医疗器械经营许可延续申请表

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1、医疗器械经营许可延续申请表企业名称（公章）：申请人：联系电话：申请日期：年月日受理日期：年月日受理编号：盐城市食品药品监督管理局制企业名称统一社会信用代码（没有的填“无”）营业执照注册号（没有的填“无”）组织机构代码（没有的填“无”）许可证号发证日期有效期限住所注册资本（万元）经营场所邮编经营方式企业类型经营模式（）销售医疗器械（）为其他生产经营企业提供贮存、配送服务库房地址（没有的填“无”）经营范围非IVD批发：（示例仅供参考）6815注射穿刺器械，6821医用电子仪器设备，6845体外循环及血液处理设备，6854手术室、急救室、诊疗室设

2、备及器具，6863口腔科材料，6865医用缝合材料及粘合剂，6866医用高分子材料及制品*IVD批发：（示例仅供参考，如没有，则不填）6840体外诊断试剂*人员情况姓名身份证号学历/职称法定代表人企业负责人质量负责人联系人姓名身份证号联系电话电子邮箱企业人员情况人员总数（人）质量管理人员（人）售后服务人员（人）专业技术人员（人）经营场所和库房情况总面积（㎡)经营面积（㎡)库房面积（㎡)冷库面积（㎡)经营场所及仓储条件经营场所条件（包括面积、用房性质、设施设备情况等）（示例仅供参考）总面积180平方米，房屋性质为商业用房，设施设备运转良好。仓

3、储条件（包括面积、环境控制、设施设备等）（示例仅供参考）仓储面积80平方，其中阴凉库20平方，冷库15平方，空调等温控设施良好，运转正常。计算机应用情况A对医疗器械管理的主要工作岗位配有计算机，且50%以上的工作和管理人员使用计算机辅助工作B使用计算机实现医疗器械经营过程中的管理，包括工作记录、数据存取、处理及统计C全面使用计算机进行工作管理，实现对工作计划和工作过程的有效控制延续经营条件是否发生变化：承诺书现郑重承诺：本企业申请医疗器械经营许可中所提交的全部资料真实有效，如有弄虚作假，愿承担一切后果并负全部法律责任。同时，保证按照法律法规

4、的要求从事医疗器械经营活动。法定代表人（签字）企业盖章年月日注：填表说明详见《延续申请材料填报说明及要求》