低分子肝素应用现状与选择

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1、低分子肝素应用现状与选择上海市第十人民医院徐亚伟2008年8月9日ACS是指急性心肌缺血引起的一组临床症状，它包括AMI（ST段抬高与压低，Q波与非Q波）以及UA仅在2004年，ACS作为第一或第二诊断的住院患者达156.5万例次，其中UA为66.9万例次，MI为89.6万例次（0.6%）未阻塞的管腔血栓团块ACS是动脉粥样硬化血栓形成事件的重要临床表现通常由冠脉内部分阻塞的血小板血栓形成引起引起斑块破裂处GPIIb-IIIa介导的纤维蛋白原交联性血小板聚集GPIIb-IIIa纤维蛋白原动脉管壁血小板破裂的斑

2、块抗栓治疗-有效-安全UFH通过加速激活循环血液中抗凝血酶而显示其抗凝作用抗凝血酶是一种蛋白分解酶，使因子IIa（凝血酶）、因子IXa和因子Xa失活预防血栓形成，但不能溶解已经存在的血栓分子量为5000~30000道尔顿、抗凝活性不同的混合物UFH可与大量的血浆蛋白、血细胞和内皮细胞结合LMWH对肝素的多糖链进行化学和酶聚解而制成，含有不同分子量链25%~50%的戊聚糖含有>18糖单位，不能使凝血酶和因子Xa失活。但含有<18糖单位的戊聚糖仍然使因子Xa失活，但不能使凝血酶失活与凝血酶失活相比，通过抗凝血酶水

3、解对因子Xa抑制的作用更强与UFH相比，主要优点有与血浆蛋白和内皮细胞结合减少，清除呈剂量依赖性并且半衰期长，一天1~2次皮下注射就可获得持续抗凝作用无需实验室监测其活性不同制剂的药代学和药动学特性不同，平均分子量为4200~6000道尔顿。因此，其抗因子Xa与抗因子IIa的比率不同，大约为1.9~3.8那屈肝素速碧林®/Fraxiparine®依诺肝素克赛®/Clexane®达肝素法安明®/Fragmin®R1=HorSO3NaR2=COONaCOONaOHOSO2ONaOSaccharidechainO

4、R1OOHR2CHOR2CH2OHOHHOSaccharidechainONHSO3CaCaO3SOOR1SaccharidechainO结构不同的LMWH不可互换代替那屈肝素临床研究依诺肝素临床研究达肝素临床研究LMWH与UFH的荟萃分析研究不同LMWH之间的对照研究新型抗凝药物-磺达肝素-比伐卢定LMWH应用现状与选择Gurfinkel研究—那屈肝素vsUFH对UA的疗效第1组第2组第3组临床评估MI死亡血管重建安全性阿司匹林单药(n=73)UFH+阿司匹林(n=70)5－7天治疗临床评估那屈肝素(214

5、IU/kg抗Xa)+阿司匹林(n=68)Gurfinkel.JACC1995;26:313多中心前瞻性随机单盲，211例患者随机分组复合终点：+心源性死亡+MI+PCI或CABG+UA再发GurfinkelEP.JACC1995;26:313211例随机单盲试验患者(%)22%63%59%21%44%37%0%6%9.5%0%3%12%10%1.5%p=0.001p=0.03p=0.01p=0.010%010203040506070发作总数心绞痛复发急性MI血管重建术严重出血那屈肝素+阿司匹林(n=68)UF

6、H+阿司匹林(n=70)阿司匹林单药(n=73)Gurfinkel研究—那屈肝素比UFH更有效减少MI等主要终点FRAX.I.S.研究比较—那屈肝素与UFH对UA/NSTEMI的疗效第1组第2组第3组4周3个月临床评估6天±2MI死亡PTCACABG安全性14天输注肝素输注速碧林输注速碧林第二阶段输注肝素IV：以aPTT调节速碧林®SC86anti-XaIU/kgbid询问第三阶段第一阶段临床评估临床评估临床评估速碧林®SC86anti-XaIU/kgbid+阿司匹林剂量加到325mg/d+阿司匹林剂量加到3

7、25mg/d+阿司匹林剂量加到325mg/dTheFRAXISStudyGroup.EurHeartJ1999;20:1553-1562多中心前瞻性随机双盲，3468例患者随机分组14天复合终点：+心源性死亡+MI+难治性心绞痛或UA再发FRAX.I.S6天组*:复合终点那屈肝素0.1ml/10kgbid与“金标准”疗效相当14,913,818,117,80369121518216D14D%TheFRAXISStudyGroup.EurHeartJ1999;20:1553-1562p=ns*)Aprolong

8、ationofFraxiparinetreatmentupto14daysdidnotshowadditionalbenefitUFH速碧林6D那屈肝素与UFH最佳治疗疗效相当那屈肝素与UFH最佳治疗疗效相当FRAX.I.S6天组*:死亡或MI的硬终点第6天时96.9%的患者没有发生MI或死亡3,13,14,55,301234566D14D%TheFRAXISStudyGroup.EurHeartJ