刀伤致胸腹联合伤25例诊治经验

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1、刀伤致胸腹联合伤25例诊治经验【关键词】胸腹联合伤　　胸腹联合伤是指同时发生在胸腹腔脏器及膈肌的损伤,［1］由于胸腹部症状相互叠加,伤情复杂，易导致严重的呼吸、循环等一系列生理功能紊乱，严重威胁病人生命。本院自2000年1月至2006年12月，共收治经手术等证实的25例刀伤所致的胸腹联合伤，现报告如下。1　临床资料1.1　一般资料：本组25例，致伤原因均为刀刺伤。其中男21例，女4例；年龄17～40岁。伤后就诊时间20分钟～1小时。受伤情况：单纯腹部伤口7例，单纯右胸部伤口2例，左胸和左背部伤口6例，胸腹部等多处伤口10例。合并血气胸25例，创伤性膈疝4例，心脏破裂3例，肺刺伤25例。腹腔脏器

2、损伤依次分别为肝3例、脾9例、胃6例、小肠6例、胰腺1例、左肾2例、腹膜后血肿5例、腹主动脉破裂1例。61.2　临床表现：来院时本组清醒患者均有创口疼痛、呼吸困难等主诉，伴休克症状18例，其中5例血压为0，1例意识不清。2例体检时发现气管明显移位、患侧呼吸音消失、上腹部呈舟状空虚等体征；另有2例伴肩背部放射痛、胸部可闻及肠鸣音，随后该4例确诊为膈疝。有明显腹膜炎体征12例。1.3　治疗方法：就诊后立即吸氧、迅速建立静脉通道，抗休克治疗，根据情况进行必要检查的同时，积极术前准备。本组25例均于术前作胸腔闭式引流。右胸1例刀刺伤病人，因自己要求而行保守治疗。其余24例手术治疗。右胸手术1例，膈疝回

3、纳同时作肺组织及肝修补。左胸手术6例，其中心脏破裂修补1例，肺组织部分切除2例，肺修补4例，胸壁血管结扎止血6例。15例行剖腹手术，左膈疝回纳3例，左肺下叶修补15例，肝修补2例，脾切除7例，脾切除＋胰尾切除1例，胃肠修补4例。经左胸及经腹手术2例，作心脏修补2例，左肺下叶修补2例，脾修补1例，胃肠修补2例。术中均作膈肌修补，未发现双侧膈肌破裂病人。1.4　结果：治愈22例，伴手术并发症5例。其中1例心脏修补有Ⅲ度房室传导阻滞，安装心脏起搏器；3例有肠粘连；1例腹部切口感染，换药后愈合。保守治疗1例，随诊2年，身体健康。死亡3例，2例术中死于失血性休克，1例死于术后多脏器功能衷竭。2　讨论62

4、.1　胸腹联合伤的发生机制：膈肌为胸腹腔之间的肌腱组织，呈穹窿状，随着呼吸上下移动，最大移动范围可达10cm左右［2］。所以在第4肋间以下、脐以上的刀伤均有可能造成胸腹联合伤。分析本组25例病人，左侧伤口较右侧为多见，可能与斗殴时对方大多右手持刀有关。虽然刀伤时膈肌破裂口较小，但由于胸腔内呈负压和吸气时正压的腹腔形成的压力差，膈肌破口可进一步撕裂增大，形成创伤性膈疝。2.2　胸腹联合伤的早期诊断：胸腹联合伤患者因为同时有胸腔、腹腔脏器及膈肌损伤的表现，故患者往往伤情复杂、病情凶险且多伴有休克发生。所以胸腹联合伤患者早期正确的诊断是减少死亡、提高救治效果的关键。对于下胸壁、上腹壁刀伤，应仔细了解

5、凶器的长短，进入的部位及方向，分析利器可能损伤的脏器情况。应考虑到开放性胸腹联合伤的存在，并注意观察腹痛、腹胀、腹膜刺激征等腹部情况和胸痛、呼吸困难、发绀等胸部情况。虽然病情不允许作过多或复杂的检查，但简单的床边胸片、B超及血色素等检查，对了解有无肋骨骨折、血气胸、膈疝、膈下游离气体、金属异物、腹腔积液、贫血等情况有一定的意义。同时，胸腹腔的多点穿刺亦是一种简便易行的好方法。CT检查对诊断膈疝有特殊价值［3］。笔者认为，对于胸腹联合伤的诊断意识，是本组病例得到早期诊断、提高治愈率的关键。2.3　胸腹联合伤的早期救治：由于胸腹联合伤病情发展迅速，所以急诊室的6有效抢救至关重要。?譹?訛确保患者的

6、呼吸道通畅，必要时行气管插管；?譺?訛迅速建立多条静脉通道，补充血容量，抗休克治疗；?譻?訛初步探查伤道，以便对手术径路的选择提供帮助；?譼?訛封闭开放性胸、腹部伤口，同时行胸腔闭式引流术,以纠正因血气胸所致的呼吸循环功能紊乱,又可以观察出血量；?譽?訛尽快完善各项必须的检查和术前准备，力争在最短的时间内行手术治疗。笔者认为，在积极抗休克同时应及时手术止血，因为仅仅快速输血补液对于纠正大出血导致的休克是短暂的，等待充分纠正休克再手术会丧失抢救时机。经过近几年的实践，笔者认同王正国［4］的主张，在手术控制出血前宜限制晶体液，予延迟性复苏或限制性复苏。2.4　手术指征及次序：有学者在动物实验的基础

7、上提出多数<2cm的膈肌刀刺伤可自行愈合的观点［5］，笔者表示赞同。因为右侧膈肌损伤的1例患者，经保守治疗后治愈。虽不是所有的膈肌破裂均须手术治疗，但对怀疑有膈肌破裂的伤员应密切观察，随访半年以上。合理有序的手术治疗是降低病死率、提高救治效果的另一个关键。应根据伤情与临床表现来选择经胸或是经腹手术径路：对于锐器所致创口位于胸部的胸腹联合伤患者的手术入路，可首选经胸入路，可以解决胸部脏器的探查