基本医疗保险参保职工申报特殊病种须知(08.6.12)

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1、基本医疗保险参保职工申报特殊病种补助须知机关各处室并转全体员工：根据《关于省直管单位门诊特殊病种实行分类管理的暂行办法（试行）》文件规定（附件1），对少数病情较重、病程较长、门诊治疗费用较大的参保患者实行门诊医疗费补助。病种范围包括恶性肿瘤、尿毒症、高血压病、肺心病、风心病、哮喘或喘息性支气管炎、糖尿病、类风湿性关节炎等疾病（病种范围和报销标准详见附件2）。2007年1月1日扩大了特殊病种范围，将中枢神经系统脱髓鞘疾病、垂体瘤、慢性心力衰竭、克隆病、泛发性银屑病、痴呆、癫痫7种疾病，纳入特殊病种范围。分行机关参保员工（含在职、内退和退休），如患有上

2、述特殊病种，可按附件4的流程办理特殊病种申报手续。经初审医院鉴定通过，医保经办机构审批同意，可享受特殊病种门诊补助（详见附件3）。附件1：关于省直管单位门诊特殊病种实行分类管理的暂行办法（试行）附件2：特殊病种纳入标准及费用报销范围附件3：特殊病种的补助标准附件4：特殊病种补助认定工作流程人事处2008年6月12日附件1关于省直管单位门诊特殊病种实行分类管理的暂行办法（试行）为进一步做好省直管单位特殊病种门诊补助工作，克服不分病情轻重平均补助方式带来的弊端，实行科学分类管理，以利于提高医疗保险基金运行效率，切实保障参保职工基本医疗需求，特制定本暂行

3、办法。一、门诊特殊病种补助的病种范围门诊特殊病种补助是医疗保险对少数病情较重、病程较长、门诊治疗费用较大的参保患者实行的门诊医疗费补助。病种范围包括恶性肿瘤、尿毒症、高血压病、肺心病、风心病、哮喘或喘息性支气管炎、糖尿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、慢性再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、浸润型肺结核、原发性血小板减少性紫癜、肝硬化、精神分裂症中风、冠心病合并心梗、多发性硬化、帕金森病、重症肌无力、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化病等疾病。二、特殊病种的申报审批程序1、由参保人持《诊疗手册》及单位介绍信、两张一寸冠照片、按确认标准要求（附件一

4、）提供病史资料，具体要求是（1）要求将有关申报病种的病历依据复印装订成册；（2）住院病历资料须有医院病案管理部门盖章确认；（3）门诊病历复印同时必须附上原始病历，单有复印件无效，原始病历评审后将退回；申报审批表及装订的病历复印资料由省医保中心留存建档。（4）对恶性肿瘤的特殊病种患者，如患者因病情需在门诊作放化疗，要求医师在诊疗计划单中写明放、化疗方案的药物名称、放射剂量、药物剂量、时间、次数（化疗必须是注射联合给药）；（5）对申请透析治疗的尿毒症患者，除特殊病种申请表、诊疗计划单和相关病史资料外，还需提供已作透析的透析记录单等。病人持相关证明及病历

5、资料到特殊病种申报定点医院湘雅二医院医保科申请，由相关科室医师作出初步鉴定，有时需作必要的检查、化验，按规范填写好申请表及治疗计划表（表格附后），并将所提供病史资料按就诊依据顺序装订附于后，医保科每半年送医保中心统一评审一次，对评审通过的病历，发给正式通知及确认的治疗计划表。凭通知由指定就诊医院或药店统一到医保中心办理专用手册，医保中心负责上网登记。对需补资料的病例须在一月内由申报医院统一收齐送医保中心审核，过期则进下一期统一评审。门诊作放化疗的恶性肿瘤、尿毒症及肾移植术后的抗排异治疗在备齐有关资料后由所在单位医保专管员直接到省医保中心输特殊病种审

6、批。2、特殊病种的初审医院为湘雅二医院和省人民医院，另外，恶性肿瘤患者可到湖南省肿瘤医院医保科申保科申请特殊病种，精神分裂症患可到湖南省脑科医院医保科申请。3、省医保中心在定点医疗机构实行特殊病种专诊工程师资格聘请制度，为特殊病种患者提供门诊和家庭病床服务。被聘用的专诊医师参加省医保中心组织的特殊病种的评审、复审、分型定级工作，并为医疗保险工作提供咨询，只有专诊医师处方才能享受特殊病种用药待遇，对有违规行为的资格医师，应取消其资格。4、异地安置人员特殊病种的申报由本单位医保专管员负责，单位医保专管员与特殊病种初审医疗机构联系，要求患者提供的病史资料

7、及特殊病种的申报程序同1。5、特殊病种的复审、分类管理与指定医师制度相结合，凡满两年期限的特殊病种患者，系统将自动终止。如仍需享受者，须持特病病历到初审医院填写复核登记表及治疗计划表，每月1-5日由医保科报中心审核同意后，并经专家确认等级及用药，下月方可继续享受。三、分类管理及补助标准门诊特殊病种的分类按照病种及年度医疗费用报销标准可分为A、B、C、D、E、F六种类型，在具体确定标准时可参照以下基础标准（疾病及并发症的确认标准以附件为依据），结合临床实际费用情况确定：A类病种：A类病种包括恶性肿瘤的门诊放、化疗，肾移植术后抗排异治疗，尿毒症的透析治

8、疗等。年度特殊门诊医疗费最高控制在大病封顶线以内，但年度特殊门诊医疗费及住院医疗费用之和不得超过大病封顶线，以上三种情况的