医学ppt胸痛诊断与鉴别

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1、胸痛的急诊规范流程番禺中心医院急诊科李志家2胸痛的定义CHESTPAIN定义：胸痛是指颈部与上腹之间的不适或疼痛。胸痛主要由胸部疾病所致，少数为其他疾病引起。胸痛的程度与个体的痛阈有关，与疾病轻重程度不完全一致。首先应明确指出：对于胸痛首先要考虑是否由急性的，潜在致命的疾病引起，如急性冠脉综合症（ACS），主动脉夹层，急性肺栓塞及自发性气胸。3急性胸痛急性胸痛是急诊内科最常见的病人群。有资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5％～20％，在三级医院里更是占了20％～30％。急性胸痛的临床表现千差万别，危险性也存在着较大的差别。对

2、于危及生命的凶险疾病，如急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等，需要在短时间内作出恰当的诊断和处理，倘若误诊或漏诊就会导致严重的甚至是致命的后果。4急性胸痛反过来，如果把一些预后良好的非心源性胸痛误诊为严重的心源性胸痛，又会增加病人的顾虑和心理负担，甚至影响其生活质量，并且会带来不必要的医疗花费。因此，充分认识胸痛病人临床症状，及时恰当地进行鉴别诊断，同时对其危险性给予准确的评估并作出及时、正确的处理，是临床医学中一个极为紧迫和重要的课题。5胸痛概述在临床工作中，突发的急性胸痛很容易让人想到ACS，但是实际上，仅15%-25%

3、的急性胸痛是由ACS引起！但ACS近年发病在我国城乡都有明显的增长。因此，对急性胸痛的诊断及要首先想到ACS的可能，也应积极寻找引起症状的其他病因，不应将胸痛视为ACS的特有症状，造成病人的误诊。6目前胸痛诊治中存在的主要问题高危急性胸痛患者就医等待的时间太长；低危胸痛患者入院治疗太多、花费太高；各种胸痛尤其是ACS的治疗差异太大；胸痛规范诊治的平台太少。安全、有效、经济的治疗方式势在必行。7A.筛选可能危及生命的高危患者；B.剔除低危患者，避免盲目住院，降低医疗费用。急性胸痛的鉴别与处理对策8胸痛的常见病因心血管源性1.心脏疾病：冠状

4、动脉粥样硬化性心脏病（稳定性心绞痛，急性冠脉综合征），二尖瓣或主动脉瓣病变，心肌炎及心肌病，急性心包炎，肥厚性心肌病。9胸痛的常见病因2.血管疾病：主动脉夹层，急性肺栓塞，肺动脉高压。10胸痛的常见病因非心血管源性1.肺脏及纵隔疾病：支气管炎，各种肺炎，胸膜炎，气胸，血胸，胸膜肿瘤，肺癌，纵隔炎，纵隔气肿，纵隔肿瘤等。11胸痛的常见病因非心血管源性2.消化系统疾病：食管反流，食管炎，食管癌，食管裂孔疝，消化性溃疡，胃炎，胰腺炎，隔下脓肿，肝脓肿，脾梗死，胆结石，胆囊炎等。12胸痛的常见病因3.肌肉骨骼疾病肋软骨炎，外伤或劳损，胸壁肿瘤，

5、流行性肿瘤，流行性肌炎，多发性骨髓瘤，白血病对神经的压迫或浸润。13胸痛的常见病因4.神经系统疾病肋间神经炎和其他压迫性神经病变。5.感染性带状疱疹，胸壁软组织炎，流行性胸痛。6.心理疾病焦虑或抑郁，惊恐发作或癔症。胸痛的高危分类急性冠脉综合症（ACS）1急性肺栓塞（PE）2胸主动脉夹层（AD）3张力性气胸（TP）4高危急性胸痛的快速分类急性冠脉综合症（ACS）:模糊不清的压榨样胸痛放射至颈、臂、下颌，恶心、出汗、呼吸困难,出汗。ECG，心肌标志物检查。肺栓塞（PE）:发作突然，胸膜性胸痛，呼吸困难，重者可晕厥、休克,呼吸加快，心率加快

6、；深静脉血栓（DVT）、血气分析（低氧）、胸片、肺动脉造影检查。动脉夹层（AD）：撕裂样胸痛放射至背部，腹部，神经症状（卒中，赫纳综合症）。新出现心脏杂音，双上肢血压不等；胸片（纵隔宽）、血管造影、经食管B超检查。张力性气胸（TP）病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可确诊。张力性气胸病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。体格检查，可见伤侧胸部饱胀，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。胸部X线检查显示胸膜腔大量积气。肺可完全萎

7、陷，气管和心影偏移至健侧。胸膜腔穿刺有高压气体向外冲出。抽气后，症状好转，但不久又见加重，如此表现亦有助于诊断。严重胸部损伤如张力性气胸征象出现迅猛，须疑有支气管断裂，应迅速抢救，乃至剖胸探查。17炎症外伤肿瘤或理化因素造成的损伤组织内所产生的各种化学物质或组织张力肋间神经感觉纤维脊髓后根的传入纤维支配心脏及主动脉的感觉纤维、支配气管、支气管及食管的迷走神经感觉纤维隔神经感觉纤维等胸痛胸痛的发病机制与即刻疼痛有关K+、H+、组胺与缓慢疼痛有联系缓激肽和5-羟色胺18胸痛的发病机制内脏疾病除产生局部疼痛外，由于某一内脏与体表某一部分接受相

8、同脊神经后根的传入神经支配，则来自内脏的痛觉冲动到达大脑皮质，除可产生局部疼痛外，还可出现相应的体表疼痛感觉，称为放射性疼痛。如心绞痛放射至左肩及左前臂内侧皮肤；胆绞痛放射到右肩背。放射性疼痛19急性冠脉综