医师变更执业注册申请审核表

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1、医师变更执业注册申请审核表姓名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码：原医师执业证书编码：新医师执业证书编码：填表时间：年月日中华人民共和国卫生部监制11填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相

2、片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。9、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码10、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名单》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。11、如填写内容较多，可另加附页。12、执业范围按卫生部《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写11姓名性别照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记

3、号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分11个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况其他要说明的问题及申请的执业范围申请人签字：年月日11拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见负责人：印章年月日原执业机构上级主管部门审批意见负责人：印章年月日11原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日拟执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日拟执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：负责人：印章年月日11卫生行

4、政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印章负责人：年月日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备注11洛阳市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明姓名性别出生年月近期二寸免冠正面半身彩色照片毕业学校毕业年月医学学历所学系、专业住所地址邮政编码联系电话移动电话医师资格证书编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医师级别(执业医师、执业助理医师)医师类别(临床、中医、口腔、公共卫生)拟聘用单位名称拟聘用单位地址任职经历聘用单位意见负责人签名：(公章)年月日备注11医师执业注册健康体检表姓　　名性　

5、别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片身份证号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次/分脉搏次/分血压/　mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他11外科身高厘米体重千克医师意见：签名：皮肤淋巴结头颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：乙肝两对半检验师签名：血常规血型

6、检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常　　　　②一般或较弱　　　　　　③有慢性病④传染病传染期　　　　⑤精神病发病期　　　　　⑥身体残疾说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病　2、脑血管病　3、慢性呼吸系统病　4、慢性消化系统病　5、慢性肾炎　6、结核病　7、神经或精神疾病　8、糖尿病　9、其他：二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　体检医院盖章医师签名：　

7、　　　　　　　　体检日期：　　　年　　月　　日　　　　　　　　　　　　　填报日期：　　　年　　月　　日执业机构意见执业机构盖章负责人签名：填报日期：年月日1111