颅脑创伤无创监测技术研究进展

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1、颅脑创伤无创监测技术研究进展【关键词】颅脑创伤；无创监测；综述在颅脑创伤的早期处理中，颅内压（ICP）、脑灌注压(CPP)、脑血流量（CBF）和脑氧含量等脑功能及代谢状态指标的监测已成为重要的诊治手段。近年来，随着现代影像及生物医学工程设备的发展，出现了许多新的监测仪器和方法，尤其是无创监测技术发展迅速，现就最近的一些研究进展作如下综述。1经颅多普勒(transcranialDoppler,TCD)TCD是上世纪八十年代后发展起来的一种持续监测脑血流技术，其原理是以低频脉冲超声波经颅骨透声窗对颅底血管进行扫描，部分超声波被

2、红细胞反射，由于流体的多普勒效应,发射波与接收波之间有一定的频移差,经计算机对频移差值大小及方向进行分析处理后可以获得受测血管血流状况的各项指标，如TCD参数和频谱。TCD的参数主要有血流方向、收缩期血流速度(systolicvelocity,Vs)、舒张期血流速度(diastolicvelocity,Vd)、平均血流速度(meanflo)、脉动指数(pulsatilityindex,PI)和阻力指数(resistanceindex,RI)等。TCD频谱包括锐利波(sharp和Vd下降，以Vd下降最明显，同时PI和RI明显

3、增大，高ICP与TCD参数之间存在相关性。Juul等［2］的研究认为，重型颅脑创伤患者CPP的下降主要是Vd下降，当CPP下降至一个临界值(70mmHg，1mmHg=0.133kPa)，PI和RI急剧增高，患者病死率明显增高。TCD监测具有无创、快速、安全、操作简便和可重复等优点［3-6］，能实时动态反映病理生理状态下脑血流变化，并可以监测脑血流自身调节功能。但TCD亦有以下缺点:（1）由于颅骨的屏蔽作用，TCD监测的部位相对固定，只能监测颅骨最薄的部位，如颞窗、眼窗和枕窗等；（2）测量结果受声窗大小、待测部位、探头方向和

4、取样深度等影响，准确度不高；（3）TCD测量的是流速而非流率，脑血管活性受多种因素(如PaCO2、PaO2、pH值、血压)影响时，ICP和脑血流速度的关系会发生变化；（4）在颅脑创伤急性期，病人可能出现不明原因的PI和ICP不同步的波动；（5）脑血管痉挛时的流速增加须与脑充血相鉴别。2闪光视觉诱发电位(flashvisualevokedpotentials，f-VEP)f-VEP是指由弥散的非模式光源刺激诱发出的视觉诱发电位，它可以反映ICP的改变，其原理是神经元及其纤维的兴奋与传导需要不断地从血液循环得到能量。颅脑创伤继

5、发ICP升高时，神经元及其纤维发生缺血缺氧和能量代谢障碍，脑脊液pH值下降，乳酸浓度增高，神经传导发生阻滞，电信号在脑内的传导速度减慢。这一减慢的电信号可被f-VEP捕捉到，f-VEP波峰（主要是N2波）潜伏期延长，延长时间与ICP值成正比［7-8］。f-VEP反映的是从视网膜到枕叶皮质视通路的完整性，受视敏度影响较小，不论患者合作与否均能完成检查，因此适合重症，特别是昏迷患者的监测［9］。周翼英等［10-11］对f-VEP和有创ICP监测的测量值进行比较，发现两者有良好的相关性（r=0.906～0.970，平均相对误差为

6、12.14%～13.22%）。f-VEP可以较准确、无创地监测ICP,指导临床治疗，但目前尚存在许多不足：（1）f-VEP主要通过N2波潜伏期的长短来计算ICP值，但脑水肿、血肿、局部缺氧缺血和乳酸堆积等多种因素均可引起N2波潜伏期延长，故f-VEP不能区分颅内高压的原因；（2）f-VEP监测仪操作者选择N2波潜伏期的准确程度直接影响测量结果,而目前对N2波潜伏期的选择还没有统一的科学标准；（3）目前f-VEP的参数方程是基于脑积水患者建立起来的，但不同的疾病，如颅内感染、脑水肿、脑挫裂伤、脑积水和脑肿瘤等对神经传导速度的

7、影响是否一致尚不可知；（4）年龄对神经传导速度也有影响，60岁以上患者随着年龄的增高潜伏期会延长；（5）f-VEP也不适用于监测儿童ICP增高患者。3前囟测压法(anteriorfontanelpressure，AFP)早在1959年，Davidoff首次经前囟测得ICP，但与有创监测相比精度较差。随后D)90%正常人群40岁前耳迷路导管是开放的,鼓膜周围的液体压力直接反映颅内脑脊液的压力。ICP变化时，外淋巴液的压力随之产生变化，使原本处于静止状态的镫骨肌和卵圆窗的位置发生改变，继而影响听骨链和鼓膜的运动，通过计算ICP

8、改变前后的TMD值差别可估算ICP［14］。TMD值的正常范围是-200～200nl，超过200nl为颅内高压。Samuel等［14］比较了8例脑积水患儿TMD和有创ICP监测的测量值，TMD诊断颅内高压的准确性为80%,特异性为100%。Frank等［15］亦发现耳声发射，尤其是有颅内畸变产物的耳声发