前后路减压植骨融合内固定术治疗高位腰椎间盘突出症的比较研究

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1、前后路减压植骨融合内固定术治疗高位腰椎间盘突出症的比较研究两组临床功能评分：后路组1.87～1.15分，优12例，良9例，可4例，差0例，临床优良率84.00%；前路组2.01～1.21分，优10例，良8例，可3例，差1例，临床优良率81.82%。两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。根据Suk［6］方法判断融合，随访时后路组24例获得骨性融合，融合率96.00%；前路组21例获得骨性融合，融合率95.45%。两组均无腰椎不稳发生。两组各有1例患者假关节形成，均无明显不适，亦不影响日常生活，给予佩戴支具外固定等保守治疗，严

2、密观察中。.L.编辑。3讨论高位腰椎间盘突出症治疗主要是早期诊断、及时合理的治疗。尽量手术解除对马尾神经和神经根甚至脊髓圆锥的压迫因素，避免造成神经不可逆损害，这是治疗本症的关键。高位腰椎间盘突出症治疗采取何种手术方式，选择何种手术入路，是否需行内固定融合术，目前还没有定论。高明林等［7］建议有腰椎间盘切除手术指征的患者可首先考虑行前路手术。齐强等［8］研究亦表明经侧前方入路行胸腰段椎间盘切除术术野直视、清晰，相对安全且有效，是胸腰段椎间盘突出症外科治疗的首选术式。而经后方椎板切除入路应视为胸腰段椎间盘突出症手术的禁忌。但笔者认为经后

3、方椎板切除入路并非高位腰椎间盘突出症的禁忌，可以在保护硬脊膜及神经根的情况下直视切除椎间盘，减压更加安全，疗效也确切。本研究中两组患者均取得了良好的临床疗效，相比差异无统计学意义(P>0.05)。单从数据看，后路组术中神经损伤发生率较前路组低，临床优良率较前路组略高。另外后路组手术时间、术中出血量均比前路组少(P<0.05)。高位腰椎间盘突出症患者常常因为小关节增生、黄韧带肥厚等一般均伴有不同程度的椎管及神经根管狭窄。神经根管狭窄是产生放射性下腰痛的重要原因。有报道［9］可达8%～11%。前路减压只能切除椎间盘，不能切除肥

4、厚的黄韧带及增生的小关节骨质，对椎管、神经根管狭窄的解除有限，且减压时往往不能直视后方的硬脊膜及神经根，容易造成神经的损伤或麻痹。本研究中前路组术后有3例患者出现单侧神经根麻痹，均与术中视野不够清晰，刮勺刺激前方椎管内神经根所致。经积极给予神经营养药物治疗，术后3周逐渐恢复。而后方入路手术则可以实现全椎板减压，彻底切除增生的小关节突及肥厚的黄韧带，并可以扩大神经根管，彻底解除椎管狭窄及神经压迫的因素，并在保护硬脊膜及神经根的情况下直视切除椎间盘，避免了损伤神经根和硬膜囊，相对安全。本研究中后路组术后1例持续神经根刺激症者，经复查术后C

5、T证实为1枚椎弓根钉位置偏内刺激神经根所致，并非减压损伤。另外，前路手术复杂且切口一般较大，对患者创伤大；术中切开外侧及后侧纤维环，因而对脊柱前中柱的结构破坏大；取出突入到椎管内的椎间盘组织时比较困难；容易损伤肾脏、输尿管等重要结构；容易损伤腔静脉、髂静脉造成难控制的出血；术中刺激腹膜，常常造成术后肠梗阻；L1、2间盘突出症手术时如果刺激膈肌，容易引起难以控制的呃逆。而后路无重要的解剖结构，易于操作，损伤小，一般较少发生与切口有关的严重并发症，并且对脊柱前中柱结构影响小。后路组使用自体小关节骨质进行椎间植骨，避免了取髂骨区的并发症，还

6、可减少手术时间，降低手术出血量。Kai［10］等人对一组42例退行性下腰椎疾患患者，采用自体小关节骨质后路椎间植骨融合及椎弓根内固定系统治疗，取得了良好的临床效果。由于高位腰椎位于胸椎和下腰椎之间，处于脊柱胸端后凸和腰段前凸的交接处，胸腰段脊柱活动范围及载荷较大；另外胸腰交界处椎间盘一节段切除后，由于生物力学原因另一节段易发生突出，因此胡有谷等［11］建议胸腰段手术时应行内固定融合。本研究中两组患者均行内固定融合，植骨融合率后路组96.00%，前路组95.45%，均无腰椎不稳发生。因此为防止术后继发脊柱不稳及临近节段椎间盘突出，笔者建

7、议高位腰椎间盘突出症治疗均应行内固定融合术，以稳定异常活动的运动节段或避免术后腰椎不稳的发生。高位腰神经根出硬膜囊后在椎管内走行距离较短，而且位置深而固定，使得神经根不易牵拉开，用力过大容易造成神经损伤。因此行后路减压时应：（1）将两侧小关节突切除，可使手术视野更为广阔，有利于椎间盘的切除，神经根管的减压，为椎间植骨提供更大空间以增大椎管暴露范围。因术中行椎间植骨、椎弓根内固定，术后一般无腰椎不稳发生［12］。（2）切除椎间盘时可以先用神经剥离子轻轻推开神经根少许，摘除部分髓核后使神经根张力减低，然后再较大幅度地牵开神经根做彻底的髓核

8、摘除。（3）当行L1、2或L2、3椎间盘切除时，为避免损伤脊髓圆锥，必要时可采用后方经关节突入路［3、4］。参考