家庭经济困难学生及家庭情况调查表

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1、贵州省公办普通高校家庭经济困难学生及家庭情况调查表填表(请用碳素笔填写，金额部分涂改无效)学校:院(系):专业:年级:学生本人基本情况姓名　性别　出生年月日　民族　贴一寸彩照　身份证号码　政治面貌　入学前户口□城镇□农村考生号　毕业学校　个人特长孤残□是□否单亲□是□否烈士子女□是□否家庭通讯信息详细通讯地址　邮政编码　家庭固定联系电话(区号)-家庭成员及监护人情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业（若无工作，注明务农、下岗、待业等）每月收入(元)健康状况　　　　　　　　　　　　　　家庭经济状况及有关信息家庭

2、人口数()人，全家年收入()元，人均月收入()元。学生本学年已获资助情况：。家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。其他情况：。本人保证以上填写内容真实无误，否则承担相应法律责任。填写人（签名及盖手印）：年月日父母或监护人保证以上填写内容真实无误，予以认可。父亲或监护人（签名及盖手印）：　　　母亲或监护人（签名及盖手印）：年月日父亲或监护人单位审批意见（无工作单位的此栏不填）该职工每月总收入：元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同

3、工等的工资、奖金、福利、津贴等）。简述家庭经济状况及申请的有关资助意见我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供其父亲或监护人有效联系方式，并督促当事人按时履行还款义务。单位负责人签字：　　　经办人签字：单位固定联系电话(区号):　　　　　　　　　　邮编：单位公章：单位详细地址：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日母亲或监护人单位审批意见（无工作单位的此栏不填）该职工每月总收入：元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等）。简述家庭经济状况及申请的有关资助意见我们承诺：对于

4、申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供其母亲或监护人有效联系方式，并督促当事人按时履行还款义务。单位负责人签字：　　　　经办人签字：单位固定联系电话(区号):　　　　　　　　　　邮编：单位公章：单位详细地址：　　　　　　　　　　　　年　　月　　日村委会（农村）或居委会（城镇）意见家庭每月总收入：元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。简述家庭经济状况及申请的有关资助意见我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供贷款学生、父母或监护

5、人有效联系方式，并督促当事人按时履行还款义务。单位负责人签字：　　经办人签字：单位固定联系电话(区号):　　　　　　　　　　邮编：单位公章：单位详细地址：　　　　　　　　　　　　年　月　日乡、镇政府或街道办事处意见家庭每月总收入：元（每月总收入指城镇职工、临时工或合同工等的工资、奖金、福利、津贴等和农村农民的农作物折算收入及务工收入等）。简述家庭经济状况及申请的有关资助意见我们承诺：对于申请国家助学贷款的学生，为学校、银行提供贷款学生、父母或监护人有效联系方式，并督促当事人按时履行还款义务。单位负责人签字：　　经

6、办人签字：单位固定联系电话(区号):　　　　　　　　　　邮编：单位公章：单位详细地址：　　　　　　　　　　　　　年　月　日附:填表说明1.此表为申请国家励志奖学金、国家助学金及国家助学贷款等资助必备表格（研究生此表仅做申请国家助学贷款之用），所有申请资助的学生都必须用黑色碳素笔认真填写，确保内容准确无误。2.申请人必须出具父母或监护人身份证复印件（第二代身份证正反两面都须复印），若父母或监护人无身份证，须出具户籍所在地派出所开具的户籍证明。3.申请人必须如实出具相关证明的复印件，若是下岗职工的子女，须出示家长有效

7、的下岗证明复印件，并注明下岗时间，是否已再就业；若是残疾人士，须出示有效的残疾证复印件；若享受低保，也须出示低保证复印件等。4.单位、村委会（居委会）及乡、镇政府（街道办事处）意见空白，且负责人没有签字，无单位联系电话及盖单位公章，此表无效。各单位必须对学生申请资料的真实性负责。5.此表一式两份（学校和有关单位各一份）。6.学生未满18岁，父母或监护人必须到校办理相关手续。