尖开始至肺底，双侧交替比照听诊：听诊受检者有无异常呼吸音、啰音、胸膜摩擦音，比照双侧肺部听诊音有无差异。八、心脏检查：二尖瓣区听诊心率、心律。九、腹部检查：触肝脾。十、神经反射：神经反射：跖反射、膝腱反射。1、跖反射：受检者仰卧、下肢伸直，检查者手持受检者踝部，用棉签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，正常反响为足指跖屈，即Babinski征阴性。假设拇趾背屈其余趾呈扇形展开，那么Babinski征为阳性。2、膝腱反射：受检者坐位，小腿完全松弛下垂，检查者左手托起其膝关节使之屈曲约120°，嘱放松。检查者右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。十一、耳鼻咽喉检查：耳→鼻→口、扁桃体、咽。视诊耳廓外形→轻轻把耳廓往后上方牵拉，检查外耳道有无红肿、分泌物、耵聍等→轻轻按压乳突，检查乳突有无压痛→粗查听力→视诊鼻外观→鼻腔→检查鼻窦区有无压痛→检查鼻的呼吸通畅性→检查口、咽：包括牙齿、牙龈、口腔粘膜、口咽部、扁桃体、舌、口腔气味。十二、感谢患者配合，整理床单位、用物，病人安置舒适卧位、询问病人感觉及需要。十三、洗手。十四、健康宣教。61