法医精神病学笔记

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第一章绪论第一节法医精神病学概念法医精神病学：是研究人的精神障碍、精神健康与法律相关问题的医学分支学科。精神病：指严重的心理障碍，患者的认识、情感、意志、动作行为等心理活动均可出现持久的明显的异常；不能正常的学习、工作、生活、；动作行为难以被一般人理解；在病态心理的支配下，有自杀或攻击、伤害他人的动作行为。第三章法医精神病学鉴定第一节鉴定的目的和组织法医精神病学鉴定：指拥有资格的法医精神病学专业人员应用精神医学知识、技术和经验依法对被鉴定人某时的精神状态和对其行使某种法律权利或承担某种法律责任或法律义务的能力做出评定。目的：刑事案件中确定犯罪嫌疑人或被告人是否患有精神障碍；确定被鉴定人在诉讼过程中的精神状态，以及有无受审能力；确定被鉴定人在服刑期间的精神状态，以及有无服刑能力。民事案件中确定被鉴定人是否患有精神障碍，患何种精神障碍，精神障碍对其意思表达能力的影响，以评定其有无民事行为能力；被鉴定人在诉讼期间的精神状态，以及对诉讼一事有无行为能力。确定被鉴定人在其人身权益遭受侵害时的精神状态，以及对性侵犯有无性防卫能力或自我保护能力。确定各类案件中疑似精神障碍证人的精神状态，以及有无作证能力。被鉴定人在某些事件之后出现精神异常，确定其精神障碍与该事件的关系。精神病司法鉴定的对象1、刑事案件的被告人、被害人；2、民事案件的当事人；3、行政案件的原告人（自然人）；4、违反治安管理应当受拘留处罚的人员；5、劳动改造的罪犯；6、劳动教养人员；7、收容审查人员；8、与案件有关需要鉴定的其他人员。第六节刑事责任能力刑事责任能力：是指一个人能够正确认识自己行为的性质、意义和后果，并能依据这种认识自觉的选择和控制自己行为，从而对自己实施的法律所禁止的行为承担刑事责任能力。二、精神病人刑事责任能力评定依据（一）刑法中精神病人的界定刑法第18条规定：“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任，但是应当责令他的家属或者监护人严加看管和医疗；在必要的时候，由政府强制医疗。间歇性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任。尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚。”既包括狭义的精神病人，如精神分裂症、心境障碍、重度精神发育迟滞等精神病性精神障碍的患者，也包括患有各种非精神病性精神障碍的患者。医学要件：主体是精神病人 法学要件：指从心理学角度看，主体在发生危害行为时，是否因精神病理的作用而丧失或削弱了辨认或者控制自己行为的能力。（二）辨认能力与控制能力1辨认能力：行为人对自己的行为在刑法上的意义、性质、作用、后果的分辨认识能力。（1）行为动机：动机荒谬（2）作案预备：突然、就地取材、单一行动、无充分准备（3）行为实施的选择：不加选择（4）伤害对象及残酷性：无仇怨，残忍（5）对行为后果缺乏认识2控制能力行为人具备选择自己实施或不实施为刑法所禁止、所制裁的行为的能力，主要受到意志和情感活动的影响。（1）社会和生活功能的受损程度（2）自知力：指病人对其自身精神状态的认识能力，即能否判断自己有病和精神状态是否正常，能否正确分析和识辨，并指出自己既往和现在的表现与体验中，哪些属于病态。（3）自我保护能力（4）既往行为方式辨认能力是控制能力的前提三、刑事责任能力分类（一）无责任能力刑法第18条规定：“精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为的时候造成危害结果，经法定程序鉴定确认的，不负刑事责任。”（二）限制责任能力刑法第18条规定：“尚未完全丧失辨认或者控制自己行为能力的精神病人犯罪的，应当负刑事责任，但是可以从轻或者减轻处罚。”早期或不完全缓解状态精神分裂症；轻至中度精神发育迟滞或器质性精神障碍遗留的人格改变（三）有责任能力刑法第18条规定：“间隙性的精神病人在精神正常的时候犯罪，应当负刑事责任。”间隙性精神病或醉酒第七节民事行为能力民事行为能力：指公民能够通过自己的行为，取得民事权利和承担民事义务，从而设立、变更或终止法律关系的资格；亦即一个人的行为能否发生民事法律效力的资格。二、民事行为能力分类（一）完全民事行为能力《中华人民共和国民法通则》规定：第十一条十八周岁以上的公民是成年人，具有完全民事行为能力，可以独立进行民事活动，是完全民事行为能力人。十六周岁以上不满十八周岁的公民，以自己的劳动收入为主要生活来源的，视为完全民事行为能力人。（智力正常）（二）限制民事行为能力第十二条　十周岁以上的未成年人是限制民事行为能力人，可以进行与他的年龄、智力相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。第十三条　不能完全辨认自己行为的精神病人是限制民事行为能力人，可以进行与他的精神健康状况相适应的民事活动；其他民事活动由他的法定代理人代理，或者征得他的法定代理人的同意。 （三）无民事行为能力第十二条　不满十周岁的未成年人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。第十三条　不能辨认自己行为的精神病人是无民事行为能力人，由他的法定代理人代理民事活动。第十四条　无民事行为能力人、限制民事行为能力人的监护人是他的法定代理人。第八节其他法律能力诉讼能力：指当事人是否参与诉讼活动的能力，即能否理解自己在诉讼过程中的地位、权利和诉讼过程的意义，是否具有行使自己诉讼权利的能力。医学要件：精神医学的临床诊断，即是否患有某种精神障碍，其严重程度如何法学要件：注重于对诉讼的性质、意义和过程的理解，能否与其辩护人合作，履行法律赋予的申诉权利。受审能力：指刑事案件的犯罪嫌疑人、被告人能否理解自己在刑事诉讼活动中的地位、权利，能否理解诉讼过程的含义，能否行使自己的诉讼权利的能力。医学要件：精神医学的临床诊断，即是否患有某种精神障碍，其严重程度如何，其精神状态在鉴定当时的合作性、真实性如何。法学要件：能否理解对其起诉的目的和性质；能否理解自己的情况与这场诉讼的关系；有无律师合作、商量，帮助辩护人为他辩护的能力；对其他诉讼参与人的提问能否作出应有的回答；以及对可能的审判结果和惩罚的理解能力等。服刑能力：指罪犯或服刑人员能够承受服刑的惩罚，能够理解刑罚的性质、目的和意义的生理和心里条件，亦称承受刑罚能力。医学要件：精神医学的临床诊断，即是否患有某种精神障碍，其严重程度如何法学要件：能否理解刑罚的性质、目的和意义的影响程度，从而确定被鉴定人是否具备承受刑罚的能力。作证能力：指任何公民看到或听到的真实情况，并能提供对案件有关系的证言的能力。医学要件：精神医学的临床诊断，即是否患有某种精神障碍，其严重程度如何法学要件：是否对客观事物有是非辨别能力，能否正确通过语言文字表述事实。五、性自我防卫能力性自我防卫能力：指被害人对两性行为的社会意义、性质及其后果的理解能力。医学要件：精神医学的临床诊断，即是否患有某种精神障碍，其严重程度如何法学要件：即性受害时的精神状态，对性行为的实质性理解能力，和（或）对性本能冲动的自我控制能力》分为：无、部分、完全不宜做性自我防卫能力鉴定：被害妇女明显反抗，明知被害人有精神障碍，间歇性精神病患者未发病期间同意发生关系的精神损伤：指个体遭受外来物理、化学、生物或心理等因素作用后，大脑功能活动发生紊乱，出现认知、情感、意志和行为等方面的精神功能的紊乱和缺失。第四章精神病学基础二、常见精神症状（一）感知觉障碍1感觉障碍2知觉障碍（1）错觉 （1）幻觉：是虚幻的知觉体验，特征是没有相应的客观刺激存在，却出现了相关的知觉体验。幻视、幻听、幻嗅、幻维、幻触（2）感知综合障碍（二）思维障碍1思维形式障碍（1）思维奔逸（2）思维迟钝（3）思维散漫和思维破裂（4）语词新作和病理性象征性思维2思维内容障碍（1）妄想：是病理性的歪曲信念，是病态的推理和判断。被害妄想：最常见，患者坚信自己被迫害，迫害的手段主要有跟踪、监视、下毒等。患者受妄想的支配可出现拒食、控告、逃跑或采取自卫、自伤、伤人等行为。关系妄想：患者坚信周围环境的各种变化和一些本来与他不相干的事物，都与他有关系。常与被害妄想伴随发生，两者区别在于后者内容对患者自身安全构成威胁。嫉妒妄想：患者坚信自己的爱人对他不忠实而另有外遇，因而跟踪或监视其爱人的活动，往往会伴随着激动情绪，甚至攻击行为。被洞悉妄想物理影响妄想夸大妄想罪恶妄想疑病妄想钟情妄想（2）超价观念（3）强迫观念3注意障碍4记忆障碍5智能障碍（1）精神发育迟滞：指生长发育以前，由于各种致病因素造成智能发育受阻，是智能始终停留在低下水平，明显低于同龄的正常少儿。（2）痴呆（3）假性痴呆6自知力：又称自省力，指对自己精神疾病的认识和判断能力。7定向力（三）情感障碍1情感高涨2情感低落3焦虑4情感淡漠5易激惹（四）意志障碍（五）行动和行为障碍 1精神运动性兴奋2精神运动性抑制（1）缄默症（2）木僵（3）违拗症3自杀4自伤5冲动与攻击行为（六）意识障碍三、精神症状综合征幻觉妄想综合征：以幻觉为主，多为幻听、幻嗅等。在幻觉的基础上产生妄想，如被害妄想，影响妄想等。妄想一般无系统化倾向。主要特征在于幻觉和妄想密切结合，而相互依从，互相影响。精神自动症综合征：是病人在意识清晰的状态下，精神症状包括假性幻觉、被控制妄想、思维被洞悉妄想、物理影响妄想、被害妄想等。本综合征的典型表现是病人体验到自己的精神活动自己不能控制，而是由外力影响和控制。多见于精神分裂症。有本综合征的病人预后较差。遗忘综合征:又名柯萨可夫综合征,临床特点是近记忆障碍，定向障碍，虚构症，多见于酒精依赖所致的精神障碍。抑郁综合症/抑郁状态：最常见的情感综合征。核心症状群包括心境低落、兴趣丧失、精力下降。其他症状包括注意力下降、睡眠障碍、性欲和食欲下降，自责、自杀观念和行为。谵妄状态：属于意识障碍，典型表现:意识障碍、感知思维障碍、睡眠周期和节律紊乱、发作后部分或全部遗忘。第五章各种精神障碍第一节精神分裂症精神分裂症：是一组病因未明的精神疾病，多在青壮年缓慢起病，临床上往往表现为感知觉、思维、情感和行为等多方面的障碍以及精神活动的不协调。患者一般意识清楚，智能基本正常，但部分患者在疾病过程中会出现认知功能的损害。病程一般迁延，呈反复发作、加重或恶化，部分患者最终出现衰退和精神残疾，但有的患者经过治疗后可保持痊愈或基本痊愈状态。诊断标准1症状标准，至少两项（1）反复出现的言语性幻听（2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏（3）思维被插入、被撤走、被播散，思维中断，或强制性思维（4）被动、被控制，或被洞悉体验（5）原发性妄想（包括妄想知觉、妄想心境）或其他荒谬的妄想（6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作（7）情感倒错，或明显的情感淡漠（8）紧张综合症，怪异行为或愚蠢行为（9）明显的意志减退或缺乏2严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈3病程标准（1）符合症状标准和严重标准至少已持续1个月（2） 若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症4排除标准：排除器质性精神障碍及精神活性物质和成瘾性物质所致精神障碍。尚未缓解的分裂症患者，若又罹患有前述两类疾病，应并列诊断。第二节心境障碍心境障碍：也称情感性精神障碍，是指由各种原因引起的以显著而持久的情感或心境改变为主要特征的一组疾病。临床上主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变。多数患者有反复发作倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。临床类型及诊断1躁狂发作症状标准：以情绪高涨或易激惹为主，并至少有三项（1）注意力不集中或随境转移（2）语言增多（3）思维奔逸、联想加速或意志飘忽的体验（4）自我评价过高或夸大（5）精力充沛、不感疲乏，活动增多、难以安静，或不断改变计划和活动（6）鲁莽行为（7）睡眠需要减少（8）性欲亢进严重标准：严重损害社会功能，或给别人造成危险或不良后果病程标准：1符合症状标准和严重标准至少已持续1周2可存在某些分裂症症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的诊断标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少1周。2抑郁发作症状标准：以心境低落为主，并至少有下列四项（1）兴趣丧失，无愉快感（2）精力减退或疲乏感（3）精神运动性迟滞或激越（4）自我评价过低，自责或有内疚感（5）联想困难或自觉思考能力下降（6）反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为（7）睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多（8）食欲降低或体重明显减轻（9）性欲减退严重标准：社会功能受损，给他人造成痛苦或不良后果病程标准：1符合症状标准和严重标准至少已持续2周2可存在某些分裂症症状，但不符合分裂症的诊断标准。若同时符合分裂症的诊断标准，在分裂症状缓解后，满足躁狂发作标准至少2周。扩大性自杀、间接杀人、激越性杀人第三节偏执性精神障碍偏执性精神障碍:又称为持久的妄想性障碍，是一组以系统妄想为主要症状，而病因未明的精神障碍，若有幻觉则历时短暂且不突出。在不涉及妄想的情况下，无明显的其他心理方面异常。诊断 1症状标准：以系统妄想为主要症状，内容较固定，并有一定的现实性，不经了解难辨真伪。主要表现为被害、嫉妒、夸大、疑病或钟情等内容。2严重程度标准：社会功能严重受损和自知力障碍3病程标准：符合症状标准、严重程度标准至少已持续3个月4排除标准：排除器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾性物质所致精神障碍、分裂症，或情感性精神障碍。第四节应激相关障碍应激相关障碍：指一组主要有心理、社会（环境）因素引起异常心理反应而导致的精神障碍。1急性应激障碍：心因性意识改变状态，精神运动障碍，急性应激性精神病2创伤后应激障碍PTSD：创伤性体验反复出现，持续的警觉性提高，持续的回避3适应障碍：情绪障碍，品行障碍，心因性妄想症第六节神经症神经症：是一组有一定人格基础、起病常受心理社会因素影响的、以持久的内心冲突和痛苦体验为特征的精神障碍。1焦虑症:主要表现为没有客观对象和具体内容的提心吊胆和恐惧不安的心境，同时伴有显著的自主神经症状和肌肉紧张，以及运动性不安。病程标准：符合症状至少3个月，可迁延数年。症状（1）自由浮动性焦虑（2）运动性不安（3）常伴有自主神经症状2强迫症：其特点为有意识的强迫和反强迫并存，两者尖锐冲突使患者焦虑和痛苦。患者对强迫症状有一定的自知力，也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延这可以意识动作为主而精神痛苦减轻。症状（1）强迫观念（2）强迫动作3恐惧症4躯体形式障碍5神经衰弱第七节颅脑创伤后精神障碍分类1脑外伤所致器质性意识障碍2脑外伤所致器质性智能损害3脑外伤所致器质性遗忘4脑外伤所致器质性精神病性症状5脑外伤所致请执行情感障碍6脑外伤所致器质性人格改变7脑外伤所致器质性癔症样综合征8脑外伤所致器质性神经症样综合征9脑外伤所致癫痫性精神障碍第八节癫痫性精神障碍 癫痫：是由多种原因引起的慢性脑功能障碍综合征，是大脑神经细胞群反复超同步放点所引起的发作性、突然性、短暂性脑功能紊乱。临床上主要表现为遗失、感觉、运动、自主神经功能障碍及精神障碍。诊断（1）既往有癫痫发作史（2）既往可能有类似的精神障碍发作（3）发作时意识模糊，不是其他病因所致（4）癫痫间歇期精神活动正常，突然出现精神障碍第十一节精神发育迟滞精神发育迟滞（MR）：指生长发育以前，由于各种致病因素造成智能发育受阻，是智能始终停留在低下水平，明显低于同龄的正常少儿。诊断（1）精神发育受阻，表现为智力低下（2）学习能力及社会适应能力低下（3）随年龄增长，智力可有不同程度的发育，但总的特点是持续存在的发育迟缓分级智商心理年龄言语能力计算能力社会适应能力轻度50-709-12无明显障碍简单计算能力，最多小学水平不能顺利完成普通小学学业，可学会简单的谋生技能中度35-496-9掌握日常用语，词汇贫乏可计算个位数加减法不能适应普通学校生活，可学会生活自理，需要人照顾重度20-343-6简单词句，难以有效语言交流不会计数生活不能自理，需要人照顾极重度<20<3言语功能缺失完全没有数的概念完全缺乏生活自理能力，终生需要人照顾犯罪特点：起因简单、方式笨拙、对象弱小、单独作案性自我防卫能力评定：重度精神发育迟滞患者的性自我防卫能力完全丧失，中度多数丧失，轻度多数削弱。患者对性行为的实质性辨认和控制能力是确定性自我防卫能力的关键，首先要判明患者是否能真正理解性行为以及非法性侵害的性质和后果，是否了解性行为给本人带来生理及名誉上的损害。其次考虑患者在性行为当时及事后是否有自我保护的态度和行动。第十二节人格障碍人格障碍:指人格特征显著偏离正常，使患者形成了特有的行为模式，对环境适应不良，明显影响其社会动能和职业功能，或者患者自己感到精神痛苦。通常开始于童年或青少年时期，并一直持续到成年或终身。类型（1）偏执性人格障碍：表现为广泛的猜疑和不信任他人。（2）分裂样人格障碍：表现为观念、外貌和行为奇特，以及人际关系有明显缺陷，且感情冷淡。（3）反社会性人格障碍：又称悖德型人格障碍、社会病态或社会病态人格。是一种以行为不符合社会规范、社交严重不良为主要特征的人格障碍。（4）冲动性：又称为爆发性或攻击型人格障碍。以行为和情绪具有明显冲动性为主要特点的人格障碍。（5）边缘性：以人际关系、自我认知和情绪活动不稳定，生活目的性和个人偏好均较为紊乱，持久的感觉空虚，人际关系易走极端。（6）表演性 （1）强迫性：以过分要求秩序严格和完美，缺少灵活性、开放性和效率为特征的人格障碍。（2）焦虑性：一全面的社交行为压抑、自我感受不佳、对负面评价过分敏感为特征的一类人格障碍。（3）依赖性第十三节性功能障碍和性心理障碍性功能障碍：指不能有效的进行其所期望的性活动，不能产生满意的性交所需的生理反应和（或）体验不到相应的快感。性心理障碍分类1性身份障碍2性偏好障碍3性指向障碍第八章精神鉴定者鉴定后处理无责任能力：家属及监护人看管及医疗，必要时，政府强制医疗限制责任能力：有服刑能力接受刑法；无可保外就医强制医疗：实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，有继续危害社会可能的，可以予以强制医疗。强制医疗的决定机关为人民法院，执行机关为公安机关。