范本三(个体诊所)

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1、范本三（个体诊所）医疗机构申请变更登记注册书医疗机构名称上海市松江区许**私立口腔诊所(章)登记号SSSSSSSSSSSSSSSSSS（医疗机构代码）法定代表人许**(章)(主要负责人)申请日期2006年3月*日批准文号字()第号中华人民共和国卫生部制6申请变更登记事项项目原核准登记事项申请变更登记事项名称上海市松江区许**私立口腔诊所上海许**口腔诊所地址上海市松江区岳阳街道中山中路**号不变法定代表人(主要负责人)许**不变类别诊所不变服务对象社会不变服务方式门诊不变诊疗科目口腔科不变床位(牙椅)2台牙椅不变注：营利性医疗机构6提交文件、证件及上级主管部门意见申请变更登记提交文件、

2、证件①医疗机构执业许可证正、副本原件②医疗机构名称申请核定表③法定代表人身份证复印件申请变更登记理由原医疗机构名称已不符合新规定的医疗机构冠名的基本格式要求法定代表人（主要负责人）签字：许**2006年3月*日医疗机构地址：上海市松江区岳阳街道中山中路**号邮编：201600联系人：许**电话：5772****上级主管部门签署意见年月日（章）设置地的区（县）卫生局意见年月日（章）6受理、审查、核准医疗机构变更登记受理人员意见受理通知编号：签字：年月日审查（调查、核实）人员意见签字:年月日6核准变更登记事项登记号：核准变更后登记事项名称地址法定代表人(主要负责人)类别服务对象服务方式诊疗

3、科目床位(牙椅)备注:主审人意见签字:年月日主管领导意见签字:年月日局长核批签字:年月日6核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况登记号（医疗机构代码）核准日期领证人签字领证日期联系地址电话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字:年月日医疗机构登记公告刊登情况记录记录人签字:年月日备注66