内科-COPY-心-脏-瓣-膜-病ppt课件

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心脏瓣膜病ValvularHeartDisease内科学P298-314第三篇第八章1.

1心脏瓣膜病概念：瓣膜结构(瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄及(或)关闭不全病因：１.炎症：风湿性最常见：二尖瓣最常受累２.老年钙化退行性：主动脉瓣最常受累３.粘连样变性４.先天性畸形2.

2心脏瓣膜病主要内容1.心脏瓣膜病的病理生理2.心脏瓣膜病的临床表现3.心脏瓣膜病的辅助检查4.心脏瓣膜病的诊断5.心脏瓣膜病的治疗3.

3二尖瓣疾病二尖瓣狭窄MitralStenosisMS4.

41.二尖瓣狭窄病因和病理病因：最常见为风湿热、女性多见其他：老年钙化性、先天性发育异常结缔组织病、多发性骨髓瘤风湿热：A组溶血性链球菌主要表现：心脏炎，多发性关节炎，舞蹈病，环形红斑次要表现：关节痛，发热、ESR及CPR升高、PR间期延长1992年AHA根据Jones标准修订的风湿热诊断标准：链球菌感染的证据+2项主要标准+1项主要标准加2项次要标准5.

5右心室增大与右心衰竭肺动脉高压左房增大左房压力增高MS2.二尖瓣狭窄病理生理6.

63.二尖瓣狭窄临床表现7.

7二尖瓣狭窄咯血血栓栓塞咳嗽呼吸困难二尖瓣狭窄临床症状瓣口面积＜1.5cm2声嘶吞咽困难8.

8二尖瓣狭窄的体征二尖瓣面容9.

9视：心尖搏动正常或不明显触：心尖部可触及舒张期震颤叩：典型者呈梨形改变听：心尖部Ｓ１亢进、开瓣音心尖部舒张中晚期隆隆样杂音P２亢进分裂三尖瓣区收缩期吹风样杂音二尖瓣狭窄心脏体征10.

10彩色超声心动图—确诊二维左室长轴切面:前叶呈拱门状运动二尖瓣回声增强增厚开放明显受限11.

11彩色超声心动图—确诊M型：二尖瓣前叶活动双峰消失二尖瓣前叶城垛样改变，后叶同向运动M型：正常二尖瓣前叶活动双峰12.

12心电图：二尖瓣Ｐ波电轴右偏、右心室肥厚重度二尖瓣狭窄可有“二尖瓣Ｐ波”可表现为心房纤颤13.

13胸片-----“梨形心“左房右室增大右心缘有双心房影左心耳扩大形成左心缘的局部膨隆肺淤血14.

144.二尖瓣狭窄诊断呼吸困难咳嗽栓塞咯血声嘶心尖区舒张中晚期隆隆样杂音确诊M型二维CDFI体征心脏彩超症状二尖瓣面容心脏杂音15.

155.二尖瓣狭窄鉴别诊断１相对性二尖瓣狭窄：重度贫血左向右分流先心甲亢Austin-Flint杂音－严重主闭２左房粘液瘤－杂音多随体位变动16.

16二尖瓣狭窄并发症心房颤动：常见、相对早期发生急性肺水肿：重度MS的严重并发症血栓栓塞：20%发生，80%有心房纤颤右心衰竭：发生率20%感染性心内膜炎：较少见肺部感染：常见17.

17经皮球囊成形术PBMV内科治疗预防链球菌感染和风湿热复发改善症状和心功能预防栓塞外科治疗人工心脏瓣膜置换术6.二尖瓣狭窄治疗原则18.

18二尖瓣狭窄的治疗并发症治疗大咯血：坐位、镇静、利尿剂急性肺水肿①用硝酸制剂，避免用扩小A药；②正性肌力药无益，仅当ａｆ伴心室率快时用19.

19MS的治疗心房颤动（AF）恢复窦律，控制室率，预防血栓①血流动力学稳定者．控制室率②血流动力学不稳定者．电复律①病程﹤1年，LA径﹤60mm，无高度或完全性AVB和SSS，电复律或药物转复。前3W后4W抗凝。②不宜复律，复律失败或转复后不能维持窦律而心室率快者．控制室率（静息时70次/分左右，活动时90次/分左右）。③慢性af长期抗凝．INR2.0～３.0治疗目的急性房颤慢性房颤20.

20二尖瓣疾病二尖瓣关闭不全MitralIncompetenceMIMitralRegurgitationMR21.

211.MI病因和病理分类－－急性、慢性瓣叶：风湿、粘液样变、心内膜炎、外伤、瓣周漏等瓣环：退行性变、瓣环钙化等腱索：纤维化增厚、钙化、坏死断裂乳头肌：缺血、坏死断裂心肌：心肌病、冠心病22.

222.MI的临床症状急性：轻度--劳力性呼吸困难严重--急性左心衰、肺水肿、休克慢性：轻度无症状心排量减少，出现乏力代偿期长，肺淤血症状晚23.

232.MI的临床体征慢性心尖搏动增强，心界向左下扩大心脏杂音心尖区全收缩期吹风样杂音可伴有收缩期震颤前叶损害为主：左腋下及左肩胛区传导后叶损害为主：胸骨左缘和心底部传导典型二尖瓣脱垂：喀喇音+收缩晚期杂音腱索断裂：收缩期杂音如海鸥鸣或乐音性24.

24MI的临床体征急性心尖搏动增强P2亢进、心尖区闻及S4心尖区收缩期吹风样杂音：低调、递减型、响度较慢性低严重返流时有心尖区S3和短促舒张期隆隆样杂音25.

25MI的辅助检查急性MI慢性MI心影多正常明显肺淤血征左房左室增大晚期肺淤血征Ｘ线检查26.

26MI的辅助检查心电图急性者可正常或窦速慢性者可有左心室肥厚和非特异性ST-T改变．房颤常见．超声心动图确诊收缩期反流束轻－－局限于二尖瓣环附近中－－达到左房腔中部重－－达心房顶部，贯穿整个心房27.

273.MI的的诊断急性MI慢性MI病史+症状+杂音X线明显肺淤血超声心动图确诊心尖部典型杂音X线LA、LV增大超声心动图确诊28.

28MI的鉴别诊断鉴别诊断:杂音特征、心脏彩超生理性杂音－－I-II级相对二尖瓣关闭不全－－左室扩大室间隔缺损－－全收缩期杂音主动脉瓣狭窄三尖瓣关闭不全－－右室扩大29.

29MI的并发症心房颤动:见于3/4的慢性重症MI感染性心内膜炎:较MS常见体循环栓塞:较MS少见左心衰竭30.

304.MI的治疗内科治疗急性治疗目的降低肺静脉压，增加心排血量，纠正病因。扩张动脉和快速利尿：减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，减少反流，增加心排血量主动脉内球囊反搏（IABP）：增加心排血量外科治疗是根本措施31.

314.MI的治疗慢性内科①预防IE、风湿热②无症状不需治疗，定期随诊③Af处理同MS，控制心室律，抗凝④CHF限盐、强心、利尿、ACEI32.

32外科治疗：是根本措施，应在左室功能不可逆损害发生以前慢性药物治疗无效，左室功能进行性恶化心功能II级，左室收缩末期容积＞30ml/m2重度MR伴心功能III-IV级急性：在药物控制症状基础上紧急或择期手术4.MI的治疗33.

33主动脉瓣疾病主动脉瓣狭窄AorticStenosisAS34.

341.AS的病因和病理先天性畸形：二叶瓣畸形老年性钙化：风湿性心脏病（风心病）35.

35主动脉瓣狭窄病理正常瓣口面积3.0-4.0cm2≤1.0cm2时有症状主要代偿方式：左室壁进行性、向心性肥厚36.

36AS临床症状症状“三联征”●呼吸困难(95%)：晚期肺淤血常见●心绞痛(60%)：运动诱发●晕厥(30%)：脑缺血引起37.

37AS临床体征心音:S1正常,S2逆分裂,可闻及明显的S4杂音:主动脉瓣区，为射流样、粗糙、递增-递减型,伴震颤向颈部传导其他:收缩压和脉压均下降LV扩大，心界向左下移位38.

38AS辅助检查超声心动图39.

39AS辅助检查心电图左室肥厚伴ST-T改变和各种心律失常40.

40AS诊断典型杂音+超声心动图病因诊断主动脉瓣狭窄+关闭不全/二尖瓣病变：风心病单纯主动脉瓣狭窄<65岁：先天性二叶瓣单纯主动脉瓣狭窄>65岁：退行性老年钙化性病变41.

41AS鉴别诊断先天性主动脉瓣上狭窄:杂音在胸骨右缘2肋间先天性主动脉瓣下狭窄:常闻S4肥厚梗阻型心肌病:杂音胸骨3.4肋间最响42.

42AS并发症心律失常：房颤、传导阻滞、室性心律失常心脏性猝死心力衰竭感染性心内膜炎体循环栓塞胃肠道出血43.

43AS治疗目的：缓解症状、观察进展、择期手术内科治疗预防感染性心内膜炎无症状定期复查心房颤动尽可能复律心绞痛小量应用硝酸酯类和钙拮抗剂心力衰竭：限盐+洋地黄、慎用利尿剂、避免小动脉扩张剂和受体阻滞剂44.

44AS治疗目的：缓解症状、观察进展、择期手术措施：介入及外科治疗PBAV（经皮主动脉瓣球囊成形术）TAVI（经皮主动脉瓣置换术）外科治疗晕厥、心绞痛；左心衰；跨瓣压≥50mmHg；瓣口≤0.8cm2或＜0.5cm2/m245.

45主动脉瓣疾病主动脉瓣关闭不全AorticIncompetenceAIAR46.

46AI病因和病理急性:感染性心内膜炎主A夹层外伤人工瓣膜瓣周漏慢性:主动脉瓣叶疾病2/3为风心病主动脉根部扩张马凡综合征、梅毒性主动脉炎、其它47.

47AI病理48.

48AI临床症状急性轻者无症状，重者胸痛,急性左心衰慢性心悸、胸痛、头颈部强烈搏动感、左心衰49.

49AI临床体征慢性血管　周围血管征；收缩期杂音心尖搏动　抬举性，向左下移动心音S1减弱；S2减弱或缺如，呈单一性；心尖区S3心脏杂音主动脉瓣第二听诊区舒张期叹气样；心底部收缩期喷射音；Austin-Flint杂音50.

50AI辅助检查Ｘ线检查急性肺淤血、肺水肿征，可见到原主动脉根部扩大或主动脉夹层，心脏大小正常慢性左室、左房增大、主动脉弓扩张51.

51AI辅助检查心电图非特异性ST-S改变超声心动图：确诊舒张期二尖瓣前叶或后叶或室间隔高频扑动，是主动脉关闭不全的可靠诊断征象，但敏感性只有43%多普勒UCG高敏感、准确52.

52彩色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流主A瓣53.

53AI诊断及鉴别诊断典型舒张期杂音+周围血管征：诊断超声心动图：确诊主A瓣舒张期杂音与MS时Graham-steell杂音相鉴别:左缘抬举样搏动，P2亢进Austin-Flint杂音与器质性MS的舒张期隆隆样杂音相鉴别前：紧随S３后，S１后：紧随开瓣音后，S１54.

54AI治疗内科治疗：预防BE、风湿活动，限制体力活动利尿剂、抗感染、ACEI、正性肌力药外科治疗：根本措施人工瓣膜置换应在发生不可逆左室功能损害之前进行55.

55多瓣膜病（自学）多瓣膜病：同时累及≥２个瓣膜的疾病，也称联合瓣膜病⒈一种病因损害多个瓣膜⒉一个瓣膜损害容量或压力负荷过重，继发近端瓣膜功能损害⒊多种病因损害不同瓣膜56.

56常见多瓣膜病（自学）⒈MS+AI⒉MS+AS⒊AS+MI⒋AI+MI⒌三个瓣膜病变－MS+TI或MS+PI57.

57内容总结1.MS,MI,AS,AI的病理生理2.MS,MI,AS,AI的临床表现3.MS,MI,AS,AI的辅助检查4.MS,MI,AS,AI诊断及鉴别诊断5.MS,MI,AS,AI的治疗原则58.

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