住 院 病 历

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1、住院病历姓名江诗孝出生地重庆市石柱县石家乡性别男性职业农民年龄74文化程度小学婚否已婚入院日期2007-11-16，9：00民族土家蔟病史采集日期2007-11-16，9：00病情陈述者患者本人地址重庆市石柱县石家乡可靠程度可靠联系电话不详主诉；反复心累、气促3+年，双下肢水肿1+月，加重5天。现病史：入院前3+年，患者无明显诱因的出现心累、气促，活动后明显加重，休息后可缓解，夜间高枕能入睡，无咳嗽、咯痰、胸痛、胸闷、咯血、畏寒、发热、盗汗，在当地治疗后症状可缓解。此后患者上述反复发作，好发于冬春季节

2、及气候变化，经予以对症处理均可好转。1+月前，患者上述症状常因受凉后反复多次发作，并呈进行性加重，休息时仍感心累、气促、喘息，并出现双下肢凹陷性水肿，来我院内科明确诊断为“慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病”，经营养心肌、抗感染、扩血管、利尿等治疗后好转出院。入院前5天，患者因受凉后上述症状再发，并感喘息心累加重，不能平卧，唇周发绀，呼吸困难，活动明显受限，感乏力、纳差、心累、多汗，伴有咳嗽、咳白色泡沫痰，双下肢凹陷性水肿，无胸痛、胸闷、咯血、畏寒、发热、盗汗。在院外经予以对症处理，无明显好转。

3、为进一步治疗，于今来我院进一步诊治，门诊以“慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠差，大便正常，尿量减少，体重无明显变化。过去史：患者平素身体健康状况一般，长期从事轻体力劳动，否认到过外地或流行疫区，否认有“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“SARS”、“疟疾”、“痢疾”、“流行性出血热”、“禽流感”等传染病史和其传染病接触史，否认有“血吸虫”等寄生虫病史和其接触史；否认食物或药物过敏史，其预防接种史不详。系统回顾：头颅五官：无头昏、头痛、畏光、流泪、

4、眼痛、耳聋、耳鸣、流脓、眩晕、鼻阻、鼻衄、牙痛、牙衄、咽痛、声嘶等；呼吸系统：有咳嗽、咳痰、气喘、气促、呼吸困难、无咯血、胸闷、胸痛、发绀、畏寒、发热、盗汗等；循环系统：有心累、心悸、气促、端坐呼吸、双下肢浮肿、无血压增高，无心前区疼痛、胸闷、胸痛、紫绀、眩晕、晕厥等；消化系统：无食欲不振、吞咽困难、恶心、呕吐、、黄染、反酸、嗳气、呕血、便血、腹痛、腹胀、便秘、腹泻等；泌尿生殖系统：无腰酸、腰痛、尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿、夜尿增多、颜面部及眼睑浮肿、会阴部瘙痒、溃烂等；血液系统：无鼻衄、牙衄、淤点

5、、淤斑、紫癜、血肿、肝脾及淋巴结肿大等；内分泌代谢系统：无畏寒、发热、寒战、食欲亢进、显著消瘦或肥胖、多饮、多尿、多食、多汗、乏力、毛发异常脱落、色素沉着等；骨关节系统：无关节红肿、热、痛、畸形、瘘管、动作受限、肌肉萎缩、肢体无力等；神经精神系统：无抽搐、瘫痪、惊厥、昏迷、言语障碍、感觉异常、幻觉、妄想、记忆力减退、头痛及精神错乱等。个人史：患者出生于重庆市石柱县，长期从事轻体力劳动，一直居住在本地；平时生活较规律、饮食习惯尚可，家居环境一般；有吸烟、饮酒史；无有毒物质及放射性毒物接触史，无其他特殊爱

6、好及既往精神创伤史，否认冶游史。婚育史：患者于21岁结婚，婚后夫妻关系和睦，其爱人病逝（死因不详）；月经史：17岁，2-3/25-28天，51岁。无痛经史。家族史：否认家族内其他成员类似疾病发作史，无遗传疾病史。体格检查体温36.8℃脉搏98次/分呼吸25次/分血压110/60mmHg一般情况：发育异常，营养差，端坐位，平车推入病房；缺氧貌、神志清楚，言语模糊，查体合作，对答尚可。皮肤粘膜：面色苍白，口唇发绀，全身皮肤干燥，弹性尚可；无黄染、淤点、淤斑、紫癜、血肿、皮疹、色素沉着、皮下结节、肝掌、蜘蛛

7、痣及匙状指(趾)。淋巴结:耳前、耳后、颌下、颈部、锁骨上、腋下、肘部、腹股沟等处浅表淋巴结均未触及肿大。头部及其器官：头颅：外形、大小正常，无畸形，毛发润泽，无包块、压痛、反跳痛、隆起或凹陷。眼：眉毛无脱落，无倒睫，双侧眼睑不浮肿、无眼睑下垂或闭合障碍，无眼球下陷或眼球突出；Stellwag征、Graefe征、Mobius征、Joffroy征均为阴性；眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白或充血，角膜透明；双瞳等大、形圆，直径约0.40cm，对光反射灵敏。耳：粗测听力正常，耳廓无畸形、瘘口，外耳道无溢液

8、，乳突区无压痛。鼻：鼻腔通畅、无畸形；鼻前庭干燥，鼻中隔无偏曲，无鼻翼扇动，付鼻窦区无压痛。口：口腔呼出气没有秽味，唇色红润，无龋牙、脱牙，舌质淡红，苔黄白略厚，无口腔黏膜溃疡及出血；咽部无充血、红肿，扁桃体未见肿大，表面无脓苔。颈部：颈软、对称，无抵抗感，Kernig征(-)、Brudzinski征(-)；未见颈动脉异常搏动，颈静脉充盈，肝颈征阳性，气管居中；甲状腺对称、无肿大，随吞咽动作而上下移动，未扪及结节或包块，在颈部大血管处均未闻及血管性杂音。