人身意外险理赔案例解析：哪些赔哪些不赔？

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2、防腐隔热工程技术有限公司为其34名员工向平安人寿上海分公司投保团体意外保险，赵某为被保险人之一。2008年5月8日，被保险人赵某被重物砸伤左足背；5月13日下午，赵某于上海市闵行区吴泾医院接受手术治疗，当天晚上死亡。吴泾医院出具的居民死亡医学证明书记载的死亡原因为脑疝、脑血管意外；6月16日，上海交通大学医学院病理学教研室尸检报告结论为，“临床诊断：猝死(左跖骨骨折固定术后)”、“严重的脑出血和急性心肺功能衰竭是引起死亡的主要原因”。2008年11月18日，上海市徐汇区医学会出具《医疗事故技术鉴定

3、书》，结论为“赵某与上海市闵行区吴泾医院医疗争议不构成医疗事故”。2009年4月16日，赵某的亲属向平安人寿上海分公司申请理赔，要求给付意外身故保险金人民币2万元，平安人寿上海分公司于5月8日以被保险人身故属疾病因素、非合同约定之意外伤害为由拒绝理赔。随即赵某的亲属以平安人寿上海分公司为被告提起本案诉讼。　　法院裁判　　原审法院认为，根据医疗机构作出的死亡证明和尸检报告，被保险人赵某的死亡原因为“脑疝、脑血管意外”、“严重的脑出血和急性心肺功能衰竭”、“猝死”，可以得出结论被保险人的死亡是由于疾病

4、造成，不符合保险合同约定的“遭受意外伤害事故”，故对原告要求平安人寿上海分公司支付意外身故保险金的请求不予支持。　　赵某亲属不服，上诉至上海市第二中级人民法院，上诉称：被上诉人并无确切证据证明被保险人的死亡原因系疾病。首先，死亡证明虽记载被保险人的死亡原因是脑血管意外引发脑疝并进而致死，但这是吴泾医院根据临床表现所作的初步推断，此推断已被尸检报告结论推翻。其次，原审判决将尸检报告中临床诊断部分关于猝死(左跖骨骨折固定术后)的记载内容认定为报告的结论属于明显错误。再次，原审判决对尸检报告的结论未能作

5、出正确及完整的理解。　　被上诉人平安人寿上海分公司答辩称：一、尸检报告记载被保险人的临床诊断为“猝死”，死亡原因是严重脑出血和急性心肺功能衰竭，而不是因意外死亡。二、上诉人关于“被上诉人因意外伤害导致足部骨折，骨折导致脂肪栓塞，脂肪栓塞导致脑出血”的主张不能成立。尸检报告中明确记载“未见明确的脂肪栓子或血栓栓子”。三、根据保险合同的近因原则，被保险人系因脑出血死亡，与其遭受的意外事故无关，其死亡原因应为疾病而不是意外。四、上诉人认为死亡证明与尸检报告不一致的意见错误。　　2010年4月14日，二审

6、法院作出终审裁决，认为：本案争议焦点是被保险人的死亡是否属于团体人身险合同约定的意外身故。被保险人死亡的主要原因系脑出血和急性心肺功能衰竭引起。虽然尸检报告的小结中提到被保险人“脑、肺的病理表现仍提示有急性栓塞的可能。尚请结合临床进行分析”。而临床诊断被保险人系猝死，尸检报告对其死亡主要原因的结论仍为脑出血和心肺功能衰竭引起。我国《保险法》规定，保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故，保险人按照保险合同的约定承担给付保险金的责任。现上诉人并无证据证明被保险人因脑出血和心肺功能衰竭而死亡与其

7、8天前在工作中遭受意外导致的左趾骨骨折之间存在直接因果关系，故上诉人认为被保险人的死亡系本案所涉保险合同约定的意外身故，并无事实和法律依据，故判决不支持上诉人要求被保险人支付意外身保险金的上诉请求，驳回上诉，维持原判。　　案例评析　　本案的焦点在于被保险人赵某的死亡是否属于其团体人身险合同约定的意外事故，笔者认为主要包括以下三个法律问题：（一）是否存在属于保险责任范围内的意外事故；（二）是否发生保险责任范围内的人身意外伤害；（三）意外事故与意外伤害之间是否存在因果关系。　　（一）是否存在属于保险责

8、任范围内的意外事故　　意外事故通常指外来的、剧烈的、偶然性的、造成人身伤害的事件。本案中，赵某所投保的团体人身保险《平安团体意外伤害保险条款》中规定，“意外伤害指遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到伤害的客观事件”。外来性、剧烈性和偶然性是意外事故的特点。在判断所发生事故是否属于保险责任范围内的意外伤害事故时，应注意以下几个问题：　　1.意外事故是否发生于保险责任期间内　　应区别保险合同期间和保险责任期间。保险合同期间指的是保险合同的有效期间，一般自保险合同生效之日起，