小儿麻醉的气道管理

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1、小儿麻醉的气道管理温州医学院附二院连庆泉一.小儿呼吸道的解剖生理学特点1.鼻孔小，是6个月内的主要呼吸通道；2.舌相对大，喉相对小，位置高；3.会厌短，常呈Ω形或U形；4.环状软骨是小儿喉的最狭窄处；5.3个月以下婴儿的气管短，平均长度仅5.7cm；6.小儿扁桃体和腺样体在4～6岁时达最大形状；7.头大，颈短；8.氧耗增加和氧储蓄低；9.面罩通气容易胃扩张，易反流误吸、FRC、肺顺应性易下降；10.心动过缓是对缺氧的主要反应，心率是心排出量的主要决定因素；随着麻醉的加深，维持上呼吸道开放的肌肉逐渐松弛，咽气道易塌陷，导致上呼吸道梗阻；11.小儿呼吸道开放活动的调节。二.面罩通气

2、1.选择适合于小儿面部形状、死腔量最小的面罩透明面罩：最常用，小儿不易惊恐，可观察患儿口鼻部情况；Rendell-Baker面罩：形状符合小儿的面部轮廓，无效腔量较小，但没有充气密闭圈；Laerdal面罩：质地柔软的硅橡胶面罩，密闭性较好，能进行煮沸和高压蒸气消毒。2.面罩通气的操作要点：①正确放置面罩：②手法：3.面罩通气时的监测—监测呼吸音或呼吸运动—监测PETCO2波形—监测呼吸囊的运动4.口咽通气道的使用：—小儿常选用Guedel和Berman口咽通气道。注意点：在插入口咽通气道前应达满意的麻醉深度；选择合适的口咽通气道，长度大约相当于从门齿至下颌角的长度。三.气管内插

3、管1.插管前器械和物品准备气管插管基本器械的准备预氧和通气器械1.麻醉机或通气装置的准备2.准备小、中、大号面罩3.准备小、中、大号口咽和鼻咽通气道气管导管及相关物品4.准备小、中、大三根经口插入的气管导管5.准备柔韧的插管芯（大小各一）6.准备润滑剂（最好含局麻药）7.喷雾器（含局麻药）8.准备注气注射器喉镜操作相关设备9.打开吸引器，并连续硬质10.插管钳11.光源正常的1＃、2＃、3＃Miller喉镜片，新生儿应准备直喉镜片12.置病人头部呈“嗅物位”的枕头或薄垫固定气管导管所需的物品13.胶布（布质或丝质为好，不用纸质）或固定带14.牙垫（大、小）确定气管导管位置所需的

4、器械15.听诊器16.PETCO2监测仪17.脉搏氧饱和度仪2.喉镜检查①保持头的正确位置：6岁以下小儿头置于水平位，以头圈固定，由于这种年龄组小儿喉头位置高，如有必要可在环状软骨上加压，以更好地暴露声门。6岁以上小儿，头置于小枕头上轻度屈曲颈椎，可改善插管角度和更好地显示声门。②仔细检查牙齿：因许多儿童开始更换乳牙，在喉镜检查必须注意，在插管时用大拇指推开嘴唇，对牙齿不施加任何压力。术前如发现有明显松动的牙齿，需向其家长说明拔掉松动牙齿能保证小孩在麻醉中的安全，拔出的牙齿在术后归还给家长。③在婴幼儿和儿童声门可能因会厌难以暴露，需用喉镜片抬高会厌才行，如使用直喉镜片则会变得非

5、常容易，在小婴儿有时会出现会厌从喉镜片滑出，此时可把喉镜插深些，再慢慢往外退直到暴露出声门，固定喉镜。④在新生儿和婴儿不要一下子将喉镜置得过深，而找不到会厌，应顺序渐进，这是初学者常犯的毛病。3.气管插管①选择一条能毫无阻力地通过声门和声门区域的最大气管导管，在气道压达到20cmH2O时有漏气（不带气囊气管导管）。在决定管子的适合程度上更多的临床医生喜欢用管子通过环状软骨的阻力程度而非听漏气程度，实际上在手术室儿童应用带气囊的气管导管在不断增加。②选择薄壁的PVC管子较好，“Murphyeye”型管子因其有侧孔而非令人满意，这会增加分泌物的积聚，使气道容易堵塞。③带气囊气管导管

6、比较适合于大手术、需人工通气和返流危险性大的病儿，并不增加术后的并发症，并能降低换管的概率、手术室的污染和误吸的危险，避免了为了保证良好通气而必须选择较粗的管子。基上优点，那些有声门下狭窄的病儿可选用带气囊细些的气管导管，目前小号带气囊的管子已经应用，其壁厚度同不带气囊一样。④气管导管接头的内径必须等同于导管，能较牢固接合。⑤一定要听诊双肺呼吸音。婴幼儿和小儿气管长度较短，新生儿仅5cm长，导管头必须正好处于气管中段以最大限度减少插入支气管导管和滑出的危险。仔细注意通过声门的长度和标示至门齿的长度。⑥正确握持气管导管，以防导管滑出或过深。⑦必须妥当牢固地固定气管导管。螺纹管和导

7、管必须仔细固定以防止任何因素的造成管道扭折。⑧记住头颈的曲伸均使气管导管顶端在气管内发生移位，在婴幼儿最大移动幅度为1～3厘米。仔细确定导管的位置和充分考虑到头位置发生变化时的影响，每次头位发生变化时均应仔细通气情况。⑨新生儿以前常用清醒插管，目前一般麻醉诱导插管。清醒插管会引起血压和颅内压增高。早产儿清醒插管有发生脑室出血的危险。四.喉罩通气1.标准型号有七种Size1：新生儿或＜5kg婴幼儿（充气2-4ml）Size1.5：5-10kg（充气4-6ml）Size2：10-20kg（充气1