皮瓣移植在修复四肢复合组织损伤中的应用

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1、皮瓣移植在修复四肢复合组织损伤中的应用作者：韩波，于克治，张秀君，王富强，宋振峰，张学峰，胡伟，张辉【摘要】目的探讨几种皮瓣移植的临床应用特点和临床效果。方法2000年3月至2005年10月，对9例四肢复合组织损伤者，根据创面污染程度及缺损面积不同，急诊或择期选择胸脐皮瓣、股前外侧皮瓣移植修复重建。结果9例病例中皮瓣成活8例，1例出现边缘性坏死，经清创换药后痊愈，成功率为97％。术后经2～3年随访，皮瓣血运正常，质地外形良好，供区功能无明显影响。结论利用皮瓣移植是修复四肢复合组织损伤理想的方法。　　【关键词】皮

2、瓣移植；复合组织损伤；修复；显微外科　　近年来，随着交通运输工具的发展及机械化和半机械化在生产过程中的广泛应用，四肢复合组织损伤的病例逐渐增多。早期多合并血管、神经及肌腱外露，晚期则容易造成骨感染、内固定物外露等，严重者甚至截肢。传统治疗病程长，疗效差，且并发症多。我院自2000～2005年应用游离皮瓣移植或转移皮瓣共治疗9例四肢复合组织损伤者，成活8例，1例出现边缘性坏死，经清创换药后痊愈，成功率97％。术后经随访，疗效满意，现报道如下。　　1资料与方法　　1.1临床资料本组共9例，男5例，女4例；年龄23～

3、57岁。致伤原因：交通事故伤3例，机器挤压伤2例，砸伤2例，车轮及三角带轧伤2例。受伤部位：手部2例，小腿5例，足踝部2例。9例均合并骨折，4例合并肌腱或内固定物外露，3例合并感染。手术时间：急诊一期修复3例，晚期修复6例。皮瓣供区选择：游离移植股前外侧皮瓣6例，胸脐皮瓣3例。皮瓣面积最大40cm×20cm，最小10cm×15cm。　　1.2手术方法　　1.2.1受区准备急诊术前做好各项辅助检查，选择合适的麻醉方式。气囊止血带充分止血条件下严格清创，按卷地毯式由浅入深，彻底清除污染、挫灭失活组织，骨质外露者须凿

4、除少量骨皮质。骨折情况酌情选取合适克氏针、外固定支架或钢板固定，修复肌肉与肌腱，解剖需要吻合的动脉、静脉及神经。对于感染严重的露骨创面要彻底清创清除死骨。择期手术者加强换药，全身及局部应用抗生素，感染创面控制，皮肤坏死区域明显后择期进行皮瓣修复术。　　1.2.2皮瓣设计与切取要点［1～2］术前用多普勒探测血管皮支的数目及穿出点，并做好标记。依据创面大小、形状及创面深度选取和设计合适的皮瓣，所切取的皮瓣一般比创面大2cm左右，皮瓣切取时采取顺行和逆行相结合的方法解剖切除。切开皮瓣周缘时，肌膜与筋膜要间断缝合固定，

5、防止撕脱。皮瓣完整游离后若见血运丰富，可依据受区所需血管蒂长度切断血管蒂移至受区备用。　　1.2.3皮瓣移植游离皮瓣断蒂后移至受区，周边与创缘临时缝合数针固定，于手术显微镜下吻合血管，小腿和足部受区血管可以选择胫前、胫后动静脉及大小隐静脉，手部受区多选择尺、桡动静脉和头静脉及贵要静脉。　　1.2.4供区创面处理对于较小面积可直接缝合，若切取皮瓣面积过大，不能缝合时可游离植皮修复。　　1.2.5术后处理肢体妥善固定，皮瓣区烤灯照射10d，应用三抗药物12d，术后注意观察皮瓣血运、张力及毛细血管反应情况，术后2周伤

6、口拆线。　　1.3典型病例患者，男，30岁，因右足砸伤术后15d入院。入院查体见右足内侧有20cm×10cm皮肤缺损区，跟骨及内固定物外露，创面有炎性渗出物。经换药及应用抗生素治疗，创面新鲜后择期行胸脐皮瓣修复术，术后皮瓣成活良好(见图1～8)。　　1.4结果本组9例病例中，成活8例，1例皮瓣远段出现　　图1－　图4略　　边缘性坏死，经清创换药后痊愈。经过术后2～3年随访，皮瓣色泽正常，质地外形良好，供区功能无明显影响，按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定适用标准进行评定［3］，肢体功能恢复良好。　　2讨论　

7、　2.1四肢创伤后组织缺损的特点及修复方法的选择上肢的主要功能是运动及完成精细的操作，下肢主要是负重、行走及跳跃，不同部位的软组织损伤后，对创面修复有不同的要求，应依据具体情况灵活加以选择。　　　　图5－　图7略　　a)由于臀部、股部的肌肉丰富，遭受外伤时缓冲了对皮肤的损伤，所以臀部及股部外伤后，出现软组织缺损情况少，骨外露机会更少见。加上该处皮肤延展性较好，我们认为采用传统方法(潜行剥离后直接缝合、减张缝合或游离植皮)对臀部、股部的创面能较好的修复，效果满意。b)小腿、足部的外伤多合并骨折及血管、神经损伤，皮

8、肤坏死后易造成肌腱或骨骼外露，处理不当易造成感染。直接缝合皮肤张力大，容易导致皮肤坏死，需要应用显微外科技术进行修复，需要选择游离皮瓣或带蒂轴行皮瓣转移修复根　　　　图8术后供区愈合情况　略　　据具体情况确定。c)若手部的缺损面积小，不影响外形、美观及功能，可采用局部转移或腹部包埋方法；若面积大或合并骨骼外露时，多采用带蒂转移或游离皮瓣覆盖。手部组织缺损的修复要求有良好的弹性和感觉，组