胸痛鉴别诊断精品医学ppt课件

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1、胸痛的鉴别诊断阜南县医院呼吸科（内五科）徐道洲6/24/20211胸廓各部病变带状疱疹（疹前）肋间神经炎胸髓受压肋间神经根痛肋软骨炎胸椎结核胸腔及胸腔脏器病变心绞痛肺动脉栓塞心肌梗死气胸原发性肺动脉高压冠脉瘤肥厚梗阻性心肌病胸膜炎心脏瓣膜病胸廓出口综合征先心病肺炎主动脉窦动脉瘤肺癌纵隔及纵隔内其他脏器病变纵隔炎气管炎食管炎胸主动脉瘤胃-食管反流主动脉夹层食管憩室食管痉挛贲门失弛缓非创伤性胸痛6/24/20212急性胸痛特点急性胸痛胸壁特点：疼固定，压痛，胸壁活动加剧内脏发作性胸痛6/24/20213急性胸痛胸壁胸腹

2、腔脏器特点、局部X线、椎管造影带状疱疹（疹前）肋间神经炎胸髓受压肋间神经根痛肋软骨炎胸椎结核是否威胁生命NO(暂时）Y检查CT、ECG、实验呼吸、腹部、PABP↑、纵隔、功能性非缺血内脏心包主动脉窦动脉瘤PTE气胸夹层穿孔等。ACS缺血三个特点：疼固定，压痛，胸壁活动加剧6/24/20214发作性胸痛特点、静息ECG非心绞痛不典型心绞痛典型心绞痛消化、呼呼、非缺血心脏病、心N官能症钡、胃镜、超声，CT、HP等动态、运动ECG无心肌缺血心肌缺血冠心冠造6/24/20215胸痛新起、突发、进行性胸痛持续性胸痛反复发作性

3、胸痛有无心功能衰竭、呼吸衰竭冠心病危险因素急诊抢救有无病史、查体胸壁、肌肉、骨骼或胃肠病胸膜或支气管肺病病因不确定急性心血管病心电图非心原性胸痛典型心绞痛心绞痛胸部影像检查（胸片、CT）心血管检查变异型心绞痛（＋）（－）上消化道造影、胃肠镜、食道24小时pH值监测，骨骼、肌肉相关检查腹平片诊断膈下疾病疑主动脉夹层分离行经食道超声等相关检查疑肺栓塞行通气/灌注扫描等相关检查肺炎、肿瘤、纵隔肿瘤、气胸、胸腔积液等图3－1－6胸痛原因诊断流程（＋）（－）（－）6/24/20216引起胸痛的主要急危重症急性冠脉综合征肺栓塞

4、主动脉夹层气胸食管穿孔心包炎6/24/20217急性冠脉综合征（ACS)6/24/20218MI临床类型80年代以前透壁/非透壁（心内膜下）80-90年代Q-波/非Q波90年代以后ST段抬高/非ST段抬高与时俱进三个代表为人民服务6/24/202196/24/202110急性冠状动脉综合征临床类型的关系急性冠脉综合征ST段抬高无ST段抬高伴心肌酶学升高伴心肌酶学升高心肌酶学正常Q波性心肌梗死非Q波性心肌梗死不稳定心绞痛心电图诊断心肌酶学诊断心电图诊断大部分小部分小部分大部分6/24/202111NON-ST↑6/2

5、4/2021126/24/2021136/24/2021146/24/2021156/24/2021166/24/2021176/24/2021186/24/2021196/24/2021206/24/2021216/24/2021226/24/202123主动脉夹层（AorticDissection)6/24/202124主动脉夹层也称主动脉夹层动脉瘤，指主动脉内血流渗入并分离主动脉中层形成的夹层血肿。后果严重，如不予治疗，发病后最初48小时内，死亡率高达每小时1％。多见于中老年男性，男女比例2：1，3/4以上病

6、人发病时超过40岁，高峰发病年龄在50－70岁6/24/2021256/24/2021266/24/202127退行性病变、遗传、炎症高血压、妊娠动脉壁内结构改变脉动负荷内膜撕裂创伤血液渗入中层、分离主动脉壁夹层扩展动脉内血液驱动力图1.主动脉夹层发生过程的流程图内膜撕裂始动夹层延伸阶段6/24/202128表1.主动脉夹层常用的分型方法类型起源部位及主动脉受累范围DeBakeyI型起源于升主动脉，至少波及到主动脉弓，远端通常超出主动脉弓II型起源于升主动脉，并局限于升主动脉III型起源于降主动脉，远端向下扩展，逆

7、行扩展至主动脉弓或升主动脉者罕见StanfordA型不管起源部位，所有累及升主动脉的夹层B型未累及升主动脉的所有夹层6/24/2021296/24/2021306/24/202131大多数病例在夹层发生前没有明确的诱因，而且临床表现差异颇大，主要症状包括：疼痛胸部和（或）背部等处的剧烈疼痛是急性主动脉夹层最常见的首发症状，发生率高达96％，少数无症状，多为慢性。疼痛典型表现为突然发生的持续性剧痛，性质可描述为“撕裂样”、“刀割样”，有时甚至伴有濒死感。一般剂量的镇痛剂如吗啡不能使疼痛完全缓解。疼痛的另一特点是转移性

8、，通常与夹层延伸有关，而这种转移性仅见于17％的患者。6/24/202132其他症状主动脉夹层较少见的症状有：充血性心力衰竭（7％），晕厥（9％），脑血管意外（5％）、休克、缺血性周围神经病变、截瘫、心脏骤停或猝死，这些症状可与疼痛并存或单独出现。心衰－近端夹层引起的重度主动脉反流。晕厥－近端夹层破入心包导致急性心包填塞或降主动脉破入胸腔猝死－夹层破裂或冠状