微创鼻窦手术的争论

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1、OperativeTechniquesinOtolaryngology,Vol17,No3,September2006微创鼻窦技术：概念和争论PeterJ.Catalano,MD,FACS微创的鼻窦技术，或者说是MIST，不同于微创的鼻窦外科。有些人说后者定义是功能性鼻内镜手术，或说是FESS。但是MIST意味着与FESS非常不同的治疗理念和手术模型。本文的目的是讨论与FESS和MIST变革相关的功能性鼻窦手术，将MIST定义为一种治疗理念和外科标本，讨论外科鼻窦疾病的治疗，并且挑战Messerklinger的“功能”

2、概念，提出可以说是“现代FESS”的理论。最后，将展现并讨论一个结局研究，它证明MIST是治疗有难治性鼻窦症状病人的首选手术模型。关键词：手术；内镜；微创；鼻窦从20世纪80年代引入功能性鼻内镜手术（FESS）的概念，它就成为对药物难以治疗的慢性鼻窦炎的标准手术干预措施。不同于像Lothrop方法这样的早期鼻窦处理方法，FESS是一种定向的干预，目的是保留鼻窦粘膜的正常生理结构。FESS是第一个介绍鼻窦炎基本的病理生理机制的鼻窦干预的手术模型，它由Messerklinger在1978年首先提出。1印刷与联系作者地址：P

3、eterJ.Catalano,医学博士，FACS，主席，LaheyClinic医院耳鼻头颈外科，41MallRoad,Burlington,MA01845Email:peter.J.catalano@lahey.org1043/$2006ElsevierInc.版权所有Messerklinger在对鼻进行内镜检查时有很多发现。在他的名为鼻内镜1的书中描述了鼻窦粘膜表面的光反射移动，这代表粘膜纤毛运动，也就是如今所说的粘膜纤毛输送或清除。他将内镜和定时间隔照相设备连接起来，以此检测粘液运动的方向并且发现清除是从大的鼻窦向

4、它们各自的窦口的。他还注意到粘膜表面之间的接触扰乱了粘膜纤毛的运动，这引起了分泌物的储留，由此使上颌窦，额窦和前组筛窦阻塞。他更进一步地认识到粘膜的接触最倾向于发生在狭窄的过渡间隙（比如，筛漏斗，半月裂孔上部和鼻丘后间隙/鼻额隐窝）。虽然很多原因可以引起粘膜接触，比如环境刺激产生的炎症，变应性鼻炎，病毒感染或者解剖学异常，当这些因素直接影响前述的过渡间隙时，最容易使鼻窦生理紊乱并发生鼻窦炎。这个理论认为过渡间隙是鼻窦炎发生的生理学/解剖学的瓶颈，在计算机断层摄影（CT）和临床检查中发现炎症常常限于上颌窦，额窦和前组筛窦

5、；后组筛窦和蝶窦并不引流到过渡间隙，这进一步支持这个理论。另一个FESS发展中的重要认识是粘膜的损伤和粘膜纤毛的功能障碍是可逆的。在Messerklinger之前，多数人认为慢性鼻窦炎中的粘膜损伤是不可逆的，因此有了剥离鼻窦粘膜的上颌窦根治术这样的方法。在Stammberger22500例的临床经验中，他发现一旦过渡间隙的疾病清除，大的鼻窦通常不用处理而自行恢复，甚至在粘膜损伤看起来“几乎不可逆”是也是如此。现今研究粘膜纤毛清除的研究显示慢性鼻窦炎的病人粘膜纤毛运动受损，FESS能够纠正这些病人的粘膜纤毛功能障碍，因此

6、此病是可逆的。3-6此外，另一些研究7，8显示鼻粘膜上皮的机械性损伤使纤毛丢失，粘膜纤毛转运下降。为使疾病恢复有8OperativeTechniquesinOtolaryngology,Vol17,No3,September2006良好的条件，手术干预应该避免纤毛的损伤并强调粘膜的保护。粘膜纤毛清除，慢性鼻窦炎粘膜损伤可逆，以及过渡间隙是在鼻窦炎发生重的源头作用，有了这些发现之后，FESS向合理的方向有了进步。基于保守性，这个技术成为一个靶向的干预，针对狭窄的过渡间隙重建自然口的引流，而避免对较大的鼻窦自身的直接处理。

7、Senior等人9研究发现FESS有良好的远期效果，72名患者平均随访7.8年，与以前的手术相比有98.4%的病人有改善。虽然有一个夸大的初始学习曲线，自此有许多研究突出显示了这个方法相对较少的并发症。在一个250例FESS手术的研究中，Levine10报道在8.3%的病人中发生了轻微的并发症，而只在0.7%病人中发生了严重并发症。与此相比，一个670例Caldwell-Luc手术，也就是以前的慢性上颌窦炎金标准干预方式的研究显示19%的严重并发症发生率。11最后，因为FESS与传统手术相比是基于微创的方法，有着总体上

8、较少的术后不适和较短的住院期。虽然FESS最初将自己确立为一种和它之前手术相比有更少的损伤，更有针对性，并且更有效的技术，传统的FESS与这些描述相比是有变化的。最初，支持者强调FESS提供了保守和有效的手术干预，很少需要中鼻道窦造口术或病变粘膜剥离。但是，随着时间的推移，出现了与这些保守原则不同的方式，倾向于更进一步的干预。结果