济仁慈善基金会项目资助申请书

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1、济仁慈善基金会爱脊行动-强直性脊柱炎救助申请书年月日5受助人和监护人基本信息受助人照片受助人正面全身照5寸（12cmX9cm）基金会要求以下信息必须填写，如没有可填写“无”受助人姓名：性别：年龄：出生日期：年月日身份证号：监护人姓名：与受助人的关系：身份证号：联系电话：籍贯：邮编：备用联系方式：现在居住地址：邮编：申报日期：年月5日受助人病情详细自述受助人或监护人签字：*请将右手食指指印按在签名上注：需要填写受助人的发病和确诊时间，是否治疗过？目前是否还在治疗中？目前受助人病情详细情况描述。济仁慈

2、善基金会中医治疗救助项目部：我叫（患者姓名），患有□孤独症、□脊髓空洞症疾病，因家庭经济收入较低，无能力承担治疗费用，现向济仁慈善基金会中医救治项目部申请中医治疗资助，以协助完成中医治疗。作为患者（或监护人），我们充分了解中医在治疗慢性疾病的优势。中医以其独特的整体观理论及辨证施治方法,使我们接受济仁慈善基金会的中医救治，帮助提高生活质量。病人在治疗期间，有一些在治疗中病情恢复较快，有一些病情恢复较慢或无变化，均属正常现象。自愿接受其指定医院的中医救治。并承诺向济仁慈善基金会项目组提供真实、有效的

3、证明材料。我们知道，济仁慈善基金会只在中药费用上给予我们资助，不承担治疗当中其它费用和不作任何疗效的承诺，如有任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们愿意帮助宣传该项目，济仁慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、网络和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我5受助人家庭经济情况简介一、家庭成员经济收入来源（月收入和全年总收入）：二、家庭贫困程度和因病造成家庭困难的状况：申请人签字：*申请人及证明人请将右手食指指印按在签名上证明人签名：身份证号码：电话：地址：证明人签

4、名：身份证号码：电话：地址：证明人签名：身份证号码：电话：地址：□患者□监护人：（签字）5（农村患者）村委会、乡（镇）政府审核意见：家庭情况是否属实村委会乡(镇)政府年月日年月日（签章）（签章）经办人：电话：经办人：电话：（城镇患者）居委会、街道办事处审核意见：家庭情况是否属实居委会街道办事处年月日年月日（签章）（签章）经办人：电话：经办人：电话：（福利院患者）红十字会、民政部门审核意见：家庭情况是否属实红十字会民政部门年月日年月日（签章）（签章）经办人：电话：经办人：电话：注：先由受助人或监护人

5、提供真实情况，再由受助人在当地所在居住地的行政单位（上面所示）出具一个受助人家庭贫困证明；并要求在表格里填上：情况属实字样，以及经办人姓名，联系电话，加盖公章有效。5受助人或监护人申请确认我本人自愿向济仁慈善基金会申请中医治疗的慈善救助项目，如实填写内容，本人保证上述提供的资料是真实的，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。我们知道，济仁慈善基金会只在药物费用上给予我们资助，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意帮助宣传该救助项目，济仁慈善基金会可在报刊、杂志、书籍、

6、电影和电视等各类媒体上无偿使用我本人、家庭及子女的影像资料，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。-ZpBYX5e_ 申请人签字：*请将右手食指指印按在签名上年月日基金会项目委员会初审审核人：年月日基金会秘书处审批审批人：年月日申请说明受助对象；贫困线以下的强直性脊柱炎患者年龄在40岁以下，没有接受过手术治疗。受助人填写申请书后还需准备相关的材料：1.患者个人照片（5寸）一张、家庭环境照片（5寸）三张；2.受助人身份证、户口本复印件3.市级以上医院诊断证明和病例复印件；4.受助者需出具当地

7、行政和民政部门的贫困证明信原件，并在救助申请表第四页里盖章有效；5.如有低保证或残疾证的提供复印件。注：以上提供的复印件需受助人写上：与原件相符并按右手食指手印本申请书并不代表你已经获得本会的项目救助，必须经过济仁慈善基金会审核及定点医院确认后方可获得救助。基金会联系方式地址单位：济仁慈善基金会联系人：方向昀电话：010-88615868/88232127转8021传真：010-88615868/88232127转8011邮箱：jirencf@163.com网址：www.jirencf.org地址

8、：北京市海淀区玉渊潭南路17号1号楼1207室邮编：100036备注1.请用快递方式邮寄救助申请书，勿用平信或物流方式，以防信件丢失或不能及时收到给您造成的不便。2.未能参加救助的患者资料将不退还，请谅解。5