天津开发区高新技术企业认定申请表

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1、天津开发区高新技术企业认定申请表编号□□□□□□□□□企业名称：（盖章）　　　　　　　　　　详细地址：　邮　编：电话：传　　真：　　　网　　址：　　　　　　　　　　　　　电子邮件：　　　　　　　　　　　　　企业类型：　　　　　　　　　　　　　组织机构代码：　　　　　　　　　　　法人代表：总经理：联系人：　　　　手机号：成立日期：天津开发区科技发展局制11基本情况主要经营范围营业场地研发部门地址面积（米2）生产场地地址面积（米2）注册资金外商独资（万美元）中外合资（万美元）内资（万元人民币）人员情况合计专

2、职兼职人员分类情况专职人员按职称分专职人员按学历分专职人员按工作分正高级博士研发高级硕士管理中级大本销售初级大专生产其他其他其他11主营高新技术产品所属高新技术产品目录技术性收入所属领域（　　　年　月—　　月）企业经营情况（单位：万元）企业年总收入企业所得税利润总额全年总产值增值税净利润额出口创汇营业税人均利税年末资产总额年末负债合计资产负债率授权专利数未授权专利申请数产业化专利数高新技术产品销售收入研究开发（R＆D）费用明细技术性收入合计1.研究开发人员工资其　　　中技术开发收入2.研究开发人员培训费技术转让收入

3、3.新产品设计费技术咨询收入4.新产品中间试验费技术服务收入5.用于研发的仪器设备（未纳入固定资产）购置费工程设计收入系统集成收入6.研发与中试设备折旧费外包服务收入7.研发与中试设备调整费其他技术收入8.研发用无形资产的摊销高新技术产品销售收入占企业年总收入百分比9.技术图书资料费技　术　性　收　入　占企业年总收入百分比10.新产品检验及测试费研究开发费用合计11.委托外单位研发的费用研究开发费用占企业年总收入百分比12.与研发有关的其它费用11申请单位签章申请单位（公章）年月日申请单位负责人（签字）年月日高新技

4、术产业促进科初审意见主管工程师签字　　　　　　　　　　科长签字年　月　日　　　　　　　　　年　月　日11企业名称：专家评审意见技术与产品市场管理结论专家组组长签字：专家组成员姓名工作单位职称专业背景专家组评审日期年月日专家组评审地点专家组评审结果□通过□未通过评审组织人签名11高新技术产业促进科意见年月日科技发展局意见年月日高新技术指导委员会意见年月日11申报必　备　材料　清　单□企业情况简介□企业营业执照副本复印件□　企业组织机构代码证副本复印件□　企业税务登记证副本复印件□企业章程复印件□企业法定代表人履历表□

5、企业主要负责人履历表□企业技术负责人履历表□上一年度审计报告及研发费用专项审计报告（包括研发费用明细）□产品专利证书或其它知识产权证明□　企业认定年度生产、销售高新技术产品表（附表一）□　企业认定年度技术性收入合同备案情况表（附表二）□　企业大专以上学历科技及管理人员名单（附表三）其　它　申报　材料　清　单□高新技术产品的科技成果、产品或技术鉴定证书□高新技术产品的样品或样机的测试报告、质量检验报告（凡属医药项目，需提供新药证书或临床试验报告）□获奖证书□　列入国家或省市级技术与产品开发计划的证明□　技术性收入合同

6、复印件（合同额超过10万以上的必须提供）□　其他证明材料11专家组成员名单企业名称：专家姓名工作单位职称职务专业背景签名11企业认定年度生产、销售高新技术产品表附表一编号产品名称型号、规格用途产品技术简要说明销售情况备注本表填写可附页11企业认定年度技术性收入合同备案情况表附表二编号技术性收入合同名称合同类型合同登记号合同签订时间签订合同额备注本表填写可续页11企业大专以上学历科技及管理人员名单附表三序号姓名性别年龄学历专业职称职务原工作单位家庭住址专、兼职本人签字备注1．本表填写可续页2．所填写的人员须附学历证或

7、职称证11