住 院 病 历 模板

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1、赣赣州市第三人民医院住院病历姓名：吴小燕科别：心理科病区：心理病区床号：13床门诊号：28014住院号101124007姓名：吴小燕性别：女年龄：24岁民族：汉族文化程度：中专职业：商人职务：无宗教信仰：无电话：13827874552籍贯：江西省宁都县婚姻状况：已婚单位或地址：宁都县东山坝镇溪边村1组邮政编码：342800供史人：赖明华系病友之：丈夫可靠程度：基本可靠电话：13879936775地址：宁都县东山坝镇溪边村1组所属单位：无联系人：赖明华地址：宁都县东山坝镇溪边村1组电话：138799367

2、75第1次发病，第1次住院，入院日期:2010-11-2409:29:39门诊诊断：创伤后应激障碍主诉:遭劫持后失眠、自言乱语、疑人害己4月余。现病史（代）:患者于2010年7月2日晚遭人劫持至小轿车内殴打及恐吓40多分钟，患者全身多处受伤，左上侧切牙折断，被其丈夫救出5天后渐出现自言乱语，时称有人要来砍杀她。晚上入睡困难，经常做恶梦，梦见她被劫持的情景。近几月丈夫外出后马上打电话给她丈夫，称她丈夫也被劫持了，不管她丈夫怎么解释她都不相信。经常发呆，经常称有人来抓她，有人来砍她和她家人。一直未治疗，近几

3、日乱语加重，有时称她18岁，还没有结婚。患者整天待在家里，害怕外出，怕黑，要开灯，经常想跳楼自杀，称死了算了，死了以后警察就会去抓坏人，日常生活需家属协助料理。家属特将其送来我院住院治疗。发病以来患者饮食、睡眠差，大、小便正常。无自伤、及冲动性伤人毁物言行。有自杀言行。既往史（以往有那些重大疾病史注明发生的时间，治疗情况及转归）:否认“肝炎”“结核”“疟疾”“伤寒”等传染性病史，进行过规律的预防接种，无创伤史，无手术、外伤史，无输血史。无食物、药物过敏史。个人史:患者1986年12月10日出生，出生原籍

4、，第4胎，第4产，孕40周,平产，出生时无窒息,母孕期间无特殊病史。无外地久居史，工作及生活环境良好，体格发育正常,生活规律,无不良嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质和血吸虫疫水接触史。无冶游史。智力发育良好，无童年不良遭遇。个性特征：合群开朗。病前社会适应可。第5页赣赣州市第三人民医院住院病历姓名：吴小燕科别：心理科病区：心理病区床号：13床门诊号：28014住院号101124007婚育史:22岁结婚，孕1产1，存1。爱人及子女体健。月经史：初潮年龄：13岁，经期日数：4-6天，周期日数：24-28天

5、，末次月经时间(或闭经年龄):2010年11月19日。家族史:家庭经济状况：一般，主要经济来源：经商，家庭结构型：大家庭型（同灶合吃），一家6口，成员关系：和睦。否认二系三代有精神、神经病史，否认家庭遗传病史及传染病史。否认父母近亲结婚。体格检查T36.7℃P88次/分R20次/分BP100/70mmHg发育正常，营养中等，神清合作，自动体位。浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，双瞳孔等大等圆对光反射灵敏。唇无紫绀，左上侧切牙折断，咽部无充血，双侧扁桃无肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。双侧胸廓对

6、称，无畸形，心脏无异常，腹部移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱无畸形。生理反射存在，病理反射未引出，克、布氏征（-）。辅助检查:心电图正常；脑电地形图大致正常；胸片正常。精神检查一.一般表现：患者意识清晰，在其家属陪同下步入病房，观其年貌相符，衣饰整洁、适时，无奇装异服及怪异行为，患者紧张、害怕，对周围事物十分警觉，四测合作，接触交谈欠合作，多问少答，应答尚切题，对自己的年龄及生日等都记不清，对时间、地点、人物及自我定向力完整存在，患者在病房不与病友交往，不参加工娱活动，多数时间在病房休息，

7、个人生活需家属协助料理，饮食、睡眠差，大、小便正常。二.认知活动：1、感知觉：与患者交谈时未查及感觉增强、减退、倒错及内感性不适，未查及幻听、幻视及感知觉综合障碍。2、注意力：交谈时患者注意力能集中，未查及随境转移等表现。3第5页赣赣州市第三人民医院住院病历姓名：吴小燕科别：心理科病区：心理病区床号：13床门诊号：28014住院号101124007、思维：患者接触交谈欠合作，多问少答，应答尚切题，回答问题时语量很少，语速慢，语调低，未查及思维迟缓等，查及被害妄想，交谈摘录如下：问：你叫什么名字？答：“吴

8、小燕。”问：哪里不舒服？答：“不知道。”问：知道这是什么地方吗？答：“医院。”问：我是什么人？答：“医生。”问：为什么来这里？答：（患者不回答）问：有哪里不舒服吗？答：（患者不回答）问：睡觉怎么样？答：（患者不回答）问：你为什么蜷缩着身子不敢抬起头来，你害怕什么？答：“我要走，有人来杀我，他们会砍断我的手。”问：谁？谁会来杀你？答：“他们”问：他们是谁？答：（患者不回答）4、记忆力：患者对自己的生日等重要的事都想不起来，远记忆减退，近记忆及