儿科学儿科学营养与营养性疾病基础知识整理

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今天我们一起来复习儿科学营养与营养性疾病的相关内容。一、营养基础机体从外界摄取有益物质，经过消化、吸收和新陈代谢，以维持机体的生存、生长、发育和修补损伤组织以及各种生理功能，这一连续的生理过程称为营养。1.营养素和代谢①水：在儿童身体中占体重比例为70%～80%（成人一般为55%～60%）。②蛋白质：占人体重的20%，能量含量为4kcal/g，次要供能物质，占总能量的8%～15%。③糖类：提供大部分的身体所需能量，在体内氧化产生的能量为4kcal/g，占总能量的55%～65%。④脂肪：具有提供能量、储存能量等作用，能量含量为9kcal/g，6个月以下婴儿占总能量的45%～50%。（以上内容摘自人卫第9版儿科学）2.小儿基础代谢率（BMR）婴儿：55kcal（230.12kJ）/kg/d；7岁：44kcal（184.10kJ）/kg/d；12岁：30kcal（125.52kJ）/kg/d；成人：25kcal（104.60kJ）/kg/d。3. 小儿能量代谢的特点

1儿童的能量需要包括以下几个方面：BMR占50%，排泄消耗占10%，生长和运动所需占32%～35%，食物的特殊动力作用（TEF）占7%～8%。生长发育所需能量为小儿所特有。人卫第9版规定不同年龄小儿的平均能量需要量为：0～6月龄：90kcal（376.56kJ）/kg/d；7～12月龄：80kcal（334.72kJ）/kg/d；3岁：90kcal/kg/d；6岁：80kcal/kg/d；9岁：70kcal/kg/d；12岁：60kcal/kg/d；15岁：50kcal/kg/d。此处的数据比较杂乱，在此做出说明：人卫第7版儿科学规定＜1岁婴儿平均能量需要量为110kcal/kg/d；第8版改为100kcal/kg/d；第9版前半年和后半年分开，变成了上述数值。故有时新老题目可能存在数据出入。二、小儿喂养初生婴儿的最佳食物是母乳，一般应母乳喂养。1.母乳喂养初乳（4～5d）：蛋白质含量最高；过渡乳（5～14d）：脂肪含量最高；成熟乳（15d～9m）：逐渐过渡为晚乳。

2母乳的特点有：乳清蛋白高于酪蛋白（4：1），更高比例的不饱和脂肪酸，乳糖（尤其乙型乳糖）含量高，钙磷比例（2：1）适宜，微量元素和维生素含量高，酸碱缓冲力较小（pH约为3.6，牛乳为5.3），减少过敏，对肾的负担更小等。母乳喂养的注意事项：正常足月儿生后0.5h即应开始母乳喂养，4个月前婴儿应纯母乳喂养，至少到1岁；按需哺乳，不是按时哺乳；哺乳时姿势应适当，让婴儿口腔与乳头乳晕的大部分充分含接，不要只吸乳头，防止皲裂。2.人工喂养母亲因各种原因不能哺乳＜6个月婴儿时，可用代乳品进行喂养，称为人工喂养。这里的知识点主要是牛乳的改造和量的计算。配方奶粉是0～6个月婴儿人工喂养的首选，奶粉量按20g/kg（人卫第9版为18g/kg）计算，1g奶粉可供能5kcal。一般每千克体重每天需要的能量为100～120kcal，需水量为150ml。对于牛乳，应加入5%～8%的糖（因乳糖含量少），改造完成后的牛乳称为糖牛乳，100ml糖牛乳可供能100kcal。下面我们看一个具体例子：假设有一10kg的幼儿，计算其所需牛乳和水的量。该幼儿一天所需能量：10kg×100kcal/kg＝1000kcal

3由于牛乳可供能100kcal/100ml即1kcal/ml，则需要8%糖牛乳1000ml。另其一天所需水分为10kg×150ml/kg＝1500ml，故还需往牛乳里加水：1500ml－1000ml＝500ml综上所述，该幼儿一天需要8%糖牛乳1000ml，另加水500ml。此处是以每日能量需要量100kcal/kg计算，但有时题目中是90kcal/kg。如果以100kcal/kg计算得不出答案时，可以尝试90kcal/kg。3.辅食在婴儿4～6个月大时开始添加辅助食品，一般规律为：4～6个月添加泥糊状食物，7～9个月添加末状食物，10～12个月添加碎食物；再联合1～3个月的乳汁，记忆为：春夏秋冬，支离破碎（汁泥末碎）。这里插一句：题目中有时会出现“米粉”，它属于泥糊状食物的范畴！不是咱们平常吃的那种像面条一样的米粉！三、蛋白质-能量营养不良本病好发于3岁以下儿童。临床表现早期为体重增长缓慢或不增长（不是一上来就体重下降！），晚期体重下降。常考的并发症为自发性低血糖，早期可有脉搏缓慢、心音低钝，突然表现为面色苍白、神志不清、体温不升、呼吸暂停等，也可为夜间睡眠中突然昏迷死亡。另外易并发脂溶性维生素缺乏，常见维生素A、D；早期缺乏维生素A，恢复期缺乏维生素D。

4皮下脂肪层消减的顺序：先是腹部，然后依次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊。（北医第4版：腹部、胸腰背部、上肢、下肢、臀部、面部）儿童营养不良分型和分度有多个标准。下表了解即可：也有依据皮下脂肪和精神状态对营养不良进行分度，在某些老题中可能出现（重点记忆腹壁皮下脂肪厚度）：Ⅰ度（轻度），腹壁皮下脂肪厚度0.8～0.4cm，精神状态稍不活泼；Ⅱ度（中度），腹壁皮下脂肪厚度0.4cm以下，精神状态萎靡或烦躁不安；Ⅲ度（重度），腹壁皮下脂肪完全消失，精神状态呆滞，反应低下，抑制与烦躁交替。营养不良的治疗，应当标本兼治，调整饮食，改善消化。此处涉及同分度营养不良的起始热卡、蛋白质和脂肪补充量。题目给出具体的数值范围如“40～60kcal/kg/d”自然最好，若两端值均出现在选项中，则选较小的一个。理由是治疗原则从少量开始。四、小儿肥胖症体重超过同年龄、同性别、同身高小儿均值的20%以上者。本病好发于婴儿、5～6岁儿童和青春期。

5≥10%～19%：超重；≥20%～29%：轻度肥胖；≥30%～49%：中度肥胖；≥50%：重度肥胖。此外，当儿童的BMI在同性别、同年龄段参考值的P85～P95为超重，＞P95为肥胖；当身高（长）的体重在同性别、同年龄段的P85～P97为超重，＞P97为肥胖。治疗小儿肥胖症应减少产生热能性食物摄入和增加机体对热能的消耗。防重于治，早期干预。避免用惩罚手段进行减肥，避免使用减肥药和手术治疗的方法减肥。五、维生素D缺乏性佝偻病本病多见于6个月以内，特别是小于3个月的婴儿。早期最灵敏的指标是碱性磷酸酶（AKP），诊断的金标准是血清25-(OH)D3。本病在临床上分为初期、激期、恢复期和后遗症期，前两者统称活动期。1.初期（早期）有症状，无体征。主要表现为非特异性神经兴奋性增高的表现（闹、惊、汗、痒、秃）。此期骨骼病变常不明显，X线骨片可正常，或仅呈临时钙化带轻度模糊；血清25-(OH)D下降，PTH升高，血钙正常或稍降低，血磷降低，AKP正常或稍高。2.激期有症状，有体征。

6出现甲状旁腺功能亢进和钙、磷代谢失常的典型骨骼改变。不同年龄表现不同。①头部：小于6个月的患儿以颅骨改变为主，颅骨软化，形成“乒乓颅”；7～8个月以上患儿由于骨样组织增生，致额骨和顶骨双侧呈对称性隆起，形成方颅。前囟增大，闭合延迟，重者可延迟至2～3岁。②胸廓：多见于1岁左右小儿。典型改变包括肋骨串珠、鸡胸或漏斗胸、郝氏沟等。胸廓畸形影响呼吸功能。③四肢：多见于6个月以上小儿。在手腕、足踝部可扪及或看到钝圆形环状隆起，称佝偻病“手镯”或“脚镯”，X线片不能清楚显示；下肢畸形，典型表现包括“O”形腿（膝内翻）或“X”形腿（膝外翻）。仅对1岁以上小儿才做下肢畸形检查。④其他：脊柱后突或侧弯，扁平骨盆形成（女婴成年后可致难产）。3.恢复期临床症状和体征逐渐减轻或近于消失。AKP需1～2个月恢复到正常水平；骨骼X线改变于治疗2～3周后才有改善。4.后遗症期不同程度的骨骼畸形，多见于2岁以后。本病的治疗目的在于控制活动期佝偻病，防止骨骼畸形。维生素D以口服为主，每日50～100μg（2000～4000IU），1个月后改为预防量10μg/d（400IU/d）。不得用鱼肝油，否则可致维生素A中毒；治疗量不得超过1个月，否则也可致中毒。

7婴儿（包括纯母乳喂养）生后2周开始补充维生素D 10μg/d（400IU/d）至2岁；早产儿、低出生体重儿或双胎儿生后1周应补充维生素D 20～25μg/d（800～1000IU/d），3个月后减至10μg/d（400IU/d）。注意：3个月内婴儿或有过手足抽搦病史者肌注维生素D前应服用钙剂2～3日，肌注后继续服用2周。简单来说就是：抽过先给钙，长期用维D。六、维生素D缺乏性手足抽搦症因维生素D缺乏，血中钙离子浓度降低，使神经肌肉兴奋性增高，出现全身惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛等症状，多见于6个月以内的小婴儿。给它一个便于理解的名字：“低钙抽”。发生的条件为：血钙总量＜1.75mmol/L；或离子钙＜1.0mmol/L。上两个数值也是本病的确诊依据。1.典型症状①惊厥：表现为四肢突然发生抽动，两眼上窜，面肌颤动，神志不清；发作数秒钟至数分钟，时间长者可伴口周发绀；停止后，意识恢复，精神萎靡入睡，醒后如常。②手足抽搦：幼儿或儿童，发作时意识清楚，表现为“助产士手”和“芭蕾舞足”。③喉痉挛：不多见，但极为严重。

82.隐性体征血钙浓度在1.75～1.88mmol/L，无典型发作症状，但可引发神经肌肉兴奋性增高的体征，包括面神经征（Chvostek征）、腓反射、陶瑟征（Trousseau征）。本病的治疗，先治标后治本。首先应迅速控制惊厥或喉痉挛（不是上来就打钙剂和维生素D的），可用水合氯醛、地西泮或苯巴比妥。之后再补钙，以10%葡萄糖酸钙5～10ml加入10%葡萄糖液20～40ml，缓慢静脉注射（10min以上）或静脉滴注。症状控制后，按照维生素D缺乏性佝偻病进行治疗，预防也同。