广安区参保病人异地住院审核表

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1、广安区参保病人异地住院审核表病人基本信息姓名性别年龄职工医保居民医保电话申报受理时间证件名称证件号住院医院医院等级（医生填写）科室（医生填写）临床诊断（医生填写）审核情况（医生填写）主管医生确认住院病人与证件相符后，在此处书写是否“人证相符”主管医生签字：此框内贴相应证件复印件1.职工医保和城镇居民医保病人贴《身份证》复印件；2.无《身份证》的，贴带照片的《医保证》或《社保卡》复印件，监护人在复印件上签名并注明与患者的关系。（贴证件处需医院医保办盖章）说明：1.主管医生在病人入院后72小时内完成表中内容的填写和签字；2.病人暂时保管该审核表，待出院时再送达医院医保审

2、核处。※住院报账须知请见背面异地住院报账须知一、异地住院医院须当地公立定点医院二、报账所需资料（以下资料须在出院3个月内送达广安区医保局）1.住院人广安本地工商或邮政银行卡号（存折账号）复印件，外地账号须详细注明开户银行名称和地址，无账号的可用监护人或直系亲属账号并出示关系证明；2.住院发票原件；3.住院费用总清单；4.入（出）院证明；5.住院人医保证（社保卡）原件；6.生育住院还需《准生证》、《出生医学证明》原件及复印件；7.外伤住院需详细的受伤经过及有鲜章的住院病历复印件；8.新生婴儿住院须在出生后60日内上户并到医保局参保缴费，持以上资料报销。温馨提示：请先复

3、印报账资料，再交区医保局8号窗口；报账后不再提供住院报账资料复印。需要住院报销单的请在收到报销费用后自行到区医保局8号窗口领取。谢谢配合！