普通居民健康调查问卷

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1、农村居民健康调查问卷编号：　一、个人基本情况：1．姓名：＿＿＿＿身份证号：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿2．性别：□男□女3.身高：＿＿cm，体重：＿＿kg4．民族：□汉族□满族□回族□其它（族）5．文化程度：□小学□初中□高中或中专□大专□本科□研究生6．出生日期：年月日（□阳历□阴历）；年龄（周岁）：7．属相：□鼠□牛□虎□兔□龙□蛇□马□羊□猴□鸡□狗□猪8．家庭住址：省市区（乡、镇）街道（村）二.健康史9.你是否知道目前自己的体重□知道□不知道10.当你感觉自己身体不舒服时是否及时到医院进行检查□是□否1

2、1.你是否知道哪些因素容易导致胃部疾病□是□否12.你是否了解中暑的预防及治疗方法□是□否13.家族中有无遗传性疾病：□无□有（注明何种疾病＿＿＿）与被调查者的关系（＿＿＿＿）14.家庭居住一公里范围内环境情况：□农药等化工厂□造纸厂□冶炼企业（注明：）□小商品生产企业□其他　15．近期（六个月）内是否接触过下述因素：□染发□补牙烤瓷牙□抗生素□中药□X射线□其他情况（入住新装修房子，）16.本地有无地方病：□是□否三、个人习惯：1．吸烟或戒烟前情况：□不吸□1-5支/天□5-10支/天□10-20支/天□>

3、20支/天□已戒烟，已戒烟年。开始吸烟年龄：岁共吸烟年。2．饮酒情况：□从不□≤2次/月□2-4次/月□2-4次/周□≥5次/周总酒龄：＿年。饮白酒情况：□1两/次□1-5两/次□＞5两/次饮啤酒情况：□半瓶/次□1-2瓶/次□≥2瓶/次3．饮食习惯（调查近半年的情况即可）：油炸食品：□每月1～2次，□每周1～2次，□每天都吃烧烤食品：□从不，□每月1～2次，□每周1～2次，□每天都吃海鲜食品：□从不，□每月1～2次，□每周1～2次，□每天都吃蔬菜水果：□每月1～2次，□每周1～2次，□每天都吃四．提出您对的

4、宝贵意见：被调查者：＿＿＿＿日期：＿年＿＿月＿日调查员：调查日期：　　年月日