段凤阳左股骨干骨折术后

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1、姓名：段凤阳住院号：1301050003住院病历姓名:段凤阳性别：男女□未知□籍贯：吉林省榆树市民族：汉出生地：榆树市婚姻：（已未□丧偶□）职业：农民工作单位：榆树市年龄：22岁住址：榆树市新历乡三岗9队入院时间：2013年01月05日病史记录时间：2013年01月05日病史叙述者：（本人家属代述□）（可靠不可靠□（发病节气小寒）病史主诉：左股骨干陈旧性骨折18个月。现病史：该患于18个月前因伤致左股骨干骨折，并在我院行手术治疗，术后恢复良好，髋、膝关节活动良好，今日由家属送来我院就诊，要求拆除内固定物，经门诊查体及摄片后以“左股骨干陈旧性骨折”收入住院。

2、病程中患者饮食尚可，二便如常。既往史：平素健康状况：良好□一般较差□疾病史：否认传染病史：否认预防接种史：否认手术外伤:18个月前行左股骨干骨折切开复位内固定术。输血史:有输血史。过敏史:否认。个人史:出生于当地，否认疫水疫源地接受史。嗜烟（无□已约3年）嗜酒（无□已约3年）婚育史:已婚育1子家族史：父母健在，否认家族性传染病及遗传病史。上述内容已阅过，确认无误。患者（或家属）签字:年月曰15姓名：段凤阳住院号：1301050003体格检查T：36.7℃P：82次/分R：20次/分BP：120/80mmHg-般状况发育：不良□正常超常□营养：良好□中等不良

3、□恶病质□表情：自如□痛苦忧虑□忧虑□恐惧□淡漠□体位：自如□被动强迫□查体:合作不合作□欠合作□神志:清楚嗜睡□昏睡□昏迷□呼吸:平稳急促□深大□语言：流利蹇涩□失语□不完全运动性失语□语声:有力无力□皮肤粘膜色泽：正常潮红□苍白□紫绀□黄染□色素沉着□皮疹:无有□类型及分布：皮下出血:无有□类型及分布：毛发分布：正常多毛□稀疏□脱落□水肿：无有□部位及程度：淋巴结全身浅表淋巴结：无肿大肿大□部位及特点：头面部头颅：大小（正常大□小□〉畸形（无尖颅□方颅□变形颅□〉压痛包块□凹陷□其它□部位〈左枕部〉眼：眼睑〔正常水肿□下垂□倒睫□〉结膜〔正常充血□水肿

4、□出血〉15姓名：段凤阳住院号：1301050003巩膜〔有黄染□无黄染〉双眼球活动（是否□〕自如角膜正常□浑浊（无有□）（左□右□〉溃疡（无有□〉（左□右□〉瞳孔等圆等大不等□左□㎜右□㎜对光反射正常迟钝(左□右□)消失（左□右□〉耳：耳廓（正常畸形□〉外耳道分泌物（无有□右□左□性质:〉鼻：外形〈正常异常□〕鼻塞□分泌物□分泌物性质：口腔:唇（红润发绀□苍白□疱疹□皲裂〉舌（伸出居中偏斜□偏斜向左□偏斜向右□〉牙龈（正常肿胀□溢浓□色素沉着□出血□铅线□〉扁桃体无肿大咽无充血声音（正常嘶哑□）颈部颈静脉：正常充盈□怒张□气管：居中偏移□〔向左□向右□〉

5、甲状腺:正常肿大□度胸部胸廓：正常桶状胸□扁平胸□鸡胸□漏斗胸□乳房：正常对称□包块□压痛□肺：视诊：呼吸运动（对称不对称□增强□减弱□〉肋问隙〔正常增宽□变窄□〉触诊：语颤正常异常□增强（左□右□〉减弱（左□右□）呼吸活动度对称增强（左□右□〉减弱（左□右□）胸膜摩擦感无有（左□右□）叩诊：正常清音浊音□实音□过清音□鼓音□15姓名：段凤阳住院号：1301050003皮下捻发感:无有□肺下界:肩胛下角线：右10肋间左10肋间移动度：右6厘米左6厘米听诊：呼吸：规整不规整□呼吸音：正常可闻及一肺泡呼吸音□支气管呼吸音□支气管肺泡呼吸音□啰音：无干性□鼾音□

6、哮鸣音□湿啰音：无大□中□小□捻发音□语音传导：正常增强一左□右□减弱--左□右□心：视诊：心尖搏动正常未见□增强□弥散□心尖搏动位置：正常移位（左□右□内□/外□）触诊：心尖搏动正常强弱□抬举感□叩诊：相对浊音界正常缩小□扩大（左□右□）右(㎝)肋间左(㎝)2II23III44IV6V8前正中线距左锁骨中线距离：8.5听诊心率：82次/分心律：规整不整□绝对不整□心音：心脏各瓣膜听诊区:可闻□未闻级收缩期级舒张期杂音心包摩擦音无有□部位：周围血管未见异常。15姓名：段凤阳住院号：1301050003腹部视诊：外形〔正常膨隆□蛙腹□舟状□尖腹□胃形□肠型□

7、蠕动波□〕腹壁静脉曲张（无有□方向）触诊:柔软腹肌紧张□部位：压痛无有□部位：反跳痛无有□部位：包块：未触及触及□部位：直径：cm硬度:压痛□移动度：边界：肝肋下：未触及可触及□：大小：表面：光滑□有结节□硬度:脾肋下：未触及可触及□大小:胆囊：未触及触及□大小：约cm硬度：（柔软□较硬□硬□〉Murphy征（阳性□阴性）叩诊：肝浊音界（存在缩小□消失□〕肝上界位于右锁骨中线6肋间(移动性浊音有□无）听诊：肠鸣音（正常亢进□减弱□消失□）闻及4次/分外生殖器未査正常□异常□肛门直肠未查正常□异常□脊柱四肢脊柱：正常畸形（前□后凸□侧弯□〉活动度（正常□受限

8、〉四肢：正常□畸形部位右大腿关节肿胀□部位：关节强直□部位肌肉萎縮