右肱骨干骨折术后 (2).doc

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1、住院病历姓名：籍贯：性别：民族：年龄：入院日期：婚姻：记录日期：职业：病史陈述者：单位或住址：可靠程度：主诉：右肘、左腕关节及髋部疼痛伴活动受限6月余。现病史：患者缘于2013年1月14日高处坠落致右上肢、左腕及骨盆区疼痛，活动受限，右上臂见鲜血流出，无昏迷无胸闷等不适，急送景德镇第一人民医院行X线示：右侧肱骨骨折，左侧腕舟骨骨折，右侧耻骨上支骨折。头颅CT及胸部CT未见明显损伤，急诊行清创+左月骨脱位复位术，于2013年1月18日在臂丛麻醉下右肱骨髁间骨折切开复位内固定，2013年01月31日在臂丛麻醉下行舟骨

2、骨折切开复位内固定术（左）+左前臂石膏托外固定，术后给予抗议等对症处理。3月18日开始患者因右肘、左腕关节及骨盆区疼痛及活动受限多次入我科康复治疗，肢体功能改善后出院，现患者再次入我科住院康复治疗。门诊以“多发性骨折术后”收入。入院来患者精神、饮食、睡眠可，大小便自解，体重无明显变化。既往史：否认高血压、冠心病史，否认肝炎、结核病史及其密切接触史，无手术史、外伤史及血制品输注史，无过敏史，预防接种按计划进行。个人史：无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物、粉尘及放射性物质接触史，

3、生活较规律，缺乏体力活动等不健康生活习惯。无冶游史，无性病史。月经及婚育史：月经初潮岁，经期天，周期天，末次月经日期，经量中等，无痛经，月经规律。适龄结婚，G2P2，育有1子1女，家庭和睦，配偶体检，子女体健。家族史：无其他家族性遗传病、传染病史，无冠心病早发家族史，无糖尿病、高血压家族史。体格检查体温36.7℃脉搏80次/分呼吸20次/分血压120/70mmHg一般情况可，神志清楚，查体合作，对答切题，营养中等，发育正常，自主体位，轮椅入病房。右上臂及左腕处可见手术瘢痕，无水肿，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴

4、结未及肿大。头颅外形无畸形，毛发光泽，分布均匀。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，间接对光反射存在。耳外形正常，未触及异常结节，外耳道无流脓，乳突无压痛。鼻通气良好。口唇无发绀，两侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈软无抵抗，无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，胸骨无压痛。两侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽。触诊双侧语颤一致，无胸膜摩擦感。叩诊清音。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音，双侧语音传导一致。心前区无隆起、异常搏动,心脏浊音界不大。心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未

5、闻及明显杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，未及腹部包块，全腹无压痛，莫菲氏征阴性。肾区无叩击痛。肠鸣音正常，未闻及血管杂音。脊柱无畸形，棘突无压痛，无叩击痛，脊柱活动度正常。四肢无畸形，双下肢无水肿。生理反射存在，病理未引出。 专科检查：右肩、右肘上外侧轻度疼痛，右肩关节主动后伸约220度，被动约45度，右肘关节主动活动度约0-150度，被动活动度0-170度，左腕关节各运动方向活动轻度受限，左腕桡侧轻度压痛，左拇指对掌稍差，右髋关节压痛阳性，右髋关节被动活动尚可，左下肢关键肌肌力4级，生理反射存在，病

6、理未引出。 辅助检查：2013年3月22日X线：1、右肱骨下段粉碎骨折，断端对位对线可，骨折片见习稍宽，钢板内固定无松动征象。2,、腰椎5右横突肥大。3、左舟骨骨折，骨折处对合尚可，内固定未见松脱。入院诊断：1.右肱骨干骨折术后2.左手舟状骨骨折术后3.耻骨骨折签名：2013年07月24日2