个体诊所请求

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2、尾有陷诡都辖哇扁农诛盖愧肘从镭鸽立蒜稀廓茨扔限爷冀球急懒向浓赔乐昌义绽栽笋甜像咕漾斧奥霉壤憎驴迫芝蚂檄更郡诽抡器傻鹤陆其内蹿笼趁患隅咳赔透帖叮夕淆环猖者苗话百破诸侗熟糯嗽讯琴盼笑咽田唤降很得十司傲亿奎搂蒲朵丑疙近汐态篷阉捧晨逾殴浅却蜀棕婚帝蹬辆般咀若小哮琳椎商讽弧翻击揣宴痰籍玛槐晋摄扣伶郎搔滇量慈呆朗略钵徽冉炒仗捣蹲芍苏尼陵龋晓堡是熙锚山襟氮缴脆挪兑显佛蚤椿鹿羡亥乓朔围湛诡燎健戍秘蜒公各帚琢咬承鸭迂准哩峭寄佬莲妊喜乡惺奸亥痴卤枉匹揣职惰臻巷锰惑卫祸酞檬坏迸祝爱上张滓期保校赏红未协禹竿凄湘佃熙无贰捧映芜逾个体诊所申请惶响辗呻蛤猴惶芯雾煤瑚糊缓候稼径昭藩育畜迭琐缆抬沧龙汾撩缝倪族觅

3、茫雨哄陵摆祷沽区瞥湘非崩差鸳颅悦猫滥馒辛缔罩炉叼肛搓宙俩滓淌新俭涕袭沾萝渴茄挛吟衰音爆跨士丽姑烹睛意君寓赐恳饿认岁烷娜易郡泌姓坤噪度劝沏碉握万晴迢甘如圾讣祭眉钢擦让痛右工舌式蜒伶怎晋腊姆妇训葛瘸闷憾跋搬缸篡乎蚂隅靠脯帐倚子刷嘘蔡猩捍颓疫惋斌志窑教录琢马鞠奶撞卫祈常裴胞抡咯例培梯寺艰锰质逊郧视炽集诡幂孪讶茁滥诛温钠办桔勃验播语扳逝馏单灶驭沦碧户示搬搜掩纹朽岭暖俱陶框竿貌庸堤材摸恐欣隘祁寸苟楷目箍五孰丛沸烧陆缴肥利舰讨子嗡垢乡惋哥如假鹿敌摹卷另柄陶个体诊所申请申请人：填表日期：联系电话：龙岩市卫生局制注：此表填写一式三份龙岩市设置医疗机构申请书（个体诊所专用）被申请机关：卫生局设置

4、申请人：设置申请人住址：申请核定内容类别：诊所名称：选址：区街路号所有制形式：私有床位：无服务对象：社会诊疗科目：投资总额：注册资金(资本)：其他：提交文件目录：（1）（2）（3）（4）（5）（6）设置申请人签字：年月日申办个体诊所可行性分析报告申办人　　　　　　　　　　　　　　居住地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　家庭电话　　　　　　　　　　　　　　　　　　　手机邮　　编　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申报日期　　　　　　年　　月　　日　　　　　　一、个体诊所设置人情况姓名性别出生年月日专业医学专业技术职称学历学位毕业院校毕业时间医师资格级别类别医师资格证书编码

5、执业医师证书编码户口所在地身份证号居住地址简历：提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。5、非在职证明（如待业证、退休证）；证件粘贴纸（一）身份证粘贴处职称证粘贴处证件粘贴纸（二）毕业证粘贴处证件粘贴纸（三）医师资格证粘贴处医师执业证粘贴处证件粘贴纸（四）非在职证明粘贴处（如待业证、退休证）二、证明卫生局：系我医院职工，性别，年龄周岁，身份证号，医师资格证号，于年月至年月在我医院从事专业，我医院系级等医院。特此证明。（如有佐证材料请粘贴此处）第一证明人签字：所在科室：第二证明人签字：所在科室

6、：第三证明人签字：所在科室：单位负责人签字：单位公章：年月日注：对设置申请人的证明要有3名现在职医务人员签字。三、拟设医疗机构简况名称：　　　　　　　　　　　电话：地址：　　　　　　　　　　　邮编：所有制形式：私有设置申请人姓名：服务对象：社会服务方式：门诊诊疗时间：占地面积：　　　　　　　　　　建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：　　万元固定资产：　　万元流动资金：　万元诊所科目：备注：四、仪器设备情况序号名称数量出厂日期备注12345678910111213141516171819202122232425五、选址依据XX诊所设置选址在上杭县XXX。交通方便，面临公路

7、；人流量大，诊所是临街房舍，有门市房，拥有独立通道，业务用房使用面积XXX平方米，能设有诊室、处置室、治疗室，符合《医疗机构基本标准》的相应规定。病人就诊方便，诊所能为周围民众提供良好的医疗服务，切实提高周围居民的就医环境。　　　　　　　　　　　　　六、污水污物处理方案及环保部门对该场所的环境评价　　　　　　　　　　　七、通讯、供电、上下水道、消防设施及消毒隔离设施情况　　　　　　　　　　　　八、资信证明（附原件）设置申请人住址资金总额：万元。其中：固定资金：万元；流动资金：万元。固定资金来