医师变更执业注册申请审核表

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1、医师变更执业注册申请审核表姓名:张XX医师资格级别:执业医师类别:临床医师资格证书编码:XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX原医师执业证书编码:XXXXXXXXXXXXXXX新医师执业证书编码:填表时间:XXXX年X月X日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写

2、。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项种填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。13、执业范围按《关于医师执业注册中执业范围的暂行规定》填写。10姓名

3、张XX性别男近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月XXXX年X月民族汉学历本科所学系、专业临床医学通讯地址及邮政编码XX省XX市XX区XX路XX号专业技术职务任职资格副主任医师联系电话XXXXXXXXXXX身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX原申请执业机构名称及登记号深圳市XX医院（登记号XXXXXXXX-X44030XXXXXXXX）原执业机构地址深圳市XX区XX路XX号邮政编码518000原执业级别执业医师原执业类别临床获得执业助理医师资格的时间XXXX年获得执业医师资格的时间XXXX年何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无10个人工作经历时间单位技术职务证明人XXX

4、X年X月-XXXX年X月深圳市XX医院XX科副主任医师XXX身体和健康状况良好其他要说明的问题及申请的执业范围无申请人签字：张XXXXXX年X月X日10拟变更注册事项变更执业地点。变更注册理由工作变动。申请人签字：张XXXXXX年X月X日原执业机构意见同意。印章负责人：XXXXXXX年X月X日原注册部门审批意见同意。印章负责人：XXXXXXX年X月X日10拟执业机构意见级别：执业医师类别：临床拟聘用的科目：X科执业范围：X科印章负责人：XXXXXXX年X月X日深圳市医师协会核准意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：核准的执业范围：印章负责人：年月日医师执业

5、证书编码执业医师XXXXXXXXXXXXXXX执业助理医师备注10深圳市医疗、预防、保健机构医师拟聘用证明姓名张XX性别男出生年月XX年X月近期二寸免冠正面半身彩色照片毕业学校XXX医学院毕业年月XX年X月医学学历本科所学系专业临床医学住所地址XX省XX市XX区XX路XX号邮政编码518000联系电话XXXXXXXX移动电话XXXXXXXXXXX医师资格证书编码□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□医师级别（执业医师、执业助理医师）执业医师医师类别（临床、中医、口腔、公共卫生）临床拟聘用单位名称深圳市XX医院执业范围X科拟聘用单位地址深圳市XX区XX路XX号任职经

6、历XXXX年X月-XXXX年X月深圳市XX医院X科担任副主任医师聘用单位意见同意聘用。负责人签名：XXX（公章）XXXX年X月X日备注10广东省医师执业注册健康体检表姓名性别出生日期近期二寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□工作单位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼疾色觉耳鼻喉听力左右医师意见：签名：耳疾鼻及鼻窦嗅觉咽喉口腔粘膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次／分脉搏次／分血压／mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其他10外科身高厘米体重千克医师

7、意见：签名：皮肤淋巴结头、颈甲状腺脊柱四肢肛门生殖器其他辅助检查结果胸片医师签名：心电图医师签名：肝功能检验师签名：血常规血型检验师签名：尿常规检验师签名：体检结果结果：（请在以下项目序号前打“√”表示选定该项体检结果）①健康或正常②一般或较弱③有慢性病④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残病说明：一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他二、如选