部分离开单位职工原工作时间确认表

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1、部分离开单位职工原工作时间确认表（浙人社发〔2011〕221号文被开除等人员专用）姓名张三性别男出生年月1955年12月身份证号码330***联系电话135***家庭住址浙江省宁波市奉化区南山路32号1弄2幢201室户籍类型■非农业□农业要求认定原工作时间简历年月至年月在何地何单位离开原因1978年12月-1988年12月奉化**公司开除申请诉求本人要求确认原工作年限，提供的档案资料真实有效，本人愿意承担因提供资料失实而应承担的相应后果。申请人（签名）：年月日认定部门意见经审核，该人员原工作时间自年月起至年月，确认其原工作年限为年个月，按未参保集体企业退休人员18%的缴费比例补缴。经办人：复

2、核人：盖章：年月日备注说明：1.填写此表的补缴人员，补缴的缴费比例适用18%；2.核定时随带申请人职工档案和申请人身份证及复印件。